Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 32

246 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

7.4.4 Перитонеальная мезотелиома

Перитонеальная мезотелиома визуализируется как ткане-

вое образование листоподобной или неправильной формы

В большинстве случаев сопровождается асцитом.

При асците могут быть видны жировые привески толстого

кишечника. Они расположены вдоль толстой кишки через
равные промежутки.

7.4.5 Сальниковая сумка (малая сумка)

Сальниковая сумка — это карман брюшной полости, на-

ходящийся позади желудка, который связан с брюшной

полостью через сальниковое отверстие Винслоу и по ходу

сверху вниз ограничен спереди печенью, малым сальником,

желудком и большим сальником. Задняя стенка брюшной

полости, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена

находятся сзади. Сальниковая сумка визуализируется в том

случае, когда заполняется патологическим скоплением

жидкости (типа ограниченного асцита или псевдокисты

поджелудочной железы).

7.5 Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство включает органы и фасциаль-

ные пространства, находящиеся позади брюшной полости и

впереди мышц задней брюшной стенки. Структуры забрю-

шинного пространства включают главные сосуды и рядом

расположенные лимфатические узлы, почки, надпочечники,

поджелудочную железу и поясничные мышцы. Заболевание

любого из этих органов может влиять на забрюшинное про-

странство. Патология в других областях может воздейство-

вать на забрюшинное пространство или непосредственным

распространением или опосредованно, по кровеносным или

лимфатическим сосудам

Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство

247

Табл. 7.11. Анэхогенные ретроперитотаяьные образования
Ретроперитонеальное варикозное расширение вен -

змеевидные анэхогенные структуры

Саркома - в основном проявляется как анэхогенная или

гипоэхогенная ткань

Другие опухолевые ткани, особенно участки лимфомы

Лимфаденопатия - в результате метастазов или воспаления

Гематома - анэхогенная / гипоэхогенная / перегородчатая /

комплексная (проявление зависит от возраста гематомы)

Абсцесс—может быть неотличим от,гематомы

Ретроперитонеальный фиброз - может создавать в

забрюшинном пространстве тканевую оболочку низкой или

умеренной эхогенности вокруг главных сосудов, которая

имеет хорошо определяемую переднюю, но плохо

определяемую заднюю границу. Зта оболочка трудно

дифференцируется от соседних структур и стремится

окутывать аорту и нижнюю полую вену, не вызывая их

смещения

Аневризма аорты (лимфатические узлы вокруг аорты могут

создавать подобие аневризмы}

Ретроперитонеальный лимфангиоматоз и лимфангиомиома-

тоз - кистозные структуры вокруг аорты и нижней полой

вены, могут выглядеть разделенными перегородками

7.5.1 Аорта

У худых пациентов аорта обычно легко визуализируется

передним доступом в большей части своего абдоминального

отдела, но у тучных пациентов может потребоваться на-

клонный доступ слева сзади через левую почку. В настоя-

щее время ультрасонография является основным методом

исследования при пульсирующих образованиях брюшной

полости. Этот метод позволяет:

• Точно измерить диаметр аневризмы

• Увидеть конфигурацию аневризмы

« Обнаружить в аневризме тромбы, которые при ан-

гиографии создают ошибочно малый размер аневриз-

мы

• Измерить толщину стенки аневризмы. Толщина стен-

ки при аневризме вследствие воспалительной реакции

248 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

больше, чем при аневризме атеросклеротического
происхождения,

•

Увидеть разрыв аневризмы

•

Может быть видна гематома вокруг разорванной

аневризмы

• Нормальная аорта с покрывающими ее тканями мо-

жет быть отдифференцирована от аневризмы.

(Эхонегативные лимфоузлы при лимфоме могут да-

вать вид аневризмы)

А Нормальный максимальный диаметр

• В диафрагме: 2.5 см

• В средней части живота: 2.0 см
• В месте бифуркации: 1.8 см
•

Подвздошные артерии: 1.0 см

Аорта должна всегда исследоваться в поперечном и про-

дольном сечениях, поскольку наклонные сечения преувели-

чивают размеры аорты. Исследование в множественных
сечениях необходимо в тех случаях, когда аорта извилистая.

