Типовые патологические процессы в нервной системе. Патофизиология боли. Тесты с ответами для самоподготовки (2009 год)

Основные механизмы повреждения нейрона:

− нарушение возбуждения нервных клеток;

− нарушения функции дендритов;

− нарушения структуры и функции нейрональных мембран;

− формирование энергетического дефицита в нейронах;

− первичные энергодефицитные состояния.

− вторичные энергодефицитные состояния.

− нарушения в системе вторичных клеточных посредников;

− возникновение гиперактивности нейрона;

− угнетение механизмов внутриклеточной регенерации

Нарушения проведения возбуждения

При ¯ Na и при дефиците энергии, изменяется работа К/Na насоса - нарушается генерация потенциала действия и проведение возбуждения прекращается.

Причина: патология периферических нервов и нервных волокон в ЦНС (воспалительный процесс, рубцовые изменения нерва и др.).

Растормаживание нервных структур

Патологическое растормаживание – это выход структуры из-под тормозного контроля, когда она становится малоуправляемой и в результате имеет отрицательное биологическое значение.

Экспериментальный синдром растормаживания: децеребрационная ригидность (перерезка ствола мозга между передним и задним четверохолмием).

Денервационный синдром

ДС – это комплекс изменений, возникающий в постсинаптических нейронах, органах и тканях после выпадения нервных влияний на эти структуры.

В мышце проявляется исчезновением концевой пластинки на мышечном волокне, где сосредоточен весь холинергический аппарат, и появлением ацетилхолиновых рецепторов на всем протяжении мышечного волокна, что изменяет чувствительность волокна к ацетилхолину. Следствие → фибриллярные подергивания денервированной мышцы.

В денервированной мышце появляется спектр ферментов эмбрионального типа ► возврат мышечной ткани к эмбриональным стадиям развития F результат выпадения контролирующих, трофических влияний нерва → происходит растормаживание генетического аппарата мышечных волокон.

Общая закономерность синдрома → повышение чувствительности денервированных структур не только к медиаторам, но и к другим БАВ и фармакологическим средствам.

Может возникать не только после перерыва нерва, но и при многих формах патологии, под влиянием фармакологических средств, блокады нейрорецепторов

Деафферентация

Импульсация, поступающая в нейрон из какого-либо источника, является для нейрона афферентной импульсацией. Выключение этой афферентации ⇒ деафферентация нейрона.

Полной деафферентации нейрона не происходит, т.к. нейроны обладают огромным количеством входов импульсация из различных источников.

При частичной деафферентации возникает повышение возбудимости нейрона и нарушение тормозных механизмов. Частичная деафферентация нейронов может иметь место при различных заболеваниях НС.

Нейродистрофический синдром

Нервная трофика – это специальный вид универсальных межклеточных взаимодействий. Т.е специальные влияния нейронов, необходимые для поддержания нормальной жизнедеятельности иннервируемых ими структур – клеток различных тканей и постсинаптических нейронов.

Нейротрофический фактор - контролирует генетический аппарат, что обеспечивает рост, развитие и дифференцировку нейронов, регулирует структурно-метаболические процессы.

В патогенезе поражений НС важную роль играют патогенные трофические факторы (патотрофогены), возникают в поврежденных клетках (β-амилоид)

Генератор патологически усиленного возбуждения нейронов (ГПУВ)

ГПУВ – это агрегат гиперреактивных нейронов, продуцирующих чрезмерный неконтролируемый поток импульсов (Г.Н. Крыжановский).

Это новая, необычная для деятельности нормальной НС, патологическая интеграция измененных нейронов.

Особенность генератора – способность развивать самоподдерживающуюся активность! ГПУВ может образовываться практически во всех отделах ЦНС.

Клинический пример ГПУВ:

1.Эпилептический очаг в коре головного мозга;

2.Болевой синдром (спонтанная активность нейронов 5 пластинки заднего рога в месте формирования ГПУВ).

Механизмами, инициирующими возникновения ГПУВ, являются:

1. Устойчивая, значительная гиперактивация нейрона (глутаминовая кислота при ишемии, К);

2. Нарушение торможения нейрона;

3. Частичная деафферентация нейронов;

4. Трофические расстройства;

5. Альтерация нейронов и изменения их окружения.

