ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ. Разъяснения тестов (Беларусь, 2018 год)

Тесты 1-6. Вибрационная болезнь - профессиональная патология, вызываемая длительным воздействием механических колебаний на организм человека в производственных условиях.

Вибрацию, как фактор патологического воздействия на человека, разделяют на три частотных диапазона - низкочастотный, среднечастотный и высокочастотный. С гигиенических позиций частотные диапазоны различаются в зависимости от того, это общая или локальная вибрация.

• При общем воздействии низкочастотный диапазон соответствует 1-4 Гц, среднечастотный - 8-16 Гц, высокочастотный - 31,5 - 63 Гц.

• Для локального вибрационного воздействия частотные диапазоны сдвинуты вверх: 8-16 Гц-низкочастотный, 31,5-63 Гц - среднечастотный, 125-1000Гц - высокочастотный.

Для механических объектов, подвергающихся вибрации существует понятие резонанса - частоты, с которой этот объект может совершать свободные колебания как маятник. Резонансной частоте соответствует максимальная амплитуда вибраций объекта. Тело человека имеет резонанс на частоте около 6 Гц, голова среднего человека - около 8 Гц. Вибрации на таких частотах крайне негативно сказываются на общем самочувствии и деятельности центральной нервной системы.

Зона воздействиями высокочастотных вибраций меньше, чем низкочастотных, так как с ростом частоты колебаний увеличивается интенсивность их поглощения по пути распространения.

Тесты 7-11. Вибрация высокой интенсивности с виброскоростью больше 1 м/с является травматизирующим фактором. В результате ее действия могут возникать травмы вплоть до разрывов кожи, мышц, внутренних органов. Вибрация меньшей интенсивности при длительном воздействии вызывает нарушения нейрогуморальной регуляции сосудистого и мышечного тонуса. Под ее действием притупляются или вовсе атрофируются рецепторные структуры, нервные окончания в системе восприятия и контроля болевых, тактильных ощущений. Возникают патологические изменения в центрах регуляции болевой и тактильной чувствительности. Это приводит к разнообразным нейровегетатив-ным и дистрофическим изменениям во внутренних органах.

Основным проводником вибрационных колебаний в организме человека являются кости скелета. Энергия вибрации гаснет в связках, хрящевых структурах, вызывая дистрофические изменения в суставах конечностей (остеоартрит), позвоночника (остеохондроз, спондилоартрит).

Вибрация в диапазоне 100-250 Гц влияет на реологические свойства крови, уменьшая ее характеристическую вязкость. Поэтому под влиянием вибрации при той же ширине сосуда объемная скорость кровотока в нем увеличивается. С целью сохранения адекватного кровообращения в подвергающейся вибрации ткани возникает компенсаторная активация сосудосуживающих механизмов, которые уравновешивают гемодинамические эффекты вибрации. При устранении вибрации равновесие нарушается. Активированные механизмы вазо-констрикции в отсутствие вибрации приводят к уменьшению кровотока, ишемии участков тела, ранее подвергавшихся вибрации. Именно по этой причине

больные с вибрационной болезнью от местного воздействия на руки страдают от синдрома «отмены вибрации». Вне работы с вибрирующим инструментом они страдают от ишемических болей в руках. Придя на работу и вновь взяв в руки вибрирующий инструмент, они перестают ощущать эти боли, так как кровообращение их конечностей восстанавливается. Такие же ощущения возникают в ногах у больных с вибрационной болезнью от общего воздействия.

Тест 12. Различают вибрационную болезнь от воздействия локальной вибрации, вибрационную болезнь от воздействия общей вибрации и вибрационную болезнь от воздействия смешанной (локальной и общей) вибрации.

Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации чаще всего возникает у лиц, работающих с ручным вибрирующим инструментом (отбойные молотки, перфораторы, пилы и др.). Заболевание формируется очень медленно. Им страдают лица с большим стажем работы с вибрирующими инструментами.

Тест 13-14. Для вибрационной болезни от местного воздействия характерен ангиодистонический синдром - у работающих с виброинструментом по, являются ощущения онемения пальцев и кистей рук в покое, особенно в ночное время, в выходные дни. Руки становятся очень чувствительными даже к небольшому переохлаждению, затем становятся бледными, холодными, нечувствительными к тактильным и болевым раздражителям, а через некоторое время - багрово цианотичными, пастозными. Появляются сильные боли в пальцах. Вне работы с вибрирующим инструментом могут беспокоить ноющие боли в , кистях, предплечьях. С началом работы в условиях вибрации все эти ощущения быстро исчезают. На поздних стадиях заболевания ангиодистонические сдвиги могут перейти в акроасфиксию с некрозом концевых фаланг пальцев.

