Болезни половых органов и молочных желез. Патология беременности (лекция по патологической анатомии)

Гестоз



Факторы риска гестоза:



гипертоническая болезнь,



заболевания почек,



сахарный диабет,



юные (до 18 лет) первородящие,



возрастные (после 30 лет) первородящие,



многоплодная беременность,



ожирение,



ревматизм.

Этиология гестозов



Причина не установлена.



Очевидно лишь, что заболевание связано с наличием в
организме беременной плацентарной ткани.



Доказательством этого является тот факт, что с
рождением плаценты прекращается течение болезни.



Существует  множество  теорий  патогенеза  гестозов
(наследственная,  иммунологическая,  эндокринная  и  др.),
но ни одна из них не является исчерпывающей.



В настоящее время наиболее распространено мнение,
что основным звеном в патогенезе гестоза служит

па-

тология спиральных артерий матки

приводящая к

развитию

ишемии плаценты



Другое важнейшее патогенетическое звено гестозов –
ДВС-синдром.

Классификация гестозов



Выделяют следующие клинические формы:



Водянка беременных,



Нефропатия беременных,



Преэклампсия,



Эклампсия.



Формы гестозов служат последовательными стадиями
заболевания.



В англоязычной литературе первые три вида гестозов
объединяют под термином «преэклампсия» и, таким
образом, в общей сложности выделяют лишь две формы
ЕРН-гестозов: преэклампсию и эклампсию.

Клиника гестозов



Клинические проявления

ЕРН-гестозов включают триаду

Цангеймейстера:



нарастающие отеки,



протеинурию,



повышение артериального давления.



При

преэклампсии

перечисленным

симптомам

присоединяется головная боль и расстройство зрения.



При малейшем внешнем раздражении или без него могут
начаться клонико-тонические судороги — грозный
симптом эклампсии.



Эклампсия сопровождается высокой смертностью.

Морфология гестозов



Печень:



Поражается наиболее часто (в 60 – 70% случаев).



Одиночные или сливные бледно-желтые очаги некроза
и множественные кровоизлияния разных размеров.



Гистологически  в  сосудах  портальных  трактов
определяются  фибриновые  тромбы,  а  также  очаги  не-
кроза и кровоизлияния.



Почки:



Постоянными

признаками

являются

набухание

эндотелия капилляров клубочков и отложение
фибриновых депозитов на базальной мембране.



В более тяжелых случаях в капиллярах клубочков и
стромы коркового слоя обнаруживают тромбы.

Морфология гестозов



Головной мозг:



Макро- или микроскопические очаги кровоизлияний в
сочетании с тромбозом мелких сосудов.



Плацента:



Изменения являются следствием ее ишемии.



Представлены

избыточным

образованием

синцитиальных

узлов,

утолщением

базальной

мембраны

трофобласта,

гиперплазией

цитотрофобласта, инфарктами.



Возможна преждевременная отслойка плаценты.

Влияние гестоза на плод



В  связи  с  поражением  плаценты  гестозы  оказывают
неблагоприятное  влияние  на  развитие  плода  (СЗРП  –
синдром задержки развития плода).



Дети часто рождаются недоношенными, с признаками
гипоксии и внутриутробной гипотрофии.



При эклампсии нередко бывает внутриутробная смерть
плода.

Осложнения и причины смерти



Смертность составляет 5 – 9%.



Причинами смерти могут быть:



кровоизлияния в головной мозг,



выраженный отек мозга с вклинением полушарий
мозжечка в большое затылочное отверстие,



острая

почечная

или

печеночно-почечная

недостаточности,



сердечно-легочная недостаточность,



HELLP-

синдром: гемолиз

(haemolysis

– Н)

повышение

ферментов печени

(elevated liver enzymes

– EL)

низкое

число тромбоцитов

(low platelet count

– LP)

Внематочная беременность



Беременность называют внематочной (эктопической),
если

имплантация

оплодотворенной

яйцеклетки

произошла вне полости матки.



Возможные места имплантации:



маточные трубы (98%),



яичник,



рудиментарный рог матки,



брюшная полость,



шейка матки.

Внематочная беременность



Причины:



воспалительные заболевания половых органов,



околотрубные спайки,



ЭКО,



опухоли матки и придатков,



эндометриоз,



пороки развития половых органов,



эндокринные заболевания,



наличие ВМС.

Трубная беременность



Трубная беременность, как правило, прерывается на
сроке 5 – 6 недель.



Может сопровождаться опасным для жизни внутренним
кровотечением.



Прерывание трубной беременности происходит двумя
путями:



посредством трубного аборта,



путем разрыва трубы.

Трубная беременность



При разрыве маточной трубы:



плодное яйцо выходит в брюшную полость,



возникают резкая боль в животе, головокружение,
симптомы коллапса,



необходимо срочное хирургическое вмешательство.



При трубном аборте:



плодное яйцо отслаивается от стенки трубы и,
благодаря

антиперистальтическим

движениям,

изгоняется через ампулярную часть в брюшную
полость (

полный трубный аборт

);



плодное яйцо, окруженное сгустками крови, остается в
просвете трубы (

неполный трубный аборт

Морфология трубной
беременности



Макроскопическая картина:



маточная труба расширена на каком-либо участке,



содержит плодное яйцо,



часто с массивным кровоизлиянием.



