Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год)

да

нет

неизвестно

да

Антагонисты

Са

(длительного

да

действия при непереносимости b-

блокаторы

нет

неизвестно

Амиодарон

нет

неизвестно

да

Сахароснижающие препараты

нет

неизвестно

Антагонисты

витамина

К/

Пероральные антикоагулянты**

да

нет

неизвестно

да

Антагонисты

альдостерона

да

(Спиронолактон /*эклеренон

нет

неизвестно

да

Диуретики

нет

неизвестно

неизвестно

да

Инотропы (*добутамин, левосеминдан,

да

допамин, *норадреналин)

нет

неизвестно

да

Дигоксин

нет

неизвестно

неизвестно

да

Кардиоверсия дефибриляция

нет

неизвестно

да

Экстракорпоральная

да

Экстракорпоральная

да

мембранная оксигенациямембранная оксигенация

Механические устройства поддержки

кровообращения

нет

Impella

неизвестно

Внутриаортальная

баллонная контрпульсациябаллонная контрпульсация

да

нет

неизвестно

* Непатентованное название препаратов

**Шкала CHA2DS2-VASc (при назначении пероральных антикоагулянтов)

***Шкала HAS-BLED (при назначении пероральных антикоагулянтов)

Буква

Клиническая характеристика

Баллы

Гипертензия

Нарушение функции почек и (1 балл каждое)

1+1

Инфаркт мозга

Кровотечение

Лабильное МНО

Пожилой возраст (>66 лет)

Лекарства или алкоголь (1 балл каждое)

1+1

Максимальное число баллов

Общее число баллов:

(при сумме баллов 3 и более есть риск развития кровотечения (необходимо с

осторожностью назначать антикоагулянтную терапию)

14. Тромболитическая терапия

нет

Причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия

позднее обращение (более 12 часов)

противопоказания

абсолютные

относительные

нет ЭКГ критериев

первичное ЧКВ

да

время начала проведения тромболизисной терапии (дд/мм/) /).

время окончания проведения тромболизисной терапии (дд/мм/).

15. Этап проведения тромболитической терапии

Догоспитальный

Госпитальный

приемный покой

ПИТ/БИТ

др.

неэффективная

эффективная (снижение ST в течение 60 мин. на 50% и более, реперфузионные

аритмии

16. Препарат

а) тип препарата:

фибринспецифичный

нефибринспецифичный

б) наименование препарата:

актилизе

тенектеплаза

ретеплаза

др.

в) доза

полная доза

половинная доза

Наличие осложнений тромболизиса

нет

да

Коронароангиография

Да Дата .

Название код услуги

нет

неизвестно

Сосудистый доступ:

радиальный

бедренный

Нормальная КАГ:

нет

да

Если нет:

Ствол ЛКА

ПНА

ОВ

ПКА

Шунт

др.

окклюзия

стеноз>50%

стеноз<50%

коронароспазм

Инфаркт зависимая артерия

Интактные

Многососудистое поражение

3 (и более)

неизвестно

Кровоток по TIMI в ИЗА или симптомном сосуде:

Выбор метода реваскуляризации (в случае необходимости) Syntax шкаласы

(Шкала Syntax)

нет

да

общее количество баллов

Выбор консилиума "группа Сердце"

нет

да

Чрескожное коронарное вмешательство

Название код операции

Дата и время раздувания баллона/установки стента .

ОКС с подъемом ST:

Первичное ЧКВ (<120 мин. от начала заболевания

неотложное ЧКВ после неуспешного тромболизиса

ЧКВ после успешного тромболизиса (фармакоинвазивная стратегия (3-24 ч.)

избирательное ЧКВ (перед выпиской при выявлении стресс-индуцируемой

ишемии миокарда или ФВ ЛЖ<40-50)

без реперфузионного лечения

ОКС без подъема ST:

срочное ЧКВ <2часа от начала симптомов заболевания (продолжаются

симптомы ишемии/рефрактерная стенокардия,

гемодинамическая нестабильность, жизнеугрожаюшие аритмии ЖТ/ФЖ)

ранняя инвазивная стратегия <24ч. (при клинических признаках высокого риска

и баллы по шкале GRACE >140 баллов)

поздняя инвазивная стратегия <72ч. (при клинических признаках умеренного

риска и баллы по шкале GRACE 109-140 баллов)

(консервативное лечение (при низком риске и баллах по шкале GRACE <108

баллов)

Ствол

ПНА

ОВ

ПКА

Шунт

др.

