МАНИПУЛЯЦИИ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ (2014 год) - часть 5

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к манипуляции.

1. Приготовить все необходимое.

2. Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его способность к самостоятельному проведению процедуры.

Обеспечение осознанного участия в совместной работе.

3. Убедиться, что пациент сможет проводить учет жидкости.

4. Объяснить цель и ход исследо­вания и получить согласие пациен­та на процедуру.

Обеспечение права пациента на

информацию.

5. Объяснить пациенту необходи­мость соблюдения обычного вод­но-пищевого и двигательного ре­жима.

Обеспечение достоверности результатов учета.

6. Убедиться, что пациент не при­нимал диуретики в течение 3 дней до исследования.

Достоверность результата.

7. Дать подробную информацию о порядке записей в листе учета вод­ного баланса, убедиться в умении заполнять лист.

8. Объяснить примерное процент­ное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета вод­ного баланса.

Примечание: твердые продукты питания могут содержать от 60 до 80% воды.

Обеспечение эффективного проведения процедуры.

II. Выполнение манипуляции.

9. Объяснить, что в 6.00 необходимо выпустить мочу в унитаз.

Исключение из суточного диуреза образовавшейся за

ночь мочи.

10. Собирать мочу после каждого моче­испускания в градуированную емкость, измерять диурез.

Условие проведения про­цедуры.

11. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета.

Достоверность результата.

12. Фиксировать количество поступив­шей жидкости в листе учета.

Достоверность результата.

13. Объяснить, что необходимо указы­вать время приема или введения жидко­сти, а также время выделения жидкости в листе учета водного баланса в течение суток, до 6.00 следующего дня.

14. В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре.

III. Окончание манипуляции.

15. Определить медицинской сестре, какое количество жидкости должно выделиться вместе с мочой (в норме).

Расчет учета водного ба­ланса определяется по формуле: количество выде­ленной мочи х 0,8 (80%) = = количеству мочи, кото­рое должно выделиться в норме.

16. Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (в норме).

Достоверность результата.

17. Считать водный баланс отрицатель­ным, если выделяется меньше жидко­сти, чем рассчитано (в норме). Примечание: отеки нарастают (или есть).

18. . Считать водный баланс положитель­ным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.

Примечание: это может быть результа­том действия диуретических лекарст­венных мочегонных продуктов питания, влияния холодного времени года.

19. Сделать записи в листе учета водного баланса.

Обеспечение преемственности в сестринском уходе.

Информация для лечащего врача.

Время

Выпито

Кол-во жидкости

Время

Выделено

9.00

завтрак

250.0

10.40

220,0

10.00

в/в капельно

400,0

12.00

180,0

14.00

обед

350,0

17.00

150.0

16.00

полдник

100,0

20.00

200,0

18.00

ужин

200,0

3.00

170,0

21.00

кефир

200,0

6.00

150,0

За сутки

Всего выпито

1500,0

Всего выделено

1070,0

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к манипуляции.

1. Приготовить все необходимое.

2. Напишите этикетку для измерения суточного диуреза:
Суточный диурез. Фамилия, имя, отчество пациента.
Дата и часы начала сбора мочи.

Обеспечение эффективного проведения процедуры.

3. Прикрепите этикетку на градуированную емкость, поставьте ее в туалетной комнате и покажите пациенту или санитарке (если тяжелобольной), где она находится.

Обеспечение эффективного проведения процедуры.

4. Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его способность к самостоятельному проведению процедуры.

Обеспечение осознанного участия в совместной работе.

5. Объяснить цель и ход исследо­вания и получить согласие пациен­та на процедуру.

Обеспечение права пациента на

информацию.

II. Выполнение манипуляции.

6. Вечером объясните пациенту (или санитарке) правила сбора суточного диуреза.

7. Пациент в 6 ч. утра освобождает мочевой пузырь и эта моча не учитывается.

Достоверность результата.

8. В течение суток до 6 часов утра следующего дня пациент (или санитарка) сливает мочу в градуированную емкость, записывает ее количество и выливает в туалет.

III. Окончание манипуляции.

9. По окончанию суток медицинская сестра определяет количество выделяемой мочи и записывает цифрой результат суточного диуреза в соответствующую графу температурного листа.

Обеспечение преемственности в сестринском уходе.

Информация для лечащего врача.

Этапы.

Обоснование.

I. Подготовка к манипуляции.

1. Приготовить все необходимое.

2. Доброжелательно и уважи­тельно представиться пациенту.

Установление контакта с пациен­том.

 3. Уточнить, как к нему обра­щаться.

 4. Ознакомить пациента с це­лью и ходом процедуры.

Психологическая подготовка па­циента. Право на информацию.

 5. Получить согласие пациента на процедуру.

Соблюдение прав пациента.

 6. Подготовить необходимое оснащение

Эффективность проведения про­цедуры.

 7. Вымыть и осушить руки.

Обеспечение инфекционной безопасности.

 II. Выполнение процедуры:

 8. Придать пациенту удобное положение   (сидя, лежа) и пред­ложить расслабить руку,  при этом кисть и предплечье не должны быть навесу.

