HAMILTON-T1. Manuale per l'operatore in italiano (2020)

ASV - Adaptive Support Ventilation

La pressione inspiratoria massima applicabile in ASV può

essere impostata anche utilizzando il comando LimitePasv

nella finestra Comandi. La variazione del valore di Limite-

Pasv modifica automaticamente il limite di Pressione alta.

Attivare la modalità ASV nella finestra Modalità, quindi con-

fermare selezionando Conferma. La finestra Comandi si

aprirà automaticamente.

Specificare le seguenti impostazioni dei comandi:

Altezza paziente

–

Sesso

–

%VolMin. Un'impostazione iniziale ragionevole può

consistere in un valore di %VolMin che risulti nel volume

minuto della modalità precedentemente applicata.

Alternativamente, per un paziente normale si può consi-

derare un %VolMin di 100%, per un paziente con

BPCO di 90%, per un paziente con ARDS di 120% e per

altri pazienti di 110%. Aggiungere 20% se la tempera-

tura corporea è > 38,5 °C e 5% per ogni intervallo di

500 metri sopra il livello del mare.

Trigger. L'impostazione consigliata per Trig.flusso è

2 l/min oppure è possibile mantenere le impostazioni

precedenti per i comandi di trigger e sensibilità, se appli-

cabili.

ETS. Un'impostazione consigliata è 25% (40% per un

paziente con BPCO) oppure è possibile mantenere

l'impostazione precedente, se applicabile.

Altre impostazioni. Impostare i valori di PEEP/CPAP e

Ossigeno in base alle esigenze cliniche. È possibile

lasciare l'impostazione P-Rampa sul valore standard, a

meno che il giudizio clinico non induca a modificarla.

Per impostarla, vedere il Capitolo 4.

Premere Conferma per confermare le impostazioni.

Connettere il paziente al ventilatore, se applicabile. Ver-

ranno eseguiti tre respiri test.

C-8

Passaggio 3: compensazione dello spazio morto del sistema

NOTA:

Le alterazioni dello spazio morto alveolare, dovute a squili-

bri dei rapporti ventilazione-perfusione, devono essere

compensate mediante il comando %VolMin.

Il ventilatore HAMILTON-T1 calcola lo spazio morto (anatomico

o "in serie") sulla base del peso corporeo ideale (PCI) calcolato

a partire dall'altezza del paziente inserita. Lo spazio morto è

calcolato in misura pari a 2,2 ml per kg di peso. Questo valore

di spazio morto corrisponde a un valore nominale valido, in

media, per pazienti intubati con tubo endotracheale connesso

al raccordo a Y del circuito del ventilatore tramite un raccordo

flessibile standard. Se lo spazio morto in serie risulta alterato da

una particolare configurazione artificiale, dovuto ad esempio

all'utilizzo di uno scambiatore di calore e umidità con filtro

(HMEF) o di circuiti non standard, occorre modificare l'imposta-

zione Altezza paz., al fine di compensare gli effetti legati ad un

aumento dello spazio morto, o anche a una riduzione rispetto

alla norma.

Nella compensazione dello spazio morto, tenere in considera-

zione i seguenti punti:

• La presenza di un tubo endotracheale o tracheostomico

accorciato rispetto alla lunghezza standard, probabilmente

non necessita di compensazione.

• L’utilizzo di tubi endotracheali di calibro diverso probabil-

mente non necessita di compensazione.

• Un raccordo flessibile di lunghezza molto superiore alla

norma può rendere necessaria una compensazione.

• Un filtro antibatterico o un HMEF potrebbe richiedere una

compensazione. Il volume di questi dispositivi, per un

paziente adulto, è in media compreso tra 50 e 60 ml, ma

può raggiungere i 95 ml (Mallinckrodt Hygroster). Per gli

HMEF, una semplice regola pratica richiede di aggiungere al

peso corporeo ideale un valore pari al 10% (regolando il

comando Altezza paz.).

C-9

ASV - Adaptive Support Ventilation

Passaggio 4: regolazione della ventilazione: mantenimento

di una ventilazione adeguata

AVVERTENZA

Non è corretto regolare il peso corporeo ideale

(mediante il comando Altezza paz.) per modificare il

volume minuto. La regolazione del volume minuto deve

essere sempre effettuata mediante il comando %VolMin.

Una volta avviata l'ASV, il ventilatore HAMILTON-T1 calcola un

pattern respiratorio ottimale e i relativi valori target per volume

corrente e frequenza, in base alle regole proprie dell'ASV. La

pressione inspiratoria (Pinsp) e la frequenza meccanica (fContr)

vengono quindi regolate in modo da raggiungere i valori target.

Una volta raggiunti i valori target calcolati, è necessario valu-

tare il risultato della ventilazione. Tutti i parametri monitorizzati

dal ventilatore HAMILTON-T1 possono essere utilizzati a questo

scopo. Tuttavia, per valutare la componente respiratoria

dell'equilibrio acido-base ematico, si consiglia di effettuare

l'emogasanalisi arteriosa e di regolare di conseguenza la venti-

lazione minuto. La Tabella C-1 riporta alcuni esempi di come

regolare l'impostazione %VolMin.

Tabella C-1. Risultati dell'emogasanalisi, condizioni del paziente

e possibili regolazioni dell'ASV

Condizione

Modifica di

Osservazioni

%VolMin

Emogasanalisi arte-

Nessuno

riosa normale

PaCO2 alta

Aumentare il valore

Controllare le pres-

di %VolMin

sioni inspiratorie

PaCO2 bassa

Ridurre il valore di

Controllare la pres-

%VolMin

sione media delle vie

aeree e lo stato di

ossigenazione

Drive respiratorio

Provare ad aumen-

Prendere in conside-

elevato

tare il valore di

razione la seda-

%VolMin

zione, gli analgesici

o altri trattamenti

C-10

Tabella C-1. Risultati dell'emogasanalisi, condizioni del paziente

e possibili regolazioni dell'ASV (continua)

Condizione

Modifica di

Osservazioni

%VolMin

Saturazione di O2

Nessuno

Valutare l'opportu-

bassa

nità di un aumento

della PEEP/CPAP e/o

dell'ossigeno

Passaggio 5: verifica delle impostazioni degli allarmi e

allarmi ASV specifici

Per il monitoraggio del pattern respiratorio è necessario con-

trollare regolarmente le impostazioni degli allarmi e impostare

questi ultimi su valori clinicamente accettabili. Come descritto

più avanti, l'ASV influenza il pattern respiratorio sulla base

della meccanica respiratoria e nei limiti fissati dalle imposta-

zioni dell'operatore. Tuttavia, non è inutile una corretta impo-

stazione del sistema degli allarmi, che funziona in modo total-

mente indipendente dall'ASV, e quindi può consentire di con-

trollare in modo stretto le operazioni eseguite automatica-

mente dall'ASV.

Può capitare di selezionare un valore di %VolMin incompatibile

con le regole di protezione polmonare dell'ASV (per una descri-

zione dettagliata, vedere la Sezione C.3.3). Ad esempio, l'ope-

ratore potrebbe scegliere una ventilazione elevata per un

paziente con BPCO nonostante la presenza di una patologia

ostruttiva polmonare grave. In questo caso, l'ASV cercherà di

raggiungere la ventilazione massima possibile e contempora-

neamente determinerà l'attivazione dell'allarme ASV: target

non ottenibile. La Figura C-4 illustra un esempio di questo tipo:

l'operatore ha impostato una ventilazione alta (300% per

70 kg) per un paziente con una grave ostruzione polmonare

(resistenza vie aeree = 40 cmH2O/(l/s)).