Патогенетическое значение ГПУВ

ГПУВ гиперактивирует те отделы ЦНС, в которых они образованы Þэти отделы приобретают значение патологических детерминант, которые индуцируют образование патологических систем

Под влиянием первичного генератора в ЦНС могут формироваться вторичные генераторы, возникновение которых является дальнейшим эндогенным развитием патологического процесса в нервной системе!

Типовые формы нейрогенных расстройств движений (НРД)

НРД характеризуются патологическими изменениями количества движений, их темпа и координации.

1. Гипокинезии – ограничения объема, количества и скорости движений.

2. Гиперкинезии - в зависимости от преобладания быстрых или медленных движений.

Центральный (пирамидный, спастический) паралич (парез)

При поражении центрального мотонейрона — двигательного анализатора и нервных волокон пирамидного пути на всем его протяжении — от моторной зоны коры полушарий до клеток передних рогов спинного мозга.

Признаки мышечная гипертония, гиперрефлексия (увеличение амплитуды и зоны вызывания рефлекса), появление патологических рефлексов, клонусов и синкинезий. Клонус→ крайняя степень повышения сухожильных рефлексов

Периферический (вялый) паралич (парез)

При поражении периферических мотонейронов (передних рогов спинного мозга), двигательных черепных нервов, а также передних корешков спинного мозга, их сплетений.

Признаки - снижение мышечного тонуса, арефлексия, фибриллярные подергивания, нарушения электровозбудимости мышц, атрофия мышц. Атоничные мышцы на ощупь дряблые, вялые.

Боль – типовой, эволюционно выработанный процесс, который возникает при действии на организм ноцицептивных факторов или при ослаблении противоболевой системы; включает в себя перцептуальный (осознание, восприятие боли), вегетативный, эмоциональный, поведенческий, двигательный, антиноцицептивный компоненты и направлен на защиту организма от повреждения и устранение боли.

Сразу после нанесения раздражения (чаще острого кратковременного) формируется срочная точно локализованная быстро проходящая боль, которая полностью следует закону силовых отношений: с возрастанием интенсивности повреждающего стимула боль прогрессивно возрастает. Это так называемая первичная, наиболее молодая в эволюционном отношении, эпикритическая боль. Считается, что структурной основой эпикритической боли являются миелинизированные А-дельта волокна и неоспиноталамокортикальный проекционный путь, которые обеспечивают точную локализацию и интенсивность болевого ощущения. При наличии повреждения тканей спустя 1—2 с. эпикритическая боль исчезает и на ее смену приходит другая форма боли: длительная, разлитая, изнурительная боль. Такую боль обозначают как вторичную, протопатическую. Считается, что протопатическая болевая чувствительность обеспечивается медленнопроводящими С-афферентами и палеоспиноталамокортикальной проекционной системой мозга.

Классификация видов боли (Кукушкин М.Л., Хитров Н.К., 2004)

I. В зависимости от локализации повреждения:

1. соматическая поверхностная боль;

2. соматическая глубокая боль;

3. висцеральная боль;

4. нейропатическая боль;

5. центральная боль.

II. В зависимости от причины повреждения:

1. послеоперационная боль;

2. боль при онкологических заболеваниях;

3. одонтогенная боль и др.

III. По времени возникновения:

1. острая боль;

2. хроническая боль.

IV. При несовпадении боли с местом повреждения:

1. отраженные боли;

2. проецируемые боли.

V. В зависимости от патогенеза:

1. соматогенные (ноцицептивные) боли;

2. нейрогенные боли;

3. психогенные боли.

Основные медиаторы, участвующие в ноцицепции:

1.Тканевые, выделяющиеся во внеклеточную среду при повреждении мембран клеток:

а) тучные клетки – гистамин, ионы К⁺ и Н⁺

б) тромбоциты – серотонин, АДФ

в) макрофаги – интерлейкины, ФНО, серотонин

г) эндотелий – интерлейкины, ФНО, эндотелины, простагландины

2. Циркулирующие в плазме крови:

а) брадикинин

б) каллидин

3. Секретирующиеся из периферических окончаний С-афферентов:

а) субстанция Р

б) нейрокинин

в) кальцитокинин ген – родственный пептид

В механизмах развития анальгезии наибольшее значение придаётся серотонинергической, норадренергической, ГАМКергической и опиоидергической системам мозга.

Однако, одна из основных – это опиоидергическая система, образована нейронами, тело и отростки которых содержат опиоидные пептиды (бета-эндорфин, мет-энкефалин, лей-энкефалин, динорфин).