Обеспечение достоверности ре­зультата.

 9. Прижать II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих ру­ках пациента (I палец должен находиться со стороны тыла кисти) и почувствовать пульса­цию артерий.

Примечание: Если пульс сим-метричен, дальнейшее исследование проводить на одной руке, в противном случае на обеих поочередно.

Запомните! Нельзя исследовать пульс большим паль­цем, т.к. он имеет выражен­ную пульсацию, и вы може­те сосчитать собственный пульс вместо пульса паци­ента!

Для определения симмет­ричности пульса (совпадения пульсовых ударов). Достовер­ность результата.

 10. Взять часы или секундомер и

исследовать пульсацию артерии (характеристики пульса).

Обеспечивается точность исследования.

 11. Определить ритм пульса в течение 30 секунд.

Обеспечивается точность иссле­дования.

 12. Определить частоту пульса за 1 минуту.

 13. Прижать артерию сильнее к лучевой кости и определить напряжение пульса.

 14. Определить наполнение пульса (степень наполнения артерии кровью).

Обеспечивается точность иссле­дования.

 15. Определить величину пуль­са (по напряжению и наполне­нию пульса).

 III. Окончание процедуры:

16. Сообщить пациенту резуль­тат исследования (частоту пульса).

Право пациента на информацию.

 17. Помочь пациенту занять удобное для него положение или предложить встать.

 18. Вымыть руки.

Инфекционная безопасность.

 19. Записать результаты иссле­дования в температурный лист, или лист наблюдения, или сест­ринскую историю болезни, или карту сестринского процесса. Примечание: частоту пульса в температурном листе гра­фически регистрируют в виде пульсовой кривой красного цвета.

Для документации результатов исследования пульса.

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к процедуре:

 1. Подготовить все необходимое для манипуляции (оснащение).

Достижение эффективного про­ведения процедуры.

2. Доброжелательно представиться пациенту и уточнить, как к нему обращаться.

Установление контакта с паци­ентом.

3. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. Получить его согласие.

Право пациента на ин­формацию.

4. Вымыть руки и осушить их.

Обеспечение инфекционной безопасности.

II. Выполнение процедуры:

5. Усадить или уложить пациен­та (в зависимости от его состоя­ния), расположив аппарат на уровне грудной клетки.

Достоверность показаний.

6. Наложить манжетку на об­наженное плечо пациента на 2-3 см. выше локтевого сгиба (одеж­да нe должна сдавливать плечо выше манжеты), закрепить ман­жету так, чтобы между ней и плечом проходил только один палец.

Примечание: не следует изме­рять АД на руке со стороны, произведенной мастоэктомии, на слабой руке после инсульта и на парализован­ной руке, а также руке, где стоит игла для внутривенно­го вливания. Желательно, чтобы пациент спокойно по­сидел с наложенной манже­той в течение 5 минут.

Обеспечение достоверности результата.

7. Предложить пациенту правильно положить руку; в разо­гнутом положении локтевого сустава ладонью вверх (если па­циент сидит, попросить его по­ложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки или ва­лик).

Обеспечение наилучшего раз­гибания конечности.

8. Соединить манометр с манже­той и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.

Удостовериться в исправности аппарата.

9. Протереть мембрану фонендо­скопа спиртом.

Обеспечение инфекционной безопасности.

10. Найти место пульсации плечевой артерии в области локте­вой ямки (пальпаторно) и поста­вить на это место мембрану фо­нендоскопа.

Обеспечивается достоверность результата.

11. Спросить пациента о показа­телях его давления.

Для сравнения показаний.

12. Свободной рукой закрыть вентиль на "груше", повернуть его вправо, этой же рукой быст­ро нагнетать в манжету воздух до тех пор, пока давление в ней не превысит на 20-30 мм рт. ст. уровень, при котором исчезают тоны Короткова (или пульсация лучевой артерии).

Исключается дискомфорт, свя­занный с чрезмерным пережа­тием артерии, и обеспечивается достоверный результат.

13. Выпускать воздух из манже­ты со скоростью 2-3 мм рт. ст./сек., повернув вентиль влево, одновременно фонендоскопом выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за пока­зателями шкалы манометра. При появлении первых звуков (тоны Короткова) запомнить цифру, соответствующую систоличе­скому давлению. Продолжая вы­пускать воздух, отметить вели­чину диастолического давления, которое соответствует полному исчезновению тонов или их ос­лаблению. Запомнить цифру, соответствующую диастолическому давлению. Примечание: во время измерения АД наблюдать за состоянием пациента.

Получение более достоверного результата,

14. Сообщить пациенту результат измерения.

Право пациента на информацию.

15. Повторить процедуру через 2-3 минуты.

Примечание: измеряют АД обычно 2-3 раза, выпуская воздух из манжеты каждый раз полностью.

Достоверность результата.

III. Окончание процедуры:

16. Снять наложенную манжету. Протереть мембрану фонендоскопа 70 % спиртом. Вымыть руки.

Обеспечение инфекционной безопасности.