C-11

ASV - Adaptive Support Ventilation

Tale impostazione di elevata ventilazione comporta uno sposta-

mento verso destra della curva di ventilazione minuto minima,

mentre la patologia ostruttiva provoca uno spostamento verso

sinistra del limite di sicurezza per la frequenza massima. La

curva della ventilazione minuto risulta totalmente al di fuori del

riquadro dei limiti di sicurezza stabiliti dalle regole della strate-

gia di protezione polmonare (fare riferimento alla descrizione

funzionale fornita più avanti). L'ASV sceglie quindi il punto più

sicuro più vicino al volume minuto impostato dall'operatore.

Figura C-4. Esempio ipotetico di impostazione %VolMin elevata

incompatibile con le regole strategiche di protezione

polmonare.

Il cerchio vuoto indica il valore target reale, il triangolo pieno

(mai visualizzato sul ventilatore) indica il target ottimale dal

punto di vista energetico in base all'equazione di Otis. Il venti-

latore HAMILTON-T1 attiverà un apposito allarme e informerà

l'operatore che non è possibile ottenere l'ASV target.

Passaggio 6: monitoraggio dell'ASV

L'ASV interagisce continuamente con il paziente. Se la mecca-

nica respiratoria o l'attività respiratoria del paziente cambia,

l'ASV si adegua al cambiamento. Il ventilatore HAMILTON-T1

permette di visualizzare lo stato attuale dell'interazione con il

paziente attraverso la finestra di monitoraggio grafico dei tar-

get ASV (Grafico ASV) (Figura C-5).

C-12

Per monitorizzare l'andamento nel tempo, si consiglia di rap-

presentare graficamente i trend di Pinsp, fTotale e fSpont.

Questi trend devono essere interpretati insieme all'imposta-

zione %VolMin. Le Tabelle da C-2 a C-4 forniscono un'interpre-

tazione dei pattern di ventilazione tipici.

Per maggiori dettagli sulla visualizzazione del grafico ASV,

vedere la Sezione 7.3.

Figura C-5. Finestra di monitoraggio grafico dei target ASV

Punto misurato effettivo, formato

fSpont = frequenza dei respiri spon-

dall'intersezione dei valori misurati

tanei, fContr = frequenza mecca-

di volume corrente (Vt, sull'asse y)

nica, Pinsp = pressione inspiratoria

e frequenza (f, sull'asse x).

impostata dal ventilatore.

Punto target, formato dall'interse-

Curva volume minuto.

zione dei valori target di volume

corrente e frequenza totale.

Valore numerico del volume

Valore numerico del punto misurato

minuto target.

effettivo (in verde) e relativa posi-

zione del valore target (in giallo).

Intervallo di sicurezza in cui può

essere collocato il punto target.

C-13

ASV - Adaptive Support Ventilation

Tabella C-2. Interpretazione del pattern respiratorio con l'impostazione

di 100% VolMin

Pinsp

fContr

fSpont

Interpretazione

> 10

Ventilazione meccanica completamente con-

trollata. Per iniziare lo svezzamento, provare

a ridurre il valore di %VolMin.

> 10

Accettabile

Respirazione spontanea supportata. Provare

a ridurre il valore di %VolMin.

< 8

Accettabile

Respirazione non supportata. Prendere in

considerazione l'estubazione.

> 10

Alta

Dispnea. Valutare l'opportunità di aumen-

tare il valore di %VolMin. Valutare se neces-

sario un diverso trattamento clinico. Control-

lare che l'elevata frequenza non sia dovuta a

un fenomeno di auto-trigger.

Tabella C-3. Interpretazione del pattern respiratorio a un'impostazione molto

superiore a 100% VolMin

Pinsp

fContr

fSpont

Interpretazione

> 10

Ventilazione meccanica completamente con-

trollata. Controllare l'emogasanalisi arte-

riosa. Per iniziare lo svezzamento, provare a

ridurre il valore di %VolMin.

> 10

Accettabile

Respirazione spontanea supportata. Verifi-

care la causa dell'aumento della richiesta di

ventilazione. Provare a ridurre il valore di

%VolMin.

< 8

Accettabile

Respirazione non supportata. Verificare la

causa dell'aumento della richiesta di ventila-

zione. Valutare l'opportunità di ridurre il

valore di %VolMin e di estubare il paziente.

> 10

Alta

Dispnea. Verificare la causa dell'aumento

della richiesta di ventilazione. Valutare

l'opportunità di passare a un'altra modalità

di ventilazione o di impostare un diverso trat-

tamento clinico. Controllare che l'elevata fre-

quenza non sia dovuta a un fenomeno di

auto-trigger.

C-14

Tabella C-4. Interpretazione del pattern respiratorio a un'impostazione molto

inferiore a 100% VolMin

Pinsp

fContr

fSpont

Interpretazione

>10

> 10

Pericolo di ipoventilazione. Controllare

l'emogasanalisi arteriosa e valutare l'oppor-

tunità di aumentare il valore di %VolMin.

>10

Accettabile

Pattern di svezzamento applicato. Monitorare

l'emogasanalisi arteriosa e lo sforzo respirato-

rio del paziente. Valutare l'opportunità di

ridurre o aumentare il valore di %VolMin.

Accettabile

Respirazione non supportata. Prendere in

considerazione l'estubazione.

>10

Alta

Dispnea. Valutare l'opportunità di aumen-

tare il valore di %VolMin. Valutare se neces-

sario un diverso trattamento clinico. Control-

lare che l'elevata frequenza non sia dovuta a

un fenomeno di auto-trigger.

Passaggio 7: svezzamento

Lo svezzamento dei pazienti dalla ventilazione assistita è

un’attività clinica che richiede notevole esperienza e implica

ambiti che esulano i problemi di ventilazione. In questa appen-

dice si intende fornire informazioni cliniche necessarie esclusi-

vamente al funzionamento del ventilatore in modalità ASV.

L'ASV consente sempre ai pazienti di respirare spontanea-

mente. Gli episodi di respirazione spontanea possono verificarsi

e sono supportati dall'ASV anche entro un periodo di ventila-

zione completamente controllata. In altre parole, lo svezza-

mento con l'ASV può iniziare così presto da risultare irriconosci-

bile dal punto di vista clinico. È quindi importante monitorare

gli sforzi spontanei del paziente nel tempo.

L'andamento dello svezzamento può essere controllato con

l'osservazione della schermata dei trend, mediante la rappre-

sentazione grafica dei trend di pressione inspiratoria (Pinsp),

frequenza totale (fTotale) e frequenza spontanea (fSpont). Se il

paziente tollera un supporto respiratorio minimo per un certo

periodo di tempo, con valori di

Pinsp < 8 cmH2O fContr = 0

C-15

ASV - Adaptive Support Ventilation

lo svezzamento può essere considerato raggiunto, a patto che

i valori minimi di fSpont e VolMinEsp siano accettabili.

I criteri di "accettabilità" devono essere stabiliti dal medico.

