содержание      ..     17      18      19      20     ..

Нарушения системы лейкоцитов. Тесты с ответами для самоподготовки (2009 год)

Изменения в системе белой крови неопухолевого генеза можно разделить на две большие группы. К первой группе относятся пролиферативные состоя­ния, сопровождающиеся увеличением содержания лейкоцитов в крови - лейко­цитозы, ко второй — лейкопении, при которых число лейкоцитов перифериче­ской крови снижается. В свою очередь, пролиферация лейкоцитов может быть либо реактивной, либо неопластической. Реактивная пролиферация обычно является ответом организма на инфекцию, воспаление и состояния, называемые ответом острой фазы повреждения. Неопластическая пролиферация приводит к развитию опухолевых заболеваний системы белой крови.  

       Лейкопении(лейкоцитопении)

 Лейкоцитопении - уменьшение общего числа или отдельных форм лейкоцитов в периферической крови ниже 4x10⁹/л (норма - 4-9х10⁹/л). Соответственно, различают: нейтропении (наиболее частая форма лейкоцитопении), лимфоцитопении, эозинопении, моноцитопении

 Причины развития лейкоцитопении:

Токсические воздействия промышленных ядов (бензол, тетраэтилсвинец); медикаментозные препараты (сульфаниламиды, антибиотики, салицилаты, барбитураты, мышьяк); инфекционные заболевания (стрептококковый сепсис, малярия, тяжелые формы брюшного тифа, бруцеллеза, туберкулеза); острые вирусные инфекции (грипп, ветряная оспа); ионизирующая радиация; кахексия, голодание, длительные энтериты и колиты (дефицит поступления в организм белков, аминокислот, железа, вита­минов группы «В»); системные поражения кроветворного аппарата, апластические или гипопластические анемии, болезнь Аддисона-Бирмера.

По механизму развития выделяют лейкоцитопении:

условно-рефлекторные реакции, возникающие при шоке, коллапсе, невротических состояниях.

 1. временные или перераспределительные (лейкоциты скапливаются в депо: легкие, селезенка)

  2. постоянные или истинные, происхождение которых связано:

−        с понижением продукции лейкоцитов, в связи с нарушением процесса их дифференциации и созревания.

−        с повышенным разрушением лейкоцитов.

По течению лейкоцитопении могут быть:

−        Острыми,

−        Хроническими

                                 Острые лейкоцитопении.

Наиболее тяжелая форма лейкоцитопении (при уровне гранулоцитов ниже 0,75х10⁹/л и общем числе лейкоцитов - 1х10⁹/л, (нейтрофильные лейкоциты почти отсутствуют) - агранулоцитоз.

Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, характеризую­щийся полным или почти полным исчезновением нейтрофилъных гранулоцитов в периферической крови.

Различают четыре патогенетических варианта агранулоцитоза:

−        с уменьшением продукции нейтрофилов в костном мозге;

−        с замедлением выхода нейтрофилов из костного мозга в кровь;

−        с уменьшением времени циркуляции нейтрофилов в сосудистом русле;

−        с перераспределением нейтрофилов внутри сосудистого русла.

Миелотоксический агранулоцитоз

Химиотерапевтические препараты, используемые при лечении злокачест­венных опухолей, вызывают дозозависимый эффект супрессии стволовых кле­ток-родоначальниц всех трех ростков кроветворения, повреждая ДНК клетки, что ведет к нарушению процессов клеточной пролиферации, гипоплазии кост­ного мозга.

Иммунный агранулоцитоз. Причины: лекарственые препараты (производные пирозолона - амидопирин и фенотиазина - аминазин, сульфаниламиды, антитиреоидные средства -метилтиоурацил, антибиотики); системные аутоиммунные болезни (системная красная волчанка),некоторые бактериальные инфекции, инфекции, вызванные грибами, риккетсиями.

Сравнительная характеристика наиболее часто встречающихся форм агранулоцитоза

Патогенез. Механизм гибели нейтрофилов аналогичен гибели эритроци­тов при иммунных анемиях. Лекарства являются гаптенами и приобретают свойства полноценного антигена только после взаимодействия с белками мембраны гранулоцитов, далее следует иммунизация организма и взаимодействие иммуноглобулинов своим Fab-фрагментом со встроенным в мембрану антиге­ном.