Наряду с ангиодистоническим синдромом обычно возникает вегетативносенсорная полиневропатия. Она характеризуется нарушениями периферической вибрационной, болевой, температурной чувствительности по полиневритиче-скому типу, трофическими расстройствами. Тактильная и мышечно-суставная чувствительность обычно не изменяются.

В первую очередь притупляется вибрационная чувствительность. Выраженносгь изменений пропорциональна тяжести вибрационной болезни. Грубую оценку вибрационной чувствительности можно сделать путем измерения длительности ощущений постепенно ослабевающей вибрации камертона. Точная оценка выполняется специальным прибором - паллестезиометром.

Значительно страдает болевая чувствительность. В самом начале заболевания имеется короткий период повышенной болевой чувствительности - гиперестезии, но затем появляется и постепенно усугубляется гипостезия. Сначала ослабевает болевая чувствительность пальцев рук, затем кистей, предплечий. Если локальному вибрационному воздействию подвергались ноги, сходные из-менения болевой чувствительности возникают на пальцах, ступнях, голенях.

Трофические расстройства проявляются гиперкератозом ладонной поверх-ноет кистей, боковых поверхностей пальцев. Нередко возникает очаговый гиперкератоз - пахидермии в виде округлых, гладких, бледных образований на наружной поверхности межфаланговых суставов. Появляются множественные трещины кожи пальцев рук, деформация и истончение ногтей.

Поражение опорно-двигательного аппарата проявляется миозитом с поражением мышц плечевого пояса, миофасцикулитами, тендомиозитом предплечья. Возникают поражения позвоночника в виде остеохондроза, спондилоартро-за. Формируется остеоартрит с поражением локтевых и плечевых суставов. При длительном воздействии интенсивной локальной вибрации может случиться асептический некроз головки плечевой кости.

Так как вибрация обычно сопровождается шумом, у больных могут возникать достаточно тяжелые поражения слухового аппарата. Чаще всего формируется двусторонний неврит слухового нерва, с нарушениями слуха, диагностируемыми методом аудиометрии.

Появляются общесоматические расстройства. В первую очередь это функциональные расстройства центральной нервной системы, проявляющиеся неврозоподобной симптоматикой. Иногда формируются функциональные заболевания желудка, кишечника, дискинезии желчевыводящей системы. На далеко зашедших стадиях болезни часто возникает дисциркуляторная энцефалопатия, обычно в виде энцефалополиневропатии.

Тесты 15-17. Вибрационная болезнь от локального воздействия вибрации может иметь следующие три степени выраженности.

Первая степень выраженности вибрационной болезни. Полностью обратимая фаза болезни. Клинические проявления минимальные, носят функциональный характер:

• Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с редкими ангиоспазмами пальцев.

• Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей.

Вторая степень. Характеризуется формированием стойких нейрогумо-ральных нарушений с развернутой клинической картиной заболевания в виде следующих синдромов:

• Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев.

• Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей:

о со стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях; о с дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миопатозы, миофиброзы, иериартрозы, артрозы); с шейно-плечевой плексопатией; о с церебральным ангиодистоническим синдромом.

Третья степень выраженности. Соответствует появлению грубых, необратимых анатомических нарушений с клиническими проявлениями в виде следующих синдромов:

• Синдром сенсорно-моторной полиневропатии верхних конечностей.

• Синдром энцефалополиневропатии.

• Синдром полиневропатии с генерализованными акроангиоспазмами.

Тест 18. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации возникает у работающих в условиях общей вибрации рабочего места - водители транс-I портных средств, пилоты вертолетов и др.

Вегето-вестибулярный синдром является ведущим клиническим проявлением этой формы заболевания. Проявляется периодическими головокружениями, мигренеподобными приступами интенсивных головных болей. Во время головокружений могут ослабевать слух и зрение. В межприступный период многих больных продолжают беспокоить головные боли, повышенная раздражительность.

Возникает синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии конечностей. Характеризуется цианозом, похолоданием, пастозностью, потливостью кистей рук. Проявляется парестезиями, болями в руках и ногах больше по ночам, в выходные дни. У больных может возникать атрофия проксимальных мышц на ногах. Повышается порог вибрационной и болевой чувствительности.

Поражение центральной нервной системы проявляется вегето-дистоническими расстройствами, неврастенией.

Формируются множественные функциональные расстройства внутренних органов. Возникают функциональные заболевания желудка, кишечника, дискинезия желчевыводящей системы. У женщин общая вибрация может явиться причиной дисменореи.