Аневризма аорты выглядит как расширение. Аневризма

может содержать различное количество сгустков, относи-

тельно гипоэхогенных, но более эхогенных, чем сам анэ-

хогенный просвет аорты. Большинство аневризм аорты ве-
ретенообразные, хотя могут быть мешотчатые или эксцен-

тричные. Аневризмы часто распространяются на подвздош-

ные артерии, хотя в проксимальной части они обычно воз-
никают ниже уровня почечных артерий. Внутри аневризмы
может быть виден турбулентный поток. Кровь или сгустки
могут наблюдаться вне просвета аорты в случаях разрыва
или при ложных аневризмах.

В Диаметр аневризмы аорты < 6 см

1

• 1-летнее выживание 75 %
• 5-летнее выживание 47.8 %

С Диаметр аневризмы аорты > 6 см
• 1-летнее выживание 50 %
• 2-летнее выживание 25 %
• 5-летнее выживание 6 %

При диаметре аорты больше нормы, но меньше 4 см, патологию следует расце-

нивать как расширение аорты, а не аневризму

Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство

249

Табл. 7.12. Дифференциальный диагноз при аневризме
аорты

Анэхогенные парааортальные узлы

Парааортальная/паравертебральная гематома

Косые сечения через извилистую аорту

Заполненные жидкостью маленькие петли кишечника над

передней стенкой аорты

Ограниченный асцит в средней части живота

(Общий риск разрыва 43% — в остальных случаях смерть

наступает от сопутствующих сердечно-сосудистых заболева-

ний и т. п.)

7.5.2 Нижняя полая вена

Нижняя полая вена образована объединением общих под-

вздошных вен на уровне тела 5 поясничного позвонка. Она

поднимается с правой стороны от аорты до уровня тела

второго поясничного позвонка и оттуда направляется не-
много вперед через печень. Правая почечная артерия может

быть видна проходящей позади нижней полой вены, как
раз перед ее входом в печень и на задней стенке нижней

полой вены видно вдавление в этой точке. Просвет нижней
полой вены изменяется в связи с дыханием, позицией тела
и фазой сердечного цикла.

Расширение наблюдается в случаях правожелудочковой

недостаточности, объемной перегрузки и вследствие других
причин, приводящих к повышению центрапьного венозного

давления. Поскольку нижняя полая вена растягивается, из-

Табл. 7.13. Образования в просвете нижней полой вены
Опухолевые тромбы — могут попадать в нижнюю полую вену

через почечные, надпочечниковые, печеночные вены и т. д.

Наиболее частая причина - опухоли почки, а также

доброкачественные и злокачественные опухоли печени,

надпочечников и забрюшинного пространства, например,

карцинома, саркома, тератома, лимфома

Неопухолевые тромбы, например, при распространении

глубокого венозного тромбоза

Первичная опухоль нижней полой вены, например,

лейомиосаркома

Инородное тело, например, кава-фильтр

250 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 7.14. Образования, смещающие нижнюю полую вену

кпереди

Краниальная часть нижней полой вены почти всегда видна, в то время

как каудальная часть обычно закрыта петлями кишечника. Она может

быть смещена ретроперитонеальными образованиями

Опухоль правого надпочечника

Неврогенная опухоль

Печеночные образования в задней части хвостатой и правой

долей

Аневризма правой почечной артерии

Опухоль почки

Лимфоаденопатия

Расширение ретрокавальной части мочеточника (нерасши-

ренный ретрокавальный отдел мочеточника обычно не
смещает нижнюю полую вену)

Ретроперитонеальная опухоль

Заболевания поясничного отдела позвоночника

Извилистая аорта

Гематома

Абсцесс

Ретроперитонеальный фиброз

менения калибра, обычно наблюдаемые при дыхании, ста-
новятся менее заметными и в конечном счете исчезают.

