Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год)

Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения

Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября

2020 года № ҚР ДСМ-175/2020. Зарегистрирован в Министерстве юстиции

Республики Казахстан 4 ноября 2020 года № 21579

В соответствии с подпунктом 31) статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от

7 июля

2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения",

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1) формы медицинской учетной документации, используемые в

стационарах, согласно приложению 1 к настоящему приказу;

2) формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах

и амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению

2 к

настоящему приказу;

3) формы медицинской учетной документации, используемые в

амбулаторно-поликлинических организациях, согласно приложению

3 к

настоящему приказу;

4) формы медицинской учетной документации других типов медицинских

организаций согласно приложению 4 к настоящему приказу;

5) формы медицинской учетной документации лабораторий в составе

медицинских организаций согласно приложению 5 к настоящему приказу;

6) формы медицинской учетной документации организаций службы крови

согласно приложению 6 к настоящему приказу;

7) перечень форм учетной медицинской документации организаций

здравоохранения согласно приложению 7 к настоящему приказу;

8) форму карты учета дефектов оказания медицинских услуг согласно

приложению 8 к настоящему приказу.

2. Признать утратившими силу некоторые приказы Министерства

здравоохранения Республики Казахстан и структурный элемент приказа

Министерства здравоохранения Республики Казахстан согласно приложению 9 к

настоящему приказу.

3. Департаменту организации медицинской помощи Министерства

здравоохранения Республики Казахстан в установленном законодательством

Республики Казахстан порядке обеспечить:

1) государственную регистрацию настоящего приказа в Министерстве

юстиции Республики Казахстан;

2) размещение настоящего приказа на интернет-ресурсе Министерства

здравоохранения Республики Казахстан;

3) в течение десяти рабочих дней после государственной регистрации

настоящего приказа в Министерстве юстиции Республики Казахстан

представление в Юридический департамент Министерства здравоохранения

Республики Казахстан сведений об исполнении мероприятий, предусмотренных

подпунктами 1) и 2) настоящего пункта.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на вице-

министра здравоохранения Республики Казахстан Гиният А.Г.

5. Настоящий приказ вводится в действие по истечении десяти календарных

дней после дня его первого официального опубликования.

Исполняющий обязанности

А. Ғиният

Министра здравоохранения Республики Казахстан

Приложение 1 к приказу

Исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах

Форма № 001/у "Медицинская карта стационарного пациента" №___

Раздел 1. Приемный покой

Общая часть:

1. ИИН __________________________________________________________

2. Ф.И.О. (при его наличии) _________________________________________

3. Дата рождения - "____" ___________________________ 20____ г.

4. Пол

мужской

женский

5. Возраст _______________________________________________________

6. Национальность ________________________________________________

7. Гражданство (справочник стран) __________________________________

8. Житель

города

села

9. Адрес проживания _______________________________________________

10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________

Должность Образование ____________________________________________

11. Наименование страховой компании, № страхового полиса_____________

12. Группа инвалидности____________________________________________

13. Тип возмещения ________________________________________________

14. Социальный статус _____________________________________________

15. Пациент направлен _____________________________________________

16. Тип госпитализации ____________________________________________

Код госпитализации _______________________________________________

Запись врача приемного покоя: ______________________________________

Информация о текущей госпитализации:

17. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания

_____________________________________________________________________

18. Диагноз направившей организации ________________________________

Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. (при его наличии) родственника

Кем приходится

Телефон

Первичный осмотр врача приемного покоя при госпитализации:

1. Дата и время осмотра - "____" __________________ 20____ г. __________

2. Жалобы ________________________________________________________

3. Анамнез болезни_________________________________________________

4. Анамнез жизни __________________________________________________

5. Аллергические реакции (включая непереносимость препаратов)

да

нет

За последние 35 дней в контакте с инфекционными больными не был

7. Объективные данные ____________________________________________

8. Данные лабораторно-инструментальных исследований при поступлении

_________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении ________________________________________

10. Предварительный диагноз _______________________________________

11. Оценка риска падения ___________________________________________

12. Оценка боли ___________________________________________________

Сортировка пациента (приемный покой)_______________________________

13. Дата и время госпитализации "___" ____________ 20 ___ г.___________

14. Сортировка по триаж-системе ____________________________________

15. Идентификационный бейдж ______________________________________

16. Инструктаж пациента ___________________________________________

17. Санитарная обработка

да

нет (если да, указать время, объем обработки, показания) ___________

18. Вид транспортировки ___________________________________________

19. Признаки инфекций

да

нет Если да, пациент помещен в изолятор

да

нет

20. Жилищно-бытовые условия

(при госпитализации в больницы

сестринского

ухода)

_____________________________________________________________________

____

21. Круг общения (при госпитализации в больницы сестринского ухода)

____________________________________________________________________

22. Материальная обеспеченность

(при госпитализации в больницы

сестринского

ухода)

___________________________________________________________________

23. Социальная поддержка (при госпитализации в больницы сестринского

ухода)

_____________________________________________________________________

____

Осмотр

проведен:

Ф.И.О.

(при

его

наличии),

__________________________

Раздел 2. Первичный осмотр лечащего врача:

1. Дата и время осмотра, отделение, № палаты, койка - "___" _____________

20___г.