17. Зафиксировать данные изме­рения (при необходимости ок­руглив их до "О" или "5") в сес­тринскую историю болезни и температурный лист, проведя предварительную коррекцию ре­зультатов с учетом окружности плеча. Примечание: смотри таблицу № 2. В сестринской истории бо­лезни АД записывается в ви­де дроби (в числителе -сис­толическое давление, в зна­менателе -диастолическое). В температурном листе данные измерения АД регистрируются в виде столбика, верхняя граница которого означает систолическое, а нижняя диастолическое давле­ние.

Документирование результатов измерения АД.

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к процедуре:                             1. Доброжелательно и уважительно представиться пациенту. Уточнить, как к нему обращаться.

Установление контакта с пациентом.

2. Предупредить пациента, что будет проведено исследование пульса.

Исключается возможность управ­ления дыханием.

3. Получить согласие пациента на проведение процедуры.

Обеспечиваются права пациента на информацию.

4. Вымыть и осушить руки.

Обеспечение инфекционной безопасности

5. Попросить пациента или помочь ему удобно лечь (сесть) в постели, чтобы видеть верхнюю часть его грудной клетки и живота (эпигастральную область).

Для уточнения (определения) типа и ритма дыхания.

6. Определить тип и ритм дыхания.

Обеспечивается точность (достоверность) подсчета ЧДД.

II. Выполнение процедуры:                       7. Взять пациента за руку так, как для исследования пульса, наблюдать за экскурсией грудной клетки или за движениями эпигастральной области живота пациента. Считать дыхательные движения за 1 минуту. Примечание: если не удается наблюдать экскурсию грудной клетки, то положить руки (пациента и свою) на грудную клетку (у женщин) или на эпигастральную область (у мужчин), имитируя исследование пульса (продолжая держать руку за запястье)

Определение ЧДД

8. Зафиксировать результат на бумаге и перенести данные в лист сестринского наблюдения или температурный лист.

Обеспечение контроля за состоянием органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

III. Окончание процедуры:                                   9. Вымыть и осушить руки.

Обеспечение инфекционной безопасности.

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к манипуляции.

1. Приготовить стандартный температурный лист.

2. Приготовить синий или черный карандаш (или пасту), красный карандаш (или пасту).

II. Выполнение манипуляции.

3. Утреннюю температуру отметить точкой в графе «У», вечернюю – в графе «В».

4. Отметить верхнюю границу (систолического) и нижнюю границу (диастолического) артериального давления красным карандашом (или пастой).

5. В графе «У» отметить точкой результаты подсчета пульса утром, а в  графе «В» результаты подсчета пульса вечером.

6. В графе «Дыхание» записать подсчет числа дыхательных движений в 1 мин..

 7. В графе «Вес» сделать отметку о данных массы тела пациента.

8. В графе «Выпито жидкости» отметить количество жидкости, поступившей в организм пациента.

9. В графе «Суточное количество мочи» отметить количество мочи, выделенное пациентом за сутки.

10. В графе «Стул» отметить знаком + данные о дефекации.

11. В графе «Ванна» отметить знаком + о проведении санитарной обработки пациенту.

III. Окончание манипуляции.

4. Соединить точки утренней и вечерней температуры.

5. Соединить точки результатов подсчета пульса.

6. Красным карандашом обозначить в виде столбика АД.

 Правила заполнения медицинской документации.

Эффективное прочтение результатов обследования пациента.

Достоверность результата.

Достоверность результата.

Достоверность результата.

Информация для лечащего врача.

Обеспечение преемственности в сестринском уходе.

Информация для лечащего врача.

Обеспечение преемственности в сестринском уходе.

Информация для лечащего врача.

Обеспечение преемственности в сестринском уходе.

Информация для лечащего врача.

Обеспечение преемственности в сестринском уходе.

Получение температурной кривой.

Графическое отображение результатов пульса.

Эффективность заполнения медицинской документации.

Наименование палат(отделений)

Фамилии больных

Продукты питания

Этапы

Обоснование

1. Подготовка к манипуляции.

1.  Приготовить все необходимое.

2.  Проветрить палату.

3.  Предупредить пациента о предстоящем приеме пищи и получить его согласие на кормление.

4.  Освободить место на тумбочке или установить переносной столик.

5.  Протереть столик или тумбочку ветошью.

6.  Помочь пациенту занять удобное для приема пищи положение, высокое положение Фаулера, если нет противопоказаний.

7.  Помочь пациенту вымыть руки, осушить их полотенцем.

8.  Прикрыть шею и грудь салфеткой.

9.  Принести необходимую для приема пищу (горячие блюда-60°С, холодные -должны быть холодными -не выше 15°С).

Эффективность проведения манипуляции

Обеспечение условий для приема пищи.

Право пациента на информацию.

Обеспечение проведения манипуляции.

Соблюдение сан. гигиенического режима.

Обеспечение приема пищи.

Профилактика аспирации.

Соблюдение сан.гигиенического режима. Профилактика ВБИ. Профилактика загрязнения нательного белья.

Соблюдение температурного режима пищи.

