Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 31

238 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 7.5. Тканевые образования верхней части жавота у

детей ^^

Эхогенные

Опухоль Вильмса

Поликистоз почек у новорожденных

Нейробластома
Гепатобластома

Гепатома

Эхогенные с гипоэхогенными областями

Опухоль Вильмса

Мезобластическая нефрома

Гепатобластома

Нейробластома

Гипоэхогенные с эхогенными областями

Гамартома печени

Аденома печени

Лимфома

Кистозная Нейробластома

Кавернозная гемангиобластома

Тератома

Метастазы, например, тестикулярной эмбрионально-

клеточной карциномы

Гематома

Анэхогенные

Абсцесс

Киста холедоха

Доброкачественная кистозная гепатобластома

Лимфома

Уринома

Гематома

Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство

239

Табл. 7*6. Абдоминальные тканевые образования

новорожденных

Почечные {55%)

Гидронефроз {25%)« напрюер, «яаяаны уретры,

стеноз лоханочнс-мочеточникового сегмента,

уретероцеяе

Мультикиетозная почка (f5%)

Поликистоз почек у новорожденных

Тромбоз почечной вены

Эктопия почки

Опухоль Вильмса

Мезобластная нефрома

Генитальные (15%)

Киста яичника

Гидро/гемометрокольпос

Желудочнокишечные

Дупл икатура кишки

Киста брыжейки

Ретроперитонеальные (непочечные)

Кровоизлияние в надпочечник

Нейробластома

Тератома

Гепатоспленобилиарные

Гепатобластома

Киста печени

Гематома селезенки

Киста холедоха

240 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 7.7. Сонографические проявления тканевых
образований таза у девочек ^^

Кистозные образования яичников

Киста яичника

Тератома

Цистаденома

Цистадеиофиброма

Гидросальпинкс

Неоднородные образования яичников

Киста яичника

Тератома

Тубо-овариальный абсцесс
Геморрагическая киста

Дисгерминома

Плотные образования яичников

Геморрагическая киста

Перекрут яичника
Тератома

Дисгерминома

Матка/влагалище

Беременность

Гидрометрокольпос

Пузырный занос
Рабдомиосаркома

Негинекологические образования

Абсцесс

Дупликатура кишки

Культя мочеточника

Крестцово-копчиковая тератома

Гематома

Нейробластома

Растянутый кишечник, например, болезнь Гиршпрунга

Растянутый пузырь
Экстрамедуллярный гемопоэз
Крестцово-копчиковая хордома

Эктопическая почка

Мекониальная псевдокиста

Дисгенезия клоаки

Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство

241

Табл. 7.8. Кистозные образования сложной структуры в
нижней части живота у взрослых

(Кистозные образования сложной структуры могут иметь вид кист с

внутренними перегородками или детритом, а также одновременно

иметь тканевые и кистозные элементы)

Образования яичников, например, простая киста,

цистаденома/цистаденокарцинома, геморрагическая киста,

поликистоз яичников

Инфекция, например, пиогенный абсцесс, туберкулезный

поясничный абсцесс, эхинококковая киста

Гематома стенки кишечника, брыжейки, влагалища прямой

мышцы или забрюшинная

Почечная ткань, особенно в эктопированной или опущенной

почке, например, гидронефроз, лоликистозная почка,

некротизированная опухоль, расширенный извилистый

мочеточник, уретероцеле

Кишечник Смежные петли тонкого кишечника, заполненные

жидкостью, воспаленная ткань кишечника, энтерогенная

киста

Доброкачественные кисты брыжейки, кистозная опухоль

брыжейки

Доброкачественные ретроперитонеальные кисты, кистозная

ретроперитонеальная опухоль

Кистозная лимфангиома брыжейки или забрюшинная

Хилезная киста

Постгравматическая псевдокиста мочевыводящих путей

Лимфоцеле

Эндометриоз
Гидро/пиосальпинкс

Гематометер/пиометер

Некротизированная эндометриальная карцинома или

лейомиосаркома

Некротизированная ретроперитонеальная опухоль,

например, саркома

Кистозная тератома или дермоид

Эктопическая беременность

Ущемленная грыжа спигелиевой линии

Киста мочевого хода

Желудочноперитонеальная псевдокиста
Любая киста верхней части, простирающаяся в нижнюю часть

живота

242 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

7.4 Брюшина

Брюшина — тонкая серозная мембрана, выстилающая

брюшную полость. Она имеет париетальный и висцераль-

ный листки, последний окружает внутренние органы. Два

листка отделяются тонким слоем серозной жидкости, кото-

рая действует как смазка. Некоторые внутрибрюшные орга-

ны вдавливают висцеральный листок брюшины до такой

степени, что почти полностью покрываются ею и имеют на

себе двойной слой брюшины в виде брыжейки и связок.

7.4.1 Серповидная связка

Это двойной слой брюшины, который образуется спереди,

рядом со срединной линией между пупком и пищеводом.
Он проходит кзади и, расщепляясь, окаймляет печень Пе-

редний листок брюшины образует треугольную и коронар-

ную связки, которые ограничивают свободный край пече-

ни. Листки брюшины, покрывающие печень, объединяются

на висцеральной поверхности, формируя малый сальник,

который проходит от печени к пищеводу, желудку и верх-

ней (I) части двенадцатиперстной кишки. Свободный край

малого сальника между воротами печени и двенадцатипер-

стной кишкой содержит портальную вену с печеночной

артерией и общим желчным протоком, расположенными

соответственно переднемедиально и переднелатерально.

