Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год)

дефицит средний

дефицит тяжелый

дефицит крайне тяжелый

Указать балл по шкале NIHSS

Шкала Рэнкина

11 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень - умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень -наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень - сильно выраженные признаки инвалидности

Может выпить глоток воды без затруднений:

кинезиотерапевт

Какие базовые мероприятия были проведены в индивидуальной программе

реабилитации пациента?

позиционирование

поэтапная вертикализация

ЛФК индивидуально

Проводились ли занятия при нарушении речи с логопедом?

только диагностика

занятия по восстановлению речи, чтения, письма

Проводились ли занятия при двигательных нарушениях?

занятия по восстановлению бытовых навыков самообслуживания

индивидуальная пассивная и активная ЛФК, механоразработка верхних и

нижних конечностей

биоуправление/БОС,

физиотерапия

Определение реабилитационного потенциала

благоприятный (частичная реабилитация, реабилитация - полное

восстановление)

неблагоприятный (уход на дому)

Тесты по оценке состояния перед реабилитацией:

а) индекс Бартеля указать балл

нет

да заключение

от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного

от 25 до 65 — выраженной зависимости

от 65 до 90 — умеренной зависимости

от 91 до 99 — легкой зависимости

100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности

б) Тест-мини-схема психического состояния

(МИПС) Мini-Mental State

Examination (MMSE)

нет

да заключение

нет нарушений когнитивных функций

преддементные когнитивные нарушения

деменция легкой степени выраженности

деменция умеренной степени выраженности

тяжелая деменция

в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл

нет

да заключение

от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение

действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат

времени;

от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления)

г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина

нет

да заключение

указать балл

1 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности

Была ли проведена системная тромболитическая терапия?

нет, причины, по которым не была проведена тромболитическая терапия

да, дата и время начала терапии. Какая доза использовалась?

доза

Наличие осложнений после тромболизиса

нет

да, указать какие

Оценка состояния в первые сутки после проведения тромболизиса

Балл по шкале NIHSS

Оценка состояния на 7 сутки после проведения тромболизиса

Балл по шкале NIHSS

Проводилась ли механическая тромбэкстракция?

нет

да

дата и время начала терапии.

Название нейрохирургической операции

Код операции

нет

да дата (дд/мм/) .

до 6 часов от начала заболевания

до 24 часов

свыше 72 часов

Осложнения, связанные с операцией:

код наименование

а) Оценка неврологического дефицита по шкале NIHSS после операции, балл

0-3- дефицит минимальный

4-10: дефицит средний

10-21: дефицит тяжелый

>21: дефицит крайне тяжелый

б) индекс Бартеля указать балл

нет

да заключение

от 0 до 25 соответствует полной зависимости больного

от 25 до 65 — выраженной зависимости

от 65 до 90 — умеренной зависимости

от 91 до 99 — легкой зависимости

100 баллов — полной независимости в повседневной деятельности

в) Шкалы мобильности в повседневной жизни Ривермид, указать балл

нет

да заключение

от 0 до 5 -зависим от посторонней помощи (то есть самостоятельное выполнение

действия невозможно, или небезопасно, или требует неразумных затрат

времени);

от 6 до 10 -требуется присмотр (вербальная помощь);

11 и более -независим (может использовать вспомогательные приспособления).

г) Степень инвалидизации по модифицированной шкале Рэнкина, указать

балл

нет

да заключение

текста.