_____________________________________________________________________

___

2. Жалобы ________________________________________________________

3. Объективные данные пациента ____________________________________

4. Анамнез заболевания ____________________________________________

5. Анамнез жизни _________________________________________________

6. Наследственность _______________________________________________

7. Прием медикаментов на момент госпитализации

нет

да (наименование, когда и причины приема)

8. Предварительный диагноз ________________________________________

9. План обследования ______________________________________________

10. План лечения (вкладной лист 4) __________________________________

Лечащий врач: Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________

Заполняется при родах:

1. Дата и время родов - "____" ______________ 20 ___ г. ________________

2. Общая информация (рост, вес, последняя менструация, первое шевеление

плода, окружность живота, высота дна матки, положение плода, позиция и вид,

сердцебиение плода, место, ЧСС, предлежащая часть, родовая деятельность,

предполагаемый вес плода)

________________________________________________________________.

Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID ________________________

3. Течение родов (время схваток, воды отошли, качество и количество вод,

полное открытие, начало потуг, ребенок родился (первый, второй), критерии

живорождения, пол, рост, вес, окружность головы)

__________________________________________________________________

Акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID _________________________________

Вкладной лист 1

к медицинской карте

стационарного пациента

Объективный статус пациента

1. Дата и время осмотра "____" _______________ 20 ___г. _____________

2. Рост (при поступлении и необходимости от профиля МО) ___________

3. Вес (при поступлении и необходимости от профиля МО) ____________

4. ЧСС _________________________________________________________

5. ЧДД _________________________________________________________

6. АД __________________________________________________________

7. Температура __________________________________________________

8. Количество выпитой жидкости __________________________________

9. Наличие/отсутствие стула и мочеотделения _______________________

10. Общее состояние

(психоэмоциональный статус, внешний вид,

нравственные нормы поведения, самооценка, контактность, адекватность

восприятия окружающего, память, самоконтроль жизнеобеспечения,

трудоспособность, выполняемая работа, сон и отдых, сексуальная

удовлетворенность, нарушение дыхания, кашель, потребность в кислороде,

система кровообращения, аппетит, язык, повседневный рацион и режим

питания, зависимость от посторонней помощи при приеме пищи, причины

расстройства приема пищи, совет по поводу соблюдения диеты, состояние

мочевыделительной системы, количество потребления жидкости, водный

баланс) (при необходимости от профиля МО)_____________________________;

11.

Физиологические отправления

(физиологические отправления

сопровождаются, суточная регулярность самостоятельного опорожнения

мочевого пузыря, характер мочи, дизурические расстройства, мочеиспускание,

применение мочегонных средств, зависимость от посторонней помощи при

мочеиспускании, суточная регулярность самостоятельного опорожнения

кишечника, характер кала, запоры, поносы, дефекация, применение

слабительных средств, зависимость от посторонней помощи при дефекации)

(при необходимости от профиля МО) ___________________________________;

12. Двигательная активность (мышечный тонус, состояние суставов, степень

подвижности суставов, риск образования пролежней) (при необходимости от

профиля МО) ________________________________________.

Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID _____________________.

Вкладной лист 2

к медицинской карте

стационарного пациента

Дневник

1. Дата и время осмотра - "____" ______________20____ г. ____________

2. Объективные данные пациента __________________________________

3. Жалобы ______________________________________________________

4. Динамика состояния пациента ___________________________________

5. Лабораторно-диагностические исследования ______________________

6. Течение послеродового периода

(только для организаций, ведущих

наблюдение

за

этой

категорией

пациентов)

_______________________________

7. Партограмма (только для организаций, ведущих наблюдение за этой

категорией

пациентов)

________________________________________________

Осмотр проведен: Ф.И.О. (при его наличии), ID _____________________.

Вкладной лист 3

к медицинской карте

стационарного пациента

Информированное согласие пациента*

В соответствии с п. 3 статьи 134 Кодекса Республики Казахстан от 7 июля

2020 года "О здоровье народа и системе здравоохранения"

(Медицинская

помощь должна предоставляться после получения информированного устного

или письменного добровольного согласия пациента)

ИИН ____________________________________________________________.

Ф.И.О. (при его наличии) (полностью) ________________________________

Дата рождения - "____" ______________________________20 ___г.

Находясь в МО (наименование МО)

Даю добровольное согласие на проведение следующих видов медицинского

вмешательства:

1) Мне разъяснены возможные последствия переливания компонентов и

(или) препаратов крови (реакции, осложнения, в том числе опасные для жизни,

заражение вирусными и бактериальными инфекциями), а также отказа от

переливания.

2) Информирован(а) о правах и обязанностях больного, при лечении

туберкулеза, о мерах по соблюдению "Правила поведения больного

туберкулезом", возникновения побочных реакций, применения мер

принудительной изоляции в случае уклонения и/или отрывов

(нарушение

режима).

3) Мною представлена вся необходимая информация о состоянии своего

здоровья, предыдущих эпизодах лечения, сопутствующих заболеваниях,

перенесенных операциях, травмах, аллергических реакциях и других сведениях,

необходимых для выбора правильной тактики лечения.

4) Я имел (а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы

получил (а) исчерпывающие ответы в доступной форме.

Подпись: __________ Дата и время "____" ___________ 20 ___г. _________

Если заполнил родственник/опекун / законный представитель пациента:

Ф.И.О. (при его наличии) (полностью)

Ф.И.О. (при его наличии) врача, ID

Дата и время - "_____" ______________ 20___ г. ____________________

Примечание:

Согласие на проведение инвазивного вмешательства подлежит отзыву, за

исключением случаев, когда медицинские работники по жизненным показаниям

уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат

невозможны в связи с угрозой для жизни и здоровья пациента.

