HAMILTON-T1. Manuale per l'operatore in italiano (2020)

Modalità di ventilazione

Le Figure da B-1 a B-3 illustrano questo concetto. Nella

Figura B-1 è rappresentato un paziente passivo sottoposto a

ventilazione a pressione controllata. Quando la pressione inspi-

ratoria sale, si genera un flusso di gas in direzione del paziente;

quando la pressione inspiratoria scende si genera un flusso di

gas in direzione opposta, cioè dal paziente.

Figura B-1. Ventilazione convenzionale a pressione controllata

in un paziente passivo. Flusso di gas al paziente solo durante

l'inspirazione (I); flusso di gas dal paziente solo durante

l'espirazione (E).

La Figura B-2 mostra un paziente parzialmente attivo sottopo-

sto a ventilazione convenzionale a pressione controllata con

trigger disabilitato. Se durante la fase inspiratoria definita dal

ventilatore è presente un'attività respiratoria del paziente, si

può generare un flusso di gas esclusivamente in direzione del

paziente. Un flusso di gas in direzione opposta (cioè dal

paziente) è impossibile perché la valvola espiratoria è chiusa

(vedere curva di flusso).

2. Kuhlen R, Putensen C, Editorial: Maintaining spontaneous breathing efforts during mechani-

cal ventilatory support, Int Care Med 1999;25:1203-5

3. Sydow M, Burchardi H, Ephraim E, Zielmann S, Crozier TA, Long-term effects of two different

ventilatory modes on oxygenation in acute lung injury. Comparison of airway pressure release

ventilation and volume-controlled inverse ratio ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994

Jun;149(6):1550-6

4. Al-Saady N, Bennett ED, Decelerating inspiratory flow waveform improves lung mechanics

and gas exchange in patients on intermittent positive pressure ventilation. Int Care Med

1985;11(2):68-75

5. Tharatt R St, Allen RP, Albertson TE, Pressure controlled inverse ratio ventilation in severe adult

respiratory failure, Chest 1988 Oct;94(4):755-62

6. Davis K Jr, Branson RD, Campbell RS, Porembka DT, Comparison of volume and pressure con-

trol ventilation: is flow waveform the difference? J Trauma 1996 Nov;41(5):808-14

B-6

Figura B-2. Ventilazione convenzionale a pressione controllata

in un paziente attivo, con trigger disabilitato. Poiché le valvole

sono chiuse, la pressione aumenta quando il paziente tenta

di espirare (E) e diminuisce quando il paziente tenta di

inspirare (I).

Durante la fase espiratoria definita dal ventilatore, il flusso di

gas può provenire solo dal paziente. Un flusso di gas in dire-

zione opposta (verso il paziente) è impossibile perché la valvola

di controllo è chiusa (vedere curva di flusso).

La Figura B-3 mostra un paziente parzialmente attivo ventilato

con la modalità bifasica PCV+ del ventilatore HAMILTON-T1. Si

noti che l'inspirazione e l'espirazione sono possibili in qualsiasi

momento, e ciò permette di ottenere la migliore sincronizza-

zione possibile tra il paziente e il ventilatore. La modalità PCV+

agisce nei confronti del paziente come un ambiente atmosfe-

rico artificiale: la macchina varia la pressione delle vie aeree per

garantire una ventilazione minima e il paziente contribuisce

nella misura in cui gli è possibile.

B-7

Modalità di ventilazione

Figura B-3. Ventilazione con PCV+ bifasica in un paziente attivo,

con trigger disabilitato. Il paziente è libero di inspirare ed espi-

rare in qualunque fase della ventilazione (+).

B.3

Modalità di ventilazione controllata

Le modalità di ventilazione controllata (S)CMV+ (o APVcmv) e

PCV+ forniscono respiri meccanici ciclati a tempo.

B.3.1

Modalità (S)CMV+ (APVcmv)

La modalità (S)CMV+ (ventilazione a volume controllato/

a garanzia di volume) fornisce respiri meccanici a target di

volume utilizzando uno speciale controller volumetrico adatta-

tivo. Il controller volumetrico adattativo permette l'erogazione

del volume corrente target impostato (Vt) con il livello di pres-

sione più basso possibile, in funzione delle condizioni polmo-

nari.

Le impostazioni dei comandi attive nella modalità (S)CMV+

sono mostrate nelle Figure B-4 e B-5.

• L'impostazione del volume corrente (Vt) definisce il volume

erogato.

• Le impostazioni dei comandi Frequenza e I:E definiscono i

tempi del ciclo respiratorio.

