содержание      ..     8      9      10      11     ..

Приказ Об утверждении форм учетной документации в области здравоохранения (Республика Казахстан, 2020 год) - часть 10

см

7. Исход пребывания в стационаре:.

Врач: ID Ф.И.О. (при его наличии)

Вкладной лист 8

к индивидуальной карте

беременной и родильницы

Наблюдение за родильницей (дневник)

1. Дата

2. Общий осмотр

3. Жалобы

4. Результаты проведенных обследований

5. Советы, назначения

Врач: ID Ф.И.О. (при его наличии)

Список сокращений формы № 077/у "Индивидуальная карта беременной и

родильницы":

Идентификатор

(электронная цифровая подпись, QR код

(считываемая

1

ID

машиной оптическая метка), или уникальный признак,

позволяющий

отличать его))

2

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

3

МИС

Медицинская информационная система

4

МО

Медицинская организация

Ф.И.О.

(при

его

5

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

наличии)

Форма № 078/у "Рецепт №__"

Дата и время

Выберите для кого

Выберите оплату.

Индивидуальный идентификационный номер

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента

Дата рождения

Домашний адрес

Диагноз

Фамилия, имя, отчество. (при его наличии) врача, идентификатор

Rp.

Международное непатентованное наименование

села

9. Адрес проживания

10. Причина посещения

11. Диагноз

12. Вид оказанной услуги

13. Ф.И.О. (при его наличии), идентификатор медицинского работника

Форма № ТБ 081/у "Журнал регистрации больных с подозрением на туберкулез"

Результаты

Дата напр-я

Результаты

Дата напр-я

ММ после

результатXpert

Ф.И.О. (при

на ММ*

ММ до ДАГ

наXpert

Дата

№

его

Возраст

Пол

ДАГ

обращения

наличии)

До

После

1

2

1

2

ДАГ

ДАГ

продолжение таблицы

Дата направления на

Назначение

антибактериальных

Рез-тФГ/РГ

Дата

ФГ/РГ*

препаратов: сроки, название

Диагноз,

установления

До

После

примечание

До ДАГ

После ДАГ

Дата начала

Дата окончания

диагноза ТБ

ДАГ

ДАГ

ФГ/РГ** - флюорография, рентгенография Xpert - Xpert MTB/Rif

Форма № ТБ 082/у "Карта наблюдения за диспансерным контингентом"

Индивидуальный

код

_______________

1.

Индивидуальный

идентификационный

номе

1.Тип контигента

ТБ

сомнительной

активности)

ТБ

активный

ТБ

неактивный

контактный:

ТБ

КДТ

ТБ/МЛУ

ТБ

КАДТ

ТБ

/ШЛУ

ТБ;

из

МБТ(+)

МБТ(-)

нормергия

гиперергическая

реакция

побочная

реакция

на

БЦЖ2.

Индивидуальные

данные

Фамилия

Имя

Отчество

(при

его

наличии)

Регистрационный

№

Дата

рождения

дата

месяц

год

Пол

м

ж

Возраст

Национальность

Житель

города

села

Гражданство.

Адрес

фактического

проживания

область

район

город

улица

дом

квартира

Место

работы

4. Сведения о диспансеризации

Дата

Дата

Причина

Д группа(0; IА; IВ; IГ; II; IIIА; IIIБ)

взятия на

Диагноз

снятия с

снятияс ДУ*

ДУ

ДУ

1

-Перевод

в

I

группу;

2

-

Перевод

в

II

группу;

3

-Перевод

в

III

группу;

4

-Умер

от

ТБ;

5

-Умер

от

других

причин;

6

-ТБ

не

подтвердился;

7

-Перевод

в

другое

учреждение;

8

-

Отрыв

от

диспансеризации

"неактивные

ТБ"-12мес.,

"активные

ТБ"-6мес.,

"0гр."-4мес.;

9

-

Диспансерлік

бақылаудан

алынуы/Снят

с

диспансерного

учета.

Химиопрофилактика:

да

нет

Н

(Изониазид)

Н

и

Е

(Изониазид

и

Этамбутол)

Если

да:

Дата

начала

_____/_____/_________

Дата

окончания_____/_____/______

Дата

начала

_____/_____/_________

Дата

окончания_____/_____/______

Дата

начала

_____/_____/_________

Дата

окончания_____/_____/______

Курс

лечения:

60

дней

90

дней

180

дней

Продолжение таблицы

Оздоровление:

санаторная

группа

санаторный

детский

сад

санаторная

школа-интернат

ТБ

санаторий

Дата

начала

_____/_____/_______

Дата

окончания_____/_____/_________

Хирургическое

лечение:

код

наименование

3.

