содержание      ..     18      19      20      21     ..

Расстройства системы гемостаза. Тесты с ответами для самоподготовки (2009 год)

Система гемостаза - биологическая система, обеспечивающая сохранение жидкого состояния крови, поддержание целостности стенок кровеносных сосудов, предупреждение и остановку кровотечений из последних путем их тромбирования.

Гемостаз реализуется, в основном, тремя взаимодействующими функционально-структурными компонентами: стенками кровеносных сосудов (в первую очередь, интимой), клетками крови (тромбоцитами, эритроцитами и др.) и плазменными ферментными системами ( свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой и др).

Выделяют первичный гемостаз – тромбоцитарно-сосудистую реакцию и вторичный гемостаз - свертывание крови.

Тромбоцитарно-сосудистый (первичный) гемостаз

Неповрежденный эндотелий сосудов обладает тромборезистентностью. Это качество эндотелия обусловлено следующими его свойствами:

1. Предупреждением агрегации тромбоцитов, благодаря отрицательному поверхностному заряду и синтезу и секреции антиагреганта простациклина (ПГI);

2.Подавлением коагуляционного гемостаза вследствие связывания тромбина тромбомодуллином и инактивации других прокоагулянтов.

3. Активацией антикоагулянтов.

4.Активацией фибринолитической системы .

5. Продукцией эндотелийрасслабляющего фактора (оксида азота).

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется выполнением следующих функций:

1.Ангиотрофической (ежедневно на роль физиологических "кормильцев" эндотелия расходуется около 15% циркулирующих тромбоцитов);

2.Способностью поддерживать спазм поврежденных сосудов путем секреции вазоактивных веществ (адреналина, серотонина);

3. Участием в активации вторичного коагуляционного гемостаза.

4.Способностью закупоривать поврежденный сосуд первичным тромбоцитарным тромбом.

5. Осуществлением репаративной функции благодаря выделению фактора роста.

6. Ретракцией кровяного сгустка.

Этапы гемостаза

1. Локальная вазоконстрикция

2. Адгезия  и агрегация тромбоцитов с образованием первичного тромбоцитарного тромба

3. Активация коагуляционного гемостаза.

4. Реканализация сосуда вследствие активации фибринолитической системы.

Адгезивно-агрегационная функция тромбоцитов (ААФТ)

Для полноценной адгезии тромбоцитов к участку повреждения необходимы следующие условия:

1.контакт с главным стимулятором адгезии коллагеном субэндотелия в присутствии плазменного кофактора - ионов кальция;

2. изменение формы тромбоцитов из дисковидной в шарообразную с псевдоподиями;

3. синтез адгезивных белков эндотелиальными клетками (фактора Виллебранда и др.);

4.экспрессия на мембране тромбоцитов рецепторов фактора Виллебранда - гликопротеинов Ib ( ГП Ib)

5. агрегация тромбоцитов

В тромбоцитах имеются гранулы четырех типов — плотные (1-й тип), α-гранулы (2-й тип), пероксисомы (3-й тип), лизосомы (4-й тип). В процессе реакции высвобождения из α-гранул секретируются — β-тромбоглобулин, тромбоцитарный фактор 4, фактор Виллебранда, тромбоцитарный фактор роста, антигепариновый фактор, из плотных гранул — адреналин, серотонин и АДФ, вызывающие вторичную агрегацию тромбоцитов, из пероксисом и лизосом — такие ферменты, как кислые гидролазы, протеазы..

В процессе агрегации тромбоцитов выделяют две фазы — обратимую и необратимую. Первая фаза — обратимая агрегация — образование рыхлых тромбоцитарных агрегатов из 10—15 тромбоцитов с псевдоподиями. Такие тромбоцитарные агрегаты легко разрушаются и уносятся током крови. Эти агрегаты не обеспечивают полного гемостаза..

Вторая фаза — необратимая агрегация — образование стойких тромбоцитарных агрегатов происходит при высокой концентрации веществ, вызывающих агрегацию.

В механизме агрегации тромбоцитов исключительно важную роль играют циклические эндоперекиси и тромбоксаны.

Коагуляционный (вторичный) гемостаз

Коагуляциоиный гемостаз, результатом активации которого является образование фибрина, представляет собой серию последовательных реакций, идущих при участии двенадцати белков, ионов кальция и фосфолипидов.

 Свертывание крови — сложный аутокаталитический процесс, при котором происходит последовательная активация неактивных факторов и образование сериновых протеаз. Выделяют три последовательные стадии коагуляционного гемостаза:

- образование протромбиназы

- образование тромбина

- образование фибрина.

