Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год)

Облучение сочетанное

другие способы облучения

Вид лучевой терапии Методы лучевой терапии:

Непрерывная

Фракционирование

Фракционирование нетрадиционное

Лучевая терапия

Использование радиомодификаторов: .

Суммарная очаговая доза облучения: на опухоль

гр., на метастазы

гр.

Осложнения лучевого лечения: .

Лучевой терапевт ID

Дата начала курса химиотерапевтического лечения

Вид химиотерапии: .

Применимо к стационарам, оказывающим акушерско-гинекологическую

помощь пациентам:

Место родов

Беременность по счету №

Характер родов

Которые по счету роды

Срок беременности на момент прерывания беременности, родов или смерти,

недель

Виды аборта: *при хирургическом.

Сведения о новорожденном:

Дата, время рождения

Ребенок родился

Пол ребенка

Доношенный/недоношенный

Рост

Вес

Физическое

развитие

ребенка при рождении

Окружность

груди

Окружность

головы

Скрининг

на

наследственную патологию

Аудиологический скрининг

Дата, результат

Офтальмологический

Дата, результат

скрининг

БЦЖ

да

нет

ІПВ

(ОПВ)

Вакцинация

да

нет

Гепатит

да

нет

Исход пребывания

Вид смерти по отношению к

родам

Наименование диагноза

Новорожденный проходил лечение в роддоме

да

нет

Заключительная часть, заполняется в любых условиях оказания

стационарной помощи:

1. Исход пребывания

2. Исход лечения

3. Дата и время выписки (смерти)

4. Проведено койко-дней

Врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Список сокращений формы № 012/у "Статистическая карта выбывшего из стационара":

Идентификатор

(электронная цифровая подпись, QR код

(считываемая

машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий

отличать его))

ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

МО

Медицинская организация

Ф.И.О.

(при

его

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

наличии)

Вкладной лист 1

к статистической карте

выбывшего из стационара

Карта пациента с острым коронарным синдромом № дата заполнения карты

ОКС:

нет

да

с подъемом ST

без подъема ST

1. ОКС с подъемом ST Локализация:

передний

нижний

латеральный

правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

неопределенная

2. ОКС без подъема ST Локализация:

передний

нижний

латеральный

правый желудочек (ПЖ) (отведение RV3R, RV4R)

неопределенная

3. Дата и время проведения первого ЭКГ.

Время индексного события (начала симптомов ишемии) (время) (дд/мм/) /).

Время обращения за медицинской помощью

(звонок/самообращение)

(дд/мм/) (время принятого вызова по сигнальной карте)

Время первого контакта с медицинским персоналом) (дд/мм/).

Место, где случилось событие

дома

на работе

в общественном месте

другое

Место прибытия:

приемный покой

ОРиИТ / БИТ/ ПИТ (минуя приемное отделение)

лаборатория (минуя приемное отделение, ОРиИТ/БИТ/ПИТ)

4. Факторы риска

Артериальная гипертензия

нет

да

неизвестно

Сахарный диабет

нет

да (диетотерапия, пероральная терапия, инсулинотерапия)

неизвестно

Курение

нет

да (иногда, постоянно)

неизвестно

Алкоголь (наркомания)

нет

да (иногда, постоянно)

неизвестно

Избыточная массса тела

нет

да неизвестно

Низкая физическая активность

нет

да

неизвестно

Дислипидемия

нет

да

неизвестно

5. Предшествующий кардиальный анамнез

Перенесенный инфаркт миокарда

нет

да

неизвестно

Фибрилляция предсердий

нет

да

неизвестно

Стабильная стенокардия напряжения

нет

да

2 - инфаркт мозга,

3-транзиторная ишемическая атака)

неизвестно

Хроническая болезнь почек (ХБП)

нет

да

неизвестно

Болезни периферических сосудов/аневризма аорты

нет

да

неизвестно

Онкологические заболевания последние 5 лет

неизвестно

8. Физикальные данные (при поступлении)

ЧСС

уд.в мин

АД систолическое

мм.рт.ст. диастолическое

мм.рт.ст.,

среднее АД

мм.рт.ст.

9. Сердечная недостаточность (СН) класс по Killip при поступлении

нет

да

10. Инструментальные методы исследования

ЭКГ (при поступлении/ в динамике)

нет

да

Ритм

синусовый

фибрилляция предсердий

ритм электрокардиостимулятора (ЭКС)

др.

неизвестно

QRS

норма

блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)

др.

неизвестно

ST Т

с подъемом сегмента ST

без подъема сегмента ST

инверсия зубца Т

нормальная ЭКГ

др.