Вкладной лист 4

к медицинской карте

стационарного пациента

Лист врачебных назначений

1. Дата и время - "____" ______________ 20 __ г. ______________________

2. Режим _________________________________________________________

3. Диета __________________________________________________________

4. Наименование услуги, лекарственного средства

(с конкретными

рекомендациями по времени их назначения и времени их отмены)

5. Дата назначения (по времени) и дата окончания - "___" __________ 20_ г.

_________

"____"

____________

___г.

__________________________________________

Ф.И.О.

(при

его

наличии),

ID врача ___________________________________

Вкладной лист 5

к медицинской карте

стационарного пациента

Обоснование клинического диагноза (в соответствии с внутренними правилами,

количество обоснований не исчерпывается только указанными)

1. Дата и время - "____"_______________ 20___ г. _____________________

2. Объективные данные _____________________________________________

3. Жалобы ________________________________________________________

4. Интерпретация результатов доступных лабораторных и диагностических

исследований

_____________________________________________________________________

___

5. Диагноз ________________________________________________________

6. Лист врачебных назначений _______________________________________

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ___________________________________

Вкладной лист 6

к медицинской карте

стационарного пациента

"Предтрансфузионный эпикриз"

Трансфузионный анамнез в истории болезни:

трансфузий ранее не проводилось

трансфузионный анамнез без особенностей

имели место посттрансфузионные осложнения, указать какие

Акушерский анамнез для женщин:

без особенностей

многократные (5 раз и более) беременности, включая случаи мертворождения,

абортов и выкидышей в ранних сроках

Иммуногематологические особенности:

не выявлены

выявлены вариантные формы антигенов или экстраагглютинины

выявлены иммунные антиэритроцитарные антитела (указать специфичность,

если известно)

антиэритроцитарные антитела не исследовались

Показания для эритроцитсодержащих компонентов крови (ЭКК) ОАК, КЩС

от

ж/

г.

_____________________________________________________________________

Одна доза консервированных эритроцитов у взрослых увеличит гемоглобин

примерно

на

10г/л

_____________________________________________________________________

острая анемия, гемоглобин г/л

хроническая некомпенсированная анемия, гемоглобин г/л, клинические данные:

жалобы на выраженную слабость, ЧД, Ps, АД

снижение доставки О2 при анемии, Hb г/л, РаО2 мм рт. ст., РvО2мм рт. ст.

Расчетная доза ____________________________________________________

Показания для СЗП/криопреципитата _________________________________

Данные последней коагулограммы:

(достаточно одного измененного

показателя

коагулограммы

или

ВСК более

минут)

ПТИ

МНО,

АЧТВ,

Фибриноген

г/л,

АТIII

_________________________________

Толерантность плазмы к гепарину, ВСК мин ___________________________

Анализ от дд/мм/гг _________________________________________________

дефицит факторов коагуляционного гемостаза

дефицит плазменных антикоагулянтов

плазмообмен

Расчетная доза (12-20мл/кг) __________________________________________

Показания для КТ: последнее количество тромбоцитов *109/л ____________

Анализ от дд/мм/гг _________________________________________________

геморрагический тромбоципенический синдром

Тромбоцитопения менее 10*109/л без геморрагического синдрома.

Тромбоцитопения менее 50*109/л, хирургическая операция.

Тромбоцитопения менее 100*109/л, нейрохирургическая операция.

Тромбоцитопатия, геморрагический синдром.

Расчетная доза ____________________________________________________

Показания для альбумина: __________________________________________

Гипопротеинемия/гипоальбуминемия г/л, _____________________________

Анализ от дд/мм/гг ________________________________________________

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, обосновавшего показания к трансфузии

__________________________________________________________________

Показания к трансфузии проверены, подтверждаю ______________________

Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________

Протокол трансфузии компонентов, препаратов крови

Дата проведения трансфузии - "____" ______________ 20 ___ г.

Время проведения трансфузии: начата дд/мм/гг, окончена дд/мм/гг - начало

"____" ____________20 __г. окончание "____" ____________ 20 ___г.

Группа крови и резус-принадлежность больного _______________________

Отделение больницы, где проводится трансфузия ______________________

До трансфузии: ___________________________________________________

АД ______________________________________________________________

Ps _______________________________________________________________

t0 _______________________________________________________________

Трансфузионный анамнез __________________________________________

Показания к трансфузии ____________________________________________

Наименование трансфузионной среды ________________________________

Группа крови и резус-принадлежность донора _________________________

Номер этикетки трансфузионной среды _______________________________

Наименование организации-заготовителя трансфузионной среды

_____________________________________________________________________

Дата заготовки трансфузионной среды ________________________________

Проведение проб на совместимость:

- по группе крови __________________________________________________

- по резус-фактору _________________________________________________

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего пробы (группа крови и

резус)

_____________________________________________________________________

___

- биологическая проба ______________________________________________

Перелито______________ (мл) (внутривенно, капельно, струйно, капельно-

струйно)

Реакции и/или осложнения после трансфузии __________________________

Предпринятые меры _______________________________________________

Ф.И.О. (при его наличии), ID врача, проводившего трансфузию ___________

После трансфузии: Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 1 час);

Ps___________, АД ______, t0 _____ (через 2 часа); Ps___________, АД ______,

_____

(через 3 часа). Цвет первой порции мочи _________________________

Суточный диурез __________________________________________________

Ф.И.О. (при его наличии), ID среднего медицинского работника __________

Дата, время - "____" ______________ 20 ___г. _____________

Трансфузионный лист

1. Дата - "____" ____________ 20 __г.