Клинические проявления агранулоцитоза. Наиболее характерными прояв­лениям агранулоцитоза являются язвенно-некротизирующие процессы в полос­ти рта: гингивиты, стоматиты, фарингиты, ангина. Подобные некротизирующие процессы могут поражать кожу, влагалище, анус и желудочно-кишечный тракт. Реже страдают легкие, мочевыводящие пути и почки.

Лейкоцитозы

  Лейкоцитозы - увеличение общего числа или отдельных форм лейкоци­тов в периферической крови выше 9х10⁹/л. По механизму развития выделяют:

1. перераспределительный лейкоцитоз - может возникнуть в результате перераспределения лейкоцитов в различных сосудистых областях, мобилизации их из депо.

2.         истинный (абсолютный) лейкоцитоз, возникающий при стимуляции костного мозга патологическим агентом, характеризующийся усилением лейкопоэза, с появлением в крови молодых форм лейкоцитов. Количество лейкоцитов при нем может увеличиться от 10 до 40x10⁹/л)

Общие механизмы лейкоцитозов

Увеличение числа лейкоцитов в периферической крови связано со сле­дующими механизмами:

−        увеличением числа миелоидных (для гранулоцитов и моноцитов) и лимфоидных (для лимфоцитов) клеток-предшественниц в органах, где они образуются и накапливаются;

−        увеличением скорости их выхода из пулов хранения (костный мозг, тимус лимфоузлы, пейеровы бляшки),

−        изменением соотношения между маргинальным (пристеночным, сосудистым) и циркулирующим пулом в пользу циркулирующего пула;

−        •изменением скорости эмиграции лейкоцитов из крови в ткани.

нейтрофилъный лейкоцитоз.

В норме содержание нейтрофилов у взрослых лиц составляет 40-75% (абсолютное число соответственно - 2,0-7,5x10⁹/л крови).

Увеличение процентного содержания нейтрофилов в крови носит название нейтрофилии (нейтрофилез).

Нейтрофилии чаще всего сопровождаются качественными изменениями в ряду нейтрофилов - «ядерным сдвигом»:

−        нейтрофилии с регенераторным сдвигом влево (на фоне увеличения процента нейтрофилов в лейкоцитарной формуле крови увеличивается процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов и юных форм, возможно появление в мазке крови и единичных миелоцитов)

−         нейтрофилии с гиперегенераторным сдвигом влево (появление в крови менее зрелых форм - миелоцитов и промиелоцитов) - свидетельствуют о реактивной гиперплазии гранулоцитарного ростка.

−        нейтрофилии со сдвигом ядра нейтрофилов вправо (уменьшение или исчезновение палочкоядерных форм, в нейтрофилах обнаруживается гиперсегментация ядра и может появиться токсогенная зернистость в цитоплазме)

   Лейкемоидные  реакции.

Ряд заболеваний сопровождается своеобразными реактивными изменениями крови, при которых в периферической крови появляются незрелые элементы (вплоть до бластов), что придает им внешнее сходство с лейкозами. Эти реактивные состояния кроветворного аппарата получили название - лейкемоидные реакции. Однако, лейкемоидные реакции не являются опухолевыми и, следовательно, не могут трансформировать в тот лейкоз, с которым они сходны гематологически («внешне»). Учитывая, что лейкемоидные реакции всегда являются одним из симптомов какого-либо другого заболевания, они не требуют специфического для них лечения. Излечение основной патологии устраняет признаки и лейкемоидной реакции.

Лейкоцитоз при лейкемоидных реакциях достигает 50-80x10⁹/л (реже 400-500х10⁹/л). В лейкограмме имеется левый сдвиг вплоть до бластных форм, в. нейтрофилах часто отмечается токсическая зернистость.

Различают лейкемоидные реакции миелоидного, лимфоидного типа, а также лейко-эритробластические реакции крови.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа наблюдаются при различных инфекциях (сепсис, гнойные процессы, дизентерия, диссеминированный туберкулез и др.), шоковых состояниях, экзогенных и эндогенных интоксикациях.

