Доброкачественные заболевания репродуктивной системы женщины.
Ситуационные задачи с ответами (2018 год)
Задача 1.
Больная К., 33 лет, жалуется на боли в правой молочной железе,
усиливающиеся в предменструальном периоде. В нижне-внутреннем квадранте
правой молочной железы в вертикальном положении обнаруживается
опухолевидное образование размером 2x2 см, безболезненное, подвижное.
Регионарные лимфоузлы не увеличены. Патологии со стороны внутренних
органов нет.
Вопросы.
1. Какой предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо
дифференцировать? Какие клинические симптомы надо проверить при этом и
их результаты.
3. Какие специальные методы исследования необходимо выполнить для
подтвердения диагноза и их результаты?
4. Тактика лечения.
5. Назначьте предоперационное обследование.
Эталон ответов:
1. Узловая форма фиброзно- кистозной мастопатии.
2. - рак молочной железы,
- фиброаденома молочной железы.
- липома молочной железы.
Необходимо проверить следующие симптомы:
- симптом Кенига
- симптом «площадки»
- симптом «лимонной корки»
- симптом умбиликации
- патологические выделения из соска.
Все симптомы у данной больной будут отрицательные.
3. Маммография: очаговое затемнение в молочной железе, могут быть
кальцификаты. Биопсия - морфологическая картина мастопатии.
5. Клинический анализ крови, мочи. Биохимическое исследование крови
(билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, сахар крови).
Рентгенграфия грудной клетки, ЭКГ, консультация терапевта.
Задача 2.
Больная М., 27 л жалуется на боли в левой молочной железе,
усиливающиеся в предменструальном периоде. В анамнезе - неоднократно
лечилась по поводу аднексита. При пальпации в верхне-внутреннем квадрате
железы отмечается уплотнение ее ткани и опухолевидное образование в
диаметре 3 см. Регионарные лимфоузлы не увеличены. При надавливании на
сосок выделений нет. Кожа над образованием берется в складку.
Вопросы.
1.Какой предварительный диагноз наиболее вероятен?
2.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?
3.Какие лабораторные, инструментальные исследования необходимо выполнить
и их результаты, характерные для окончательного диагноза?
4.Сформулируйте окончательный диагноз.
5. Назначьте лечение.
Эталон ответов
1. Левосторонняя мастопатия.
2. - рак молочной железы,
- киста левой молочной железы,
- фиброаденома молочной железы.
3.1 Клинический анализ крови, мочи - патологии нет.
3.2 Маммография - затемнение диффузного характера с мелкими очагами
просветления.
3.3. УЗИ: гиперэхогенные структуры с неровными контурами.
3.4. Пункционная биопсия - картина фиброзно-кистозной мастопатии.
Больная 60 лет, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами
на тянущие боли внизу живота, больше справа.
В анамнезе хроническое воспаление матки и придатков, воспаление легких,
хронический пиелонефрит. Менструации с 14 лет, по 5-6 дней, через 28
дней, регулярные, безболезненные. Постменопауза 10 лет. Половая жизнь с
19 лет в одном браке. Беременность 3, закончились родами. Объективно:
Гиперстеник.Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розового
цвета. Артериальное давление 150 и 100 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный. Физиологические
отправления не нарушены.
Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение
по женскому типу. Осмотр в зеркалах: шейка матки цилиндрической формы.
Слизистая влагалища и шейки матки визуально не изменены. Наружный зев
закрыт. Выделения слизистые скудные. Бимануально: тело матки отклонено
кзади, нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки
справа: пальпируется объемное образование размерами 6*7 см,
тугоэластической консистенции, смещаемое, безболезненное. Слева придатки
не пальпируются из-за выраженного развития подкожно-жировой клетчатки.
Своды свободные.
Вопросы.
1. Поставьте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Определите тактику ведения больной.
4. Определите объем хирургического лечения.
Эталоны ответов.
1. Опухоль правого яичника.
2. На основании жалоб, данных гинекологического осмотра.
3. УЗИ половых органов, при необходимости КТ,МРТ; ЭФГДС, определение
онкомаркеров, цитологическое исследование пунктата из брюшной полости.
4. Объем хирургического лечения зависит от интраоперационной
цитодиагностики.
Задача 4.