Può essere necessario ridurre l'impostazione %VolMin al 70%

o meno per indurre il paziente a riprendere la respirazione

spontanea. Se il paziente è in grado di resistere minuti o anche

ore con un'impostazione bassa della %VolMin, ciò non signi-

fica che lo svezzamento è completo. In realtà, l'impostazione

della %VolMin deve essere sempre interpretata in relazione al

livello di Pinsp necessario per raggiungere la

ventilazione minuto impostata. Solo se i valori di Pinsp e fContr

sono al minimo, è possibile considerare completato lo svezza-

mento.

C.3

Descrizione funzionale dettagliata dell'ASV

C.3.1

Ventilazione minuto normale

L'ASV definisce la ventilazione minuto normale come illustrato

nel grafico della Figura C-6.

Figura C-6. Ventilazione minuto normale come funzione del

peso corporeo ideale (PCI)

Per i pazienti adulti, la ventilazione minuto è calcolata in misura

pari a 0,1 l/kg * PCI (linea continua). Per i pazienti pediatrici

viene utilizzato il valore indicato dalla linea tratteggiata. La ven-

tilazione minuto per un paziente di 15 kg viene calcolata per-

tanto nel modo seguente

C-16

0,2 l/kg * 15 kg = 3 l/min

Per esempio, per un PCI di 70 kg, la ventilazione minuto nor-

male corrisponde a 7 l/min.

C.3.2

Ventilazione minuto target

Quando si sceglie la modalità ASV, è necessario selezionare una

ventilazione minuto appropriata per il paziente. La ventilazione

minuto è impostata con il comando %VolMin; tale comando,

insieme a quello di Altezza paz., determina la ventilazione

minuto totale, in litri al minuto.

Un'impostazione della %VolMin del 100% corrisponde a una

ventilazione minuto normale, così come definita precedente-

mente. Un'impostazione inferiore al 100% o superiore al

100% corrisponde a una ventilazione minuto inferiore o supe-

riore al normale.

Partendo dall'impostazione di %VolMin, il sistema calcola la

ventilazione minuto target, in l/min, in base alla seguente for-

mula:

PCI (in kg) x VentMinNorm (in l/kg/min) x (%VolMin/100)

dove VentMinNorm è la ventilazione minuto normale in base

alla Figura C-6.

Per esempio, con un %VolMin di 100 e un PCI di 70 kg, è cal-

colato un VolMin target di 7 l/min. Questo valore target può

essere raggiunto con diverse combinazioni di volume corrente

(Vt) e frequenza respiratoria (f), come mostrato nella Figura C-7

in cui tutte le possibili combinazioni di Vt e f corrispondono alla

linea scura, che rappresenta la curva del volume minuto target.

C-17

ASV - Adaptive Support Ventilation

Figura C-7. VolMin = 7 l/min

Tutte le possibili combinazioni di Vt e f che danno luogo a una

ventilazione minuto di 7 l/min corrispondono alla linea scura.

C.3.3

Strategia di protezione polmonare

Non tutte le combinazioni di Vt e f rappresentate nella Figura

C-7 sono sicure per il paziente. Un volume corrente elevato

comporterebbe una sovradistensione polmonare, mentre un

volume corrente troppo basso potrebbe non essere in grado di

garantire alcuna ventilazione alveolare. Un altro rischio risiede

in eventuali frequenze respiratorie insufficienti. Una frequenza

elevata potrebbe portare ad un'iperinflazione dinamica o a una

sovrapposizione di respiri, con conseguente sviluppo di

un'AutoPEEP non desiderata. Una frequenza bassa può com-

portare un'ipoventilazione e un'apnea. Pertanto, è necessario

limitare il numero delle possibili combinazioni di Vt e f. Per limi-

tare le possibili combinazioni di Vt e f, l'ASV utilizza una doppia

strategia:

• Le impostazioni dell'operatore per l'ASV determinano i

limiti assoluti.

• I calcoli interni basati sui dati paziente misurati restringono

ulteriormente i limiti per compensare i possibili errori

dell'operatore e adeguarsi alle variazioni della meccanica

respiratoria.

L'effetto di questa strategia è mostrato nella Figura C-8 e spie-

gato nelle sezioni successive.

C-18

Figura C-8. Strategia di protezione polmonare per evitare

volumi e pressioni correnti eccessivi (A), ipoventilazione

alveolare (B), iperventilazione dinamica o sovrapposizione di

respiri (C) e apnea (D)

A: limite volume corrente alto

AVVERTENZA

Controllare l'impostazione di Vt alto per accertarsi che la

ventilazione minuto target possa essere raggiunta anche

nei pazienti passivi.

Il volume corrente applicato dall'ASV è limitato (vedere A nella

Figura C-8) da tre impostazioni dell'operatore: il limite di

allarme Pressione alta, il limite di allarme Vt alto e Altezza paz.

L'operatore deve impostare il limite di allarme Pressione alta

prima di connettere il paziente al ventilatore. In base alle racco-

mandazioni di un gruppo di medici (Slutsky 1994), la pressione

di plateau non deve superare i 35 cmH2O. Per ottenere questo

valore con l'ASV, il limite di Pressione alta deve essere impo-

stato a 45 cmH2O. La pressione massima applicata in modalità

ASV è di 10 cmH2O al di sotto del limite di Pressione alta.

Consideriamo, per esempio, un paziente di 70 kg, normale,

ventilato nel postoperatorio: possiamo ipotizzare una com-

pliance di circa 50 ml/cmH2O. Un limite di Pressione alta di

45 cmH2O darebbe luogo a una pressione massima applicata

di 35 cmH2O. Con una PEEP di 5 cmH2O, la pressione inspira-

C-19

ASV - Adaptive Support Ventilation

toria effettiva per la ventilazione sarebbe di 30 cmH2O. Questo

comporterebbe un volume corrente uguale o inferiore a

1500 ml. Se i polmoni del paziente diventano rigidi, diciamo

con una compliance di 30 ml/cmH2O, il volume corrente mas-

simo scende a 900 ml.

Se l'operatore imposta un limite di allarme Pressione molto ele-

vato, per esempio di 60 cmH2O, il volume corrente target

viene limitato dal secondo criterio: 22 x PCI. Per il paziente di

70 kg precedentemente considerato, questo corrisponde a un

volume corrente target massimo di 1540 ml.

Inoltre, il target di volume corrente è limitato a 1,5 * limite di

Vt alto, e il supporto di pressione effettivamente applicato è

limitato in modo tale che, nei respiri meccanici, il volume inspi-

rato non superi il limite di Vt alto per più di qualche respiro.

B: limite volume corrente basso

Il volume corrente target minimo applicato dall'ASV (vedere B

nella Figura C-8) è determinato dal peso corporeo ideale calco-

lato in base all'altezza paziente impostata, e corrisponde a

4,4 ml/kg. Pertanto, in un paziente di 70 kg, il Vt target

minimo è di 308 ml.

L'operatore deve usare cautela con volumi correnti bassi per

evitare una ventilazione alveolare insufficiente. Il parametro

determinante per la ventilazione alveolare è lo spazio morto

(Vds). Il volume corrente deve essere sempre superiore al valore

di Vds. Si ritiene diffusamente che sia possibile ottenere una

prima approssimazione dello spazio morto in base alla semplice

equazione seguente (Radford 1954):

Il limite minimo per il volume corrente si basa su questa equa-

zione e deve corrispondere ad almeno il doppio dello spazio

morto. In altre parole, il volume corrente minimo corrisponde a

4,4 x PCI.