I cicli respiratori possono essere attivati dal ventilatore, dal

paziente o dall'operatore.

B-8

Modalità di ventilazione

Il controller volumetrico adattativo confronta il volume corrente

impostato dall'operatore con la media dei volumi correnti ero-

gati ed espirati. In base a questa comparazione, il controller

regola la pressione inspiratoria che verrà applicata nel respiro

successivo per ottenere il volume target. La pressione inspirato-

ria viene regolata gradualmente, con una variazione massima

di 2 cmH2O per respiro. Il controller regola la pressione inspira-

toria totale applicata (comprensiva della PEEP) in modo che

risulti compresa tra (PEEP + 3 cmH2O) e (Pressione -

10 cmH2O), fino ad un massimo di 60 cmH2O (Figura B-6).

Al variare delle caratteristiche polmonari, il ventilatore ricalcola

la pressione inspiratoria minima necessaria per raggiungere il

volume target. Questa continua valutazione delle condizioni

polmonari dinamiche del paziente garantisce che venga sem-

pre erogata la ventilazione richiesta, evitando ipoventilazione o

barotrauma.

Figura B-6. Erogazione della ventilazione da parte del controller

volumetrico adattativo

B-10

B.3.2

Modalità PCV+

La modalità PCV+ (ventilazione a pressione controllata) forni-

sce respiri meccanici a pressione controllata. La natura bifasica

della modalità consente al paziente di respirare liberamente a

due livelli di pressione: PEEP e Pcontrollo.

Le impostazioni dei comandi attive nella modalità PCV+ sono

mostrate nelle Figure B-7 e B-8.

• L'impostazione della pressione controllata (Pcontrollo) defi-

nisce la pressione applicata.

• Le impostazioni dei comandi Frequenza e I:E definiscono i

tempi del ciclo respiratorio.

I cicli respiratori possono essere attivati dal ventilatore, dal

paziente o dall'operatore.

Figura B-7. Comandi Base in PCV+

Comandi

Comandi della modalità: Frequenza,

Pcontrollo, I:E, PEEP, Trig.flusso, Ossigeno

Base

TI, TE

B-11

Modalità di ventilazione

Figura B-8. Comandi Più in PCV+

Comandi

Comandi della modalità: P-Rampa, Sospiro^*

Più

^*L'impostazione Sospiro è esclusiva-

mente per pazienti adulti/pediatrici,

non per pazienti neonatali.

B.4

Modalità di ventilazione spontanea

(SPONT e NIV)

Nelle modalità di ventilazione spontanea o a supporto di pres-

sione, SPONT e NIV (ventilazione non invasiva), vengono ero-

gati respiri spontanei e respiri meccanici mediante attivazione

manuale da parte dell'operatore. La modalità SPONT è conce-

pita per pazienti intubati, mentre la NIV è progettata per l'uso

con una maschera o altra interfaccia paziente non invasiva. Per

informazioni sull'applicazione clinica delle modalità di ventila-

zione non invasiva, vedere l'Appendice D. Nelle modalità

SPONT e NIV, il ventilatore funziona come sistema di flusso alla

domanda. Gli sforzi respiratori spontanei del paziente possono

anche essere sostenuti mediante un supporto di pressione

impostato dall'operatore. Quando il supporto di pressione è

impostato su zero, il ventilatore funziona come un sistema con-

venzionale per CPAP.

B-12

Le impostazioni dei comandi attive nella modalità SPONT sono

mostrate nelle Figure da B-9 a B-12. Le impostazioni dei

comandi attive nella modalità NIV sono mostrate nelle Figure

da B-13 a B-15.

• L'impostazione della pressione di supporto (Psupporto) defi-

nisce la pressione applicata.

• Il paziente determina i tempi del ciclo respiratorio.

I cicli respiratori possono essere attivati dal paziente o dall'ope-

ratore del ventilatore.

Figura B-9. Comandi Base in SPONT

Comandi

Comandi della modalità: Psupporto,

PEEP, Trig.flusso, Ossigeno

Base

B-13

B.5

Modalità SIMV

Le modalità SIMV (synchronized intermittent mandatory venti-

lation), SIMV+ (APVsimv), PSIMV+ e NIV-ST, garantiscono l'ero-

gazione di cicli respiratori alla frequenza impostata dall'opera-

tore. In queste modalità, possono essere erogati sia respiri con-

trollati che respiri spontanei. Poiché le SIMV sono modalità di

tipo misto, con caratteristiche sia della ventilazione controllata

che della ventilazione spontanea a supporto di pressione,

l'operatore imposta sia i parametri specifici della modalità con-

trollata applicabile, sia quelli della modalità spontanea.