Тесты 19-21. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации имея три степени выраженности клинических проявлений.

Первая степень выраженности (начальные проявления) соответствует стадии нервно-рефлекторных нарушений. Клиническую картину заболевания на той стадии формируют:

• Центральный или периферический ангиодистонический синдром.

• Вегетативно-вестибулярный синдром.

• Синдром сенсорной или вегетативно-сенсорной полиневропатии нижних конечностей.

Вторая степень выраженности (умеренно выраженные проявления) соответствует стадии нейро-гуморальных нарушений. Ее составляющие:

• Церебрально-периферический ангиодистонический синдром.

• Синдром сенсорной или вегетативно-сенсорной полиневропатии в сочетании:

о с синдромом полирадикуло-невропатии;

о со вторичным пояснично-крестцовым корешковым синдромом вследствие остеохондроза поясничного отдела позвоночника; о с функциональными нарушениями нервной системы - синдром неврастинии.

Третья степень выраженности соответствует стадии необратимых структурных изменения нервной системы, костей, мышц, суставов. Ведущими клиническими проявлениями этого этапа развития болезни являются:

• Синдром сенсорно-моторной полиневропатии.

• Синдром дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с периферической полиневропатией - синдром энцефалополиневропатии.

• Распространенный остеоартрит позвоночника, крупных суставов конечностей.

Тест 22. В связи с тем, что клинические симптомы вибрационной болезни неспецифичны, особенно на начальных стадиях развития заболевания, диагностика этой патологии должна осуществляться с применением клинико-физиологических методов:

• Для оценки состояния периферического кровообращения используются:

о Кожная термометрия с помощью электронного точечного термометра симметричных участков рук и ног с определением времени восстановления температуры после Холодовой пробы.

о Теплоскопия с помощью тепловизора с проведением Холодовой пробы.

о Реовазография периферического сосудистого русла и окклюзионная плетизмография конечностей с помощью импедансного реоплетизмо-графа.

о Оптическая капилляроскопия сосудов ногтевого ложа, конъюнктивы.

• Для выявления расстройств (чувствительных) периферической нервной системы применяются:

о Алгезиметрия выявляет степень выраженности расстройств болевой чувствительности с помощью алгезиметра.

о Паллестезиометрия - выявляет с помощью камертона или паллесте-зиометра нарушения порога вибрационной чувствительности.

• Для выявления нарушений нейромоторного аппарата применяются:

о Стимуляционная электронейромиография.

о Игольчатая электромиография с исследованием скорости распространения возбуждения по двигательным и чувствительным нервным стволам.

Тест 23. Диагноз вибрационной болезни устанавливается при получении совокупности следующих данных:

• Профессионального маршрута, указывающего на длительное пребывание в производственных условиях, характеризующихся локальным или общим воздействием вибрации.

• Санитарно-гигиенической характеристики рабочего места заболевшего с

указанием вида и уровня интенсивности вибрационного воздействия.

• Выявлении клинических синдромов, типичных для вибрационной болезни.

• Объективной инструментальной регистрации признаков вибрационной болезни (от локальной вибрации), к которым относятся: изменение микроциркуляции, снижение вибрационной и болевой чувствительности, замедление времени восстановления температуры кожи рук после Холодовой пробы, изменение биоэлектрической активности мышц, замедление скорости распространения возбуждения по волокнам двигательных нервов, нарушение комплексного электрического сопротивления кожи. Наиболее частыми признаками воздействия общей вибрации являются изменение функции вестибулярного анализатора, полиневропатия.

• Выявление рентгенологических изменений состояния костно-суставного аппарата (остеоартриг), возникающих при вибрационной болезни.

• Регистрации изменений сердечно-сосудистой системы по данным ЭКГ, ЭхоКГ, допплерэхоангиографии, характерных для вибрационной болезни.

Тест 24. Шум является одним самых распространенных неблагоприятных факторов профессиональной деятельности. Он возникает при работе различных механизмов, имеющих в своей конструкции элементы, вибрирующие с частотой, соответствующей диапазону слухового восприятия человека — от 16 до 20000 Гц.

В отличие от вибрационного воздействия, непосредственно передающегося телу человека от вибрирующего твердого тела, шумовое воздействие передается от источника к телу работающего через воздух в виде акустических колебаний различной амплитуды и частоты.

В условиях интенсивного шума происходит работа клепальщиков, механиков по обслуживанию реактивных двигателей, операторов дробильных установок, пилорам и др.