Vds = 2,2 * PCI

(1)

C-20

C: limite frequenza massima

La frequenza massima (vedere C nella Figura C-8) dipende dal

valore di %VolMin impostato dall'operatore e dal peso corpo-

reo ideale, calcolato in base all'altezza del paziente impostata

dall'operatore. L'equazione utilizzata per calcolare la frequenza

massima è la seguente:

fmax = VolMin target / Vt minimo

(2)

Per esempio, con un valore di %VolMin impostato a 100%, il

paziente di 70 kg considerato sopra avrebbe una frequenza

massima di 22 c/min.

Tuttavia, se l'operatore impostasse un valore di %VolMin

eccessivo, per esempio a 350%, la frequenza massima divente-

rebbe di 77 c/min. Per proteggere il paziente da frequenze così

elevate, l'ASV adotta un ulteriore meccanismo di sicurezza, che

tiene conto della capacità del paziente di espirare.

Una misura della capacità di espirare è la costante di tempo

espiratorio (RCesp) (Marini 1989, Brunner 1995). Per poter rea-

lizzare un'espirazione quasi completa al punto di equilibrio ela-

stico del sistema respiratorio (90% della variazione di volume

massima potenziale), in teoria è necessario un tempo espirato-

rio di almeno 2 volte RCesp.

Per questo motivo, l'ASV calcola la frequenza massima in base

al principio che stabilisce un tempo di inspirazione minimo

uguale a 1 x RCesp e un tempo di espirazione massimo uguale

a 2 x RCesp, che dà luogo all'equazione seguente:

fmax = 60 / (3 x RCesp) =20 / RCesp

fmax ≤ 60 c/min

(3)

Per esempio, il paziente di 70 kg con una compliance del

sistema respiratorio di 50 ml/cmH2O (corrispondente a

0,05 l/cmH2O), una resistenza delle vie aeree di 5 cmH2O/l/s

comprensiva del tubo endotracheale, e una resistenza del tubo

e della valvola espiratori del ventilatore di altri 5 cmH₂O/l/s,

avrebbe una RCesp di

0,05 l/cmH2O x (5+5) cmH₂O/l/s = 0,5 s

C-21

ASV - Adaptive Support Ventilation

e, pertanto, una frequenza massima di 40 c/min. Poiché questo

valore è più elevato dell'altro calcolato precedentemente, e

poiché rimane valido il più basso dei due, il limite di frequenza

massima sarà di 22 c/min.

Questo limite si applica solo alla frequenza respiratoria del ven-

tilatore e non alla frequenza respiratoria del paziente.

D: limite di frequenza minima

La frequenza target minima (vedere D nella Figura C-8) è fissata

a 5 c/min. La frequenza minima a sua volta limita il volume cor-

rente massimo a 1400 ml nell'esempio precedente del paziente

di 70 kg, dove il valore di %VolMin è impostato su 100%.

C.3.4

Pattern respiratorio ottimale

La strategia di protezione polmonare limita le possibili combi-

nazioni di Vt e f, tuttavia, l'ASV prescrive una combinazione

target specifica. L'esempio nella Figura C-8 mostra uno spazio

considerevole per la selezione all'interno del rettangolo pun-

teggiato. Il processo di selezione è una funzione esclusiva

dell'ASV. L'assunto fondamentale è che il pattern respiratorio

ottimale coincide con quello che sarebbe scelto naturalmente

dal paziente, se questi fosse totalmente privo di supporto alla

ventilazione, supponendo che sia capace di mantenere tale

pattern.

In base alle conoscenze attuali, la scelta del pattern respiratorio

è governata o dal lavoro respiratorio necessario a mantenere

un pattern, o dalla forza che è necessario applicare allo stesso

scopo. L'ASV utilizza l'equazione originale di Otis (Otis 1950) e

calcola la frequenza ottimale in base in base ai valori immessi

dell'operatore per %VolMin e peso corporeo ideale (calcolato a

partire dall'impostazione Altezza paz.), e alla misura di RCesp

(vedere la Sezione C.4).

Consideriamo il solito esempio del paziente di 70 kg: se l'impo-

stazione di %VolMin è a 100% e la RCesp misurata è di 0,5 s,

secondo l'equazione di Otis la frequenza ottimale è di 15 c/min.

Una volta determinata la frequenza ottimale, che corrispon-

derà alla frequenza target, il volume corrente target viene cal-

colato come segue:

C-22

Vt = VolMin target / frequenza ottimale

(4)

Nel paziente di 70 kg sopra considerato, il volume corrente tar-

get sarà di 467 ml (vedere la Sezione C.4 per maggiori dettagli).

La Figura C-9 mostra la posizione del pattern respiratorio tar-

get e i limiti di sicurezza imposti dalla strategia di protezione

polmonare.

Figura C-9. Anatomia della finestra di monitoraggio grafico

dei target ASV.

Il rettangolo rappresenta i limiti di sicurezza; il cerchio rappre-

senta il pattern respiratorio target.

C-23

ASV - Adaptive Support Ventilation

C.3.4.1

Respiri iniziali: avvio della modalità ASV

A questo punto, ci si può chiedere come può l'ASV raggiun-

gere i valori target in un dato paziente, senza conoscere se il

paziente sia o meno in grado di respirare spontaneamente. Per

fare ciò, l'ASV utilizza come modalità di ventilazione base una

specie di P-SIMV con supporto di pressione.

Ogni respiro attivato dal paziente è caratterizzato da un sup-

porto di pressione e da un ciclaggio a flusso; ciò significa che il

passaggio alla fase espiratoria è basato sul flusso. Al contrario,

se il paziente non attiva il trigger, il respiro erogato dal ventila-

tore sarà effettuato a controllo di pressione e avrà un ciclaggio

a tempo.

I comandi di seguito elencati possono essere impostati manual-

mente dall'operatore:

• PEEP/CPAP

• Ossigeno

• P-Rampa

• ETS

• Tipo e sensibilità del trigger

I comandi sotto elencati sono regolati automaticamente dall'ASV

e pertanto non possono essere impostati dall'operatore:

• Frequenza SIMV: per modificare la frequenza respiratoria

totale

• Livello di pressione inspiratoria: per modificare il volume

inspiratorio

• Tempo inspiratorio: per consentire il flusso di gas nei pol-

moni

• Pattern respiratorio iniziale

Per permettere un avvio dell'ASV in condizioni di sicurezza,

l'operatore deve inserire il dato di altezza paziente, che verrà

utilizzato per calcolare il peso corporeo ideale.

Vengono erogati tre respiri test iniziali. La frequenza e il volume

corrente risultanti vengono misurati e confrontati con i valori tar-

get. A questo punto può iniziare la comparazione tra i dati effet-

tivi di volume corrente e frequenza e i rispettivi valori target.

C-24

C.3.4.2 Avvicinamento ai valori target

La Figura C-10 illustra un possibile scenario dopo i tre respiri

test iniziali. Il pattern respiratorio effettivo, rappresentato da un

simbolo a croce, rivela una chiara deviazione rispetto al pattern

target. Il compito dell'ASV consisterà ora nel portare la croce il

più vicino possibile al cerchio.

Figura C-10. Esempio di una situazione dopo i tre respiri test

iniziali.

La croce rappresenta i valori effettivi misurati di Vt e frequenza.

Per il raggiungimento dei valori target, si adotta la seguente

strategia:

• Se il Vt effettivo è < del Vt target, la pressione inspiratoria

viene aumentata.

• Se il Vt effettivo è > del Vt target, la pressione inspiratoria

viene ridotta.