Ogni intervallo respiratorio SIMV comprende una fase per il

ciclo controllato (Tcontr) e una fase per la respirazione sponta-

nea (Tspont) (Figura B-16). Durante la fase Tcontr, il ventilatore

attende che il paziente attivi il trigger. Se questo avviene, il ven-

tilatore eroga immediatamente un respiro controllato. Se,

invece, il paziente non attiva il trigger, il ventilatore eroga auto-

maticamente un respiro controllato al termine della fase Tcontr.

Dopo l'erogazione del respiro controllato, il paziente è libero di

attivare un qualsiasi numero di respiri spontanei per la parte

rimanente dell'intervallo respiratorio SIMV.

Figura B-16. Erogazione della ventilazione nelle modalità SIMV

B-17

Modalità di ventilazione

B.5.1

Modalità SIMV+ (APVsimv)

La modalità SIMV+ combina le caratteristiche delle modalità

(S)CMV+ e SPONT, erogando respiri controllati a target di

volume e ciclaggio a tempo, e respiri spontanei a supporto di

pressione e ciclaggio a flusso. Come la modalità (S)CMV+,

durante i respiri controllati la SIMV+ garantisce l’erogazione del

volume target impostato.

Ogni intervallo respiratorio SIMV+ timv ha una finestra

di trigger ttrigger, durante la quale il ventilatore resta in attesa

di un trigger da parte del paziente (Figura B-17). Se il paziente

attiva il trigger durante questa finestra temporale, il ventilatore

eroga immediatamente un respiro controllato fornendo il

volume target. Se, invece, il paziente non attiva il trigger, il ven-

tilatore eroga automaticamente un respiro controllato al ter-

mine della fase ttrigger. Dopo l'erogazione del respiro control-

lato, il paziente può attivare un qualsiasi numero di respiri

spontanei per la parte rimanente di timv.

Figura B-17. Tempi del ciclo respiratorio in SIMV+

Le impostazioni dei comandi attive nella modalità SIMV+ sono

mostrate nelle Figure da B-18 a B-20. Nella modalità SIMV+, è

necessario impostare i parametri richiesti sia per i respiri mecca-

nici che per i respiri spontanei.

• Come in (S)CMV+, l'impostazione del volume corrente (Vt)

definisce il volume erogato nei cicli controllati.

• Le impostazioni dei comandi Frequenza e TI definiscono i

tempi del ciclo respiratorio.

B-18

• Nei respiri spontanei, l'impostazione della sensibilità del

trigger espiratorio (ETS) definisce la percentuale del flusso di

picco in corrispondenza della quale il ventilatore cicla in

espirazione.

I cicli respiratori possono essere attivati dal ventilatore, dal

paziente o dall'operatore.

Figura B-18. Comandi Base in SIMV+/APVsimv

Comandi

Comandi della modalità: Psupporto,

Frequenza, Vt, TI, PEEP, Trig.flusso, Ossigeno

Base

I:E, TE

B-19

B.5.2

Modalità PSIMV+

Sono disponibili due modalità PSIMV+: PSIMV+ e PSIMV+ con

IntelliSync. Vedere rispettivamente le Sezioni B.5.2.1 e B.5.2.2.

IntelliSync è un'impostazione aggiuntiva per applicare le stesse

pressioni ai respiri spontanei e controllati. Consente ai pazienti

di respirare spontaneamente quando sono in grado di mante-

nere la frequenza garantita, impostata dall'operatore.

B.5.2.1

Modalità PSIMV+

Nella modalità PSIMV+, i respiri meccanici sono respiri PCV+

(Sezione B.3.2), che possono essere alternati ai respiri SPONT.

La modalità PSIMV+ non garantisce sempre l'erogazione di un

volume corrente adeguato. Quando è impiegata questa moda-

lità, è necessario un monitoraggio accurato dello stato del

paziente.

Ogni intervallo respiratorio PSIMV+ timv ha una finestra di trig-

ger ttrigger, durante la quale il ventilatore attende che il

paziente attivi il trigger (Figura B-21). Se il paziente attiva il trig-

ger durante questa finestra temporale, il ventilatore eroga

immediatamente un respiro controllato fornendo il volume tar-

get. Se, invece, il paziente non attiva il trigger, il ventilatore

eroga automaticamente un respiro controllato al termine della

fase ttrigger. Dopo l'erogazione del respiro controllato, il

paziente può attivare un qualsiasi numero di respiri spontanei

per la parte rimanente di timv.