Сонографические признаки обструкции нижней полой

вены

Снижение подвижности нижней полой вены и умень-

шение изменения диаметра просвета в связи с ды-
ханием

Плотное образование в просвете

Уменьшенный или отсутствующий допплеровский сиг-

нал

Измененный допплеровский сигнал/турбулентный по-

ток

Коллатеральные сосуды

Табл. 7.15. Дифференциальный диагноз при обструкции
нижней полой вены

Внешнее сдавление, например, лимфоузлами или

забрюшинными образованиями

Ретроперитонеальный фиброз

Брюшная стенка, брючина и забрюшинное пространство

251

7.5.3 Отток лимфы из брюшной полости

Лимфатические протоки передней и боковой брюшной

стенки собираются в аксиллярные, передние медиастиначь-
ные и поверхностные паховые лимфатические узлы.

Лимфоотток из органов брюшной полости происходит в

лимфатические узлы, расположенные около аорты, чрев-

ного ствола, верхней и нижней брыжеечной артерий и пар-
ных боковых ветвей аорты. Указанные лимфатические узлы
могут увеличиваться при опухолевом поражении или воспа-

лительных заболеваниях. Легче обнаруживается увеличение

преаортальных лимфатических узлов, когда смещаются пе-
редние ветви аорты. Увеличенные лимфоузлы обычно гипо-

эхогенны по сравнению со смежными ретроперитонеаль-
ными тканями, но могут быть и эхогенными. Лимфома со-
провождается появлением большого количества анэхоген-

ных узлов. Когда увеличенные пре- и парааортальные узлы
идентифицированы, необходимо обследовать брыжейку
кишечника в связи с возможной лимфаденопатией. Органы

брюшной полости должны быть исследованы для поиска
первичной опухоли. Если первичная опухоль в брюшной
полости не обнаружена, необходимо провести исследование

яичек и щитовидной железы.

Рекомендуемая литература

Alonso de Santos L & Goldstein H M. Ultrasonography in tumours arising

from the spine and bony pelvis. Am. J. Roent (1977) 129: 1061-1064.

Bailey R V et al. Leiomyosarcoma of the inferior vena cava: a report of a

case and review of the literature. Ann Surg. (1976) 184: 169-173

Bresemhan E R & Keates P G. Ultrasound of dissection of the abdominal

aorta. Clm. Rad. (1980) 3: 105-108.

Bruyninck С M A & Derkson О S. Leiomyosarcoma of the IVC: a case

report and review of the literature. J. Vase Surg. (1986) 3' 652-656.

Callen P W et al. Ascitic fluid in the anterior penvesica! fossa: misleading

appearance on CT scans. Am J Roent. (1978) 130' 1176-1177.

Campbell J A. The diaphragm in roentgenology of the chest. Rad. Clin.

North Am. (1963) 395-410.

Camphell W E & Weinstein В J. Sonographic appearances of pelvic

extramedullary haematopoiesis. J. Ult. Med. (1986) 5: 103-104.

Creed L et al Potential pitfalls in CT and Sonographic evaluation of

suspected lymphoma. Am. J. Roent. (1982) 139: 606-607.

Derchi L E et al. Appendices epiploicae of the large bowel: Sonographic

appearances and differentiation from peritoneal seeding. J. Ult. Med. (1988) 7"

11-14.

Didier D et al. Tumour thrombus of the IVC secondary to malignant

abdominal neoplasm: ultrasound and CT evaluation. Radiology (1987) 162' 83-

89.

252 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Didier D et al. Hepatic alveolar echinococcus: correlative ultrasound and CT

study. Radiology (1985) 154: 179-186.

Edell S L & Gefter W B. Ultrasonic differentiation of types of ascitic fluid.

Am. J. Roent. (1979) 133: 111-114.

Pagan С J et al. Retroperitonea! fibrosis: ultrasound and CT features. Am. J.

Roent. (1979) 133: 239-243.

Feinstein К A & Fernhoch S K. Septated urinomas in the neonate. Am. J.

Roent. (1987) 149: 997-1000.

Hardin W J & Hardy J O. Mesenteric cysts. Am. J. Surg. (1970) 119: 640.