• Se il Vt effettivo è = al Vt target, la pressione inspiratoria

viene lasciata invariata.

• Se la frequenza reale è < della frequenza target, la fre-

quenza SIMV viene aumentata.

• Se la frequenza reale è > della frequenza target, la fre-

quenza SIMV viene ridotta.

• Se la frequenza reale è = alla frequenza target, la frequenza

SIMV viene lasciata invariata.

C-25

ASV - Adaptive Support Ventilation

Come risultato di questa strategia, la croce rappresentata nella

Figura C-10 si sposta verso il cerchio. Il Vt effettivo si calcola

come valore medio dei volumi inspiratori ed espiratori degli

ultimi 5 respiri. Questa definizione compensa in parte le perdite

nel circuito respiratorio, incluse quelle del tubo endotracheale.

C.3.5

Regolazione dinamica della protezione

polmonare

I valori preimpostati dall'operatore non vengono modificati

dall'ASV e i limiti di sicurezza corrispondenti rimangono come

definito precedentemente. Tuttavia, se la meccanica respirato-

ria del paziente si modifica, possono conseguire alcune varia-

zioni automatiche di limiti di sicurezza, secondo i principi

descritti nella Sezione C.3.3. I limiti di sicurezza sono aggiornati

ad ogni respiro.

Ad esempio, se i polmoni diventano rigidi, il limite di volume

corrente massimo si abbassa proporzionalmente e il limite di

frequenza massima si alza, secondo l'equazione 5.

Questa regolazione dinamica garantisce che l'ASV applichi un

pattern respiratorio sicuro in qualsiasi momento. In termini di

grafici, il rettangolo punteggiato cambia come illustrato nella

Figura C-11.

Figura C-11. I limiti di protezione polmonare vengono

modificati dinamicamente e in base alla meccanica del sistema

respiratorio. Tuttavia, i limiti derivati dall'input dell'operatore non

vengono mai violati.

C-26

C.3.6

Regolazione dinamica del pattern respiratorio

ottimale

Una volta calcolato, il pattern respiratorio ottimale viene suc-

cessivamente riesaminato a ogni respiro, in base alle misura-

zioni di RCesp e di compliance dinamica. Si applica l'equazione

di Otis e si calcola un nuovo pattern respiratorio target. In con-

dizioni di stabilità clinica, i valori target restano inalterati. Diver-

samente, se la meccanica respiratoria del paziente si modifica,

anche i valori target si modificano.

Per esempio, se il nostro paziente normale di 70 kg (ventilato a

15 c/min di frequenza e con un volume corrente di 467 ml) svi-

luppa un'ostruzione bronchiale da asma, la resistenza espirato-

ria aumenta rispetto al valore iniziale di 5 cmH2O/l/s. Per que-

sta ragione, aumenterà il tempo necessario perché il sistema

respiratorio possa raggiungere, in espirazione, il suo punto di

equilibrio elastico. In termini tecnici, si è verificato un aumento

della costante di tempo espiratoria (RCesp), il che comporta la

necessità di un tempo espiratorio più lungo per poter raggiun-

gere l'equilibrio di fine espirazione.

Per mantenere una data ventilazione minuto, ciò richiede un

aumento del volume corrente e una diminuzione della fre-

quenza (tempo espiratorio più lungo). Applicando l'equazione

di Otis, si otterranno i seguenti nuovi valori target:

f = 11 c/min e Vt = 636 ml.

La Figura C-12 mostra questa variazione. Ricordare inoltre che

l'aumento della resistenza comporta una diminuzione del rap-

porto volume/pressione (V/P). Le modifiche di RCesp e com-

pliance dinamica influiscono sui limiti di sicurezza in modo cor-

rispondente e a ogni respiro (vedere la Sezione C.3.5).

C-27

ASV - Adaptive Support Ventilation

Figura C-12. Modifiche dei valori target nella broncocostrizione.

Per motivi di chiarezza i limiti di sicurezza verranno omessi. Per

gli esempi clinici, vedere Belliato 2000.

C.4

Lavoro respiratorio minimo (equazione di Otis)

I quesiti fondamentali alla base dello studio di Otis erano i

seguenti (Otis, 1950): in che modo i mammiferi scelgono il pro-

prio pattern respiratorio e da quali parametri dipende? La

stessa questione era stata approfondita anni prima da Rohrer

che ottenne un risultato molto simile (Rohrer 1925). L'ipotesi

era che i mammiferi scegliessero il pattern che comporta il

minimo lavoro respiratorio (WOB). La Figura C-13 illustra grafi-

camente il rapporto tra frequenza e lavoro respiratorio per il

carico resistivo, il carico elastico e il carico totale della respira-

zione.

C-28

Figura C-13. Vengono raffigurati tre rapporti diversi tra

frequenza e WOB per un polmone ipotetico: (+) il carico

puramente resistivo determina l'aumento del WOB con la frequenza,

(x) il carico puramente elastico crea un carico massimo a una

frequenza bassa, (o) il polmone totale mostra un valore minimo chiaro

che può essere calcolato in base all'equazione riportata di seguito.

L'equazione seguente rappresenta la frequenza alla quale il

WOB è al minimo:

f = (1 + 2a*RCe*(VolMin-f*Vd)/(Vd))^-0,5 -1/a*RCe

dove a è un fattore che si basa sulla curva del flusso. Per i flussi

sinusoidali a è pari a 2π²/60.

Il volume corrente corrispondente viene calcolato nel modo

seguente:

Vt = VolMin/f

Esempio: un paziente maschio di 70 kg con polmoni normali

(Rtotal = 5 cmH2O/l/s, una resistenza del tubo e della valvola

espiratori = 5 cmH2O/l/s, Crs = 50 ml/cmH2O) può avere una

RCesp misurata di 0,5 s, un Vds stimato di 154 ml e una

%VolMin impostata dall'operatore di 100%. Con questi valori,

il VolMin target diventa

VolMin = 100% x 70 kg x 0,1 l/min/kg = 7 l/min

C-29

ASV - Adaptive Support Ventilation

L'equazione di Otis viene quindi applicata con i seguenti para-

metri:

VolMin = 7 l/min

Vds = 154 ml

RCesp = 0,5 s

a = 2π²/60

f = 10 c/min (questa valore è sempre utilizzato come

frequenza iniziale)

Il risultato è una nuova frequenza f(1)

f(1) = 15 c/min

Questa frequenza viene quindi inserita nuovamente nell'equa-

zione di Otis, il calcolo viene ripetuto e si ottiene la successiva

stima della frequenza, f(2). La procedura viene ripetuta fino a

quando la differenza tra i risultati successivi per la frequenza (f)

diventa inferiore a 0,5 c/min. In questo esempio è sufficiente

una sola ripetizione, ovvero,

ftarget = 15 c/min

Infine, il volume corrente target si ottiene dividendo VolMin per f:

Vt target = 7000 ml/min / 15 c/min = 467 ml

C-30

C.5

Dati tecnici della modalità ASV

La Tabella C-5 riporta i dati tecnici relativi all'ASV. I parametri

sottolineati sono impostati dall'operatore nella modalità ASV.