Figura B-21. Tempi del ciclo respiratorio in PSIMV+

B-21

Modalità di ventilazione

Le impostazioni dei comandi attive nella modalità PSIMV+ sono

mostrate nelle Figure B-22 e B-23. Nella modalità SIMV+, è

necessario impostare i parametri richiesti sia per i respiri mecca-

nici che per i respiri spontanei.

• Come in (S)CMV+, l'impostazione del volume corrente (Vt)

definisce il volume erogato nei cicli controllati.

• Le impostazioni dei comandi Frequenza e TI definiscono i

tempi del ciclo respiratorio.

• Nei respiri spontanei, l'impostazione della sensibilità del

trigger espiratorio (ETS) definisce la percentuale del flusso di

picco in corrispondenza della quale il ventilatore cicla in

espirazione.

I cicli respiratori possono essere attivati dal ventilatore, dal

paziente o dall'operatore.

Figura B-22. Comandi Base in PSIMV+

Comandi

Comandi della modalità:

Frequenza, Pinsp, TI, PEEP,

Trig.flusso, Ossigeno

Base

I:E, TE, IntelliSync

B-22

Figura B-23. Comandi Più in PSIMV+

Comandi

Comandi della modalità: P-Rampa, ETS, Sospiro^*

Più

^*L'impostazione Sospiro è esclusivamente

per pazienti adulti/pediatrici, non per

pazienti neonatali.

B.5.2.2

PSIMV+ Intellisync

La modalità PSIMV+ IntelliSync (SIMV a pressione controllata)

eroga respiri meccanici a pressione controllata e ciclaggio a

tempo, e respiri spontanei a supporto di pressione e ciclaggio a

flusso. La modalità PSIMV+ combina le caratteristiche delle

modalità PCV+ e SPONT e, come la modalità SPONT, è conce-

pita per i pazienti intubati.

Come la modalità PCV+, anche la modalità PSIMV+ IntelliSync

fornisce una pressione preimpostata ma non garantisce l'ero-

gazione di un volume corrente fisso, soprattutto se interven-

gono cambiamenti nella compliance del sistema respiratorio,

nella resistenza delle vie aeree, nell'AutoPEEP o nell'attività

respiratoria del paziente.

Se, durante l'intervallo respiratorio timv, il paziente attiva il trig-

ger, il ventilatore eroga immediatamente un respiro spontaneo

(Figura B-24). Se, invece, il paziente non attiva il trigger

durante questa fase, il ventilatore eroga un respiro controllato

al termine della fase timv.

B-23

Modalità di ventilazione

Figura B-24. Tempi del ciclo respiratorio in PSIMV+ IntelliSync

Le impostazioni dei comandi attive nella modalità PSIMV+

IntelliSync sono mostrate nelle Figure B-25 e B-23 (i comandi

nella finestra Più sono gli stessi della modalità PSIMV+ senza

IntelliSync). In questa modalità, è necessario impostare i para-

metri richiesti sia per i respiri meccanici che per i respiri sponta-

nei.

• L'impostazione della pressione inspiratoria (Pinsp) definisce

la pressione applicata sia nei respiri controllati che nei respiri

spontanei.

• Le impostazioni dei comandi Frequenza e TI (tempo inspira-

torio) definiscono i tempi del ciclo respiratorio.

• Nei respiri spontanei, l'impostazione della sensibilità del

trigger espiratorio (ETS) definisce la percentuale del flusso di

picco in corrispondenza della quale il ventilatore cicla in

espirazione.

I cicli respiratori possono essere attivati dal ventilatore, dal

paziente o dall'operatore.

B-24

Figura B-25. Comandi Base in PSIMV+ IntelliSync

Comandi

Comandi della modalità: Frequenza,

Pinsp, TI, PEEP, Trig.flusso, Ossigeno

Base

I:E, TE, IntelliSync

Vedere la Figura B-23 per i comandi P-Rampa, ETS, e Sospiro

nella finestra Comandi > Più.

B.5.3

Modalità NIV-ST

La modalità NIV-ST (ventilazione non invasiva spontanea/tem-

porizzata) eroga respiri meccanici a pressione controllata e

ciclaggio a tempo, e respiri spontanei a supporto di pressione e

ciclaggio a flusso. Combina le caratteristiche delle modalità

PCV+ e NIV. La modalità NIV-ST, come la NIV, è progettata per

l'uso con una maschera o altra interfaccia paziente non inva-

siva. Per informazioni sull'applicazione clinica delle modalità di

ventilazione non invasiva, vedere l'Appendice D.