Картина периферической крови.

Общее число лейкоцитов в периферической крови может превышать 50х10⁹/л (при инфекциях). В мазке крови обнаруживается нейтрофилия с резким гиперегенераторным сдвигом ядра нейтрофилов влево, с появ­лением промиелоцитов, миелоцитов (5-10%), но не миелобластов. Картина пе­риферической крови напоминает таковую при хроническом миелолейкозе.

Лейкемоидные реакции лимфоидного типа наблюдаются при детских ин­фекциях (краснуха, коклюш, корь, ветряная оспа, скарлатина, инфекционный паротит), инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции.

Картина периферической крови.

Общее число лейкоцитов может превышать 50x10⁹/л. Это состояние классифицируется как абсолютный лимфоцитоз, который возникает за счет гиперпродукции лимфоцитов. В мазке крови помимо зрелых лимфоцитов, составляющих большинство, можно обнаружить и более незрелые формы, лимфоциты большего размера с «широким пояском» цитоплазмы. При инфекционном мононуклеозе чаще возникает лейкемоидная реакция монолимфатического типа, при которой помимо увеличения абсолютного содержания лимфоцитов в крови отмечается и абсолютный моноцитоз.

Лейкемоидные реакции лейко-эритробластического типа. Причинами таких реакций служат, как правило, поражение самого костного мозга: метастазы рака в костный мозг (чаще всего, миелофиброз), талассемия, особенно после спленэктомии, и более редкими причинами являются множественная миелома и липидозы (болезни Гоше и Нимана-Пика).

 Картина периферической крови.

Во время этих реакций в крови число лейкоцитов может быть умеренно  увеличено или не изменено, число эритроцитов снижено. В мазке периферической крови наряду с появлением незрелых клеток миелоидного ряда появляются и ядерные формы эритроцитов - нормобласты или нормоциты, отмечается выраженный анизоцитоз и пойкилоцитоз. Увеличивается до 3-10% число ретикулоцитов.

Опухолевые заболевания системы белой крови

Группа тяжелых заболеваний, которая в соответствии с видом поражаемой ткани и степенью зрелости клеток может быть классифицирована следующим образом:

1. Опухоли, происходящие из ранних клеток предшественниц гемопоэза (гранулоцитарной, моноцитарной, эритроцитарной и тромбоцитарной линий) -острые миелолейкозы. При острых лейкозах неконтролируемая злокачественная пролиферация гемопоэтических клеток-предшественниц сопровождается рез­ким нарушением (обрывом) их созревания. Первичной территорией поражения при острых миелолейкозах является костный мозг.

2. Опухоли миелоидной ткани, при которых увеличена продукция костным мозгом достаточно дифференцированных форм гранулоцитов, - хронические миелолейкозы или в соответствии с современной классификацией - миело-пролиферативные заболевания.

3. Опухоли лимфоидной ткани, для которых свойственна неконтролируемая клональная пролиферация незрелых лимопоэтических предшественников в костном мозге, - острые лимфобластные лейкозы и хронические лимфолейкозы, входящие по современной классификации в группу лимфом.

 Опухолевый атипизм

В основе формирования атипизма лежит процесс опухолевой прогрес­сии. Проявления опухолевой прогрессии гемобластозов (включая лейкозы):

−        переход от алейкемической формы к лейкемической;

−        трансформация из моно- в поликлональные;

−        формирование устойчивости к антибластомному лечению;

−        метастазирование;

−        подавление нормальных ростков гемопоэза;

−         увеличение числа незрелых и бластных опухолевых клеток в крови;

−        нарастание клеточного атипизма;

−        снижение или утрата биохимической специфичности клеток гемобластоза.

Лейкозы составляют группу злокачественных опухолевых заболеваний, при которых нарушенные процессы пролиферации и дифференцировки гемопо­этических клеток вызывают прогрессирующую инфильтрацию костного мозга с вытеснением клеток нормального кроветворения.

Злокачественные заболевания системы крови обладают всеми чертами клеточной опухолевой прогрессии: морфологическим и биохимическим атипизмом, автономным ростом и способностью опухолевых клеток к метастазировнию.

Этиология.