Tabella C-5. Dati tecnici della modalità ASV

Impostazioni dell'operatore relative all'ASV

%VolMin

25% - 350%

Altezza paziente

Adulti: 130 - 250 cm

Pazienti pediatrici: 30 - 150 cm

Calcoli interni

PCI

In kg, è calcolato in base all'altezza

paziente e al sesso (vedere la

Sezione 4.2)

VolMin (target)

In l/min, il volume minuto target

viene calcolato nel modo seguente:

PCI (in kg) x VentMinNorm

(in l/kg/min) x %VolMin/100 dove

VentMinNorm è la ventilazione

minuto normale in base alla

Figura C-6.

fTotale

In c/min, è calcolata sulla base

dell'equazione di Otis

Vds

2,2 ml/kg PCI

Vt (target)

VolMin/f(target)

Monitoraggio ASV

Valori target (numerici)

VolMin, Vt, fTotale

Valori effettivi raggiunti

VolMin, Vt, fTotale

(numerici)

Vt = (VTI+VTE)/2

Stato del paziente (numerico)

fSpont, fContr, Pinsp

Visualizzazione grafica

Curva f-Vt, valore target, valore

(curva)

effettivo, limiti di sicurezza

Allarmi

Tutti gli allarmi sono attivi, ad

Vedere il Capitolo 8

eccezione di quelli di apnea

Speciale

ASV: verificare limite Pmax,

ASV: target non ottenibile

C-31

ASV - Adaptive Support Ventilation

Tabella C-5. Dati tecnici della modalità ASV (continua)

Specifiche delle prestazioni

Tempo di risposta (90% dello

< 1 minuto (tipico)

stato costante)

Oscillazione in eccesso/

< 20%

difetto

Massima variazione di pres-

2 cmH2O

sione per respiro

Regole di protezione polmonare

Vt massimo

Limitato a 1,5 x Vt alto.

Dipende dall'impostazione del

limite di allarme Pressione alta e

dal rapporto volume/pressione

dinamica (V/P); è sempre < 22 x PCI

Vt minimo

4,4 x PCI

Frequenza meccanica

Dipende dalla RCesp, ma sempre

massima

< 60 c/min

Frequenza target minima

5 - 15 c/min

Pinsp massima

Limite di allarme di Pressione alta -

10 cmH2O - PEEP

Pinsp minima

5 cmH2O sopra PEEP/CPAP

Tempo inspiratorio (TI)

0,5 secondi oppure RCesp, a

minimo

seconda di quale è maggiore

Tempo inspiratorio (TI)

2 s

massimo

Tempo espiratorio (TE)

2 x RCesp

minimo

Tempo espiratorio (TE)

12 s

massimo

Range rapporto I:E

1:4 - 1:1

C-32

C.6

Avvio dell'ASV

All'avvio dell'ASV, il ventilatore eroga 3 (tre) respiri test in

modalità P-SIMV. Il ventilatore seleziona automaticamente i

valori di frequenza SIMV, tempo inspiratorio (TI) e pressione

inspiratoria (Pinsp), in base al peso corporeo ideale calcolato a

partire dalle impostazioni di altezza e sesso del paziente effet-

tuate dall’operatore, e secondo le informazioni descritte nelle

Tabelle C-6 e C-7.

Tabella C-6. Pattern respiratorio iniziale per pazienti adulti

PCI (kg)

Pinsp

TI (s)

Fre-

Frequenza

(cmH2O)

quenza

target

SIMV

minima

(c/min)

30 - 39

40 - 59

60 - 89

90 - 99

1,5

> 100

1,5

Tabella C-7. Pattern respiratorio iniziale per pazienti pediatrici

PCI (kg)

Pinsp

TI (s)

Fre-

Frequenza

(cmH2O)

quenza

target

SIMV

minima

(c/min)

3 - 5

0,4

6 - 8

0,6

9 - 11

0,6

12 - 14

0,7

15 - 20

0,8

21 - 23

0,9

24 - 29

C-33

ASV - Adaptive Support Ventilation

C.7

Bibliografia

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Hewlett AM, Platt AS, Terry VG. Mandatory minute vol-

ume. A new concept in weaning from mechanical ventila-

tion. Anaesthesia 1977, 32:163-9.

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piration. N Engl J Med 1954, 251:877-83.

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Marini JJ, Crooke PS, Truwit JD. Determinants and limits

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pressure control. J Appl Physiol 1989, 67:1081-92.

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Slutsky AS. Consensus conference on mechanical ventila-

tion- January 28-30, 1993 at Northbrook, Illinois, USA. Int

Care Med 1994, 20:64-79.

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Lourens MS, Van den Berg BV, Aerts JGJ, Verbraak

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out COPD. Int Care Med 2000, 26:1612-18.

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ume (MMV) Ventilation: An Overview. Resp Care 1990,

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Belliato M, Maggio M, Neri S, Via G, Fusilli N, Olivei M,

Lotti G, Braschi A. Evaluation of the adaptive support ven-

tilation (ASV) mode in paralyzed patients. Intensive Care

Med 2000, 26, Suppl. 3:S327.

•

...altri riferimenti ed aggiornamenti sono disponibili al sito

Web www.hamilton-medical.com

C-34

APPENDICE

NIV - Ventilazione non

invasiva

D.1

Introduzione

D-2

D.2

Vantaggi della ventilazione non invasiva

D-3

D.3

Requisiti per l'utilizzo

D-4

D.4

Controindicazioni

D-5

D.5

Potenziali reazioni avverse

D-5

D.6

Scelta dell'interfaccia paziente

D-5

D.7

Impostazioni dei comandi

D-6

D.8

Allarmi

D-8

D.9

Parametri monitorizzati

D-9

D.10

Ulteriori note sull'impiego della

ventilazione non invasiva

D-10

D.11

Bibliografia

D-12

D-1

NIV - Ventilazione non invasiva

D.1

Introduzione

NOTA:

• Nei pazienti in condizioni critiche, la ventilazione non

invasiva deve essere utilizzata esclusivamente da perso-

nale adeguatamente addestrato ed esperto.

• In via precauzionale, durante ventilazione non invasiva è

necessario tenere a disposizione tutto il necessario per

intubare il paziente, in modo da poter iniziare una ven-

tilazione invasiva in qualsiasi momento.

• L'uso di una maschera può aumentare lo spazio morto.

Quando si impiega la ventilazione non invasiva, seguire

sempre le istruzioni del produttore della maschera.

• Se si utilizzano le modalità neonatali di ventilazione non

invasiva, nCPAP e nCPAP-PC, vedere il Capitolo 5.

Le modalità NIV (ventilazione non invasiva) e NIV-ST (ventila-

zione non invasiva spontanea/temporizzata) rappresentano

l'implementazione della ventilazione non invasiva a pressione

positiva (NPPV). La ventilazione NPPV può utilizzare come inter-

faccia paziente una maschera, un boccaglio o un casco piutto-

sto che un tubo invasivo, come il tubo endotracheale.

Utilizzata da anni nell'assistenza domiciliare e nelle terapie

subacute, la NPPV può giovare anche ai pazienti sottoposti a

ventilazione in terapia intensiva riducendo la necessità di intu-

bazione e favorendo un'estubazione precoce. Sono stati chia-

ramente dimostrati una serie di vantaggi, tra cui una ridotta

mortalità (pazienti con BPCO), un tempo di ventilazione ridotto

(pazienti con BPCO e insufficienza respiratoria acuta), e un

minore tasso di complicanze (relative alle polmoniti associate al

ventilatore)^1,2.

1. Mehta S et al. Ventilazione non invasiva. Am J Respir Crit Care Med 2001 Feb;163(2):540-77.

2. Hess DR. The evidence for noninvasive positive-pressure ventilation in the care of patients in

acute respiratory failure: a systematic review of the literature. Respiratory Care 2004

Jul;49(7):810-25.