Результаты

исследований

Бактериологические методы исследования

Лучевые методы

МГ

ММ

Посев

ТЛЧ

Метод

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат

продолжение

таблицы

Туберкулинодиагностика проба Манту

Туберкулинодиагностика АТР

другие

Дата

Результат

Дата

Результат

Дата

Результат

5. Эта часть заполняется на активных больных с бактериовыделением (относится к эпидемиологической группе

очага)

Взят

на

Группа очага (1;2;3)

Снят с учета

Причина снятия****

учет

****

1-Перевод

во

II

группу;

2-

Перевод

в

другое

учреждение;

3-

Умер

от

ТБ

или

других

причин;

4-

Снят

с

эпидемиологического

контроля.

Форма № 083/у "Справка об отсутствии у кандидата в Президенты Республики Казахстан

заболеваний, препятствующих регистрации кандидатом в Президенты Республики Казахстан"

от "____" ____________ 20____ года

Выдана физическому лицу

Индивидуальный идентификационный номер

Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

Дата рождения

Пол

м

ж

Домашний адрес область район город улица дом квартира

Телефон

Место работы

Заключение врача-психиатра:

Фамилия Имя Отчество (при его наличии), подпись и печать врача-психиатра

Место печати (организации)

Приложение 4 к приказу

Исполняющего обязанности

Министра здравоохранения

Республики Казахстан

от 30 октября 2020 года

№ ҚР ДСМ-175/2020

Формы медицинской учетной документации других типов медицинских организаций

Форма № 084/у "Журнал учета ВИЧ -инфицированных"

Источник

инфекции

Примеча-

(№ ИБ,

ние

Ф.И.О.

дата,

Дата

Место

Место

№

Дата

Путь

(умер,

№

(при его

Адрес

Гражданство

Пол

Код

Фамилия,

рождения

работы

выявления

ИБ

ИБ

передачи

выбыл с

наличии)

имя,

"Д"

отчество

учета)

(при его

наличии))

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

внутреннего контроля

(аудита)

Жалобы:______________________________________________________________

____

Анамнез

настоящего

заболевания:

____________________________________________

Анамнез

жизни:

____________________________________________________________

желтушные

Перкуторный

цианоз

звук:

(акроцианоз)

везикулярное

3

Ясный

гиперемия

пуэрильное

Менструальный цикл:

Общее

4

легочный

обложен

Результаты

сухие

жесткое

5

2

без

состояние

5

Притупленная

налетом

лечения:

влажные

ослаблено П

нарушенийнарушения

6

(или

тупой)

чистые

Л бронхорея

Тимпанический

сыпь

Коробочный

гипостаза

Живот:

Удовлетворительное

мягкий

средней

тяжести

1

безболезн,

тяжелое

2

2

болезн.,

агональное

3

напряжен,

биологическая

вздут

участ.в

дых.

смерть

(да,нет)

Сухожильн.

рефлексы:

нормальн.

симметр.

Улучшение

6

снижены

без изменений

П Л В Н

ухудшение

повышен

П Л В

Нотсутствует

Периферические

отеки:

Хрипы:

1

отсутствует

нет

Двигательн. сфера парез (плегия) П Л В Н тонус

3

7

2

пастозность

сухие

мышц повышен (снижен) П Л В Н

3

Отечность

влажные

Лечебные

Status localis

Расход

мероприятия

Диагноз скорой помощи

Инструментальные методы диагностики:

Рекомендации

Карту заполнил: Ф.И.О.

(при его наличии) и идентификатор врача

(фельдшера)

Форма № 086/у "Сигнальный лист участковому врачу"

Указать МО (из регистра МО):

1. Дата и время заполнения

2. Индивидуальный идентификационный номер/ номер паспорта пациента

3. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента 4. Дата рождения

5. Диагноз

6. Объективные данные пациента (артериальное давление, частота сердечных

сокращений, частота дыхания, температура)

7. Оказанная помощь больному, оставленному дома

8. Рекомендации

9. Фамилия, имя, отчество

(при его наличии) и идентификатор

врача/фельдшера выездной бригады

Форма № 087/у "Карта вызова мобильной бригады санитарной авиации"

Дата и

Дата и

Дата и

Дата и

Дата и

Дата и

Дата и

Дата и

Дата и

Дата и

Дата

и

Дата

и

время

время

время

время

время

время

время

время

время

время

время

время

поступле

поступле

переда

прилета

прибыт

выезда

вылета

прилета

доставк

прибы

назначен

фактичес

ния

ния

чи

в

ия

в

из

из

в

и

в

тия

ного

кого

заявки в

заявки в

заявки

населен

стацио

стацион

населенн

населен

стацио

обратн

вылета

вылета

регион

РЦСА

в авиа

ный

нар

ара

ого

ный

нар

о

компан

пункт

пункта

пункт

ию

Штрих код ____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

№

ИИН

Оперативной

Ф.И.О. (при его наличии) пациента (при его наличии)

заявки

Дата рождения: Возраст: Пол М/Ж (нужное подчеркнуть)

Место жительства:

Диагноз: код МКБ-10

Обстоятельства травмы:

Врач Фельдшер

Жалобы в стационаре:

нет;

да:

Объективные

Эмоциональный статус:

данные:Активность:

сохранена;

нормальный;

ограничена;

лабильный

Сон:

резко

ограничена

Конституция:

нормальный;

нарушен:

_____________

Аппетит:

астенич.