10.   Ознакомить пациента с содержанием блюд и узнать в какой последовательности он предпочитает их принимать.

11.   Убедиться в том, что пища не очень горячая, капнув себе на тыльную поверхность кисти несколько капель.

II.    Выполнение манипуляции.

12.   Предложить пациенту выпить несколько глотков жидкости (лучше через трубочку).

13.   Кормить медленно (не отвлекаясь):

называть каждое блюдо; наполнить ложку на 2/3 пищей; поднести ложку ко рту пациента и предложить ему проглотить ее содержимое; подождать пока пациент пережует и проглотит пищу; подать в ложке новую порцию пищи;

при необходимости после нескольких ложек пищи предлагать пациенту питье; вытирать губы салфеткой при необходимости.

Примечание: если пациент может принимать участие в кормлении, можно дать ему в руку кусочек хлеба, сухарик, печенье, булочку и т.д.

III. Завершение манипуляции.

14.   После еды предложить пациенту прополоскать рот водой.

15.   Помочь пациенту принять удобное положение.

16.   Убрать остатки пищи и посуду.

17.   Протереть тумбочку или столик.

Право пациента на информацию.

Поддержание привычного стереотипа питания пациента.

Профилактика ожогов слизистой полости рта (обеспечение безопасности пациента).

Уменьшение сухости во рту, улучшение пережевывания твердой пищи.

Обеспечение адекватного питания.

Участие пациента в кормлении.

Соблюдение гигиены полости рта.

Обеспечение комфортного пребывания в постели. Обеспечение инфекционной безопасности

Соблюдение сан.гигиенического режима.

18. Вымыть руки.

Обеспечение инфекционной безопасности

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к манипуляции

1.  Приготовить все необходимое.

2.  Проветрить палату.

3.  Предупредить пациента о предстоящем приеме пищи и получить его согласие.

4.  Освободить место на тумбочке и протереть ее ветошью.

5. Помочь пациенту занять удобное положение для приема пищи, высокое положение Фаулера (если нет противопоказаний).

Эффективность проведения манипуляции.

Обеспечение условий для приема пищи.

Право пациента на информацию.

Соблюдение сан. гиг. режима.

Обеспечение приема пищи. Профилактика аспирации.

6. Прикрыть шею и грудь салфеткой.

7. Убедиться в том, что пища не горячая, капнув себе на тыльную поверхность кисти несколько капель.

II. Выполнение манипуляции.

8. Наполнить поильник жидкой пищей.

9. Кормить пациента из поильника небольшими порциями , убедиться в том, что предыдущая порция пищи проглочена.

III. Окончание манипуляции.

10. После еды предложить пациенту прополоскать рот водой, губы промокнуть салфеткой.

11. Помочь пациенту принять удобное положение.

12. Убрать остатки пищи и посуду и протереть тумбочку.

13. Вымыть и осушить руки.

14. Сделать отметку о  проведении кормления в медицинской документации.

Профилактика загрязнения нательного белья. Профилактика ожогов слизис­той полости рта (обеспечение безопасности пациента).

Для кормления пациента.

Для лучшего усвоения пищи.

Соблюдение гигиены полости рта.

Обеспечение комфортного пребывания в постели. Соблюдение сан. гиг. режима.

Обеспечение инфекционной безопасности.

Преемственность в работе медперсонала.

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к манипуляции

1. Приготовить всё необходимое

Эффективность проведения манипуляции

2. Объяснить пациенту (если это воз­можно) ход предстоящей манипуляции и получить его согласие.

Право пациента на информацию и возможное участие его в ходе манипуляции.

3. Уточнить у пациента понимание хода манипуляции и его поведение во время нее.

Обеспечение участия пациента во время манипуляции (при возмож­ности).

4. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.

Обеспечение инфекционной безопасности.

5. Придать пациенту низкое положение Фаулера. Измерить расстояние от кончика носа до мочки уха и вниз по передней брюшной стенки так, чтобы конец зонда был на 2-5 см ниже мечевидного отростка грудины.

Обеспечение попадания зонда в желудок.

6. Прикрыть грудь пациента полотенцем или салфеткой.

Предупреждение загрязнения на­тельного и постельного белья.

7. Смазать зонд глицерином.

Для облегчения прохождения зонда.

8. Взять зонд в руку как «писчее перо» и осторожно через нижний носовой ход ввести его на глубину 15-18 см.

Обеспечение попадания зонда в носоглотку.

9. Пальцем левой кисти определить положение зонда в носоглотке и прижать его к задней стенки глотки.

Предупреждение попадания зонда в трахею.

10. Слегка наклонить голову пациента вперед, попросить его пить маленькими  глотками  воду,  заглатывая зонд, продвигаемый м/с.

Если у пациента появился кашель, цианоз,   выходит воздух из зонда во время выдоха, срочно подтянуть зонд назад и повторить процедуру.

Обеспечение продвижения зонда по пищеварительному тракту.

Зонд попал в трахею.