Связываясь с определёнными группами специфических опиоидных рецепторов

(мю -, дельта - и каппа-опиоидные рецепторы), 90% которых расположено в дорзальных рогах спинного мозга, они способствуют высвобождению различных химических веществ (гамма-аминомасляная кислота), тормозящих передачу болевых импульсов.

Патогенез хронической (патологической) боли включает:

1. Усиление потока болевой импульсации с периферии вследствие нейрогенного воспаления и повышенного высвобождения тканевых, плазменных и нейрогенных алгогенов, развития периферической сенситизации, проявляющейся первичной гиперальгезией и аллодинией.

2. Развитие антидромной стимуляции и нейрогенного воспаления, усиливающих периферическую сенситизацию и поток болевых раздражений в центральную нервную систему.

3. Активацию NMDA-рецепторов нейронов в задних рогах спинного мозга, образование в синапсах специфических нейромедиаторов и нейромодуляторов, развитие центральной сенситизации с последующим истощением и гибелью нейронов, развитие зон вторичной гиперальгезии.

4. Ослабление и дезинтеграцию естественной антиноцицептивной системы, развитие опиатной толерантности.

5. Образование в дорзальных рогах спинного мозга и других отделах центральной нервной системы агрегатов гиперактивных нейронов с ослабленным тормозным контролем - ГПУВ.

6. Формирование патологической алгической системы (ПАС), включающей различные уровни центральной нервной системы и определяющей течение и характер всех компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения.

Патогенетические принципы лечения боли

Учитывая патогенез болевых синдромов, целесообразно применять средства, обеспечивающие:

- снижение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС;

- подавление синтеза и секреции альгогенов (в-в, вызывающих раздражение болевых рецепторов);

- повышение активности антиноцицептивной системы;

- устранение локусов болезненного мышечного напряжения

Снижение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС возможно с помощью проведения различного рода блокад местными анестетиками. Механизм действия местных анестетиков сложен и, помимо прекращения сенситизации ноцицептивных нейронов, способствует нормализации в зоне повреждения микроциркуляции, уменьшению воспалительных реакций, улучшению обмена веществ и, благодаря расслаблению поперечнополосатой мускулатуры, устраняет патологичекое напряжение мышц как дополнительного источника боли.

Местные анестетики- это вещества, вызывающие временную потерю чувствительности тканей в результате блокады проведения импульсов в нервных волокнах. В первую очередь под действием местных анестетиков снижается возбудимость тонких немиелинизированных волокон, это приводит к устранению чувства боли и температуры. Затем снижается возбудимость толстых миелинизированных волокон и блокируется тактильная чувствительность. Основной механизм действия местных анестетиков – блокировка Nа ⁺ каналов на мембране нервных волокон и торможение генерации потенциалов действия.

В зависимости от способа введения местных анестетиков различают: поверхностную, инфильтрационную, регионарную, проводниковую, перидуральную, спинномозговую.

Широкое распространение среди лекарственных средств, способствующих торможению синтеза альгогенов, получили ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства.

Вопросы к занятию:

1. Общая этиология повреждений нервной системы. Общие реакции повреждения нейронов (нарушение проведения возбуждения, аксонального транспорта, патология дендритов, энергетический дефицит).

2. Роль нарушения биомембран, активности ионных каналов, внутриклеточного гомеостаза кальция в механизмах повреждения и гибели нейронов. Острая, отсроченная и отдаленная гибель нейронов и повреждение мозга.

3. Повреждение нейронов при ишемии и гипоксии.

4. Роль нейротрансмиттерной дисрегуляции в патогенезе повреждения нейронов.

5. Нарушения синаптических процессов.

Самоконтроль по тестовым заданиям :

1. Укажнте изменения в нерве при нарушении его целостности:

а) периферическая часть его регенерирует

б) проксимальная часть его регенерирует

Правильный ответ: б.

2. Назовите характерные проявления неврозов:

а) патоморфологические изменения в коре головного мозга

6) локомоторные и сенсорные расстройства

в) периферические параличи

Правильный ответ: б.

3. Какой тип волокон периферических нервов проводит «болевую импульсацию»?

а) волокна А-альфа

б) волокна А-бета

в) волокна А-гамма

г) волокна А-дельта

Правильный ответ: в.

4. Болезнь Альцгеймера характеризует:

а) накопление амилоида вокруг мозговых сосудов

б) снижение содержания в головном мозге глутаминовой кислоты

Правильный ответ: а.