2. Наименование трансфузионной среды______________________________

3. Количество ____________________________________________________

мл

4. Группа крови, Rh донора _________________________________________

5. Показания ______________________________________________________

6. № этикетки, страна производитель _________________________________

7. Осложнения ____________________________________________________

8. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________

Вкладной лист 7

к медицинской карте

стационарного пациента

Протокол диагностических исследований/услуг

1. Дата и время проведения - "____" _________ 20 ___г.

2. Наименование услуги из тарификатора ____________________________

3. Данные описания проведенного исследования ______________________

4. Заключение ____________________________________________________

5. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача ________________________________

Вкладной лист 8

к медицинской карте

стационарного пациента

Карта основных показателей состояния больного и назначений в отделении (палате)

реанимации и интенсивной терапии

1. Дата и время осмотра - "____" _________ 20__г. ____________

2. Объективные данные (температура, ЧДД, ИВЛ, SpO2 / FiO2, ЦВД, АД,

Оценки боли по ВАШ, Оценка делирия RASS) ____________________________

3. Лист врачебных назначений

(с посекундным отражением времени

проведения

манипуляции)

_____________________________________________________________________

___

4. Диагноз _________________________________________________________

5. Дневник (статус дополнительных жизнеобеспечивающих приборов, при

необходимости,

описание

гидробаланса)

___________________________________________________

6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________

Вкладной лист 9

к медицинской карте

стационарного пациента

Консультация специалиста

1. Дата и время осмотра - "___" ___________ 20 ___ г. _____________

2. Вид консультации _______________________________________________

3. Интерпретация результатов лабораторных анализов, дополнительных

исследований

_____________________________________________________________________

4. Диагноз ________________________________________________________

5. Назначение необходимых услуг и лекарственных средств ______________

6. Ф.И.О. (при его наличии), ID врача _________________________________

При необходимости:

7. Записи консилиумов

(должны включать согласованную позицию по

диагнозу,

рекомендации обследованию и лечению. В случае особой позиции одного из

участников

консилиума,

его мнение также регистрируется)

Вкладной лист 10

к медицинской карте

стационарного пациента

Протокол операции/процедуры/афереза

1. Дата и время - "___" ____________ 20 ___г. ____________

2. Показания к операции/процедуры/афереза ___________________________

3. Клинический диагноз (при проведении сердечно-сосудистых операций

описывается

состояние больного перед операцией, подготовка к наркозу, измерение

объективных

данных

каждые

минут, осложнения по ходу наркоза и операции)

_____________________

4. Анестезиологическое пособие _____________________________________

5. Протокол операции включая: ______________________________________

5.1 Дату и время начала и окончания операции/процедуры/афереза

_____________________________________________________________________

5.2 Течение

(описание) операции/процедуры/афереза, включая технику

выполнения

_____________________________________________________________________

5.3 Участие консультантов во время операции/процедуры/афереза,

рекомендации

_____________________________________________________________________

5.4 Проведение дополнительных методов исследования и лабораторных

исследований

_____________________________________________________________________

___

5.5 Исход операции, осложнения во время операции

(если не было,

необходимо

указать

"осложнений

во

время

операции/процедуры/афереза

не

было")

__________________

5.6

Количество

кровопотери

__________________________________________

(мл)

5.7 Код и наименование операции/процедуры/афереза ___________________

5.8 Диагноз после операции/процедуры/афереза ________________________

5.9 Рекомендации __________________________________________________

5.10 Ф.И.О.

(при его наличии), ID оперирующего врача, ассистентов,

анестезиолога

СМР

_____________________________________________________________________

Вкладной лист 11

к медицинской карте

стационарного пациента

История развития новорожденного

Заполняется в родзале:

Дата и время - "____" ______________ 20 ___г. __________

1. Информация о родителях (группа крови, резус-принадлежность) _______

2. Подробная информация о рождении/смерти, поступлении, выписке,

переводе

новорожденного

________________________________________________________

3. Заключительный диагноз новорожденного __________________________

4. Наследственность со стороны матери/отца __________________________

5. Информация о новорожденном и родах _____________________________

6. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ___________________

7. Информация о ГВ, пороках развития, родовых травмах, профилактике

гонобленореи

_____________________________________________________________________

Дата проведения скрининга на наследственную патологию

(фенилкетонурия,

врожденный

гипотиреоз,

аудиологический

скрининг)

__________________________

Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID _______________________

Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________

Заполняется при переводе новорожденного из родзала в отделение:

_____________________________________________________________________

Дата и время - "____" __________ 20 ___ г.

1. Информация о переводе новорожденного в отделение,

№ палаты

_____________________________________________________________________

2. Состояние ребенка при переводе из родзала _________________________

3. Диагноз предварительный _______________________________________

4. Принял и провел обработку медицинский брат/медицинская сестра Ф.И.О.

(при

его

наличии),

_____________________________________________________________________

Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________

Первый осмотр ребенка в палате

(отделении.) новорожденных детей

_____________________________________________________________________

Дата и время - "___" ____________ 20 ___г. _____________

1. Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный

тонус),

кожные покровы, видимые слизистые, пуповинный остаток, форма грудной

клетки,

когда

приложен

груди

_____________________________________________________________________

2. Частота ГВ _____________________________________________________

3. Состояние легких, пульс __________________________________________

4. Данные ежедневного общего осмотра новорожденного, изменение

состояния

новорожденного

_____________________________________________________________________

___

5. Вакцинации, скрининг на наследственную патологию, аудиологический

неонатальный

скрининг

_____________________________________________________________________

Дежурный акушер Ф.И.О. (при его наличии), ID _______________________

Дежурный врач Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________________

Заключение и предварительный диагноз ______________________________

1. Назначения и их обоснование _____________________________________

2. Диагноз________________________________________________________

Заключительная часть: _____________________________________________

Выписной эпикриз ________________________________________________

Эпикриз содержит динамические изменения в состоянии пациента;

возникшие осложнения в ходе лечения; резюмирование результатов

лабораторных исследований, а также консультации; исходя из диагноза,

определить дальнейший способ лечения, при необходимости реабилитации, дать

рекомендации с указанием реабилитационного потенциала, реабилитационного

диагноза и шкалы реабилитационного маршрута. По требованию копия

выписного эпикриза выдается на руки пациенту.