11. Ввести зонд до нужной метки и наложить зажим на

дистальный конец зонда.    Проверить правильность введения зонда:

-набрать в шприц воздух;

-присоединить шприц к зонду;

-поставить головку фонендоскопа на область желудка;

-снять зажим;

-ввести воздух через зонд в желудок под контролем фонендоскопа -вы услышите звуки, свидетельствующие о поступлении воздуха в желудок.

Значит, зонд находится в желудке.

Если звуков нет, необходимо зонд сместить.

Контроль попадания зонда в желудок.

II. Выполнение манипуляции.

12. Набрать пищу в шприц Жанэ   и подсоединить его к зонду    (или подсоединить ворону к зонду).

Для введения пищи в желудок.

13. Пищу вливать в желудок небольшими порциями (30 мл), постепенно с интервалами между порциями в 1-3 мин.

Для лучшего усвоения пищи.

14. Если   используется   воронка,   то необходимо:

-опустить воронку до уровня желудка;

-наполнить ее питательной смесью;

-медленно приподнять ее выше уровня желудка;

-как только питательная смесь дойдет до устья воронки, опустить воронку до уровня желудка и снова наполнить ее питательной смесью.

Обеспечение попадания пищи в желудок.

15. По окончании кормления влить небольшое количество кипяченой воды для промывания зонда.

Промывание зонда от остатков пищи. Профилактика роста бактерий.

III. Окончание манипуляции.

16. Отсоединить шприц Жанэ или воронку, поместить   их в емкость с дезраствором.

Профилактика ВБИ.

17. Зонд закрыть заглушкой (в случае его дальнейшего    использования по назначению врача) и зафиксировать его.

Предупреждение  вытекания содержимого  желудка и попадания инфекции в зонд.

18. Помочь занять пациенту комфортное положение.

Обеспечение комфортного пребывания в постели.

19. Снять перчатки, поместить их в дезраствор.

Профилактика ВБИ.

20. Вымыть и осушить руки.

Устранение  химического воздействия талька на кожу.

21. Сделать  отметку  о проведении процедуры  в медицинской документации.

Обеспечение преемственности в работе медперсонала.

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к манипуляции.

1. Приготовить все необходимое.

2. Проветрить палату.

3. Предупредить пациента о предстоящем приеме пищи и получить его согласие.

4. Освободить место на тумбочке и протереть ее ветошью.

5. Помочь пациенту занять удобное положение для кормления.

6. Вымыть и осушить руки. Надеть перчатки.

П. Выполнение манипуляции.

7. Снять  зажим  (или  заглушку) со свободного конца зонда.

8. Присоединить воронку или шприц Жанэ к зонду.

9. Наливать в воронку (или вводить шприцем) приготовленную пищу маленькими порциями (не более 30 мл).

III. Окончание манипуляции.

10. Промыть зонд кипяченой водой (30 мл).

11. Наложить зажим на свободный конец зонда. Отсоединить воронку или шприц и поместить их в дезраствор.

12. Помочь пациенту занять удобное положение.

13. Убрать остатки пищи и посуду. Протереть тумбочку.

14. Снять перчатки и погрузить их в дезраствор.

Эффективность  проведения манипуляции.

Обеспечение условий для приема пищи.

Право пациента на информацию.

Соблюдение санитарно -гигиенического режима.

Обеспечение приема пищи.

Инфекционная безопасность.

Для введения питания.

Для введения питания.

Для лучшего усвоения пищи.

Промывание зонда от остатков пищи.

Профилактика роста бактерий.

Профилактика ВБИ.

Комфортное пребывание в постели.

Соблюдение сан. гиг. режима.

Профилактика ВБИ.

15. Вымыть и осушить руки.

16. Сделать отметку о проведении манипуляции в медицинской документации.

Примечание: пищу вводить 5-6 раз в день в объеме 150-200 мл. По мере привыкания к данному объему пищи по назначению врача объем пищи увеличивают до 500-600 мл, а частоту кормления урежают.

Устранение химического воздействия талька на кожу.

Обеспечение преемственности в работе медперсонала.

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к манипуляции.

1.Приготовить все необходимое.

2.Подготовка пациента:

-объяснить цель, ход и суть процедуры;

-получить согласие пациента или его родственников;

-ознакомить пациента с продолжительностью манипуляции;

-обеспечить пациенту возможность физиологических отправлений;

-объяснить пациенту особенности поведения во время процедуры.

Эффективность проведения процедуры.

Право пациента на информацию.

3.Обработать руки гигиеническим способом, одеть спец. одежду и стерильные перчатки.

4.Подготовить одноразовую систему:

-проверить герметичность,

-срок годности.

5.Подготовить флакон с питательным средством:

-проверить срок годности;

-название препарата;

-его концентрацию и дозу;

-его физическое состояние;

-сверить данные препарата с назначениями врача;

-обработать металлический колпачок флакона стерильным шариком .смоченным 70% спиртом;

-ножницами снять с флакона металлический колпачок;

-обработать резиновую пробку на флаконе стерильным шариком, смоченным 70%спиртом.

6.Вскрыть пакет с системой ножницами.

7.Закрыть зажим на системе.

8.Снять колпачок с иглы на коротком конце системы и ввести эту иглу в пробку флакона.