нормальный;

повышен

гиперстенич

снижен(с

каких

пор):

норма;

Поведение соответствует

возрасту

пациента:

да;

нет

Уровень сознания по шкале Глазго:

Кома умеренная (ШКГ

Ясное

(по

ШКГ

15)Оглушение глубокое (ШКГ 10-

6-7)

12)

Кома терминальная

(ШКГ-3)

Оглушение умеренное

(ШКГ

Кома глубокая (ШКГ 4-

13-14)

Сопор

(ШКГ

8-9)

5)

Status localis:

Жалобы перед транспортировкой:

нет;

да:

Анамнез настоящего заболевания:

Анамнез

жизни:

Аллергоанамнез

не

отягощен;

отягощен:

Наследственность:

не

отягощена;

отягощена:

Прием медикаментов:

не

принимает;

принимает

(что,

когда

и

зачем):

Эпид. анамнез:

не

отягощен;

отягощен:

Перенесенные инфекции.:

нет;

да:

туберкулез;

кож.-вен.;

гепатит;

др.:

Состоит на диспансерном учете:

нет;

да:

Операции:

нет;

да

(дата,

название

последней):

Инвазивные процедуры (в последние 12 часов):

нет;

да:

колоноскопия;

лапароскопия;

ирригоскопия;

другое:

Общее

Кожные

Дыхательна

Невролог. статус:

Миндалины:

Мочеполовая

состояние

покровы

я система

1.Без

патологии

увелич,

система

Удовлетворител

физиолог.

1.Экскурсия

2.Менингеальн.

рыхлые,

1.Мочеотделение

ьное

бледные

груд.кл:

симпт. Ригидность

пробки

:

средней тяжести

желтушные

нормаль.

п.

п.

Пищеваритель

Нормальное

тяжелое

цианоз

снижена П.

Кернига

(+-)

ная

сист:

Дизурия__

агональное

акроцианоз

Л.

Брудзинский

(+-)

1.Язык:

ССПО

-

+

биологическая

гиперемия

патолог.

3.Глазные яблоки:

чистый,

(П

Л)

смерть

сухие

дыхание;

парез взора П Л

влажный-

2.Акушерский

Периферичес

Сознание

влажные

отсутствует

Нистагм

гориз.,

сухой

статус

кие

отеки:

ясное

чистые

2.Перкуторн

верт.

обложен

Высота

Дно

отсутствует,

оглушенность

сыпь

ый звук.:

4.ЧМН: птоз П Л

налетом

Матки:

пастозность,

1,2

гипостаз

ясный

Носогубн.

скл.

2.Живот:

______см

отечность

сопор

Сер.-

легочный

сглаж. нарушения

мягкий

3.Живот:

кома1,2,3

сосудист.

притупленн

глотания

безболезн,

овоидной____

отсутствует

система

ая

(или

отклон. языка П Л

болезн.,

смокруглой____

Поведение

1.Тоны

тупой)

опущение угла рта

напряжен,

смдр.__________

спокоен

сердца:

тимпаничес

5.Сухожильн.рефле

вздут участ.в

____

возбужден

ясные,

кий

ксы:

дых.

(да,нет)

4.Тонус матки:

вял

приглушенн

коробочный

нормальн.

3.Симптомы:

норма,

заторможен

ые,

3.Дыхание

симметр.

Щеткина-Бл.

схватки

Зрачки

глухие

аускульт:

снижены П Л В Н

+ -Ровзинга +

5.Положение

нормальное

2.Шумы:

везикулярно

повышен П Л В Н

-Ситковского

плода:

миоз-мидриаз

нет,

е

отсутствует

+ -Ортнера + -

продольное

реакция на свет:

систолическ

пуэрильное

6.Двигательн.

4.Печень:

в

косое;

живая

,

жесткое

сфера:

нормеувеличе

поперечное

ослабленная

диастоличес

ослаблено П

парез (плегия) П Л

на,

___см

Предлежащая

отсутствует

к.,

Л

В Н тонус мышц

плотная

часть

анизокария DS

3.Пульс:

бронхорея

повышен (снижен)

болез-ненна

6.Менструальный

удов.качест.