Come la modalità PCV+, anche la modalità NIV-ST fornisce

una pressione preimpostata ma non garantisce l'erogazione di

un volume corrente fisso, soprattutto se intervengono cambia-

menti nella compliance del sistema respiratorio, nella resistenza

delle vie aeree, nell'AutoPEEP o nell'attività respiratoria del

paziente.

B-25

Modalità di ventilazione

Se, durante l'intervallo respiratorio timv, il paziente attiva il trig-

ger, il ventilatore eroga immediatamente un respiro spontaneo

(Figura B-26). Se, invece, il paziente non attiva il trigger

durante questa fase, il ventilatore eroga un respiro controllato

al termine della fase timv.

Figura B-26. Tempi del ciclo respiratorio in NIV-ST

Le impostazioni dei comandi attive nella modalità NIV-ST sono

mostrate nelle Figure B-27 e B-28. È necessario impostare i

parametri richiesti sia per i respiri meccanici che per i respiri

spontanei.

• L'impostazione della pressione inspiratoria (Pinsp) definisce

la pressione applicata sia nei respiri controllati che nei respiri

spontanei.

• Le impostazioni dei comandi Frequenza e TI (tempo inspira-

torio) definiscono i tempi del ciclo respiratorio.

• Nei respiri spontanei, l'impostazione della sensibilità del

trigger espiratorio (ETS) definisce la percentuale del flusso di

picco in corrispondenza della quale il ventilatore HAMIL-

TON-T1 cicla in espirazione.

I cicli respiratori possono essere attivati dal ventilatore, dal

paziente o dall'operatore.

B-26

Modalità di ventilazione

B.6

Modalità DuoPAP (ventilazione bifasica su due

livelli di pressione)

La DuoPAP è una modalità di ventilazione correlata a controllo

di pressione, concepita per supportare la respirazione sponta-

nea su due livelli alternati di CPAP. In questa modalità, il venti-

latore passa automaticamente e regolarmente dall'uno all'altro

livello selezionato dall'operatore di pressione positiva delle vie

aeree o CPAP. Il paziente può respirare liberamente a entrambi

i livelli. In DuoPAP, è possibile aggiungere un supporto di pres-

sione ai respiri spontanei. Il ciclaggio da un livello all'altro è atti-

vato dalle impostazioni dei tempi del ciclo nella modalità

DuoPAP o dallo sforzo respiratorio del paziente. La curva pres-

sione/tempo relativa a questa modalità è mostrata nella

Figura B-29.

Le impostazioni dei comandi attive nella modalità DuoPAP sono

mostrate nelle Figure da B-31 a B-33.

Nella modalità DuoPAP (Figura B-29), il passaggio da un livello

di pressione all'altro è definito dalle impostazioni di pressione

P Alta e PEEP/CPAP e dalle impostazioni del tempo T Alto e

Frequenza. Analogamente alla PEEP/CPAP, il valore di P Alta è

relativo alla pressione atmosferica.

Figura B-29. Curva della pressione in modalità DuoPAP

B-28

B.6.1

I diversi aspetti della modalità DuoPAP

Con pazienti diversi e diverse combinazioni di impostazioni dei

comandi, la modalità DuoPAP può essere assimilata a varie

modalità di ventilazione convenzionali.

Se configurata con impostazioni convenzionali e in assenza di

respirazione spontanea, la DuoPAP è assimilabile alla PCV+. Se

si riduce la frequenza e si mantiene un T Alto breve rispetto

al tempo stabilito per il livello di pressione più basso, le moda-

lità acquisiscono caratteristiche più simili alla PSIMV+, con

respiri spontanei che seguono respiri controllati. Se si imposta

un T Alto quasi equivalente al tempo totale di ciclo, con un

tempo di livello basso appena sufficiente a consentire un'espi-

razione completa o quasi completa, questa modalità assume le

caratteristiche dell'APRV. Impostando valori equivalenti di

PEEP/CPAP e P Alta e regolando gli altri parametri, è possibile

rendere questa modalità simile alla modalità SPONT.