9.Перевернуть флакон и закрепить его на штативе.

10.Повернуть капельницу в горизонтальное положение, снять иглу с колпачком на конце длинной трубки системы и открыть зажим.

11.Медленно заполнить капельницу на 1/2 объёма.

12.0пустить конец системы вниз и заполнить трубку раствором.

13.Закрыть зажим.

14.Надеть иглу с колпачком.

15.Нарезать 2-3 полоски лейкопластыря и прикрепить к штативу.

Инфекционная безопасность.

Профилактика осложнений.

Профилактика осложнений.

Инфекционная безопасность.

Доступ к системе.

Для заполнения капельницы.

Для заполнения системы раствором.

Для заполнения системы раствором.

Для заполнения системы раствором.

Дня регулировки скорости введения препарата.

Для вытеснения воздуха из системы.

Для фиксации системы.

II. Выполнение процедуры.

16.Помочь пациенту принять удобное положение.

17.Освободить место для инъекции (место локтевой вены).

18.Под локоть пациента подложить клеёнчатый валик.

19.Наложить жгут на плечо пациента на 5 см выше локтевого сгиба, покрытое салфеткой (или его одеждой).

Примечание: при наложении жгута пульс на лучевой артерии не должен изменяться. Кожные покровы ниже места наложения жгута багровеют, вена набухает. При ухудшении наполнения пульса жгут необходимо ослабить.

20.Попросить пациента поработать кулачком (сжать-разжать).

21.Обработать перчатки шариками антисептическим раствором.

22..Исследовать вену пациента.

23.Обработать место инъекции шариком со спиртом от периферии к центру (снизу-вверх), диаметром 10 x10см.

24.0бработать место инъекции шариком со спиртом, попросить пациента зажать кулачок.

25.Снять колпачок с иглы, проверить её проходимость.

26.Фиксировать вену пациента большим пальцем левой руки ниже места введения.

27.Ввести иглу в вену не менее чем на 1/3 её длины, подложив под канюлю стерильную салфетку.

28.Убедиться в том, что игла в вене (появление крови в канюле иглы и подыгольном  конусе системы).

29.Снять жгут, попросить пациента разжать кулачок.

Доступ к вене.

Лучший доступ к вене.

Лучший доступ к вене.

Контроль правильности наложения жгута.

Для лучшего наполнения вены.

Инфекционная безопасность

Эффективность выполнения процедуры.

Инфекционная безопасность.

Инфекционная безопасность.

Эффективность выполнения процедуры.

Эффективность выполнения процедуры.

Эффективность выполнения процедуры.

Контроль попадания в вену.

Эффективность выполнения процедуры

30.Отрегулировать количество капель  в минуту(25-60 в мин.).

31.Закрепить иглу лейкопластырем и прикрыть стерильной салфеткой.

32.Наблюдать за состоянием и самочуствием пациента, иглой, (чтобы не вышла из вены), скоростью введения раствора, состоянием трубок системы (чтобы не было перегиба).

III.Окончание процедуры.

33.Прижать к месту инъекции марлевый шарик со спиртом, извлечь иглу.

34. Зафиксировать шарик бинтом.

35.Иглу от системы поместить в контейнер класса «Б» (или в дез. р-р).

36.Систему погрузить в мешок класса «Б» (или в дез. р-р).

39.Через 7-10 минут взять у пациента марлевый шарик (вместе с бинтом) и погрузить в дез.раствор (или в мешок класса «Б»).

40.Снять перчатки, погрузить их в дез.раствор (или в мешок класса «Б»).

41 .Вымыть и осушить руки.

42.Наблюдать за состоянием пациента, рекомендовать не вставать в течение 2-х часов.

43.Провести регистрацию проведения процедуры и реакции пациента на процедуру.

Профилактика осложнений.

Профилактика осложнений.

Профилактика осложнений

Инфекционная безопасность.

Профилактика осложнений.

Профилактика ВБИ.

Профилактика ВБИ

Профилактика ВБИ

Профилактика ВБИ

Предупреждение химического воздействия талька на кожу.

Профилактика осложнений.

Преемственность в работе медперсонала.

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к манипуляции.

1. Приготовить все необходимое к манипуляции.

2. Вымыть руки, надеть перчатки.

3. Ознакомить пациента с целью манипуляции (если он в сознании).

П. Выполнение манипуляции.

4. Опустить боковые поручни кровати (при их наличии), поднять кровать до необходимого уровня.

5. Опустить изголовье кровати (если позволяет состояние пациен­та).

6. Проверить, нет ли личных ве­щей пациента в постельном белье (зубных протезов, слухового аппа­рата и т.д.)

7. Извлечь одеяло из пододеяль­ника, накрыв пододеяльником па­циента (если пододеяльник мокрый -накрыть чистой простыней).

8. Надеть чистый пододеяльник, свернуть одеяло и положить на

стул.

9. Убрать подушку из-под головы

пациента.

10. Снять грязную наволочку и поместить ее в мешок для грязного белья.

11. На подушку надеть чистую наволочку и положить на стул.