Причинными факторами лейкозов мо­гут служить вирусы, общее облучение, химические факторы и наследственная предрасположенность. Последняя в значительной мере связана с нарушением репарации ДНК .

Хромосомные аномалии в клетках костного мозга и периферической крови больных острой формой лейкоза обнаруживаются в 90% случаев. Их обнаружение играет важную роль как в прогностическом плане, так и в плане оценки эффекта применяемой терапии.

.Острый лейкоз.Клинические проявления острого лейкоза:

−        Наиболее распространены: недомогание и слабость, лихорадка; кровотечения, синячки и петехии.

−        Менее распространены: инфекции полости рта и глотки, верхних дыхательных путей; боль в суставах и костях (чаще у детей); увеличение поверхностных лимфоузлов (особенно у детей);

−        Редко встречающиеся симптомы: боль в животе, нарушения в органах средо­стения, кожная сыпь, отклонения в нервной системе (невралгии),

Картина периферической крови при остром лейкозе. Общее содержание лейкоцитов редко достигает больших цифр, чаще это суб-или алейкемические формы. В мазке крови бластные клетки могут составлять от 30 до 70%, и обнаруживается так называемое «лейкемическое зияние» - отсутствие промежуточных и небольшое количество зрелых.

Для острых лейкозов типичными признаками являются анемия и тромбоцитопения.

Хронические миелопропиферативные заболевания.

 Хронический миелолейкоз Генетической основой хронического миелолейкоза (ХМЛ) служит слияние генов BCR-cABL и формирование Филадельфийской хромосомы. Это заболевание прогрессирует не так быстро, как острые лейкозы, и продолжительность жизни больных, не получающих соответствующего лечения, составляет  приблизительно три года.|По истечении этого времени у 50% больных болезнь вступат в фазу ускоренного развития-прогрессирования, клинически это проявляется в форме постепенно нарастающей анемии и тромбоцитопении и понижения чувствительности к химиотерапии.

Картина периферической крови. Содержание лейкоцитов в крови при ХМЛ составляет десятки или даже сотни тысяч, т.е. это суб- и лейкемические формы лейкоза,это оправдывает название «миелопролиферативное» заболевание. В мазке крови обнаруживаются единичные миелобласты, и в то же время присутствуют все представители миелоидного ряда от промиелоцитов до зре­лых гранулоцитов (картина крови подобна пунктату костного мозга). Характерным для ХМЛ признаком является так называемая эозинофильно-базофильная ассоциация - увеличение процентного и абсолютного содержания в крови этих форм гранулоцитов.

  Истинная полицитемия - эритремия (болезнь Вакеза) ,

Подобно хроническому миелоцитарному лейкозу, относится к клоновым миелопролиферативным заболеваниям и характеризуется тремя стадиями:

/. плеторическая,

2.миелоидная метаплазия селезенки,

3 анемическая.

 Различают главные и малые критерии заболевания. К главным критериям относятся: резкое увеличение массы эритроцитов в крови (число эритроцитов, НЬ и Ht резко повышены), спленомегалия и нормальное насыщение крови кислородом. Малые критерии: тромбоцитоз (более 400x10⁹/л), лейкоцитоз (более 12х10⁹/л) - гранулоцитоз, базофилия, увеличение в лейкоцитах щелочной фосфатазы, увеличение в крови кобаламина и транскобаламина.

Хронические лимфопролиферативпые заболевания

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является одной из форм лимфом, которая берет начало из лимфоидных клеток костно-мозгового происхождения и, благодаря своему экспансивному росту, занимает в нем большую территорию, вытесняя клетки миелоидной линии. ХЛЛ «наводняет» кровь опухолевыми клетками и метастазирует в различные органы Лимфомы происходят из лимфоидных элементов самых различных тканей, но не костного мозга. Различия между ними весьма нечеткие. Большая часть лимфоидных опухолей происходит из В-клеток (80-85%),реже из Т-клеток и очень редко - из NK-клеток. Хронический лимфолейкоз - заболевание лиц, преимущественно возраста от 45 до 75 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 55 лет, причем мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Постояным клиническим симптомом этой формы лейкоза является увеличение поверхностных лимфоузлов, сначала оно умеренное, но при прогрессировании болезни лимфоузлы могут достигать 5 см в диаметре.