1 степень- отсутствие признаков инвалидности

2 степень- наличие легких признаков инвалидности

3 степень- умеренно выраженные признаки инвалидности

4 степень-наличие выраженных признаков инвалидности

5 степень- сильно выраженные признаки инвалидности

Находился в нейрореанимации (ПИТ/БИТ):

нет,

да количество дней

Форма № 013/у "Форма учета отделения (палаты) новорожденных"

1. № истории родов и истории развития новорожденного

2. Откуда ребенок поступил в отделение и дата поступления

3. Индивидуальный идентификационный номер и Фамилия, имя, отчество

(при его наличии) матери

4. Дата и время рождения новорожденного

5. Пол

6. Рост, см

7. Вес, гр

8. Оценка по шкале Апгар; доношенный/недоношенный

Из учетной формы № 001/у

9. Течение периода новорожденности, клинический диагноз для детей,

родившихся больными (заболевшими)

10. Информация о вакцинации

Из учетной формы № 001/у при выписке

11. Исход пребывания

12. Вес новорожденного при выписке (переводе)

13. Отметка об уведомлении детской поликлиники о выписке ребенка да,

нет)

Форма № ТБ 014/у "Медицинская карта больного туберкулезом №___"

Дата регистрации Дата госпитализации

I. Информация о больном:

1. ИИН

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Регистрационный №

4. Дата рождения

5. Пол

мужской

женский

6. Возраст

7. Национальность, гражданство

8. Житель

города

села

БОМЖ.

9. Адрес фактического проживания

10. Ф.И.О. (при его наличии) близкого лица

11. Адрес близкого лица

II. Выявление:

1. обращение

группа риска

обязательный контингент

прочие

2. профосмотр

группа риска

обязательный контингент

прочие

3. посмертное

группа риска

обязательный контингент

прочие

4. Дата появления первого симптома

5. Дата обращения в ПМСП.

6. Дата обращения в противотуберкулезную организацию- при наличии

(далее -ПТО).

III. Социально-профессиональный статус

IV. Факторы риска:

туберкулез (далее - ТБ);

беременность;

туберкулез с множественной

не вакцинирован БЦЖ.

лекарственной устойчивостью - при наличии (далее - МЛУ ТБ)

туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью - при наличии (далее -

ШЛУ ТБ);

сахарный диабет;

наркомания;

злоупотребление алкоголем;

нахождение в местах лишения свободы за последние 2 года;

ВИЧ;

неизвестен.

женщины в послеродовом периоде до 1 года;

V. Тип больного

VI. Локализация и форма туберкулеза:

Диагноз

Осложнения туберкулезного процесса

нет

да

VII. Результаты исследования:

1. Наименование исследования

2. Дата исследования

3. Результат исследования

4. Посев мокроты (метод)

5. Рентген снимки (дата, результат)

6. Гистологически верифицирован

VIII. Информация о лечении:

1. МО в интенсивной фазе

2. МО в поддерживающей фазе

3. Дата начала лечения

4. Дата окончания лечения

5. Лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно)

Хирургическое лечение:

Код, наименование, ID МО

IX. Категория и схема лечения:

1. Интенсивная фаза

(дата начала лечения, дата

окончания

лечения,

наименование)

2. Поддерживающая фаза (дата начала лечения, дата окончания

лечения,

наименование)

Антиретровирусная терапия начата:

да

нет

Если начато, дата начала.

Профилакт. терапия котримоксазолом начата:

да

нет Если начато, дата начала.

X. Противотуберкулезные препараты (лист назначений)

1. Дата начала приема

2. Наименование препарата (в интенсивной фазе, в поддерживающей фазе)

3. Единица измерения

4. Доза (мг)

5. Объективные измерения пациента

XI. Дата окончания лечения.

XII. Исход лечения

Если пациент умер:

Дата смерти Место смерти

XIII. Диагноз снят

Диагноз окончательный

Примечания:

Фтизиатр Ф.И.О. (при его наличии), ID

Заполняется в случае смерти:

Умер дд/мм/гг

Аутопсия проводилась:

да

нет

Патологическое (гистологическое) заключение:

Патоморфологический диагноз (основной) осложнения основного

сопутствующий

Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Список сокращений формы № ТБ 014/у "Медицинская карта больного туберкулезом":

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая

машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий

отличать его))

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

МО

Медицинская организация

Ф.И.О.