ЛКА

Стент с покрытием

Стент без покрытия

Аспирация тромба

Только баллонная ангиопластика

Измерение

Фракционного

резерва

кровотока и других исследований

Степень восстановления коронарного

кровотока по критериям TIMI-III в ИЗА

или симптомном сосуде

неизвестно

17. Осложнения во время КАГ, ЧКВ

нет

да

тромбоз стенда

периоперационный ИМ

кровотечение

мозговой инсульт

контраст индуцированная нефропатия

пульсирующая гематома в области бедренного доступа

неизвестно

смерть

неизвестно

Успешное ЧКВ:

нет

да

неизвестно

Полная реваскуляризация:

нет

да

неизвестно

более 1 процедуры во время стационарного лечения:

нет

да

неизвестно

аорто-коронарное шунтирование

нет

да

неизвестно

название код. код. код операции

нет

Да дата начала АКШ .

экстренно

до 4-6 часов от начала заболевания

до 24 часов

свыше 72 часов

Шунты:

вена

ЛГА

ПГА

др.

осложнения, связанные с операцией:

периоперационный ИМ

неврологический дефицит

кровотечение

нарушение ритма и проводимости сердца

медиастенит

нестабильность грудины

другие

имплантация электрокардиостимулятора

нет

да

экстренная

плановая

название код. код. код операции

временный ЭКС

однокамерные

двухкамерные

постоянный ЭКС

однокамерные

двухкамерные

другое

имплантация Кардиовертела-дефибриллятора

нет

да

неизвестно

экстренная

плановая

название код. код. код операции Имплантация кардиоресинхронизирующего

устройства (СРТИ)

Нет

да

Название и код операции код. код. Другие операции:

нет

да

неизвестно

экстренная

плановая

название код. код. код операции

18. Осложнения на госпитальном этапе.

СН класс по Killip

III

неизвестно

Рецидив ИМ

неизвестно

19. Операции при механических осложнениях ИМ

нет

да дата

название код. код. код операции

20. Исследования при выписке

ЭКГ при выписке:

синусовый

ФП

новый ИМ с подъемом ST

нет изменений

ЭХоКГ при выписке

фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

незначительное снижение (41-50%)

умеренное снижение (31-40%)

выраженное снижение (<30%)

не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка

СН класс по Killip при выписке

III

неизвестно

Стресс тест при выписке:

нет

да

стресс-ЭКГ(ВЭМ, тредмил),

стресс ЭхоКГ)

Результат теста отрицательный

Результат теста положительный (стресс-индуцированная ишемия миокарда)

Другие диагностические исследования:

нет

да

при ОКС без подъема низкого риска

МРТ

другое

21. Заключительный диагноз:

Диагноз, код Тип инфаркта

22. Заключительный клинический диагноз

Диагнозы

код

Тип инфаркта

Заключительный

клинический

код. код.

диагноз

Осложнения*

код. код.

Сопутствующее заболевание 1

код. код.

Сопутствующее заболевание 2

код. код.

*В случае хронической сердечной недостаточности ХСН (функциональный

класс по NYNA)

II,

III,

Исходы ОКС:

ИМ с подъемом ST (трансмуральный)

прерванный ИМ

ИМ без подъема ST (субэндокардиальный)

другие заболевания:

тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА)

расслаивающая аневризма аорты

кардиомиопатия такотсубо

Миокардит

другие диагнозы

Вкладной лист 2

к статистической карте

выбывшего из стационара

Карта пациента с острым нарушением мозгового кровообращения № дата заполнения карты

ишемический

геморрагический

транзиторная ишемическая атака

состоит ли пациент на Д учете

нет

да

неизвестно

Принимал ли пациент базисную гипотензивную терапию

нет

да

неизвестно

антикогаулянтную терапию

нет

да

неизвестно

антиагрегантную терапию

нет

да

неизвестно

статины

нет

да

неизвестно

Подтип ишемического инсульта:

атеротромботический

артерио-артериальные эмболии

тромбозы мозговых сосудов

кардиоэмболический

гемодинамический

лакунарный

по типу гемореологической микроокклюзии

Время первых симптомов ОНМК от индексного события (время): Место, где

случилось событие:

дома

на работе

в общественном месте

др.

Факторы риска Артериальная гипертензия

нет

да

неизвестно

Сахарный диабет

да

неизвестно

Наследственная предрасположенность

нет

да

неизвестно

Случаи внезапной смерти в семье

нет

да

неизвестно

Гормональная заместительная терапия

нет

да

неизвестно

Беременность

нет

да

неизвестно

Контрацептивы

нет

да

неизвестно

Другие Предшествующий сердечно-сосудистый анамнез Предшествующий

диагноз инсульта

нет

да

Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год) - часть 3