 Картина крови. Типичным является увеличение содержания лейкоцитов до 50-200х10⁹/л и выше. В лейкоцитарной формуле - лимфоцитоз и относительная нейтропения Лимфоциты обычно малого размера с узким кольцом цитоплазмы, расположенной по периферии ядра. Зрелые лимфоциты могут достигать 90% от общего содержания. Типичным для этой формы лейкоза является обнаружение в мазке крови так называемых телец Боткина-Гумпрехта.

Тельца Боткина-Гумпрехта рассматривают в качестве специфического гематологического признака хронического лимфолейкоза.

Учитывая, что лейкемоидные реакции всегда являются одним из симптомов какого-либо другого заболевания, они не требуют специфического для них лечения. Излечение основной патологии устраняет признаки и лейкемоидной реакции.

Сравнительная характеристика лейкозов и лейкемоидных реакции

    Лечение лейкозов

Лечение лейкозов проводят в условиях специализированного гемато­логического или онкологического отделения при наличии изоляторов (боксов), реанимационного оборудования, отделения переливания крови. Основные направления:

−        Специфическая химиотерапия. Направлена на достижение и закрепле­ние ремиссии заболевания. Состоит из нескольких этапов. Различна для отдельных форм лейкозов и проводится по стандартным схемам (в зависимости от результатов типирования заболевания).

−        Сопутствующая (сопроводительная) терапия. Её проводят для борь­бы с инфекциями, обусловленными агранулоцитозом, для снижения интоксикации при лизисе опухолевых лейкоцитов, для уменьшения побочных токсических эффектов химиотерапевтических препаратов.

−        Заместительная терапия. Необходима при угрожающей тромбоцитопении, тяжёлой анемии, нарушениях свертывания крови.

−        Трансплантация стволовых кроветворных клеток или костного мозга.

Вопросы для самоподготовки:

1. Лейкоцитозы. Классификация, причины и основные механизмы возникновения. Сдвиг лейкоцитарной формулы.

2. Лейкопении. Классификация, причины и механизмы возникновения.

3. Агранулоцитоз. Причины. Патогенез. Виды, клинические проявления.

4. Общая характеристика гемобластозов (лейкозы и гематосаркомы).

5. Этиология лейкозов. Современные представления о патогенезе лейкозов.

Самоконтроль по тестовым заданиям:

1. Лейкоцитозом называется увеличение количества лейкоцитов в крови более:

а) 5×10⁹/л;

б) 4×10⁹/л;

в) 9×10⁹/л;

г) 6×10⁹/л;

д) 8×10⁹/л.

Правильный ответ: в.

2. Для какого состояния не характерно развитие эозинопении?

а) злокачественных опухолей;

б) ответа острой фазы;

в) атопического дерматита;

г) стрессовых состояний;

д) миелотоксического агранулоцитоза.

Правильный ответ: в.

3. Какое состояние сопровождается развитием абсолютной нейтропении?

а) острая лучевая болезнь;

б) острый инфаркт миокарда;

в) ответ острой фазы;

г) стрессовые состояния;

д) острая гемолитическая анемия.

Правильный ответ: а.

4. Для каких из перечисленных заболеваний характерен панцитоз (увеличение содержания в крови эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов):

а) хронического миелоидного лейкоза;

б) хронического лимфолейкоза;

в) эритремии (болезни Вакеза);

г) миелодиспластического синдрома;

д) хронической сердечной недостаточности.

Правильный ответ: в.

5. Какие изменения в периферической крови характерны для хронического лимфолейкоза?

1) увеличение содержания лейкоцитов в 1 л. крови?

2) лейкопения;

3) нейтрофилия;

4) преобладание незрелых лимфоцитов;

5) эозинофилия.

Правильный ответ: 1

6. Какие изменения в крови не характерны для нейтрофильного лейкоцитоза?

1) уменьшение процентного содержания лимфоцитов;

2) появление метамиелоцитов;

3) абсолютный лимфоцитоз;

4) появление полисегментированных нейтрофилов;

5) увеличение количества лейкоцитов в литре крови.