Антикоагулянтная система крови.

Скорость образования тромба, его размеры, возможность спонтанного лисиса зависят не только от активности факторов свертывания, но и от содержания естественных антикоагулянтов в крови и активности фибринолитической системы.Естественные антикоагулянты подразделяются на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты постоянно образуются в организме и поступают в кровь, где взаимодействуют с активной формой прокоагулянтов и ингибируют их. К первичным антикоагулянтам относят антитромбин III, гепарин, гепариновый кофактор II (ГКII), протеин С (ПрС), протеин S (IIpS). Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови и фибринолиза. К ним относятся:- антитромбин 1 (фибрин), продукты деградации фибрина.

Фибринолитическая система крови.

Фибрин, образующийся в процессе свертывания крови, подвергается расщеплению — фибринолизу. Центральным в системе ферментативного фибринолиза является процесс активации плазминогена с образованием активного плазмина — главного фер­мента фибринолитической системы. Вещества, вызывающие эту реакцию, называют активаторами плазминогена. Они обнаружены во многих тканях и биологических жидкостях организма. Выделяют 2 типа ТАП — тканевой и урокиназный.

Типы кровоточивости при геморрагических диатезах:

1.Гематомный с болезненными напряженными кровоизлияниями в мягкие ткани и в суставы - типичен для гемофилии.

2. Петехиально-синячковый - характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий.

3.Смешанный синячково-гематомный - характерен для тяжелого дефицита факторов протромбинового комплекса, болезни Виллебранда, передозировки антикоагулянтов и фибринолитиков.

4. Васкулитно-пурпурный - характеризуется геморрагиями в виде сыпи или эритемы.

5.Ангиоматозный - при телеангиэктазах, ангиомах.

Нарушения гемостаза можно разделить на три группы:

1. Развитие тромботических состояний со склонностью к тромбозам.

2. Геморрагические синдромы.

3.Нарушение гемостаза смешанного характера - тромбогеморрагический синдром, развивающийся при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС).

Тромботическне состояния. Тромбозы.

Тромбоз - это прижизненный процесс образования в просвете кровеносных сосудов плотных масс, состоящих из форменных элементов крови и фибрина, фиксированных к эндотелию и, в той или иной мере, препятствующих движению крови по сосудам.

Тромбообразование лежит в основе ряда заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, атеросклероз, церебральный инсульт, сосудистые поражения конечностей, почек и т.д.) и является в настоящее время основной причиной смерти в промышленно развитых странах.

К факторам риска тромбообразования относят: хронические стрессы, ожирение, гиподинамия, неконтролируемый прием лекарственных препаратов в частности, гормональных контрацептивов, курение, инфекции и другие повреждающие сосуды факторы.

Тромботическая болезнь (тромбофилия) - патологическое состояние организма, которое характеризуется повышенной склонностью к тромбообразованию, обусловленному нарушением регуляции системы гемостаза или изменением функционирования и свойств отдельных ее звеньев. Тромботические заболевания могут быть врожденными и приобретенными. Они могут протекать скрыто и проявляться в определенной ситуации тромбозами.

Для врожденных форм тромботической болезни характерно нарушение в каком-либо одном звене гемостаза (врожденный дефицит антитромбина III или  первичная гиперпродукция фактора Виллебранда и т.д.).

Для приобретенных форм тромботической болезни характерны нарушения, связанные с одновременным изменением в различных звеньях гемостаза.

      Патогенетические факторы тромбообразования.

1.Основной фактор-повреждение сосудистой стенки.

2.Нарушения гемодинамики.

3.Активация адгезивно - агрегационной функции тромбоцитов.

4.Активация коагупяционного (вторичного) гемостаза .

5. Ослабление противосвертывающей системы крови.

      Принципы патогенетической терапии тромбозов

1. тромболизис:

2.антикоагулянты:

3. антиагрегаиты:  

4.повышение тромборезистентности сосудистой стенки;

5 нормализация реологических свойств крови.

6.лечение основного заболевании.

     Геморрагические синдромы.

Этиопатогенетическая классификация геморрагических синдромов:

Нарушение механизмов первичного гемостаза

1 Изменение количества тромбоцитов (тромбоцитонении);

2.Нарушение адгезии тромбоцитов (болезнь Виллебранда, тромбоцитопатия Бернара-Сулье);

3.Нарушение агрегации (тромбастения Гланцмана);

4.Аномалии сосудистой стенки: врожденные (телеангиэктазии) и приобре­тенные - инфекционного, иммунного или инфекционно-иммунного генеза (болезнь Шенлейна-Геноха).