Johnson A R et al. Tailgut cyst: diagnosis with CT and sonography. Am. J.

Roent. (1986) 147: 1309-1311.

Kangarloo H et al. Ultrasonic evaluation of juxtadiaphragmatic masses in

children. Radiology (1977) 125: 785-787.

Khan A N & Gould D A. The primary role of ultrasound in evaluating right

sided diaphragmatic humps and juxtadiaphragmatic masses. Clin. Rad. (1984) 35:
413-418.

Khan A N & Bisset R A L. A complex cystic abdominal mass: an unusual

presentation of Crohn's disease in an anticoagulated patient. J. Clin. Ult. (1988)

16: 271-274.

Kordon В & Payne S D. Fat necrosis simulating a primary tumour of the

mesentery — sonographic diagnosis. J. Ult. Med. (1988) 7: 345—347.

Kurtz А В et al. Ultrasound diagnoses of masses elevating the IVC. Am. J.

Roent. (1979) 132: 401-406.

Kutcher R et al. Renal angiomyolipoma with sonographic demonstration of

extension into the IVC. Radiology (1982) 143: 755-756.

Lee Т G & Henderson S C. Ultrasonic aortography: unexpected findings.

Am. J. Roent. (1977) 128: 273-276.

Li et al. Pseudoperisplenic 'fluid collections': A clue -to normal liver and

spleen echogenic texture. J. Ult. Med. (1986) 5: 397-400.

Mariona F et al. Sonographic detection of foetal extrathoracic pulmonary

sequestration. J. Ult. Med. (1986) 5: 283-285.

Murphy N B. Abdominal aortic ultrasonography - a valuable diagnostic

technique. J. Irish Med. Assoc. (1977) 70: 231-233.

Perry M et al. Causes of ahnormal right diaphragmatic position diagnosed by

ultrasound. J. Clin. Ult. (1983) 11: 269-275.

Pussel S J & Cosgrove D 0. Ultrasound features of tumour thrombus in the

IVC in retroperitoneal tumours. Brit. J. Rad. (1981) 5: 866-869.

Rao I С G & Woodlief R M. Greyscale ultrasonic demonstration of rupture

right hemidiaphragm. Brit. J. Rad. (1980) 53: 812-814.

Raymond H W & Zweiber W J. Seminars in Ultrasound. (1980) Vol 1 No 3.

Schwartz S I et al. Tumours of the mesentery. In Principles of Surgery

(McGraw Hill 1974), p. 1334.

Schwerk W В et al. Venous renal tumour extension: a prospective ultrasound

evaluation. Radiology (1985) 156: 491-495.

Spring D В et al. The sonographic appearance of fluid in the prevesical

space. Radiology (1983) 147: 205-206.

Spring D В et al. Ultrasonic evaluation of lymphocoele formation after

staging lymphadenectomy for prostatic carcinoma. Radiology (1981) 141: 479—

483.

Subramanyah В R et al. Hepatocellular carcinoma with venous invasion:

sonographic—angiographic correlation. Radiology (1984) 150: 793—796.

Walsh J et al. Greyscale ultrasonography in retroperitoneal

lymphangiomatosis. Am. J. Roent. (1977) 129: 1101-1102.

Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство

253

Wheeler W E et al. Angiography and ultrasonography: a comparative study of

abdominal aortic aneurysms. Am. J. Roent. (1976) 126: 95-100.

Wicks J D et al. Giant cystic abdominal masses in children and adolescents:

ultrasonic differential diagnosis. Am. J. Roent. (1978) 130: 853-857.

Worthen N J & Worthen W F. Disruption of diaphragmatic echoes: a

sonographic sign of diaphragmatic disease. J. Clin. Ult. (1982) 10: 43-45.

Wu A & Siegel M J. Sonography of pelvic masses in children: diagnostic

predictability. Am. J. Roent. (1987) 149: 997-1000.

Yeh H C. Ultrasonography of peritoneal tumours. Radiology (1979) 133:

Yeh H С & Chahinien A P. Ultrasonography and computed tomography of

peritoneal mesothelioma. Radiology (1980) 135: 705-712.