(при

его

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

наличии)

ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека

БОМЖ

Без определенного места жительства

ПМСП

Первичная медико-санитарная помощь

ПТО

Противотуберкулезные организации

БЦЖ

Вакцина против туберкулеза

МИС

Медицинская информационная система

ТЛЧ

Тестирование на лекарственную чувствительность

Форма № ТБ 015/у "Медицинская карта больного туберкулезом категории IV" №____

Дата регистрации

Дата госпитализации

I. Информация о больном:

1. ИИН

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Регистрационный №

4. Дата рождения

5. Пол

мужской

женский

6. Возраст

7. Национальность

8. Гражданство

9. Житель

города

села

БОМЖ.

10. Адрес фактического проживания

11. Ф.И.О. (при его наличии) близкого лица

12. Адрес близкого лица область район город улица дом квартира

II. Выявление:

1. обращение

группа риска

обязательный контингент

прочие

2. профосмотр

группа риска

обязательный контингент

прочие

3. посмертное

группа риска

обязательный контингент

прочие

Дата появления первого симптома

III. Эпизоды предыдущего лечения

№

Дата нач. лечения

тип

Схема лечения

Исход

Дата окон. леч.

IV. Факторы риска:

туберкулез (далее - ТБ);

нахождение в местах лишения свободы

туберкулез с множественной за последние 2 года; лекарственной устойчивостью

ВИЧ; при наличии (далее - МЛУ ТБ)

неизвестен.

туберкулез с широкой лекарственной

женщины в послеродовом периоде устойчивостью - при наличии (далее - до 1

года; ШЛУ ТБ);

беременность;

сахарный диабет;

не вакцинирован БЦЖ.

наркомания;

злоупотребление алкоголем;

V. Социально-профессиональный статус

VI. Тип больного:

VII. Локализация и форма туберкулеза:

Диагноз Осложнения туберкулезного процесса

нет

да

VIII. Причина перевода в категорию IV.

IX. Заключение Центральной врачебной консультативной комиссии (далее -

ВКК):

1. Форма ТБ

2. Дата проведения ВКК

3. Принятое решение при МЛУ ТБ:

4. Заключение при МЛУ ТБ.

5. Причина не назначения. при ШЛУ ТБ:

6. Заключение при ШЛУ ТБ.

7. Причина не назначения.

8. Дата перевода на другой режим.

X. Информация о лечении:

1. МО в интенсивной фазе

2. МО в поддерживающей фазе

3. Дата начала лечения

4. Дата окончания лечения

5. Лечение (стационарное, амбулаторное, санаторно)

Хирургическое лечение:

Код, наименование, ID МО

Для пациентов с положительным результатом по 113 коду:

Антиретровирусная терапия начата:

профилактическая терапия котримоксазолом начата

XI. Результаты исследования:

1. Наименование исследования

2. Дата исследования

3. Результат исследования

4. Посев мокроты (метод)

5. Рентген снимки (дата, результат)

XII. Противотуберкулезные препараты (лист назначений) категории IV

1. Наименование препарата

2. Дата начала лечения

3. Единица измерения

4. Доза (мг)

5. Изменение дозы и отмена приема лекарств

6. Объективные измерения пациента

XIII. Дата окончания лечения

XIV. Исходы лечения

Если пациент умер:

Дата смерти.

Место смерти

XV. Диагноз снят.

Примечания:

Фтизиатр Ф.И.О. (при его наличии), ID.

Примечание:

Заполняется в случае смерти:

Умер дд/мм/гг

Аутопсия проводилась:

да

нет

Патологическое (гистологическое) заключение:

Патоморфологический диагноз

(основной) осложнения основного

сопутствующий

Врач Ф.И.О. (при его наличии), ID

Список сокращений формы № ТБ 015/у категории IV "Медицинская карта больного

туберкулезом категории IV":

Идентификатор (электронная цифровая подпись, QR код (считываемая

машиной оптическая метка), или уникальный признак, позволяющий

отличать его))

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

МО

Медицинская организация

Ф.И.О.