Нарушение механизмов вторичного (коагуляционного) гемостаза:

1. Дефицит прокоагулянтов врожденный.

2. Дефицит прокоагулянтов приобретенный;

3. Преобладание противосвертывающей системы:

Тромбоцитопении - группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов в крови ниже существующей нормы -150х10⁹/л.

Патогенетическая классификация тромбоцитопений:

1.тромбоцитопения распределения (отражает степень секвестрации тромбоцитов в увеличенной селезенке);

2.тромбоцитопения потребления (ДВС-сиидром)

3.продуктивная тромбоцитопения (при апластической анемии, остром лейкозе, лучевой терапии, дефиците В₁₂ и фолиевой кислоты),

4. тромбоцитопения разведения.

  Болезнь Виллебранда. Это заболевание носит наследственный характер и обусловлено нарушением синтеза в клетках эндотелия фактора Виллебранда (ФВ) и вторичным дефицитом фактора VIII, связанного с уменьшением количества его "носителя" - ФВ. Наследственная передача болезни осуществляется по аутосомно-доминантному типу. Фактор Виллебранда необходим для адгезии тромбоцитов к клеткам.

Тромбоцитопатии-это нарушения гемостаза, обусловленные качественной неполноценностью или дисфункцией тромбоцитов.

Тромбастения Гланцмана Главную роль в происхождении играет отсутствие в оболочках тромбоцитов комплекса гликопротеинов IIв/IIIa-рецепторов фибриногена, необходимых для взаимодействия этих клеток со стимулятором агрегации фибриногеном.

Гемофилия - классическое наследственное заболевание, характеризующееся периодически повторяющимися,трудно останавливаемыми кровотечениями, обусловленными недостатков факторов свертывания крови: при гемофилии А - фактора VII; при гемофилии В-фактора IX; при гемофилии С-фактора XI. При гемофилии А и В наследование происходит по рецессивному признаку, сцепленному с полом. Для гемофилии С характерен аутосомно-рецессивный тип наследования. Для гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости. Образующиеся гематомы могут сдавливать периферические нервные стволы и крупные сосуды, что сопровождается выраженным болевым синдромом и может при­вести к развитию параличей и гангрен. Типичным симптомом являются кровоизлияния в суставы (чаше крупные) - гемартрозы.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)

Патологический процесс, связанный с поступлением в кровь активаторов ее свертывания и агрегации тромбоцитов, образованием тромбина, активацией и последующим истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множественных микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах.

Этиология.:

1.Ответ острой фазы, особенно при тяжелых септических состояниях, массивном цитолизе(распад опухолей, повреждении тканей при хирургических операциях.)

2. Все виды шока;

3.Травматичные хирургические вмешательства;

4. Все терминальные состояния (ДВС в 100% случаев);

5. Акушерская патология (эмболия околоплодными водами);

6.Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

Патогенез ДВС-синдрома.

1.                  Обязательный компонент патогенеза ДВС-синдрома – агрегация тромбоцитов и вовлечение их в процесс тромбообразования.

2.                  Активация свёртывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза эндогенными факторами (тканевым тромбопластином, продуктами распада тканей и клеток крови, лейкоцитарными протеазами, повреждённым эндотелием);

3.                  Активирующее воздействие на те же звенья экзогенных факторов (бактерий, вирусов, околоплодных вод, змеиного яда и т. д.);

4.                  Неполноценность или системное повреждение сосудистого эндотелия, снижение его антитромботического потенциала;

5.                  Рассеянное внутрисосудистое свёртывание крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов с образованием множества микросгустков и блокадой ими кровообращения в органах;

6.                  Глубокие дистрофические и деструктивные нарушения в органах-мишенях;

      7. Глубокие циркуляторные нарушения: гипоксия тканей, ацидоз, нарушения      микроциркуляции;

7.                  Коагулопатия потребления (вплоть до полной несвёртываемости крови) с истощением противосвёртывающих механизмов, компонентов фибринолитической и калликреин-кининовой системы, повышением антиплазминовой активности;

8.                  Вторичная тяжёлая эндогенная интоксикация продуктами протеолиза и деструкции тканей.