Микроскопическая картина:



ворсины хориона, проникающие в толщу мышечной
оболочки трубы,



клетки вневорсинчатого трофобласта,



фибриноид,



кровоизлияния,



децидуальная реакция в слизистой оболочке.

Брюшная беременность



Казуистическими  являются  случаи,  когда  яйцеклетка
имплантировалась  в  брюшной  полости  на  брюшине,
сальнике,  печени,  желудке,  селезенке  (

первичная

брюшная беременность



Чаще наблюдают

вторичную брюшную беременность

возникающую после прерывания трубной беременности.



Исход такой беременности крайне неблагоприятен: в
любой

момент

могут

произойти

разрыв

плодовместилища, гибель плода и массивное крово-
течение.



В тех случаях, когда внутреннее кровотечение не имеет
катастрофического характера и больная выздоравливает,
погибший плод мумифицируется в брюшной полости,
иногда обызвествляется (литопедион).

Прогноз при внематочной
беременности



У 40% пациенток беременность в будущем невозможна.



У 12% вновь забеременевших женщин повторно
возникает эктопическая беременность.



У 15 – 20% вновь забеременевших женщин возникает
спонтанный аборт.

Самопроизвольный аборт



Самопроизвольный (спонтанный) аборт – прерывание
беременности

до

срока,

когда

плод

становится

жизнеспособным, без медицинского или механического
вмешательства.



Потенциально жизнеспособным считают плод, рожденный
не ранее 22 недели гестации с массой тела не менее 500 г.



Выделяют ранний (до 12 недель беременности) и поздний
(12

– 22 недели беременности) спонтанный аборт.

Самопроизвольный аборт



Отличие аборта от преждевременных родов:



при

преждевременных

родах

рождается

недоношенный

ребенок,

т.е.

достигший

срока

жизнеспособности (22 недели), но родившийся до 37
недели гестации.

Самопроизвольный аборт



Причины и факторы риска (по уменьшению значимости):



хромосомные нарушения у продукта зачатия (100-
кратное увеличение частоты),



дефектная имплантация оплодотворенной яйцеклетки,



употребление алкоголя/наркотических средств,



избыточное потребление кофеина (более 2 чашек
кофе в день достоверно увеличивает риск аборта),



возраст беременной старше 35 лет (увеличение риска
в 3 раза),



эндокринные

нарушения

матери

(гипопрогестеронемия, гиперэстрогенемия),



инфекционные заболевания у матери,



дефект сперматозоида,



травма.

Материал для исследования
после спонтанных абортов



Чаще всего представлен фрагментами децидуальной
ткани и ворсинами хориона.



Исследование при этом преследует следующие основные
цели:



доказать наличие беременности;



подтвердить локализацию беременности в матке;



оценить примерный срок аборта по морфологии
ворсин;



исключить трофобластическую болезнь.

Материал для исследования
после спонтанных абортов



Под микроскопом в материале, полученном после
выскабливания полости матки, можно увидеть:



очаги некроза децидуальной ткани с выраженной
инфильтрацией нейтрофилами;



тромбы в децидуальных кровеносных сосудах;



различные по объему очаги кровоизлияния (как
свежего, так и старого);



отечные и лишенные сосудов ворсины хориона.



Исследование

полностью

сохранного

материала

позволяет оценить состояние эмбриона, наличие у него
пороков развития, аномалий плаценты и пуповины.

Трофобластическая болезнь



Трофобластическая болезнь – общий термин, который
охватывает несколько заболеваний:



пузырный занос,



хорионкарциному,



трофобластическую опухоль плацентарного ложа.



Это

опухоли

или

опухолеподобные

состояния,

представляющие

собой

аллотрансплантаты

из

продукта зачатия

которые внедряются в ткани матери.

Пузырный занос



Поражение всего плодного яйца, главным образом
хориона,

включающее

комплекс

морфологических

изменений:



кистозную и отечную дегенерацию стромы ворсин,



отсутствие их васкуляризации,



гипертрофию трофобластического эпителия.



Риск развития пузырного заноса высокий у подростков
моложе 15 лет и женщин старше 50 лет.



Кистозная

трансформация

ворсин

плаценты

образованием

пузырного

заноса

обусловлена

преобладанием в кариотипе зародыша отцовских
хромосом.

Морфология пузырного заноса



Макроскопически  пузырный  занос  напоминает  гроздь
винограда  с  многочисленными  пузырьками  различной
величины (в среднем 1 – 2 см), заполненными прозрачной
жидкостью,  которые  могут  свободно  располагаться    в
полости  матки  и  выделяться  из  влагалища.



Микроскопически выявляется резкий отек ворсин с
образованием в их центре полостей.



В зависимостм от степени пролиферации трофобласта
выделяют:



полный пузырный занос,



частичный пузырный занос.

Полный пузырный занос



Поражается вся плацента.



Плод отсутствует.



Имеет диплоидный набор хромосом, причем все они
отцовского происхождения (46XX).



Полагают, что хромосомный набор сперматозоида
удваивается, а ядро яйцеклетки при этом инактивируется
или погибает.

Болезни половых органов и молочных желез. Патология беременности (лекция по патологической анатомии) - часть 6