4.Хрипы:

П Л В Н

5.Селезенка:в

цикл:

ритмичный

нет

7.Болевая

норме

без нарушений

аритмичный

сухие

чувствительн.

увеличена

нарушения

напряжен

влажные

снижен П Л В Н

__см плотная

слабого

5.Одышка:

8.Афазия:

болезненна

наполнения

нет

моторная,

отсутствует

Экспиратор

сенсорная,

ная

тотальная

Инспиратор

9.с.Бабинского ПЛ

ная

с.Оппенгейма ПЛ

смешанная

с.напряж.периф.не

рвов

10.Зев:спокойный,

гиперемия,

отечность

Медицинские

услуги

Телемедицина проведена/не проведена проведена с какой организацией:

с

какими

специалистами:

заключение телемедицины:

Показатели гемодинамики

В стационаре

В салоне СМП

ЧДД

t º С

Пульс

ЧСС

АД правлев

Сатурация кислорода

Сахар крови ммоль/л

Исход

лечения:

хорошо

без

ихзменений

ухудшение

ПСИХОЛОГИЧ

ЕСКАЯО

ЦЕНКА:

Скрининг

- Оценка

боли

Есть БОЛЬ:

Нет проблем в

поведении

и

психическом

состоянии

Нет

Рис.1. Интенсивность боли (балл)

Нервозность

Да

Если

ДА:

Локализация:«««

«««««

Как

часто

болит:««««««

Не

«««««

дружелюбность

Как

долго

болит:««««««

««

Как болит (характер

боли):

««««««««

Как сильно болит

Злость

(интенсивность,

Рис.1):

«

(балл)

при наличии боли

начать Лист оценки

боли в зависимости

от

возраста

!!!

Депрессия

Возбужденность

Заторможенност

ь

Др.:

ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТИ В Обучение пациента/законного Способность к обучению: ОБУЧЕНИИ

ПАЦИЕНТА/ представителя на тему: ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ

трудно

обучаем

обучаем;

не

обучаем

Необходимо

обучить:

Права

пациента

Профилактика

падения

пациента;

законного

Боль

и

ее

ИС

(общее,

представителя

симптомы

специальное)

Этика

и

Другие

темы««««««««деонтология

ОЦЕНКА РИСКА ПАДЕНИЯ - Пациенты транспортирующиеся по линии санитарной авиации учитывая

тяжесть состояния оцениваются как высокого риска падения.

Консультация

(коррекция

лечения),

Показатели гемодинамики

операция пациента

Сахар

Дополнительные

ЧДД

t0 C

PS

ЧСС

АД

Сатурация

крови

обследования

До

После

Результат: консультирован, оперирован, оставлен на месте, транспортирован (подчеркнуть)

Диагноз врача-консультанта

Рекомендации

Жалобы в машине скорой

медицинской помощи:

нет;

да:

Жалобы во время полета:

нет;

Динамическое наблюдение пациента

Показатели

при транспортировке

гемодинамики

да:

Сахар

ЧДД

t0C

PS

ЧСС

АД

Сатурация

крови

Транспортировку пациент перенес: хорошо, удовлетворительно, с

ухудшением, умер (подчеркнуть)

Дата _____________________________________________

Время ______________ передачи больного в приемный покой медицинской

организации (МО) или бригаде скорой медицинской помощи

_____________________________________________________________________

____________________

Ф.И.О

(при

его

наличии)

врача,

доставившего

пациента_________________Код___________________ Подпись_____________

Ф.И.О. (при его наличии) врача, принимающей МО или бригады скорой

медицинской помощи ________________

Подпись____________

Пациент транспортирован в

_____________________________________________________________________

______________

Наименование медицинской организации

Список сокращений формы № 087/у "Карта вызова мобильной бригады

санитарной авиации":

1

ИИН

Индивидуальный идентификационный номер

2

МИС

Медицинская информационная система

3

МКБ-10

Международная классификация болезней

4

МО

Медицинская организация

5

Ф.И.О. (при его наличии)

Фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Форма № 088/у "Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи (подшивается к

истории болезни) №____"

ИИН

Фамилия Имя Отчество (при его наличии)

Дата рождения дата месяц год

Взят с .

Диагноз при направлении скорой помощи

Доставлен в (дата и время)

По вызову принятому в (дата и время)

Диагноз при направлении

Диагноз приемного отделения

Врач Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор

Оказанная помощь

Состояние пациента на момент доставки в стационар

АД ,

ЧСС ,

ЧДД ,

РS ,

t

Сатурация

Сатурация %

Сахар крови

Газовое состояние крови рН/рСО2/pO2/HCO3/BE

Состояние новорожденного при переводе

Время

Частота сердечного сокращения

Частота дыхания

Артериальное давление

содержание      ..     8      9      10      11     ..