В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимают образование в сосудистом русле тромбина (тромбинемия) и истощение как гемокоагуляционного потенциала, так и механизмов, препятствующих свертыванию крови и aгрегации тромбоцитов.

Стадии ДВС-синдрома :

1 стадия - гиперкоагуляторная - активация свертывания крови, блокада микроциркуляции в органах.

2 стадия - коагулопатия потребления - уменьшение количества тромбоцитов, снижение содержания фибриногена-гипокоагуляция.

3 стадия - гипокоагуляция и активация фибринолиза - геморрагический синдром.

4 стадия - восстановительная, которой свойственны дистрофические и некротические изменения в тканях; возможно развитие органной недостаточности.

Основной принцип патогенетической терапии ДВС-синдрома:

1.                  Этиотропное лечение

2.                  Поддержание необходимого объёма и состава крови.

3.                   Коррекция нарушений гемостаза.

4.                   Восстановление антипротеазной активности плазмы

5.                   Использование по показаниям плазмацитафереза

6.                   Назначение антиагрегантов

7.                   Возмещение кровопотери.

8.                   Восстановление кислотно-основного и электролитного баланса.

9.                   Лечение органной патологии

Методы оценки сосудистого тромбоцитарного гемостаза.

1.Время капиллярного кровотечения (проба Дьюка) – 2-4 минут.

2.Количество тромбоцитов (195 – 405х10⁹/л.)

3.Гемолизат – агрецационный тест (11-17 с.) – отражает способность тромбоцитов к агрегации.

Показатели нарушения I фазы свёртывания крови.

1.Определение потребления протромбина. Норма 75-100%.

2.Частичное (стандартное) тромбопластиновое время (ЧТВ, кефалиновое время). Норма 60-100 с.

 3.Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, каолиновое время). Норма – 30-50 с. АЧТВ отражает дефекты VIII и IX факторов плазмы.

      Показатели нарушения II фазы свёртывания крови

1. Определение протромбинового времени Квика (время тканевого тромбопластина). Норма 11-14 с.

2. Определение протромбинового индекса (в %). Норма 90-100%.

Показатели нарушения III фазы свёртывания крови

1. Количество фибриногена в крови определяется весовым методом по Рутберг. Норма – 2-4 г/л.

2. Тромбиновое время (ТВ). Норма – 12-20 с.  

Вопросы для самоподготовки:

1.                  Гемостаз. Понятие о первичной и вторичной реакции гемостаза. Механизмы антитромбогенных свойств эндотелия.

2.                  Методы оценки системы гемостаза.

3.                  Гиперкоагуляционно-тромботические состояния. Тромбоз.

4.                  Гипокоагуляционно-геморрагические состояния.

5.                  Тромбоцитопении, виды, этиология, патогенез, лабораторная диагностика.

Самоконтроль по тестовым заданиям:

1. Агрегации тромбоцитов не способствует:

а) коллаген;

б) простациклин;

в) тромбоксан;

г) адреналин;

д) АДФ

Правильный ответ: б.

2. На развитие геморрагического синдрома не влияет:

1) повышение проницаемости сосудистой стенки;

2) дефицит прокоагулянтов;

3) повышение активности системы плазминогена;

4) повышение концентрации ингибиторов фибринолиза;

5) уменьшение количества тромбоцитов.

Правильный ответ: 4.

3. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз может быть нарушен вследствие:

1) уменьшения количества тромбоцитов;

2) нарушения функции тромбоцитов;

3) наследственной ангиопатии;

4) дефицита фактора Виллебранда;

5) всех указанных изменений.

Правильный ответ: 5.

4. Какой из перечисленных факторов не участвует в патогенезе тромбообразования?

1) локальный ангиоспазм;

2) повышение активности системы плазминогена;

3) активация коагуляционного гемостаза;

4) повышение вязкости крови;

5) активация агрегации тромбоцитов.

Правильный ответ: 2.

5. Укажите факторы, действие которых не вызывает развитие тромбоцитопений:

1) угнетение пролиферации мегакариобластов;

2) вытеснение мегакариоцитарного ростка костного мозга лейкозными клетками;

3) активация лейкоцитарного ростка костного мозга при воспалении;

4) повышенное "потребление" тромбоцитов в процессе тромбообразования;

5) иммунные повреждения тромбоцитов.

Правильный ответ: 3.

6. Что не входит в патогенетическую терапию тромбозов:

1) нормализация гемодинамики;

2) назначение антиагрегантов;

3) понижение активности системы плазминогена;

4) назначение антикоагулянтов;

5) нормализация реологических свойств крови.