1. Диагноз клинический____________________________________________

Дата установления - "____" _____________20 ___ г.

2. Другие виды лечения ____________________________________________

Отметка о выдаче листа о временной нетрудоспособности

_____________________________________________________________________

№ листка нетрудоспособности, дата открытия и закрытия листка

нетрудоспособности

4. Исход пребывания _____________________________________________.

Переведен в МО (из регистра МО) __________________________________

5. Трудоспособность ______________________________________________

6. Дата и время выписки ____________________________________________

7. Проведено койко-дней ___________________________________________

8. Для поступивших на экспертизу - заключение _______________________

Заведующий отделением Ф.И.О. (при его наличии), ID __________________

Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________

Заполняется в случае смерти: ________________________________________

Умер дд/мм/гг - "____" ____________ 20 __г.

Аутопсия проводилась:

да

нет

Патологическое (гистологическое) заключение: _______________________

Патоморфологический диагноз (основной) ___________________________

осложнения основного заболевания __________________________________

сопутствующий ___________________________________________________

Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________________

Список сокращений формы № 001/у "Медицинская карта стационарного пациента"

FiO2

Индекс оксигенации

Гемоглобин

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая машиной

оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий отличать его))

Товарный знак для типа матричных штрихкодов

Резус фактор

SpO2

Уровень насыщения крови кислородом

Температура тела

АД

Артериальное давление

АТIII

Антитромбин III

АЧТВ

Активированное частичное тромбопластиновое время

ВАШ

Визуально-аналоговая шкала

ГВ

Грудное вскармливание

ИВЛ

Искусственная вентиляция легких

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

КТ

Компьютерная томография

мл

Миллилитр

мм рт. ст.

Миллиметр ртутного столба

МИС

Медицинская информационная система

МО

Медицинская организация

Оценка делирия

шкала возбуждения-седации Ричмонда, Richmond Agitation-Sedation Scale

RASS

ПТИ

Протромбиновый индекс

РvО2

Показатели газового состава крови

РаО2

Показатели газового состава крови

СЗП

Свежезамороженная плазма

СМР

Средний медицинский персонал

Ф.И.О.

(при его

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

наличии)

ЦВД

Центральное венозное давление

ЧДД

Частота дыхательных движений

ЧСС

Частота сердечных сокращений

Форма № 002/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования №____"

Адрес организации, составившего протокол _________________________

Карта пациента №

ИИН пациента ____________________________________________________

Ф.И.О. (при его наличии) ___________________________________________

Дата рождения - "____" ____________ 20 ____г.

Пол

мужской

женский

Возраст _________________________________________________________

Национальность __________________________________________________

Житель

города

села

Гражданство _____________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________

Место работы/учебы/детского учреждения ____________________________

Должность Образование ____________________________________________

Наименование страховой компании, № страхового полиса _______________

Наименование МО лечения (из регистра МО.) _________________________

Доставлен в стационар

(часов (дней после начала заболевания)

Проведено койко-дней

Дата смерти ______________________________________________________

Дата и время вскрытия _____________________________________________.

Лечащий врач Ф.И.О. (при его наличии), ID ___________________________.

Присутствовали на вскрытии Ф.И.О. (при его наличии), ID ______________

Диагноз направившей организации __________________________________

Диагноз при поступлении __________________________________________

Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления ____________

Заключительный клинический диагноз и дата его установления __________

Основное заболевание _____________________________________________

Осложнение основного заболевания _________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________

Причина смерти __________________________________________________

Результаты клинико-лабораторных исследований ______________________

Патологоанатомический диагноз

(основное заболевание, осложнения,

сопутствующие

заболевания)

_____________________________________________________________________

Ошибки клинической диагностики

(нужное подчеркнуть, вписать):

_____________________________________________________________________

Расхождение диагнозов по основному заболеванию

Запоздалая диагностика

основного заболевания

по осложнениям

смертельного осложнения

Взято кусочков для патологического исследования

Изготовлено блоков

Взят материал для патогистологического исследования

Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются

Результаты патогистологического исследования

Приложение на листах

Схемы, таблицы, фото, рисунка на

листах

Ф.И.О. (при его наличии), ID патологоанатома

Список сокращений формы № 002/у "Протокол (карта) патологоанатомического исследования"

Идентификатор

(электронная цифровая подпись, QR код

(считываемая

машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий

отличать его))

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

Ф.И.О.

(при

его

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

наличии)

Форма № 003/у "Форма учета движения крови, ее компонентов, препаратов, и диагностических

стандартов"

1. Дата и время получения продукта - "____" ___________ 20 ___ г. ______

2. Организация- изготовитель ______________________________________

3. Номер (серия) этикетки

4. Дата заготовки/срок годности ____________________________________.