Характеристиками шума являются частотный спектр и интенсивность. Шумы не имеют строгой частоты колебаний, а являются смесью звуков разной высоты и интенсивности с преобладанием тех или иных частот. В зависимости от преобладающего частотного спектра различают низкочастотные, среднечастотные и высокочастотные шумы. Предельно допустимый уровень шумового воздействия на человека на рабочем месте - 80 дБ.

Тест 25. Акустические колебания шума поражают в первую очередь слуховой аппарат. Ухо человека особенно чувствительное к звуковым колебаниям в частотном диапазоне 1000-3000 Гц. Акустическое воздействие интенсивностью свыше 80 дБ может вызывать болевые ощущения.

Тест 26. Шум интенсивностью свыше 120 дБ способен разрушить барабанную перепонку и передающие звук структуры внутреннего уха. При близких взрывах возникает импульс сверхинтенсивного шума, воздействие которого вы-зывает баротравму с временной потерей слуха. Такая баротравма нередко вызывает разрушение барабанной перепонки и мгновенную гибель спирального органа, приводя к полной потере слуха.

При длительном и интенсивном воздействии акустических колебаний на органы слуха может возникнуть остеоартрит сочленений слуховых костей. Результатом этого является нарушение звукопроведения с формированием синдрома тугоухости. Интенсивные вибрации костей черепа могут передаваться и поражать слуховой аппарат человека, минуя воздушный канал слухового прохода и барабанную перепонку. В результате двойного воздействия шума на слуховой аппарат через слуховой проход и через костную проводимость возникают дистрофические изменения в кохлеарном аппарате. Постоянное интенсивное раздражение слуховых нервных окончаний приводит к двустороннему невриту слухового нерва, что в еще большей степени увеличивает тугоухость. Вначале нарушается восприятие звуковых колебаний с частотой выше 4000 Гц, затем повышается порог восприятия более низкочастотных колебаний, в том числе и разговорной речи, соответствующей диапазону 400-2000 Гц.

Интенсивный шум может непосредственно воздействовать на незащищенное тело человека, заставляя его вибрировать. Патологические сдвиги от такого влияния шума ничем не отличается от вибрационной болезни от общего воздействия. Они могут выливаться в формирование вегето-вестибулярного синдрома.

Сочетанное акустическое воздействие на слуховой аппарат и вызываемые шумом вибрации тела работающего формируют нарушения центральной нервной системы в форме нейроциркуляторной дистонии.

Тесты 27-30. Локальная шумовая патология в виде нейросенсорной тугоухости формируется после 15-20 лет стажа работы в условиях шума, превышающего санитарные нормы. Вначале заболевания перестают восприниматься высокие звуки в диапазоне 4000-8000 Гц, затем средние - 400-2000 Гц, и в последнюю очередь - низкие частоты — 16-100 Гц.

Вместе с тугоухостью появляются жалобы на раздражительность, непостоянные головные боли, головокружения, симптомы нейроциркуляторной дистонии, артериальной гипертонии. У некоторых лиц, работающих в условиях интенсивного шума, эти жалобы могут иметь место задолго до появления симптомов тугоухости.

В соответствии со степенью нарушений слухового восприятия по данным аудиометрии различают следующие степени профессиональной тугоухости от работы в условиях шума (таблица).

• I степень. Соответствует незначительным изменениям звуковосприятия. Наблюдается снижение слуха на 1-10 дБ.

• II степень. Соответствует возникновению нейросенсорной тугоухости с легким снижением слуха на 11-20 дБ.

• Ш степень. Соответствует формированию нейросенсорной тугоухости с уме-ренным снижением слуха на 21-30 дБ.

• IV степень. Соответствует появлению нейросенсорной тугоухости с выраженным снижением слуха на 31-45 дБ.

Таблица - Степени профессиональной тугоухости от работы в условиях шума

Тест 31. Диагностика поражений, вызванных длительной работой в условиях интенсивного шума основывается на следующих критериях:

• Профессиональный маршрут, подтверждающий факт работы в условиях шума, превышающих 80 дБ не менее 10 лет.

• Результаты санитарно-гигиенического обследования рабочего места заболевшего с оценкой характера и интенсивности шумового воздействия.

• Клинические проявления тугоухости в сочетании с функциональными изменения центральной нервной системы.

• Результаты клинико-аудиологических исследований, подтверждающих ту или иную степень снижения слуха.

• Длительное сохранение 100% разборчивости речи.

• Двустороннее поражение органа слуха.

• Исключены иные, кроме профессиональных, причины возникновения тугоухости (хронический отит, токсическое поражение органов слуха и др.).

содержание .. 6 7 8 9 ..