D-2

Nel contesto che stiamo considerando, la ventilazione non

invasiva è concepita per pazienti con attività respiratoria spon-

tanea e viene fornita usando come interfaccia una maschera

senza aperture di sfiato. Poiché questo circuito paziente aperto

determina perdite di aria attorno alla maschera e attraverso la

bocca, il ventilatore raggiunge e mantiene la pressione pre-

scritta regolando il flusso inspiratorio. Quando la perdita è

notevole, il flusso inspiratorio del ventilatore può raggiungere

valori considerevoli, fino a 260 l/min, compensando così,

almeno in parte, la perdita. La modalità NIV è stata anche pro-

gettata in modo da minimizzare il disturbo e fastidi legati agli

allarmi dovuti alle perdite.

La NIV costituisce un adattamento della modalità SPONT, mentre

la NIV-ST è un adattamento della modalità PSIMV+. La principale

differenza tra la modalità SPONT e la NIV o tra la modalità

PSIMV+ e la NIV-ST, sta nel fatto che le modalità SPONT e

PSIMV+ sono concepite per pazienti intubati, mentre le modalità

NIV sono progettate per l'uso con una maschera o altra interfac-

cia paziente non invasiva. Per le specifiche tecniche delle moda-

lità di ventilazione non invasiva, vedere l'Appendice A.

D.2

Vantaggi della ventilazione non invasiva

La ventilazione non invasiva offre i seguenti vantaggi a breve

termine^1,2:

• Allevia i sintomi della patologia respiratoria

• Ottimizza il comfort del paziente

• Riduce il lavoro respiratorio

• Migliora o stabilizza lo scambio di gas

• Migliora la sincronizzazione paziente-ventilatore

• Minimizza i rischi associati a inalazione, intubazione, lesioni

a mucose e denti e a reazioni emodinamiche

1. Mehta S et al. Ventilazione non invasiva. Am J Respir Crit Care Med 2001 Feb;163(2):540-77.

2. Hess DR. The evidence for noninvasive positive-pressure ventilation in the care of patients in

acute respiratory failure: a systematic review of the literature. Respiratory Care 2004

Jul;49(7):810-25.

D-3

NIV - Ventilazione non invasiva

La ventilazione non invasiva offre i seguenti vantaggi a lungo

termine:

• Migliora la durata e la qualità del sonno

• Migliora la qualità della vita

• Migliora lo stato funzionale

• Prolunga la sopravvivenza

D.3

Requisiti per l'utilizzo

ATTENZIONE

• Per prevenire possibili danni al paziente, NON usare

la ventilazione non invasiva in pazienti con respira-

zione spontanea assente o irregolare. Con la ventila-

zione non invasiva si intende fornire un supporto

ventilatorio supplementare ai pazienti in grado di

respirare regolarmente in modo spontaneo.

• Per prevenire possibili danni al paziente, NON ten-

tare di usare la ventilazione non invasiva in pazienti

intubati.

Per utilizzare la ventilazione non invasiva, accertarsi che siano

soddisfatti i seguenti requisiti:

• Le istruzioni del medico devono essere rigorosamente

seguite.

• Il paziente non deve essere intubato.

• Il paziente deve essere in grado di attivare il trigger del ven-

tilatore e deve presentare un respiro regolare e spontaneo.

• Il paziente deve essere cosciente.

• Le vie aeree del paziente devono essere adeguatamente

pervie.

• Il paziente deve essere monitorizzato con monitor esterni.

• L'intubazione deve essere sempre possibile.

• La maschera deve adattarsi al viso correttamente.

D-4

D.4

Controindicazioni

• Intolleranza all'interfaccia

• Incapacità di attivare il trigger del ventilatore

• Lesioni al viso o al cervello

• Recente intervento chirurgico alle alte vie aeree o all'eso-

fago

• Instabilità emodinamica

• Distensione gastrica

• Incapacità di proteggere le vie aeree

D.5

Potenziali reazioni avverse

• Lesioni della cute causate dall'interfaccia (piaghe da decu-

bito)

• Inalazione

• Congiuntiviti

• Insufflazione gastrica

• Reazioni claustrofobiche

• Potenziale instabilità emodinamica

D.6

Scelta dell'interfaccia paziente

ATTENZIONE

Accertarsi di seguire le istruzioni per l'uso del produttore

quando si utilizza qualsiasi interfaccia paziente non

invasiva. L'uso non corretto delle maschere può causare

irritazioni cutanee.

L'efficacia della ventilazione non invasiva è fortemente influen-

zata dalla qualità e dalle prestazioni dell'interfaccia paziente

utilizzata.

Sono supportati i seguenti tipi di interfaccia:

• Maschera facciale (oronasale) che copre la bocca e il naso

• Maschera nasale che copre solo il naso

D-5

NIV - Ventilazione non invasiva

• Boccaglio

• Casco

In generale, l'interfaccia da utilizzare per la ventilazione non

invasiva deve soddisfare i seguenti requisiti:

• Deve essere del tipo senza aperture di sfiato

• Deve essere possibile controllare la dispersione di gas senza

dovere applicare la maschera con eccessiva pressione

• Il materiale in contatto con il viso deve essere morbido, bio-

compatibile e anallergico

• Deve essere facile da posizionare e rimuovere

• Deve rimanere posizionata correttamente quando il

paziente muove la testa

Se si prova ad usare una maschera nasale ma si osserva una

perdita di gas significativa dalla bocca aperta, passare a una

maschera facciale.

D.7

Impostazioni dei comandi

AVVERTENZA

Il volume espirato dal paziente può essere differente dal

volume espirato misurato perdita a causa delle perdite

attorno alla maschera.

ATTENZIONE

• Durante la ventilazione a maschera, evitare di appli-

care pressioni alte nelle vie aeree. L'utilizzo di pres-

sioni alte potrebbe causare distensione gastrica.

• Pressioni di picco superiori a 33 cmH2O possono

aumentare il rischio di inalazione dovuta a insuffla-

zione gastrica¹. Durante la ventilazione con pressioni

di questo livello, considerare l'opportunità di passare

a una modalità invasiva.

1. Bach JR, Alba AS, Saporito LR. Intermittent positive pressure ventilation via the mouth as an

alternative to tracheostomy for 257 ventilator users. Chest 1993;103:174-182.

D-6

In presenza di una perdita significativa, è possibile che il flusso

inspiratorio non scenda mai sotto il valore di ETS, impedendo in

tale modo al ventilatore di passare alla fase espiratoria, con

tempi inspiratori virtualmente infiniti. Per questo motivo, è

stata aggiunta l'impostazione di TI max, che costituisce un

mezzo alternativo per il passaggio alla fase espiratoria. Quando

l'inspirazione si protrae oltre il valore di TI max, il ventilatore

cicla alla fase espiratoria.

Tuttavia, risulta più confortevole per il paziente il ciclaggio

all'espirazione basato sull'impostazione ETS piuttosto che

TI max. Accertarsi che l'impostazione TI max sia sufficiente a

consentire all'ETS di fare terminare l'inspirazione. La regola-

zione dell'impostazione TI max comporta un aumento o una

riduzione del tempo inspiratorio consentito. Se si aumenta il

valore di ETS oltre il 25% predefinito, si consentirà al ventila-

tore di ciclare per terminare l'inspirazione a un flusso mag-

giore, in modo da compensare perdite maggiori.