Правильный ответ: 4

7. Причиной относительного лимфоцитоза является:

1) кровопотеря;

2) плазмопотеря;

3) снижение образования нейтрофилов;

4) повышение образования лимфоцитов;

5) обезвоживание организма.

Правильный ответ: 3

8. При каком состоянии не наблюдается увеличение показателя гематокрита?

1) при комбинированном митральном пороке сердца;

2) на 4-5 сутки после острой кровопотери;

3) при ожоговом шоке;

4) при эритремии (болезни Вакеза);

5) при снижении содержания в эритроцитах 2,3-дифосфоглицерата.

Правильный ответ: 2

9. Лейкопенией называется уменьшение содержания лейкоцитов в крови ниже:

1) 5×10⁹/л;

2) 4×10⁹/л;

3) 9×10⁹/л;

4) 7×10⁹/л;

5) 8×10⁹/л

Правильный ответ: 2

10. Для какого заболевания не характерна эозинофилия?

1) поллинозы;

2) эхинококкоз печени;

3) хронический лимфолейкоз;

4) аллергический ринит;

5) хронический миелолейкоз.

Правильный ответ: 3

Самоконтроль по ситуационным задачам:

1. Больная Б., 25 лет, поступила в клинику с жалобами на многократные приступы чихания с обильными водянистыми выделениями из носа, заложенность и зуд носа, зуд век, слезотечение, светобоязнь, резь в глазах. Подобное состояние наблюдалось в течение последних 4-лет, с начала июня до конца июля. Анализ крови: Нb- 140 г/л, эритроцитов – 4,2х10¹²/л, ретикулоцитов – 0,7%, тромбоцитов – 250×10⁹/л, лейкоцитов – 9,0×10⁹/л, СОЭ 20 мм/ч. лейкоцитарная формула: Б-0, Э-14, нейтрофилов: метамиелоцитов – 0, П-4, С-50, Л-27, М-5.

 Вопросы:

1.Дайте заключение об изменениях в данной гемограмме.

2.Дайте развернутое обоснование Вашего заключения. Дайте классификацию. 3.Объясните значение изменения гемограммы в патогенезе данного заболевания.

2. Больная Г., 17 лет, поступила в клинику с жалобами на общую слабость, недомогание, повышение температуры тела с ознобом, боли в горле при глотании. Анализ крови: Нв – 150 г/л, эритроциты – 4,5×10¹²/л,, ретикулоциты – 0,7% тромбоциты – 245×10⁹/л, лейкоциты –16×10⁹/л; метамиелоциты – 8, П – 20, С – 66, Э – 2, Б – 0, Л – 11, М – 3, СОЭ – 24 мм/ч.

Вопросы:

1.Определите цветовой показатель.

2.Напишите заключение об изменениях в гемограмме.

3.Объясните механизм симптомов заболевания и изменений в гемограмме.

4.Какие причины могут характеризовать изменения в гемограмме?

5. Что такое ядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле и какой у больной?

3. Больной П., 14 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, головокружение, повышение температуры тела, боли при глотании. Из анамнеза известно, что больной в течение 3-х месяцев с наркотической целью вдыхал пары бензола. При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов. Множественные геморрагии в виде мелкоточечных и пятнистых кровоизлияний, некротические язвы слизистой зева и полости рта. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: Нв – 60 г/л, эритроциты – 2,0×10¹²/л, ретикулоциты – 0% тромбоциты – 28×10⁹ /л, лейкоциты – 1,5×10⁹/л; метамиелоциты – 0, П – 0, С – 15, Э – 0, Б – 0, Л – 82, М – 3, СОЭ – 44 мм/ч. В мазке крови анизоцитоз, пойкилоцитоз. В пунктате костного мозга признаки гемобластоза отсутствуют. Содержание железа в сыворотке крови – 40 мкмоль/л, непрямой билирубина – 10 мкмоль/л.

Вопросы:

1.Для какой патологии системы крови характерна данная гемограмма?

2.Напишите обоснование вашего заключения, укажите возможные причины,

3.Что такое лейкемоидные реакции, их типы и возможно ли появление у данного больного?

содержание      ..     17      18      19      20     ..