(при

его

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

наличии)

ВИЧ

Вирус иммунодефицита человека

БОМЖ

Без определенного места жительства

ПМСП

Первичная медико-санитарная помощь

ПТО

Противотуберкулезные организации

БЦЖ

Вакцина против туберкулеза

МИС

Медицинская информационная система

ТЛЧ

Тестирование на лекарственную чувствительность

Форма № ТБ 016/у "Форма учета регистрации больных туберкулезом"

1. Дата регистрации

2. Индивидуальный идентификационный номер

3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

4. Дата рождения

5. Пол

6. Адрес проживания

7. Организация (в интенсивной фазе/в поддерживающей фазе)

8. Типы больных

9. Категория лечения

10. Дата начала лечения

11. Мониторинг лечения

12. Метод диагностики

13. Мероприятия по ВИЧ/СПИД

14. Исход пребывания

Форма № ТБ 017/у "Журнал регистрации больных туберкулезом категории IV"

левая часть

_____________________________ область ______________________________ район

Адрес

Дата

Медорганизация в

Рег.№

Ф.И.О. (при его наличии)

ИИН

Пол

фактического

регистрации

рождения

интенсивной фазе

проживания

продолжение таблицы

Схема

лечения

Рег.№ в ТБ

Локализация

Получал

Подтвержден

Подозрение

Подтвержден

Подозрение

Тип

Дата

(дата рег-ии)

(Л/ВЛ)

ПВР

МЛУ ТБ

на МЛУ ТБ

ШЛУ ТБ

на ШЛУ ТБ

начала

лечения

ПВР - препараты второго ряда; ПТР - препараты третьего ряда;

Результат ТЛЧ**, по которому пациент регистрирован в категорию IV.

Если ТЛЧ в ожидании, то результат должен быть внесен позже. См. карту

Метод диагностики

лечения для полной истории результатов ТЛЧ. **Уст - устойчив, Ч -

Дата

чувствителен П - пророст (результат/дата)

взятия

материала

Л-

на ТЛЧ

Pto/ Eto

PAS

Ofx

Lfx

Бактек

Молекулярный

Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в течение месяца

сделано более одного исследования, внесите последний положительный результат)

Месяц

Лаб №

продолжение таблицы

Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в течение месяца

сделано более одного исследования, внесите последний положительный результат)

Месяц

Лаб №

*1- Новый; 2- Рецидив; 3- Нарушение режима; 4- НЛ после I кат; 5 - НЛ

после II кат; 6 - НЛ после III кат; 7 - Переведен; 8 - Другие: 8.1 -рецидив МБТ (-

);

8.2 - лечение после перерыва МБТ (-); 8.3 -неудача лечения МБТ (-); 8.4 -

симптоматическое лечение. Молекулярный: Хайн-тест, G-Xper

средняя часть

Результаты микроскопии мазка мокроты (М) и посева мокроты (П) в течение лечения (если в течение месяца

сделано более одного исследования, внесите последний положительный результат)

Айлар/Месяц

Лаб

Лаб №

№

правая часть

Мероприятия по

ВИЧ/СПИД

Примечани

Исходы лечения (дата)

(результат/

дата)

Умер

Лечение

Неудач

Нарушени

От ТБ

Вылече

Переведе

От

завершен

е режима

Тест

АРТ

ПТК

Не

других

лечения

стационар

причин

Аббревиатура лекарств: ПТП первого ряда: Н - Изониазид R - Рифампицин E

- Этамбутол S-Стрептомицин Z-Пиразинамид

ПТП второго ряда: Am - Амикацин; Km - Канамицин Cm - Капреомицин;

Cfx-Ципрофлоксацин; Ofx

- Офлоксацин; Lfx-Левофлоксацин; Mfx-

Моксифлоксацин; Gfx-Гатифлоксацин; Pto-Протионамид; Eto - Этионамид; Cs -

Циклосерин; PAS - П-аминосалициловая кислота;

АРТ - антиретровирусная терапия, ПТК

- профилактическая терапия

котримоксазол

Форма № ТБ 018/у "Журнал регистрации противотуберкулезных препаратов"

Дата начала ведения

Международное непатентованное наименование и дозировка

Торговое название Производитель Страна-производитель

Накладная поставщика №

Форма выпуска:

Единица измерения: Серия

Срок годности.