5. Группа крови, резус-принадлежность (если применяется) _____________

6. Наименование продукта (если применяется) ________________________

7. Количество ____________________________________________________

8. Идентификатор лица, зарегистрировавшего приход продукта __________

9. Дата и время выдачи продукта для переливания/применения

- "___"

____________ 20___ г. _______________

10. Наименование отделения куда выдается продукт ____________________

11. Идентификатор лица, выдавшего продукт для применения ____________

12. Идентификатор лица, получившего продукт для применения

_____________________________________________________________________

___

13. Дата списания - "____"_________ 20 ___г.

14. Причина списания ______________________________________________

15. Дата передачи на утилизацию - "___" ____________ 20___ г.

16. Способ утилизации ____________________________________________

17. Идентификаторы лиц, списавшего продукт и передавшего на утилизацию

Форма № 004/у "Журнал учета сбора ретроплацентарной крови" за ______год

Ф.И.О.

членов

Количество

Дата

№

Ф.И.О. (при его

Дата

бригады

(врача,

Количество

сбора

истории

наличии)

ИИН

Примечание

рождения

акушерки,

пробирок

крови

сыворотки

крови

родов

роженицы

санитарки)

Форма № 005/у "Листок учета движения больных и коечного фонда стационара" наименование

отделения, профиля коек

Фактически

Движение больных за истекшие сутки

развернуто

в том числе

коек,

Состояло

Поступило больных

(без переведенных внутри

Код

коек,

включая

больных

больницы)

организации

свернутых

койки

на начало

на ремонт

из них

свернутые на

истекших

ремонт

Всего

Сельских

детей в возрасте

Дети

15-17 лет

суток

жителей

до

лет

включительно

Всего в

том

числе по

койкам

продолжение таблицы

Движение больных за истекшие сутки

На начало текущего дня

Переведено больных

Выписано больных

Состоит больных

внутри больницы

детей в

Состоит

т.ч.

Дети

15-17

Умерл

т.ч.

из других

в другие

возр. до

матерей

переведенных

сельски

лет

сельски

отделени

Всего

лет

Всего

при

другие

включительн

включит

больны

стационары

жителей

х детях

Свободное

Прогнозное количество свободных коек на ближайшие пять дней

количество коек на

начало текущего дня

2 день

3 день

4 день

5 день

6 день

(1 день)

в т. ч.

всег

в т. ч.

т.

ч.

в т. ч.

всего

женски

всего

женски

всего

женских

Список больных

Ф.И.О.

(при его

Ф.И.О.

(при его

Ф.И.О.

(при его наличии)

Ф.И.О. (при его

наличии)

переведенных

Ф.И.О.

(при

наличии)

переведенных из

переведенных

Ф.И.О. (при его

его наличии)

Примечание

другие

поступивших

других отделений

другие отделения

наличии)

умерших

стационары

данной больницы

выписанных

Пояснение по заполнению формы № 005/у "Листок учета движения больных

и коечного фонда стационара":

Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом

отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и

приказами вышестоящего органа здравоохранения.

По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по

больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе

хирургического или гинекологического отделений, койки для детей в составе

неврологического отделения), в листке записываются первой строкой сведения о

числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения по

койкам узких специальностей), а последующие строки выделяются для сведения

о койках и движении больных по узким специальностям.

При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей,

выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных

с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном

отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали.

Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице

3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении

находилось не 3, а 5 и более урологических больных - движение этих больных

показывается по урологическим койкам. В то же время, больные с

урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие

отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об

этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были

помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных,

лежавших в отделении, имевшем урологические койки. Для получения

суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и

проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и

коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.

Примечание: Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется

медицинской сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В

таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по

стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля

последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием

месячных сведений. В графе 3 листа показываются фактически развернутые в

пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с

ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются

приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах в связи с

переполнением отделения.

Из числа коек, показанных в графе 3. в графе 4 выделяются койки, временно

свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.

В графах 5-17 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9

часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и

поступивших больных; числе переведенных из отделения в отделение,

выписанных и умерших) и в графе 18 и 19 о числе больных, состоявших в

отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в графе 18

предыдущего дня должно быть переписано в графе5 текущего дня.

Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы число больных на начало

текущего дня (графа 18) было равно сумме чисел больных, состоявших на

начало предыдущего дня (графа 5), поступивших (графа 6) и переведенных

(графа 10), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (графа 11),

выписанных (графа 12) и умерших (графа 17), то есть. числам в графа 5 + 6 +10 -

11 - 12 - 17 = графа 18.

В графах 21-22 указывается количество свободных коек на начало текущего

дня в разрезе профилей коек.

В графах 22-32 даются сведения о прогнозном количестве свободных мест на

ближайшие 5 дней в разрезе профилей коек.

Ежедневно данные о движении больных и коечного фонда, заверенные

подписью заведующего отделением и руководителя медицинской организации,

передаются старшей медицинской сестрой отделения в статистическую службу

медицинской организации, которая далее представляет информацию в

региональное бюро госпитализации.

Форма № 006/у "Форма учета переливания крови, ее компонентов, препаратов"

1. Дата и время переливания

2. Кратность переливаний (первичное/повторное)

3. Номер медицинской карты

4. Индивидуальный идентификационный номер пациента

5. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

6. Дата рождения больного

7. Группа крови и резус принадлежности больного

8. Показания к переливанию

9. Наименование инфузионно/трансфузионной среды

10. Группа крови и резус принадлежности трансфузионной среды (если

применимо)

11. № этикетки, серия

12. Организация-изготовитель

13. Дата заготовки/срок годности

14. Количество перелитой среды

15. Способ переливания

16. Неблагоприятные последствия трансфузии (вид, тяжесть)

17. Идентификатор лица, проводившего переливание

Форма № 007/у "Форма учета реципиентов крови и ее компонентов"

1. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

2. Число, месяц и год рождения

3. Домашний адрес

4. Место работы/ учебы/ школа

5. МО прикрепления

6. Сроки пребывания в стационаре

7. Диагноз больного

8. Дата и время гемотрансфузии

9. Наименование компонента крови

10. Номер этикетки

11. Дозировка

12. Всего трансфузий по каждому виду компоненту с указанием

13. Дата, номер, результат обследования на вирус иммунодефицита человека

- инфекции при наличии (далее - ВИЧ), гепатиты В и С

Форма № 008/у "Журнал регистрации поступлений и выдачи трупов" за _____год

Название

Ф.И.О.