Правильный ответ: 3.

7. К эффектам тромбоксана относят:

а) расширение сосудов;

б) спазм сосудов;

в) лизис тромбоцитарного тромба;

г) угнетение агрегации тромбоцитов;

д) активация фебринолиза

Правильный ответ: б.

8. Первая стадия кагуляционного гемостаза заканчивается образованием:

а) протромбина;

б) протромбиназы;

в) тромбина;

г) фибрина;

д) плазмина

Правильный ответ: б.

9. Вторая стадия кагуляционного гемостаза заканчивается образованием:

а) протромбина;

б) протромбиназы;

в) тромбина;

г) фибрина;

д) плазмина

Правильный ответ: в.

10. Третья стадия кагуляционного гемостаза заканчивается образованием:

а) протромбина;

б) протромбиназы;

в) тромбина;

г) фибрина;

д) плазмина

Правильный ответ: г.

Самоконтроль по ситуационным задачам:

1. Больная А., 12 лет. Основные жалобы на носовые кровотечения. Данные анамнеза: в последнее время часто болела, с повышением температуры до субфебрильных цифр, снизился аппетит, отмечалась быстрая утомляемость. При поступлении- состояние тяжелое. Температура субфебрильная. Кожные покровы и видимые слизистые- бледные. На лице, передней поверхности грудной клетки, слизистых полости рта многочисленные петехиальные элементы, отмечаются незначительная кровоточивость десен. В носовых ходах геморрагические корочки. Тоны сердца учащены, на верхушке выслушивается нежный систолический шум.

   Общий анализ крови: Hb-72 г/л (N 125-135 г/л), Эр- 2,8×10¹² /л, Ретик.- 0,2% ( N 2,3- 6,6%), Тромб.- единичные (N-228-275×10⁹ /л), Лейк.- 1,3×10⁹ /л (N 6- 8×10⁹ /л), п/я- 1% (N 1,3-2,6%), с-4% (N-53,5-61,6%), Л-95% (N-27,5-38%), СОЭ- 35мм/ч (N-5-13,7мм/ч).

Миелограмма: костный мозг беден клеточными элементами, бластные клетки отсутствуют, мегакариоциты - не найдены.

Вопросы:

1.Сформулируйте заключение о патологическом процессе у больной, укажите типы кровоточивости.

2.Приведите классификацию данного типа патологии по происхождению.

3.Объясните патогенез клинических проявлений. Как изменится время кровотечения у больной?

2. Больной С., 32 лет. Умеренная спонтанная кровоточивость (частые носовые кровотечения, легкое появление синяков). Анализ крови: эритроциты – 3×10¹²/л; тромбоциты – 250×10⁹/л; лейкоциты – 6×10⁹/л. Общее время свертывания – 12 мин.(норма 5 – 11 мин.). Активное частичное тромбопластиновое время – 65 сек.(норма 35 – 50 сек.). Протромбиновое время – 20 сек. (норма 11 – 14 сек.). С помощью коррегирующих проб выявлено отсутствие IX фактора свертывания.

   Вопросы:

1. О нарушениях какой фазы свертывания крови свидетельствуют приведенные лабораторные показатели?

2. К нарушению образования какого комплекса приводит недостаточность данного фактора?

3. Каков вид коагулопатии?

4. Доминирующий тип кровоточивости при данной патологии?

3. Больная Н., 15 лет, была доставлена в БСМП бригадой скорой помощи с профузным маточным кровотечением после криминального аборта. Сознание спутано, АД резко снижено, пульс частый, нитевидный.

    Анализ крови: эритроцитов–1,5×10¹²/л; тромбоцитов–60×10⁹/л; лейкоцитов – 8×10⁹/л.

    Общее время свертывания 25 минут (норма 5 – 11 минут)

    Протромбиновое время – 30 сек. (норма 11 – 14 сек.)

    Тромбиновое время – 28 сек. (норма 12 – 20 сек.)

    Фибриноген – 1,5 г/л (норма 2 – 3,5 г/л)

    Ретракция кровяного сгустка резко снижена, продукты деградации фибрина увеличены.

Вопросы:

1.  Как Вы обозначите патологическое состояние развившееся у больной?

2. Какие лабораторные показатели свидетельствуют о развитии данной коагулопатии?

3. Какая стадия развития данного патологического состояния? Какие показатели отражают эту стадию?

4. К каким проявлениям может привести данная патология?

содержание      ..     18      19      20      21     ..