Всего

Приход

приход

Количество

Дата

(день,

Остаток на начало

остатком

№ п/п

месяц)

года, дня, месяца

Из

других

По

№

учреждений,

Кол-во

разнарядке

накладной

ведомств

продолжение таблицы

Расход

Всего расход

Остаток на

Примечания

Куда

(ПМСП, ПТО,

№

Кол-во

В самом

В другие (районы,

конец

дня,

(возврат, потери)

район, отделение, пост)

Накладной

ПТП

учреждении

ПТО ПМСП)

месяца

Список сокращений формы № ТБ 018/у

"Журнал регистрации противотуберкулезных препаратов":

ПМСП

Первичная медико-санитарная помощь

ПТО

Противотуберкулезные организации

ПТП

Противотуберкулезные препараты

Приложение 2 к приказу

Исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации, используемые в стационарах и амбулаторно-

поликлинических организациях

Форма № 019/у "Форма учета операций/манипуляций"

1. Дата и время

2. Индивидуальный идентификационный номер

3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

4. Дата рождения

5. Адрес проживания

6. Кем направлен

7. Взято на гистологию

8. Диагноз (до, после операции/манипуляции)

9. Код и название операции/манипуляции

10. Метод обезболивания

11. Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор хирурга,

ассистента, операционной сестры/медицинской сестры

Форма № 020/у "Форма учета родов"

1. Дата и время обращения

2. Индивидуальный идентификационный номер

3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) роженицы

4. Дата рождения

5. Адрес проживания

6. Которая беременность, которые роды

7. Роды в срок или преждевременные

8. Психопрофилактическая подготовка к родам

9. Медикаментозное обезболивание родов (указать чем)

10. Осложнения в родах. Экстрагенитальные заболевания

11. Операции, пособия в родах (указать какие)

12. Дата и время родов (число, месяц, час, минута)

13. Сведения о новорожденном (живой/мертвый, пол)

14. Кто принимал роды (врач, акушерка), фамилия, имя, отчество (при его

наличии), идентификатор

Форма № 021/у "Форма учета медицинского освидетельствования, справок"

1. Дата и время проведения освидетельствования или выдачи справки

2. Индивидуальный идентификационный номер

3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

4. Дата рождения

5. Место жительства

6. Кем направлен (заполняется при наличии направления)

7. № направления (заполняется при наличии направления)

8. Причина направления (заполняется при наличии направления)

9. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) доставившего (заполняется при

наличии направления)

10. Заключение

11. Идентификатор сотрудника, выполнившего освидетельствование или

выдавшего справку

Форма № 022/у "Карта диализа" №____

Общая часть

1. ИИН

2. Ф.И.О. (при его наличии)

3. Дата рождения

4. Пол

мужской

женский

5. Возраст

6. Национальность

7. Гражданство

8. Житель

города

села

Адрес проживания

9. Место работы/учебы/детского учреждения

Должность

10. Наименование страховой компании, № страхового полиса

11. Группа инвалидности

12. Тип возмещения

13. Социальный статус

14. Наименование направившей МО (из регистра МО)

15. Диагноз основной код наименование

16. Фоновые заболевания код наименование

Информацию о состоянии здоровья разрешено сообщать следующим лицам:

Ф.И.О. (при его наличии) родственника

Кем приходится

Телефон

17. Дата начала лечения гемодиализом

18. Дата начала лечения гемодиализом в данном учреждении:

19. Дата проведения: начало, окончание

20. Гемодиализ №

Аппарат №

Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год) - часть 4