Кем принят

отделени

Название

Дата

(при его

№ карты

№

ИИ

Дата

труп

(Ф.И.О.

я или МО

кладбища,

где

поступления

наличии)

Пол

стационарног

п/п

рождения

(при

его

откуда

будет захоронен

трупа

умершег

о пациента

наличии)

поступил

умерший

труп

Дата

По

чьему

Расписка родственников

Обосновани

выдачи

Фамилия

Кем выдан труп (Ф.И.О.

распоряжени

или лиц, кому выдан

выдачи

трупа или

сопровождающег

(при его наличии)

ю выдан труп

труп для захоронения и

трупов

захоронения

без вскрытия

№, серия паспорта

больницей

Форма № 009/у "Акт констатации биологической смерти/изъятии органов и тканей у донора-

трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга"

Дата и время заполнения

ИИН

Ф.И.О. (при его наличии)

№ истории болезни

Наименование лечебной организации

Основной диагноз код

Причина смерти

Состав комиссии:

Ф.И.О. (при его наличии) заведующего реанимационным отделением, ID

Ф.И.О. (при его наличии) врача-реаниматолога, ID

Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача, ID

Ф.И.О. (при его наличии) судебно-медицинского эксперта, ID

Констатировали биологическую смерть

Время констатации биологической смерти

Заполняется при изъятии органов и тканей у донора-трупа для

трансплантации

Изъятие донорских органов и тканей произведено после констатации смерти

(смерти мозга) больного по разрешению (наименование лечебной организации,

должность, Ф.И.О. (при его наличии))

Производил (и) изъятие донорских органов и тканей врач (и)-хирург (и)

Ф.И.О. (при его наличии), ID должность

Способ изъятия донорских органов

(описание инструментальных

вмешательств и операции)

При изъятии донорских органов и тканей присутствовали:

судебно-медицинский эксперт Ф.И.О. (при его наличии), ID

реаниматолог Ф.И.О. (при его наличии), ID

Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани

Время начала изъятия

Время окончания изъятия

Заполняется при констатации смерти на основании смерти мозга:

Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга

Комиссия құрамы (Состав комиссии):

Ф.И.О. (при его наличии) лечащего врача-реаниматолога, ID

Ф.И.О. (при его наличии) невропатолога, ID

Ф.И.О. (при его наличии) врача-специалиста, ID

обследовала состояние гражданина и установила:

1. По состоянию сознания и целенаправленных реакций на внешнее

воздействие

2. По состоянию самостоятельного дыхания

2.1 При разъединительном тесте

3. По состоянию тонуса мышц

4. По состоянию зрачков

5. По рефлекторным реакциям на внешние воздействия, замыкающиеся на

уровне головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие

спинальных ответов)

6. При температуре тела

7. При артериальном давлении

8. По данным электроэнцефалографических исследований

9. По данным ангиографии

10. При сроке наблюдения в течение

____ часов с периодичностью

неврологических осмотров через каждые _____ часов

11. С учетом данных дополнительных исследований (токсикологических,

определения метаболизма мозга и др.)

Список сокращений формы № 009/у "Акт констатации биологической смерти/изъятии органов

и тканей у донора-трупа для трансплантации/констатации смерти на основании смерти мозга"

Идентификатор

(электронная цифровая подпись, QR код

(считываемая

машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий

отличать его))

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

Ф.И.О.

(при

его

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

наличии)

Форма № 010/у "Журнал учета консервированного костного мозга"

Начат окончен

Подготовка костного мозга к замораживанию

№ и

Ф.И.

дата

бактериол

Ф.И.О.

О.

загото

объем

общее

огический

врача

(при

Гру

вки

жизнеспо

№

Резус

Дата

№

костном

количест

контроль

подгото

его

ппа

охлажд

крови

собность

п/

принадле

загот

этике

конте

озговой

во

костного

вившего

налич

кров

ающий

(сыво

клеток

жность

овки

тки

йнеро

взвеси в

ядросоде

мозга

костный

ии)

раствор

ротки)

(эозинова

контейн

ржащих

перед

мозг к

доно

АВ

я проба)

ере

клеток

заморажив

замораж

ра

(N)

анием

иванию

групп

Разворот ф. № 010/у

Дата

Размораживание

Куда

Дата

Срок

Расписка

заморажи

Объем

выда

годно

лица,

вания

костного

Ф.И.О.

врем

сти

получив

мозга,

Количеств

врача,

костн

шего

Жизнеспос

подготовл

проводив

ый

(час.,

костный

№

обность

Бактериолог

Да

енного к

ядросодер

шего

мозг

мин.)

мозг

контей

клеток

ический

та

трансплан

жащих

размораж

выда

неров

(эозиновая

контроль

тации и

клеток в

ивание

чи

проба)

количеств

млрд.