5. Повреждения мозжечка могут сопровождаться:

а) ахолией

б) атаксией

в) гиперкинезией

г) афазией

Правильный ответ: б.

6. К градуальным изменениям мембранного потенциала нейрона относится:

а) возбуждающий постсинаптический потенциал

б) потенциал действия

в) потенциал покоя

г) спайк

Правильный ответ: а.

7. Быстрый антеградный аксональный транспорт обеспечивает:

а) доставку веществ для синаптической деятельности

б) доставку трофогенов в ткани

в) доставку трофогенов к нейрону

д) проникновение антител в центральную нервную систему

Правильный ответ: а.

8. Дегенерация дендрических «шипиков» сопровождается:

а) увеличением числа контактов нейрона в центральной нервной системе

6) снижением числа контактов нейрона в центральной нервной системе

в) неизменностью числа контактов нейрона в центральной нервной системе

г) немедленной смертью мозга

Правильный ответ: б.

9. К гипокинезиям относятся:

а) клонические судороги

б) парезы

в) хорея

Правильный ответ: б.

10. Для истерии характеры:

а) фобии

б) судорожные припадки

в) повышение раздражимости наряду с истощением нервной системы

г) навязчивые воспоминания

Правильный ответ: б.

Самоконтроль по ситуационным задачам:

1. Пациент Д., 59 лет, врач по профессии, утром накануне поступления в клинику, поднявшись с постели, заметил, что с трудом удерживает равновесие, постоянно падая влево. После того как ему помогли лечь в постель, почувствовал сильное головокружение и тошноту. Позвав на помощь во второй раз, он обратил внимание на развитие у него афонии (а). Спустя примерно 1 ч. отметил появление и затем нарастание признаков парестезии (б) в правой половине туловища. Во время приёма жидкой пищи (твёрдую пищу не принимал из-за тошноты) часто возникала её регургитация.

При неврологическом обследовании обнаружены: парез мягкого нёба слева, при взгляде в сторону – горизонтальный нистагм, более выраженный при взгляде влево; левосторонняя гемигипестезия лица и туловища, в левых конечностях – мышечная гипотония и гипорефлексия (в), дискоординация движений при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, тремор конечностей (г) слева. АД 195/106 мм рт.ст., расширение границ сердца влево на 1,5 см, пульс 90 в минуту.

Вопросы:

1. Какая форма патологии ЦНС развилась у пациента? Ответ обоснуйте с учётом данных задачи.

2. Какова их наиболее вероятная причина? Имеются ли признаки нарушения пирамидной и экстрапирамидной систем?

3. Дать определение терминам, помеченные буквами.

2. Больная К., 6 лет поступила в приемное отделение детской городской больницы с жалобами на головные боли, на высоте головной боли рвота, повышение температуры до 39,5°С, повышенная возбудимость. При осмотре кожные покровы бледные, фонофобия, геморрагическая сыпь на внутренних поверхностях бедер, гиперестезия кожи, ригидность затылочных мышц.

Ликвор при люмбальной пункции вытекает очень частыми каплями, явления опалесценции в проходящем свете, цитоз 50 клеток в 1 мм" с преобладанием нейтрофилов.

Вопросы:

1. Какое заключение Вы можете сделать с учетом имеющихся у ребенка симптомов и данных инструментального исследования.

2. Каковы причины повышенной возбудимости ребенка и причины фонофобии.

3. Какой патологический процесс мог привести к развитию обнаруженных у ребенка нарушений.

3. Юноша, 16 лет жалуется на повышенную раздражительность, слабость, сон беспокойный, с неприятными сновидениями, плохо засыпает и очень трудно просыпается утром, повышенная потливость, периодически отмечает приступы сердцебиения, тяжесть в эпигастральной области, вздутие живота, стал рассеянным, ухудшение самочувствия при смене погоды.

Из анамнеза известно, что с 6 лет страдает дискенезией желчевыводящих путей на фоне врожденной аномалии развития желчного пузыря.

При осмотре кожные покровы влажные, больше выражен гипергидроз кистей и стоп, тахикардия до 110 ударов в минуту, выражен разлитой красный дермографизм, ортостатическая проба положительная, субфебрильная температура.

Вопросы:

1. Какая форма патологии развилась у ребенка? Ответ обоснуйте данными из задачи.

2. В чем причина ее развития, и каковы механизмы развития данной патологии?

3. Каковы механизмы симптомов, имеющихся у ребенка?

содержание .. 15 16 17 18 ..