B.6.2

Supporto di pressione nella ventilazione in

DuoPAP

In modalità DuoPAP è possibile impostare un supporto di pres-

sione a sostegno dei respiri spontanei, a qualsiasi livello di pres-

sione essi avvengano: PEEP/CPAP o P Alta. Il valore di Psupporto

viene impostato in relazione ai valori di PEEP/CPAP: la pressione

target diventa PEEP/CPAP. Ciò significa che i respiri spontanei al

livello di P Alta sono supportati solo quando la pressione target

è maggiore del valore di P Alta. La Figura B-30 (a) mostra una

situazione in cui i respiri sono sostenuti dal supporto di pres-

sione sia al livello di PEEP sia al livello di P Alta. La Figura B-30

(b) mostra una situazione in cui solo i respiri prodotti al livello di

PEEP/CPAP sono sostenuti dal supporto di pressione.

B-29

Modalità di ventilazione

Figura B-30. Supporto di pressione in DuoPAP

B.6.3

Sincronizzazione

Per adeguarli facilmente al pattern della respirazione sponta-

nea del paziente, i passaggi dal livello di pressione alta al livello

di pressione bassa e viceversa sono sincronizzati con la respira-

zione spontanea del paziente.

La frequenza dei passaggi è mantenuta costante, anche con la

sincronizzazione del paziente, definendo una finestra tempo-

rale di trigger con una costante di tempo fissa.

B-30

B.7

Modalità APRV (ventilazione a rilascio

di pressione)

La modalità APRV rappresenta una CPAP con capacità di gene-

rare anche ventilazione alveolare. La pressione delle vie

aeree impostata P Alta viene transitoriamente rilasciata a un

livello più basso P Bassa, dopo di che la pressione viene rapida-

mente ripristinata per espandere nuovamente i polmoni. Nei

pazienti che non producono sforzi respiratori spontanei, l'APRV

è assimilabile a una ventilazione a rapporto invertito (IRV) a

pressione controllata.

In APRV la respirazione spontanea è possibile in qualsiasi

momento durante il ciclo respiratorio.

Nella ventilazione in modalità APRV, il volume corrente (Vt)

dipende dalla compliance polmonare, dalla resistenza respira-

toria, dall'ampiezza e dalla durata del rilascio di pressione, e

dalla consistenza degli sforzi respiratori spontanei del paziente.

La Figura B-34 mostra le impostazioni dei tempi del ciclo respi-

ratorio e le impostazioni della pressione in APRV.

Figura B-34. Tempi del ciclo respiratorio in APRV

B-33

Modalità di ventilazione

B.7.1

Inizializzazione della modalità APRV

NOTA:

Quando si applica un T Alto lungo in assenza di attività

respiratoria del paziente, è possibile regolare l'impostazione

di allarme Tempo apnea per evitare il passaggio alla ventila-

zione di backup.

Quando si passa alla modalità APRV per la prima volta, le impo-

stazioni proposte per i tempi del ciclo respiratorio e la pressione

sono quelle elencate nella Tabella B-2. Quando si torna in

un'altra modalità di ventilazione, le impostazioni di P Alta,

T Alto e T Bassa vengono memorizzate, ma saranno richiamate

in caso di riattivazione della modalità APRV.

L'inizializzazione avverrà in base ai valori mostrati o in base agli

ultimi valori impostati in APRV.

Tabella B-2. Parametri di comando per l'inizializzazione della

modalità APRV¹

PCI (kg)

P Alta / P Bassa

T Alto (s)

T Bassa (s)

(cmH2O)

0,2 - 3

20 / 5

1,4

0,0

3 - 5

20 / 5

1,7

0,3

6 - 8

20 / 5

2,1

0,3

9 - 20

20 / 5

2,6

0,4

21 - 39

20 / 5

3,5

0,5

40 - 59

20 / 5

4,4

0,6

60 - 89

20 / 5

5,4

0,6

90 - 99

23 / 5

5,4

0,6

≥ 100

25 / 5

5,4

0,6

1. Quando si passa alla modalità APRV per la seconda volta (ripetutamente), vengono mante-

nute le impostazioni precedenti.

B-34

B.7.2

Manovre di reclutamento con pressione elevata

e sostenuta

Un possibile approccio al reclutamento polmonare è costituito

dalle manovre di reclutamento con pressione elevata e soste-

nuta. La modalità APRV può essere impostata per applicare

pressioni elevate per una durata massima di 40 secondi.

B.7.3

Comandi APRV

Figura B-35. Comandi Base in APRV

Comandi

Comandi della modalità: T Alto,

P Alta, T Bassa, P Bassa, Trig.flusso,

Ossigeno

Base

I:E, Frequenza

B-35

B.8

Modalità di ventilazione Safety e condizione

Ambient

Quando si verificano alcuni guasti tecnici, il ventilatore passa

alla modalità di ventilazione SAFETY. In questo modo, si con-

cede all'operatore il tempo di mettere in atto le necessarie

azioni correttive, come per esempio predisporre un ventilatore

sostitutivo.