неизвестно

ЭхоКГ (при поступлении)

нет

да

фракция выброса (ФВ) левого желудочка по Симпсону N (>50%)

незначительное снижение (41-50%)

умеренное снижение (31-40%)

выраженное снижение (<30%)

не определяли фракцию выброса (ФВ) левого желудочка)

Наличие зон нарушенной локальной сократимости:

нет

да (

гипокинезия,

-акинезия)

нет

да

МРТ

нет

да

11. Шкалы рисков:

Шкала риска ишемии GRACE (категории риска при поступлении)

нет

да

Клинические

Баллы

признаки

Возраст (лет)

<3030-3940-4950-5960-6970-7980-89>90

082541587591100

Частота сердечных

сокращений (ударов в

<5050-6970-8990-109110-149150-199>200

03915243846

минуту)

Систолическое

<8080-99100-119120-139140-159160-199>200

5853433424100

артериальное

давление (ммрт.ст.)

Уровень креатинина

0-35.335-7071-105106-140141-176177-353>354

14710132128

сыворотки (мкмоль/л)

Класс

сердечной

недостаточности(по

IIIIIIIV

0203959

классификации Killip)

Остановка сердца (на

момент поступления

да

пациента)

Девиация сегмента ST

да

Наличие

диагностически

значимого

да

повышения уровня

кардиоспецифических

ферментов

Количество баллов

Электронный калькулятор GRACE http://www.outcomes.org/grace

Электронный калькулятор GRACE 2 (используется при отсутствии данных

об

уровне

креатинина

классах

тяжести

по

Кillip)

http://www.gracescore.org/WebSite/WebVersion.aspx

Общее количество баллов

Высокий >140 баллов

Средний 109 - 140 баллов

Низкий <108 баллов

Клиническая оценка риска пациентов стратификация риска пациентов с

ОКСбп ST:

нет

да

критерии очень высокий риска

нет

да

гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок

рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к

медикаментозному лечению

жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца

механические осложнения ИМ

острая сердечная недостаточность с рефрактерной стенокардией или

отклонением сегмента ST

повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с

преходящей элевацией сегмента ST

Критерии высокого риска

нет

да

Подъем или снижение уровня сердечных тропонинов, связанного с ИМ

динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или

асимптомные)

Сумма баллов по шкале GRACE >140

Критерии промежуточного риска

нет

да

Сахарный диабет

Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73м2)

устойчивая к медикаментозному лечению

ФВ ЛЖ <40% или застойная сердечная недостаточность

Ранняя постинфарктная стенокардия

недавнее проведение ЧКВ

предшествующее АКШ

<140 (Сумма баллов по шкале риска GRACE >109 и <140)

Критерии низкого риска

нет

да

Любые характеристики, не перечисленные выше (нет повторных симптомов

ишемии, нет изменений. ЭКГ, нет повышения уровня тропонинов)

Шкала риска кровотечения CRUSADE

Показатель

Интервал значений

Баллы

(предиктор)

Исходный

гематокрит

< 3131-33.934-36.937-39.9> 40

97320

(%)

*Клиренс

< 15>15-30>30-60>60-90>90-120>120

3935281770

креатинина

Частота

сердечных

< 7071-8081-9091-100101-110111-120> 121

013681011

сокращений

(уд/мин)

Пол

Мужской Женский

CRUSADE электрондық калькуляторы

(Электронный калькулятор

CRUSADE электрондық): http://www.crusadebleedingscore.org/

общее количество баллов

риск кровотечений CRUSADE

нет

да

12. Шкала CHA2DS2-VASC для оценки риска тромботических осложнений

(при фибрилляции предсердий)

Общее число баллов:

(при сумме баллов 1 и более есть риск развития инсульта (необходимо

назначить антикоагулянтную терапию)

13. Лечение

Получал

до

Наименование

Назначено и получал в стационаре

поступления

первые сутки госпитализации(до

позже 24 часов

да

нет

неизвестно

да

* Ингибиторы гликопротеиновых

да

IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов

нет

неизвестно

НФГ (гепарин)

нет

неизвестно

да

*Бивалирудин (только при наличии в

да

анамнезе

гепарининдуцированной

тромбоцитопении)

нет

неизвестно

b-блокаторы (метопролол в ампулах)

да

нет

неизвестно

да

b-блокаторы(метопролол-тартрат)

да

короткого действия

нет

неизвестно

Нитроглицерин

(таблетки*ампулы,

да

аэрозоль)

нет

неизвестно

неизвестно

да

ИАПФ короткого действия

нет

неизвестно

да

Наркотический анальгетик (морфин в

да

ампулах)

нет

неизвестно

да

БРА

(при

непереносимости

да

ингибиторов АПФ)

нет

неизвестно

да

Статины

нет

неизвестно

Седативная, анксиолитическая терапия

(диазепам в ампулах)

Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год) - часть 2