Слои малого сальника разделяются, покрывают желудок,

затем снова соединяются, образуя большой сальник, спле-

ногастральную и спленоренальную связки

7.4.2 Асцит
Асцитическая жидкость выглядит как эхопрозрачная

жидкость между петлями кишечника. При малых количест-

вах локализация жидкости зависит от положения пациента.

В этих случаях жидкость имеет тенденцию стекать в таз или

пространства около толстого кишечника. Следы жидкости

могут быть замечены в боковых отделах брюшной полости,

вокруг печени, а также между печенью и правой почкой.

При больших объемах жидкости петли кишечника плавают,

поднимаясь к центру живота, который закрывается газом

кишечника. (Псевдомиксома брюшины может давать по-

добный вид, но она охватывает петли кишечника или нахо-

дится впереди них. К тому же петли кишечника не плавают

Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство

243

Табл. 7.9. Дифференциальный диагноз локального асцита
Водянка желчного пузыря

Абсцесс

Послеоперационная кровь, травма, геморрагический диатез,

разрыв аневризмы

Хилезный асцит

Дуализированная жидкость

Спинномозговая жидкость (из вентрикуло-перитонеального

ЧЧШЗ)

Моча

в жидкости на такой протяженности, как это наблюдается

при асците.)

Наличие детрита в асцитической жидкости вызывает по-

дозрение на туберкулез или гемоперитонеум. Образование

перегородок может происходить при хроническом пиоген-

ном перитоните, псевдомиксоме брюшины или перитоне-

ально-атриальном шунтировании, тогда как пестрые или

утолщенные стенки петель кишечника предполагают злока-

чественный процесс или воспаление кишечника.

Этиология асцита

Транссудат, например, при пороке сердца, гипоальбу-

минемии, гипопротениемии, блоке нижней полой

вены, портальной гипертензии и циррозе печени.

Экссудат при перитоните, злокачественной опухоли

брюшины.

Моча при внутриперитонеальном разрыве мочевыво-

дящих путей.

Хилезный асцит при врожденной или приобретенной

блокаде лимфооттока, хотя у новорожденных не-

редко встречается небольшой хилезный асцит. При-

обретенный хилезный асцит может быть вторичным

при нарушении лимфооттока вследствие опухоли,

травмы, лучевой терапии, филяриатоза.

Кровь при травме, проникающем ранении, разрыве пе-

чени, селезенки или внутрибрюшной структуры ти-

па кисты яичника.

Спинномозговая жидкость. Скопление цереброспи-

нальной жидкости вокруг вентрикулоперитонеаль-

ного шунта обычно происходит при слипании лист-

ков брюшины, что уменьшает способную к резорб-

244 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

ции поверхность брюшины Внутри скопления мо-

жет быть идентифицирована трубка вентрикуло-

перитонеального шунта

Мекониевый перитонит — химический перитонит,

возникающий при проникновении мекония из ки-
шечника в брюшную полость плода Воспаление
может прекратить проникновение содержимого из
кишечника и, таким образом, мекониевый перито-
нит может быть единственным ранним признаком
кишечной патологии В других случаях мекониевый
перитонит вторичен по отношению к основной па-
тологии (атрезия кишечника или стеноз), которая
будет также проявляться сонографически Меконий
в брюшной полости кальцифицируется, приводя к
образованию криволинейных и неоднородных об-
ластей кальцификации In utero могут определяться

многоводие, асцит и кишечная патология При ме-
кониевом перитоните появляется симптом «снежной
бури» вследствие множественных ярких кальцифи-
цированных частиц, плавающих в асцитической
жидкости Эти патологические изменения могут со-
храняться после рождения, вызывая появление
брюшных кист и кальцификатов

7.4.3 Метастазы в брюшине

Перитонеальные метастазы могут возникать из любой

первичной опухоли, но преимущественно из опухолей же-

лудочнокишечного тракта, почек, поджелудочной железы,

молочных железы и органов таза Если брюшина визуали-
зируется, она выглядит как перитонеальный лист, который
включает в себя брюшину и глубокую фасцию живота Это

наиболее четко видно при сканировании высокочастотным

датчиком При избытке экстраперитонеального жира брю-

шина и фасция видны как две отдельные линии

Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство

245

Табл. 7.10. Дифференциальный диагноз метастазов в

брюшине

Перитонеальные метастазы могут выглядеть как

Асцит

Перитонеальные тканевые образования, выглядящие как

полиповидные образования в асцитической жидкости. Они
могут быть узловыми, листоподобными или неправильными

(рис. 15). Метастазы могут увеличиваться и прорастать
соседние органы

Спайки между петлями кишечника
Ткани между петлями кишечника

Фиксация кишечника - сильное давление датчиком не может

изменить расположение петель кишечника

Обширные спайки могут облитерировать часть брюшной

полости

Листки брюшины могут быть разделены метастатической

инвазией ______^_^________^^___.^__

N В Даже распространенное метастатическое поражение брю-

шины может не определяться при сонографии, если асцит не-

большой или его нет вовсе, а метастазы на серозной оболочке

закрыты газом кишечника

Рис. 15. Сонографические проявления метастазов Когда они

имеют малые размеры, их трудно идентифицировать и легко

спутать Наличие асцита облегчает визуализацию мелких мета-

статических включений, которые могут выглядеть, как показано

на рисунке