La turbina funziona in modo da garantire il mantenimento di

una pressione inspiratoria (Pinsp) costante (Tabella B-3). La val-

vola espiratoria cicla i livelli di pressione del sistema tra la PEEP

e la pressione inspiratoria. Durante la ventilazione di sicurezza,

il sensore prossimale al paziente non è operativo. Per uscire

dalla ventilazione di sicurezza è necessario spegnere il ventila-

tore.

Se l'allarme di guasto tecnico ha una gravità tale da poter com-

promettere la sicurezza della ventilazione, il ventilatore entra

nella cosiddetta "condizione Ambient". La via inspiratoria e la

valvola espiratoria si aprono, consentendo al paziente, che ne

sia in grado, di respirare spontaneamente aria ambiente, senza

l'assistenza del ventilatore. Per uscire dalla "condizione

Ambient", è necessario spegnere il ventilatore.

Figura B-38. Condizione Ambient

B-37

Modalità di ventilazione

Figura B-39. Modalità di ventilazione Safety

Tabella B-3. Impostazioni della modalità di ventilazione Safety

PCI (kg)

Pinsp

Frequenza

I:E

PEEP¹

(cmH2O)

(c/min)

< 3

< 35

1:3

> 21%

3 - 5

1:4

> 21%

6 - 8

1:4

> 21%

9 - 20

1:4

> 21%

21 - 29

1:4

> 21%

30 - 39

1:4

> 21%

40 - 59

1:4

> 21%

60 - 89

1:4

> 21%

90 - 99

1:4

> 21%

≥ 100

1:4

> 21%

1. PEEP impostata + resistenza del circuito (+ 5 cmH2O).

B-38

APPENDICE

ASV - Adaptive Support

Ventilation

C.1

Introduzione

C-2

C.2

Impiego dell'ASV nella pratica clinica

C-4

C.3

Descrizione funzionale dettagliata dell'ASV

C-16

C.3.1

Ventilazione minuto normale

C-16

C.3.2

Ventilazione minuto target

C-17

C.3.3

Strategia di protezione polmonare

C-18

C.3.4

Pattern respiratorio ottimale

C-22

C.3.5

Regolazione dinamica della

protezione polmonare

C-26

C.3.6

Regolazione dinamica del pattern

respiratorio ottimale

C-27

C.4

Lavoro respiratorio minimo

(equazione di Otis)

C-28

C.5

Dati tecnici della modalità ASV

C-31

C.6

Avvio dell'ASV

C-33

C.7

Bibliografia

C-34

C-1

ASV - Adaptive Support Ventilation

C.1

Introduzione

AVVERTENZA

Questa Appendice descrive l'implementazione dell'ASV

nel ventilatore HAMILTON-T1. Non sostituisce il giudizio

clinico del medico e non deve essere utilizzata per pren-

dere decisioni cliniche.

NOTA:

La modalità ASV non è supportata nella ventilazione neo-

natale.

Nel 1977 Hewlett et al. introdussero il concetto della modalità

di ventilazione minuto controllato (MMV). "Essenzialmente, al

sistema viene erogato un volume minuto preimpostato e misu-

rato di gas fresco: il paziente inspira autonomamente quanto

possibile, mentre il volume restante viene erogato al paziente

dal ventilatore. Pertanto, il paziente è costretto a respirare, in

un modo o nell'altro, un volume minuto controllato (MMV)"

(Hewlett 1977).

Da allora, molti ventilatori hanno applicato in vari modi il con-

cetto della MMV, indicato con nomi diversi. Tuttavia, tutti gli

algoritmi MMV disponibili in commercio hanno dei limiti che

possono comportare determinati rischi per il paziente (Quan

1990). Tra i possibili rischi vi sono la respirazione rapida superfi-

ciale (rapid shallow breathing), la generazione di un'auto-PEEP,

una ventilazione eccessiva dello spazio morto e l'errata confi-

gurazione delle impostazioni da parte dell'operatore, causata

dalla complessità dell'utilizzo.