È necessario porre particolare attenzione su altri comandi.

Osservare con attenzione l'interazione paziente/ventilatore. La

presenza di perdite in questa modalità comporta una riduzione

della PEEP/CPAP effettiva applicata e dà origine ad autoattiva-

zioni del trigger. Regolare il valore di Psupporto o Pinsp in modo

da ottenere volumi correnti appropriati. Regolare ulteriormente

la PEEP/CPAP, considerando l'ossigenazione e l'AutoPEEP.

D-7

NIV - Ventilazione non invasiva

D.8

Allarmi

NOTA:

L'allarme Respiro interrotto, limite di Vt alto è inattivo nelle

modalità di ventilazione non invasiva.

A causa delle variazioni e dell'imprevedibilità dell'entità della

perdita, gli allarmi di volume sono meno significativi nella

modalità di ventilazione non invasiva rispetto alle altre moda-

lità. Gli allarmi si basano sul volume dei gas espirati, misurato

dal sensore di flusso; questo valore può risultare molto più

basso del volume corrente erogato, poiché il volume corrente

erogato è la somma del VTE visualizzato e del volume delle per-

dite. Per evitare la fastidiosa attivazione degli allarmi di volume,

impostare gli allarmi Vt e VolMinEsp su un livello basso.

Tuttavia, poiché le modalità di ventilazione non invasiva sono

modalità basate sulla pressione, è necessario prestare atten-

zione agli allarmi relativi alla pressione. Se è possibile mante-

nere la PEEP e la pressione inspiratoria impostate, il ventilatore

sta compensando la perdita di gas in misura sufficiente.

D-8

D.9

Parametri monitorizzati

NOTA:

A causa delle variazioni e dell'imprevedibilità dell'entità

della perdita, i valori numerici dei seguenti parametri non

possono essere utilizzati per l'analisi affidabile delle condi-

zioni del paziente: VolMinEsp, RCesp, Rinsp, FlussoIns,

AutoPEEP e Cstat. Pertanto, il monitoraggio costante dei

parametri clinici e del comfort del paziente è di importanza

fondamentale.

È possibile che, a causa delle dispersioni che si verificano

dall'interfaccia paziente, i volumi espirati visualizzati nelle

modalità di ventilazione non invasiva siano considerevolmente

inferiori ai volumi erogati. Attraverso il sensore di flusso, viene

misurato sia il volume erogato che il volume corrente espirato;

la differenza viene visualizzata sul ventilatore come Vol. perso

in % e come MVperso in l/min. Utilizzare il valore di Vol. perso e

di MVperso per valutare se il tipo di maschera o di altra interfac-

cia paziente non invasiva è adatto allo scopo.

La perdita a livello dell'interfaccia paziente influisce sulla misu-

razione del volume corrente, mentre le perdite che si verificano

all'interno del circuito paziente non influiscono sulla misura-

zione del volume corrente.

Per valutare lo stato della ventilazione del paziente possono

essere utilizzati, oltre a tutti gli altri parametri clinici, anche i

parametri TI, Ppicco, PEEP/CPAP, I:E, fTotale, Pmedia e fSpont.

D-9

NIV - Ventilazione non invasiva

D.10 Ulteriori note sull'impiego della ventilazione

non invasiva

NOTA:

Se non è possibile migliorare l'adattamento della maschera,

selezionare un metodo di trattamento alternativo.

Per alcune caratteristiche esclusive della ventilazione non inva-

siva, durante l'impiego di queste modalità è importante tenere

presenti i punti descritti di seguito. Nel rispetto delle migliori

pratiche, tenere il paziente sotto stretto controllo per valutare

l'adeguatezza della terapia prescritta.

Funzione IntelliTrig (trigger intelligente). Grazie alla fun-

zione IntelliTrig, il ventilatore è in grado di adattarsi automati-

camente alle variazioni del pattern respiratorio e alle perdite di

sistema, in modo da ottenere una sincronizzazione ottimale tra

il paziente e il ventilatore.

Per ottenere questa sincronizzazione, la funzione IntelliTrig

compensa un'eventuale perdita o resistenza tra il ventilatore e

il paziente e, ad ogni respiro, misura le perdite a livello

dell'interfaccia paziente (maschera). In base a queste informa-

zioni, la funzione IntelliTrig adatta il meccanismo di trigger in

modo tale che le perdite e la variazione del pattern respiratorio

non influenzino la sensibilità del trigger impostata dall'opera-

tore (trigger a flusso).

Mantenimento della PEEP e prevenzione dell'autoattiva-

zione del trigger. Nelle modalità di ventilazione non invasiva,

possono essere presenti perdite di notevole entità, che possono

comportare la riduzione della PEEP/CPAP applicata effettiva e

dare origine a un'autoattivazione del trigger. Se non si riesce a

raggiungere il livello di PEEP/CPAP impostato, controllare che la

maschera si adatti bene al paziente.

Il ventilatore mantiene la PEEP mediante l'interazione tra la val-

vola espiratoria e un flusso di base compensatorio erogato

dalla valvola di controllo attraverso il circuito paziente.

D-10

L'allarme Caduta PEEP segnala perdite non compensate

(cioè, quando la PEEP/CPAP misurata è inferiore di 3 cmH2O

alla PEEP/CPAP impostata).

Verifica dell'adattamento e della posizione della

maschera. Per il funzionamento corretto delle modalità di ven-

tilazione non invasiva, è necessario che la maschera si adatti

perfettamente alla faccia del paziente e rimanga fissa in posi-

zione. È necessario garantire una buona tenuta e ridurre al

minimo la perdita.

Controllare regolarmente la posizione della maschera e, se

necessario, regolarla. Se la maschera scivola lasciando scoperti

naso e bocca del paziente (disconnessione), riposizionare e fis-

sare la maschera. Reagire in modo immediato e appropriato

agli allarmi.

Il parametro Vol. perso del ventilatore è un indicatore del grado

di adattamento della maschera. Per valutare il corretto adatta-

mento della maschera, verificare che il paziente sia in grado di

attivare e portare a termine un respiro con ciclaggio a flusso, e

controllare che:

Ppicco = (PEEP/CPAP+ Psupporto/Pinsp) ±3 cmH2O

Ri-respirazione di CO2 nella ventilazione non invasiva. È

possibile che nella ventilazione non invasiva la ri-respirazione di

CO2 per ciclo respiratorio aumenti. In genere, ciò non rappre-

senta una condizione critica, poiché nella ventilazione non

invasiva ci sono anche perdite generalmente significative. Può

accadere di ri-respirare CO2 per la mancata riduzione dello spa-

zio morto che si ottiene con un tubo endotracheale o tracheo-

stomico e perché con la maschera o con un'altra interfaccia

non invasiva si crea ulteriore spazio morto. Quando si prescrive

un tipo specifico di interfaccia paziente non invasiva, è neces-

sario tenere conto dello spazio morto supplementare. Nono-

stante l'impiego di un'interfaccia non invasiva, è possibile che

la ventilazione dello spazio morto per minuto si riduca quando

la terapia comporta un aumento del volume corrente e una

riduzione della frequenza respiratoria.

D-11

NIV - Ventilazione non invasiva

D.11

Bibliografia

•

Hess DR. The evidence for noninvasive positive-pressure

ventilation in the care of patients in acute respiratory fai-

lure: a systematic review of the literature. Respir Care 2004

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