Больная С., 33 лет, поступила в стационар с жалобами на задержку
менструации, умеренные кровянистые выделения из половых путей.
Менструации с 14 лет, регулярные, по 5 дней, ч/з 28 дней,
безболезненные, умеренные. П/М: 6 недель назад. Половая жизнь с 18 лет,
в браке. Б-2, Р-1,
вторая беременность - настоящая. Гинекологические
заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные,
хр. холецистит, хр. гастрит. Из анамнеза заболевания: считает себя
беременной. Планировала встать на учет в ЖК по поводу настоящей
беременности. Проводила мочевой тест на беременность 2 недели назад.
Результат +.
Status genitalis: Наружные половые органы развито правильно. Оволосение
по женскому типу. О.З.: шейка матки цилиндрической формы, слизистая её
не изменена, выделения кровянистые умеренные. Б.М. тело матки увеличено
до 12 недель беременности, мягковатая, б/болезненная. Придатки матки с
обеих сторон без особенностей. Своды свободные.
2. Развернутый анализ крови, коагулограмма, биохимическое исследование
крови(сахар, общий белок), исследование уровня ХГЧ в крови, УЗИ
исследование.
3. Вакуум-эвакуация пузырного заноса с последующим контрольным кюретажем
на фоне в/в капельного введения окситоцина. При необходимости под
контролем УЗИ матки.
4. R-e исследование легких, исследование ХГЧ в динамике, ведение
менограммы, УЗИ половых органов в динамике.
Задача 5.
Больная А., 30 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на периодические
ноющие боли внизу живота, усиливающиеся накануне менструации, скудные
мажущие выделения до и после менструации. Из анамнеза: менархе в 13 лет,
менструации регулярные, через 30 дней, по 6 дней, умеренные,
болезненные. Половая жизнь с 20 лет в браке. Б-2, Р-1(КС), м/а-1.
Гинекологические заболевания отрицает. Соматические заболевания: хр.
гастрит.
Statusgenitalis: наружные половые органы развиты правильно, оволосение
по женскому типу. 0.3.: шейка матки цилиндрической формы, слизистая её и
влагалища не изменены, выделения слизистые. Б.М.: Тело матки в
retroflexio,плотное, ограничено в подвижности, безболезненное. Придатки
с обеих сторон не определяются. Своды свободные.
Вопросы.
1. Поставьте предварительный диагноз.
2 План обследования больной.
3. С какими генитальными заболеваниями необходимо провести
дифференциальную диагностику.
4. Назначьте лечение.
Эталоны ответов:
1. Эндометриоз тела матки.
2. УЗИ гениталий, гистероскопия, исследование онкомаркера С А 125.
3. С миомой тела матки
4. Гормональная терапия
Задача 6.
Пациентка В., 27 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на
бели. Из анамнеза известно: менструации с 13 лет, установились сразу, по
4-5 дней, через 29 дней, умеренные, регулярные, безболезненные.
Последние месячные 15.04 по 19.04., без особенностей. Половая жизнь с 17
лет, в браке. Status genitalis: наружные половые органы развиты
правильно, оволосение по женскому типу. 0.3.: Шейка матки цилиндрической
формы,
гипертрофирована, с участками ярко-красного цвета вокруг наружного зева.
Выделения обильные, серовато-желтоватого цвета с «рыбным» запахом.
Бимануально: тело матки в anteflexio-anteversio, не увеличено, плотной
консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не
пальпируются, безболезненные. Своды свободные.
2. мазок на степень чистоты, бак посев отделяемого из половых путей с
определением антибиотикочувствительности, обследование на ИГТГШ
,цитологическое исследование мазка с шейки матки и кольпоскопия после
лечения церицита.
ЗАДАЧА 7.
Пациентка, 47 лет, наблюдается у гинеколога в течение последних 4 лет по
поводу миомы матки, размеры которой соответствуют 6-7 нед беременности.
Последнее посещение гинеколога - 1 год назад. При осмотре
2 нед назад была выявлена миома матки, размеры увеличились до 14-15 нед
беременности. Пациентка отмечает учащенное безболезненное мочеиспускание
в течение последних 6 мес. Менструальная функция не Узловатая миома тела
матки больших размеров, сопровождающаяся ростомнарушена.