La modalità ASV (Adaptive Support Ventilation) è stata proget-

tata per ridurre al minimo tali rischi e limitazioni. L'ASV garan-

tisce una ventilazione minuto minima impostata dall'operatore

e indipendente dall'attività del paziente. Il sistema calcola un

pattern respiratorio ottimale (frequenza target e volume cor-

rente target) mediante l’equazione di Otis, presupponendo che

il pattern respiratorio ottimale comporti il minimo lavoro respi-

ratorio, e quindi consenta anche, nel paziente passivo, di mini-

mizzare la pressione inspiratoria che deve essere applicata da

C-2

parte del ventilatore. La pressione inspiratoria e la frequenza

meccanica vengono quindi regolate per raggiungere i valori

target. Una strategia di protezione polmonare garantisce la

sicurezza dell'ASV. A differenza della MMV, l'ASV cerca di gui-

dare il paziente verso un pattern respiratorio favorevole ed

evita i pattern potenzialmente dannosi, come quelli che com-

portano una respirazione rapida superficiale, una ventilazione

eccessiva dello spazio morto, una sovrapposizione di respiri

(con conseguente AutoPEEP) e respiri eccessivamente ampi.

A differenza di quanto si potrebbe erroneamente credere,

l'ASV non elimina la necessità della presenza del medico. Que-

sta modalità tuttavia riduce le noiose e complesse operazioni di

regolazione del ventilatore, e pertanto deve essere considerata

uno strumento tecnologico moderno al servizio del personale

medico. In quanto strumento, l'ASV non prende decisioni clini-

che, ma si limita ad eseguire un comando generale, eventual-

mente modificabile, del medico. Tale comando può essere rie-

pilogato come segue (le parti che è possibile modificare sono

indicate in grassetto):

Mantenere una ventilazione minuto minima preimpostata,

• tenere in considerazione l'attività respiratoria spontanea,

• evitare la tachipnea,

• contrastare l'AutoPEEP,

• evitare una ventilazione eccessiva dello spazio morto,

• controllare completamente la ventilazione in caso di apnea

o di drive respiratorio ridotto,

• consentire al paziente il controllo della ventilazione quando

l’attività respiratoria spontanea è adeguata,

• eseguire le operazioni sopra elencate senza superare una

pressione di plateau corrispondente a 10 cmH₂O al di sotto

del limite di pressione alta impostato.

La presente Appendice illustra l'utilizzo pratico dell'ASV sul

paziente e fornisce una dettagliata descrizione funzionale della

modalità. Una sezione è dedicata alla descrizione dell'equa-

zione di Otis (Otis 1950), pietra miliare per il calcolo del pattern

respiratorio ottimale. Viene inoltre fornita una tabella detta-

gliata di specifiche tecniche e la bibliografia pertinente.

C-3

ASV - Adaptive Support Ventilation

C.2

Impiego dell'ASV nella pratica clinica

L'ASV non richiede l'esecuzione di operazioni particolari e il suo

impiego non presenta differenze sostanziali rispetto alle moda-

lità di ventilazione tradizionali. La Figura C-1 fornisce una

panoramica del funzionamento dell'ASV, mentre le sezioni che

seguono ne illustrano l'utilizzo in modo dettagliato. Le Figure

C-2 e C-3 mostrano le impostazioni dei comandi attive nella

modalità ASV.

C-4

Passaggio 1: prima di connettere il paziente al ventilatore

HAMILTON-T1

È importante preparare il ventilatore HAMILTON-T1 all'uso cli-

nico come indicato nel Capitolo 2. Tra le operazioni da effet-

tuare vi sono, ad esempio, le procedure e i test preliminari

descritti nel capitolo citato.

Passaggio 2: preparazione del ventilatore HAMILTON-T1 per

l'ASV prima della ventilazione

NOTA:

Il limite di pressione alta deve essere impostato su un valore

minimo di 25 cmH2O sopra la PEEP/CPAP.

L'ASV richiede l'impostazione dei seguenti parametri di base:

Pressione

Limite di allarme Pressione alta, in cmH2O

Altezza paziente

Altezza paziente, in cm

Sesso

Sesso del paziente

%VolMin

Ventilazione minuto desiderata, espressa

come percentuale dei valori normali

Prima di connettere il paziente al ventilatore, si consiglia di ese-

guire le seguenti operazioni:

1. Rimuovere il pallone di prova, se utilizzato, e tacitare

l'allarme.

2. Impostare il limite di allarme Pressione alta su un valore

appropriato (ad esempio, 45 cmH2O o 50 cmH2O per i

pazienti con BPCO).

La pressione inspiratoria massima erogabile in modalità ASV

(LimitePasv) corrisponderà a 10 cmH2O sotto il limite di

pressione alta preimpostato, e sarà indicata da una linea

azzurra sulla curva di pressione visualizzata sullo schermo.

C-7

HAMILTON-T1. Manuale per l'operatore in italiano (2020) - 10