костного

мозга

флаконов

Форма № 011/у "Паспорт консервированной донорской ткани и (или) органа (части

органа)"

Организация здравоохранения, где производилось изъятие ткани и (или)

органа

(части

органа)

__________________________________________________________________

Наименование, количество ткани и

(или) органа

(части органа))

____________________________________________________________________

Дата и время изъятия ткани и

(или) органа

(части органа)

___________________________________________________________________

ФИО

донора,

возраст,

пол

____________________________________________________________________

Группа

крови,

резус

____________________________________________________________________

Дата

поступления

____________________________________________________________________

№

истории

болезни

____________________________________________________________________

Диагноз

____________________________________________________________

Время

нахождения

на

искусственной

вентиляции

легких)

____________________________________________________________________

Время

гипотензии

____________________________________________________________________

Диурез

последние

сутки,

часы

____________________________________________________________________

Фармподготовка

донора

___________________________________________________________________

Период

ишемии

___________________________________________________________________

Особенности изъятия ткани и

(или)

органа

(части

органа)

___________________________________________________________________

Давление

при

отмывке

___________________________________________________________________

Степень

отмывки

___________________________________________________________________

Способ консервации органа

(части органа), название консервирующего

раствора:

__________________________________________________________________

Срок

годности

консервирующего

раствора:

__________________________________________________________________

Дата проведения и результаты исследования иммуноферментного анализа (далее

ИФА)

и (или) полимеразной цепной реакции - при наличии (далее - ПЦР) на: - АИТВ

(ВИЧ):

__________________________________________________________________

Гепатит

В:

_________________________________________________________________

Гепатит

С:

_________________________________________________________________

Сифилис:

__________________________________________________________________

Период

консервации:

Почки правой

_________________________________ левой

_______________

Легкой правой

_________________________________левой

_______________

Сердца

____________________________________________________________________

Печени

____________________________________________________________________

Другое

____________________________________________________________________

ФИО реципиентов 1. __________________________ 2. _____________________

Возраст, группа крови 1. _______________________ 2. _____________________

Иммунологические

показатели

донора

____________________________________________________________________

Реципиентов 1. _______________________ 2. _____________________________

Функции трансплантата

_______________________________________________

Название организации здравоохранения, ФИО, должность лиц, проводивших

изъятие

консервацию

органа

(части

органа)):

____________________________________________________________________

ФИО, подпись ответственных лиц за консервацию: _______________________

День, месяц, год, время - "_____" ______________20 ___ г. ________________

Форма № 012/у "Статистическая карта выбывшего из стационара" (круглосуточного,

дневного) № _____

Общая часть:

1. ИИН ___________________________________________________________

2. Ф.И.О. (при его наличии) _________________________________________

3. Дата рождения - "____" ________________________ 19 ____г.

4. Пол ____________________________

5. Возраст ________________________________________________________

6. Национальность _________________________________________________

7. Гражданство (справочник стран) ___________________________________

8. Житель

города

села

9. Адрес проживания _______________________________________________

10. Место работы/учебы/детского учреждения _________________________

Должность _______________________________________________________

Образование ______________________________________________________

11. Наименование страховой компании, № страхового полиса ____________

12. Тип возмещения ________________________________________________

13. Социальный статус _____________________________________________

14. Тип госпитализации

впервые

повторно

при плановой госпитализации указать:

Код госпитализации _______________________________________________

Для специализированных стационаров дополнительно заполняется:

Цель госпитализации (онкологический профиль, наркологический профиль,

психиатрический

профиль)

_____________________________________________________________________

___

15. Кем направлен пациент __________________________________________

16. Наименование направившей МО (из регистра МО) __________________

17. Диагноз направившей организации _______________________________

18. Диагноз при поступлении _______________________________________

19. Вид травмы ___________________________________________________

20. Госпитализирован:

с лицом по уходу

с кормящей матерью

21. Дата и время госпитализации

22. Отделение, палата №

23. Находился в реанимации

24. Профиль койки

25. Вид транспортировки

26. Исследование на ВИЧ

27. Группа крови, резус-фактор

28. Аллергические реакции

29. Побочное действие лекарств (непереносимость)

нет

да

название препарата, характер побочного действия

30. Диагноз заключительный клинический

осложнения

Сопутствующее заболевание 1

Сопутствующее заболевание 2

Заполняется в стационарах:

1. Лист оказанных услуг и медикаментов

Лист

оказанных

услуг

№

Код

Единица измерения

Количество

Лист

использованных

медикаментов

клиническом

отделении

№

Код

Единица измерения

Количество

Лист

использованных

операционных

анестезиологических

медикаментов

№

Код

Единица измерения

Количество

Лист

использованных

медикаментов

по

реанимации

№

Код

Единица измерения

Количество

2. Хирургическая операция

Специальная

Дата

Название

Анестезия

Тип

операции:

Послеоперационное

Коды

аппаратура

Время

код операции

(код)

экстренная, 2-плановая

осложнение

врачей

(код)

Хирургические операции

код

Хирург

код наименование

наименование

Ассистент

код

Хирург

код наименование

наименование

Ассистент

код

Хирург

код наименование

наименование

Ассистент

код

Хирург

код наименование

наименование

Ассистент

Применимо к стационарам, оказывающим помощь наркологическим

пациентам:

Вид употребляемого наркотика:

Вид

Срок

регулярного

Возраст первой

Способ

Частота

наркотика

употребления (год)

пробы наркотика

употребления

потребления

Основной наркотик

Другой наркотик (1)

Другой наркотик (2)

Применимо к стационарам, оказывающим помощь онкологическим

пациентам:

Локализация опухоли