12. Чистую простыню свернуть трубочкой по длине.

13. Медсестры должны стать по обе стороны кровати.

14. Освободить края простыни из-под матраца, убрать пододеяльник с пациента в мешок для грязного белья, передвинуть пациента к краю кровати.

15. Повернуть пациента набок лицом к одной из медсестра.

16. Вторая медсестра должна свернуть грязную простыню до пациента.

17. Положить чистую простыню на свободный край кровати, распра­вить её по направлению к пациенту так, чтобы она не касалась грязной простыни.

18. Повернуть пациента на спину, а затем на другой бок так, чтобы он оказался на чистой простыне.

19. Убрать грязную простыню в мешок для грязного белья.

20. Расправить чистую простыню, а ее края подвернуть под матрац.

21. Придать пациенту функцио­нальное  положение,  под  голову подложить подушку.

22. Накрыть пациента одеялом, сделав складку в одеяле для пальцев ног:

-стать в ножном конце кровати;

-взять руками одеяло с пододе­яльником на расстоянии 50 см от ножного края пододеяльника

-осторожно потянуть на себя одеяло с пододеяльником;

-сделать складку из одеяла с по­додеяльником в поперечном на­правлении глубиной 7-10 см для пальцев ног пациента.

23. Поднять поручни кровати.

III. Окончание манипуляции.

24. Мешок с грязным бельем отнести в шкаф для грязного бе­лья.

25. Снять перчатки, поместить в дез. раствор.

26. Вымыть и осушить руки.

27. Сделать отметку о смене постельного белья в истории болез­ни пациента.

Эффективность манипуляции.

Инфекционная безопасность.

Право пациента на информацию.

Доступ к пациенту, обеспечение правильной биомеханики тела м/с.

Правильная биомеханика тела па­циента.

Сохранение личных вещей паци­ента.

Для сохранения чувства комфорта у пациента.

Для удобства проведения манипу­ляции.

Соблюдение   биомеханики   тела

пациента.

Профилактика ВБИ.

Соблюдение сан. гиг. режима.

Для удобства проведения манипу­ляции.

Для удобства проведения манипу­ляции.

Для удобства проведения манипу­ляции.

Для удобства проведения манипу­ляции.

Для удобства проведения манипу­ляции.  

Инфекционная   безопас­ность.

Проведение манипуляции. Соблюдение   биомеханики   тела пациента.

Профилактика ВБИ.

Профилактика пролежней.

Создание комфорта пребывания в постели.

Создание комфортного пребыва­ния в постели.

Создание удобного положения пальцев ног.

Профилактика травматизма.

Профилактика ВБИ.

Профилактика химического воз­действия талька на кожу рук.

Преемственность в работе м/с отделения.

Этапы

Обоснование

I. Подготовка к манипуляция.

1. Подготовить все необходимое для процедуры.

Для достижения эффективного проведения процедуры.

2. Объяснить пациенту ход и цель процедуры, если пациент в бессознательном состоянии -дать необходимые разъяснения его представителям (родственникам).

Право пациента на информацию.­

3. Закрыть окна, обеспечить пациенту условия конфиденциальности.

Безопасность пациента.

4. Вымыть и осушить руки (гигиеническим уровнем), надеть одноразовый фартук. Надеть перчатки.

Профилактика ВБИ.

5. Опустить боковые поруч­ни, если они есть, с той сторо­ны, где находится медсестра.

Обеспечение доступа к паци­енту и его безопасности.

6. Раздеть пациента до пояса и накрыть оголенную часть туловища простыней.

II. Выполнение манипуляции.

7. В моющем растворе для обработки кожи пациента смочить одноразовую салфетку и протереть лицо в следующей последовательности: веки, лоб, щеки, нос, уши, область вокруг рта, подбородок, а также шею.

Удаление загрязнений.

8. Полотенцем обернуть кисть своей руки и ладонной поверхностью вытереть лицо и шею пациента.

Удаление влаги.

9. Положить пациенту на грудь и под руку с противоположной от медицинского работника стороны чистое полотенце.

Для удобства проведения манипуляции.

10. Взять чистую салфетку, вымыть ею руку пациента с противоположной от медицинского работника стороны. Мытье начинать с пальцев кисти, поддерживая ее снизу своей рукой. Затем вымыть руку выше, до подмышечной впадины, и вытереть насухо;

-то же повторить с другой рукой;

Эффективность проведения процедуры.

11. Скатать простыню, лежащую на груди пациента. Протереть чистой салфеткой грудь и живот сверху вниз, до паховой области. Во время мытья следить за тем, чтобы не сместить и не намочить любые повязки, дренажи, канюли. Затем вытереть насухо грудь и живот, накрыть сухой простыней.

Эффективность проведения процедуры.

12. Повернуть пациента поочередно на левый и правый бок, обтереть и просушить кожу спины. Обнажить нижнюю часть туловища. Подложить один конец полотенца под ногу пациента с противоположной от медицинского работника стороны, а другим концом накрыть вторую его ногу и область гениталий. Начинать мытье ноги с противоположной от медицинского работника стороны, продвигая салфетку от области коленного сустава вверх.