Status genitalis: наружные половые органы сформированы правильно,
оволосение по женскому типу. При осмотре зеркалами - шейка матки
цилиндрической формы, визуально не изменена, выделения из цервикального
канала слизистые. При двуручном исследовании - шейка матки обычной длины
и консистенции. Тело матки увеличено до 14-15 нед беременности, с
бугристой поверхностью, подвижное, безболезненное. Придатки матки с двух
сторон не определяются, область их безболезненная. Своды влагалища
свободные, глубокие. По данным кольпоскопии: шейка не изменена.
Цитологическое исследование и цитограмма соответствуют возрасту.
УЗИ органов малого таза: тело матки 120x89x90 мм,
увеличено за счет интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлов
диаметром от 3 до 8 см. Миоматозные узлы эхоплотной структуры, при
допплерографии в узлах индекс резистентности - 0,32-0,55. Кровоток пери-
и
интранодулярный. Показатель толщины и структуры эндометрия (М-эхо) до
4 мм, не деформировано. Шейка матки - 34-20 мм, цервикальный канал
тонкий. Правый и левый яичники - 32-17 мм, структура не изменена.
Вопросы.
1. Поставьте диагноз.
2. Назовите показания к оперативному лечению, которые имеют место
4. Тактика ведения пациентки в послеоперационном периоде.
Какова тактика ведения данной пациентки?
Эталоны ответов:
1. Узловатая миома тела матки больших размеров, сопровождающаяся быстрым
ростом и нарушением функции мочевого пузыря.
2. Быстрый рост и нарушение функции мочевого пузыря.
3. Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
4. Профилактика тромбоэмболических, гнойно-септических осложнений и
постгистерэктомического синдрома.
Задача 8.
Больная 42 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на
постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из
путей. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 2 родов и 9
больничных абортов. Вторые роды окончились наложением полостных
акушерских щипцов, осложнившихся разрывом шейки матки. После родов
диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена
диатермокоагуляция.
Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно, оволосение
по женскому типу. О.З.: шейка матки эрозирована, гипертрофирована,
деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет.
Б.М.: матка и придатки без патологических изменений, параметрии
свободны. При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона
трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез,участком
эктопии на передней губе, лейкоплакии на 12 часах. Вопросы.
1. Предварительный диагноз?
2. Ваша тактика?
3. Какое дополнительное обследование требуется больной
4. Какие патоморфологические изменения шейки матки возможны у данной
больной?
Эталон ответа к задаче №8:
1 .Лейкоплакия шейки матки. Эрозированный эктропион.
Suspicio cancer colli uteri.
2. Конизация шейки матки.
3. Анализ на ВПЧ высокого онкогенного риска (ПЦР) с вирусной нагрузкой,
РАР-тест.
4. Лейкоплакия с атипией, CIN II-III, HSIL.
Задача 9.
Пациентка 42 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на
периодические кровянистые выделения различной интенсивности из половых
путей из путей в течении 3-х месяцев. Из анамнеза: Менструальная функция
с 12 лет, были регулярные, по 5дней, через 28 дней, безболезненные,
умеренные. В течение 6 месяцев отмечает нарушение менструальной функции:
менструации стали не регулярные. Последние 3 месяца беспокоят
беспорядочные кровянистые выделения. Беременностей -5, из них родов-2,
м/а-3. Из гинекологических заболеваний отмечает хронический аднексит.
Перенесенные заболевания: аппендъэктомия, хронический гастрит.
Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно, оволосение
по женскому типу. 0.3.: шейка матки цилиндрической формы, слизистая её
не изменена. Выделения кровянистые, умеренные. Б.М.: тело матки в
anteflexio, не увеличено, плотной консистенции, подвижное,
безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются, безболезненные.
Своды свободные.
Вопросы.
1. Предварительный диагноз?
2. Ваша тактика?
3. Какое дополнительное обследование требуется больной
Эталон ответа к задаче №9:
1.Аномальное маточное кровотечение в детородном возрасте.
2. Больной показано раздельное диагностическое выскабливание ц/канала и
полости матки в условиях гинекологического отделения.
3. Исследование гормонального фона. Дальнейшая тактика ведения пациентки
будет зависеть от результатов гистологического исследования.