Эффективность проведения процедуры.

13. Перейти к мытью ноги от колена вниз, к лодыжке. Вымыть стопу и межпальцевые промежутки. Ногу при мытье приподнять, чтобы не оставалось недоступных мест, необходимо поддерживать ее в области лодыжки. Заменить салфетку. Вытереть насухо ногу от бедра до лодыжки; повторить те же манипуляции на другой стороне.

Эффективность проведения процедуры.

III. Завершение манипуляции.

14. Надеть на пациента чистое нательное бельё.

Соблюдение санитарно-гигиенического режима.

15. Придать пациенту удобное положение в постели.

Обеспечение безопасности пациента.

16. Накрыть пациента одеялом.

Профилактика переохлаждения.

17. Поместить использованное белье в непромокаемый мешок.

Инфекционная безопасность.

18. Снять фартук, убрать в емкость для дезинфекции.

Инфекционная безопасность.

19. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).  

Профилактика химического воз­действия талька на кожу рук.

20. Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации.

Преемственность в работе медсестёр отделения. Информация о пациенте.

Телосложение:

масса тела относительно роста

Б А Л Л

Тип кожи

БА

ЛЛ

Пол Возраст, лет

Б

АЛЛ

Особые факторы риска

Б

АЛЛ

Среднее

Выше среднего Ожирение

Ниже среднего

0

1

2 3

Здоровая

Папиросная бумага

Сухая

Отечная

Липкая(повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна

0

1111

23

Мужской

Женский

14-49

50-64

65-74

75-81

более 81

1212345

Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия

Сердечная недостато-чность

Болезни перифериче­ских сосудов

Анемия

Курение

8

5

5

2 1

Недержание

БАЛЛ

Подвижность

БАЛЛ

Аппетит

БАЛЛ

Неврологические расстройства

БАЛЛ

Полный контроль или через катетер

Периодическое через катетер Недержание кала

0

1

2

Полная

Беспокойный, суетливый

Апатичный Ограниченная подвижность

0

1

2

3

Средний Плохой Питатель­ный зонд/ только жидкости

0

1

2

Например, диабет, множественный скле­роз, инсульт, мотор­ные или сенсорные расстройства, пара­плегия

4

-

6

Недержание кала и мочи

3

Инертный

Прикованный к крес­лу

4 5

Не через рот / анорек-сия

3

Обширное оперативное вмешательст­во/травма

БАЛЛ

Лекарственная терапия

БАЛЛ

Ортопедическое -ниже пояса, позвоноч­ник

Более 2-х часов на столе

5

5

Цитостатические препараты

Высокие дозы стероидов Противовоспалительные

4 4 4

9

При недержании:

• мочи — смена подгузников каждые 4 часа

• кала — смена подгузников немедленно после дефекации с последующей бережной гигиени­ческой процедурой

В течение дня

10

При усилении болей — консультация врача

В течение дня

11

Обучение пациента и поощрение его изменять положение в постели (точки давления) с по­мощью перекладин, поручней и других приспособлений

В течение дня

12

Массаж кожи около участков риска

Ежедневно 4 раза

13

Обучение пациента дыхательным упражнени­ям и поощрение его выполнять их

В течение дня

14

Наблюдение за влажностью кожи и поддержа­ние умеренной влажности

В течение дня

2

Изменять положение пациента каждые 2 часа:

8-10 ч -положение "сидя"      12 раз

10 -12 ч -положение "на левом боку"

12 -14 ч -положение "на правом боку"

16 -18 ч -положение Симса

18 -20 ч -положение "сидя"

20 -22 ч -положение "на правом боку"

22 -24 ч -положение "на левом боку" 0 -2 ч -положение Симса 2 -4 ч -положение "на правом боку" 4 -6 ч -положение "на левом боку" 6 -8 ч -положение Симса Если пациент может быть перемещен (или пе­ремещаться самостоятельно с помощью вспо­могательных средств) в кресле (инвалидной коляске), он может находиться в положении сидя и в кровати

Ежедневно 12 раз

3

Обмывание загрязненных участков кожи

Ежедневно 1 раз

4

Проверка состояния постели при перемене по­ложения (каждые 2 часа)

Ежедневно 12 раз

5

Обучение родственников пациента, технике правильного перемещения (приподнимая над кроватью)

По

индивидуальной программе

6

Обучение пациента самостоятельному пере­мещению в кровати с помощью устройства для приподнимания

По

индивидуальной программе

7

Обучение пациента технике безопасного само­стоятельного перемещения с кровати в кресло с помощью других средств

По

индивидуальной программе

8

Определение количества съеденной пищи (ко­личество белка не менее 120 г, аскорбиновой кислоты 500-1000 мг в сутки)

9

Обеспечить употребление не менее 1,5 л жид­кости в сутки: с 9 до 13 ч-700 мл

В течение дня

10

Использовать поролоновые прокладки, исклю­чающие давление на кожу под участки риска, в т.ч. в положении пациента "сидя" (под стопы)

В течение дня