Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 30

230 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Brown Т W et al. Analysis of ultrasonographic criteria in the evaluation for

ectopic pregnancy. Am. J. Roent. (1978) 131: 967-971.

Callen P W et al. Intra-uterine contraceptive devices: evaluation by

sonography. Am. J. Roent. (1980) 135: 797-800.

Chudleigh P & Pearce J M. Obstetric Ultrasound. Churchill Livingstone

(1986).

Fleischer А С et al. Differential diagnosis of pelvis masses by greyscale

sonography. Am. J. Roent. (1978) 131: 469-478.

Frank В et al. Sonographic appearances of organised blood within a cyst. 2

case reports. J. Can. Ult. (1975) 3: 233-234.

Hann L E et al. Polycystic ovarian disease: sonographic spectrum. Am. J.

Roent. (1984) 150: 531-534.

Helvie M A & Silver Т M. Ovarian Torsion: sonographic evaluation. J. Can.

Ult. (1989) 17: (5) 327-332.

Laing F С et al. Ultrasonic demonstration of endometrial fluid collections

unassociated with pregnancy. Radiology (1980) 137: 471.

Littlewood Teele R et al. The radiographic and ultrasonographic evaluation

of enteric duplication cysts. Paed. Rad. (1980) 10: 9-14.

McCarthy К A et al. Post menopausal fluid collections: always an indicator

of malignancy. J. Ult. Med. (1986) 5: 647-649.

McCarthy S & Taylor К J W. Sonography of vaginal masses. Am. J. Roent.

(1983) 140: 1005-1008.

Moyle J W et al Sonography of ovarian tumours. Predictability of tumour

type. Am. J. Roent. (1983) 141: 985-991.

Nyberg D A et al. Abnormal pregnancy: early diagnosis by US and serum

chorionic gonadotrophin levels. Radiology (1986) 158: 393-396.

Pandleska S К et al. Splenic torsion presenting as a twisted haemorrhagic

ovarian cyst. Ann. Emerg. Med. (1985) 14: 64—66.

Phalke I M. The lost IUCD. Brit. Med. Ult. Soc. bulletin 43 (1986): 7.
Quinn S F et al. Cystic ovarian teratomas: the sonographic appearance of the

dermoid plug. Radiology (1985) 14: 64-66.

Reynolds Т et al. Sonography of haemorrhagic ovarian cysts. J. Clin. Ult.

(1986) 14: 449-453.

Sailer J R. Haematometria and haematocolpos ultrasound findings. Am. J.

Roent. (1979) 132: 1010.

Sanders R С & James A E (eds). Principles and Practice of Ultrasonography

in Obstetrics and Gynaecology 3rd Edn. Appleton-Century-Crofts (1985).

Sigel et at. Ultrasonography of blood during stasis and coagulation. Invest.

Radiol. (1981) 16: 71-76.

Steel W В & Cochrane W J. Eds. Clinics in Diagnostic Ultrasound 15.

Churchill Livingstone (1984).

Stein I F & Leventhal M L. Amenorrhoea associated with bilateral polycystic

ovaries. Am. J. Obstet. Gynaecol. (1935) 29: 181-191.

Taylor К J W. Atlas of Ultrasonography (2nd Edn.). Churchill Livingstone

(1985).

Thind С R et al. The role of ultrasound in the management of ovarian

masses in children. Clin. Rad. (1989) 40: 180-182.

Van Dan P A et al. Application of ultrasound in the diagnosis of heterotopic

pregnancy - a review of the literature. J. Can. Ult. (1988) 16: 159-165.

Walsh J W et al. Greyscale ultrasound in 204 proved gynaecological masses,

accuracy and specific diagnostic criteria. Radiology (1979) 130: 391—397.

Weeks J D et al. Greyscale features of haematomas. An ultrasonic spectrum.

Am. J. Roent. (1978) 131: 977-980.

Женские половые органы

231

Welsh J W et al. Greyscale Ultrasonography in the diagnosis of endometriosis

and adenomyosis. Am. J. Roent. (1979) 132: 87-90.

Wexler J S & MeGovern Т Р. Ultrasonography of female urethral

diverticula. Am. J. Roent. (1980) 134: 737-740.

Wicks J D et al. Greyscale features of haematomas: an ultrasonic spectrum.

Am. J. Roent. (1978) 131: 977-980.

Williams В D & Fisk J D. Sonographic diagnosis of giant urachal cyst in the

adult. Am. J. Roent. (1981) 136: 417-418.

Глава 7

Брюшная стенка, брюшина и

забрюшинное пространство

7.1 Кожа

Сонография кожи - эффективный метод диагностики

подкожных кист или абсцессов. Изображение нормальной

кожи включает:

Эпидермис - выражено эхогенный слой толщиной 1-3

мм.

Дерма — гомогенная зона меньшей эхогенности, чем

эпидермис, толщиной приблизительно 3 мм.

Подкожный жир и соединительная ткань находятся

глубоко в дерме. Жир ослабляет интенсивность

ультразвукового луча, но степень ослабления может

заметно отличиться у разных пациентов. В то же

время, жир может иметь меньшую эхогенность по

сравнению с кожей.

Толщина кожи чаще всего увеличивается при акроме-

галии и уменьшается при остеопорозе, синдроме

Кушинга и при старении, хотя диапазон этого про-

явления гораздо шире.

7.2 Влагалище прямой мышцы живота

Прямые мышцы легко идентифицируются в передней

брюшной стенке. Они заключены в фиброзное влагалище, в

котором может накапливаться кровь, если брюшная стенка

повреждена. Таким образом формируется гематома. Гема-

тома чаще возникает при патологических состояниях, пред-

располагающих к кровотечению, например, при нарушении

свертывания крови. Спонтанные гематомы могут возникать

при беременности, а также у пожилых женщин и у мужчин

с хорошо развитой мускулатурой. Эти случаи могут давать

клинику острого живота. Обычно гематома образуется

вследствие разрыва нижних эпигастральных сосудов. Она

первоначально выглядит как анэхогенное образование в

передней брюшной стенке. Гематома - это одна из не-

многих причин формирования кистозных образований пе-

Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство 233

Табя. 1 Л. Дифференциальный диагноз при гематоме
передней брюшной стенки

Абсцесс

Киста мочеточника

Дивертикул пузыря

Лимфоцеле

Лимфангиоматозные кисты

Распадающаяся опухоль

Брыжеечная/сальниковая киста

Энтерогенная киста

Экзофитная киста печени

Псевдокиста поджелудочной железы

Киста яичника

ред мочевым пузырем, хотя так же, как и кровяные сгустки,

гематома может быстро становиться эхогенной или неодно -

родной структуры. Гематома четко ограничена стенками

влагалища прямой мышцы и может иметь веретенообраз-

ную форму.

7.3 Диафрагма

Диафрагма выглядит как изогнутый эхогенный лист. Она

пересекается нижней полой веной, пищеводом и аортой на

уровнях тел 8, 10 и 12 грудных позвонков соответственно.

Ножки диафрагмы могут быть видны как несколько эхо-

прозрачные криволинейные структуры кпереди и по обе

стороны от брюшной аорты.

7.3.1 Подвижность диафрагмы

Подвижность диафрагмы может быть оценена на попе-

речном субксифоидальном сечении с наклоном датчика

вверх, чтобы увидеть обе половины диафрагмы одновре-

менно.

7.3.2 Диафрагмальная грыжа

А Врожденная

Обычно задняя грыжа Богдалека. Она располагается сбоку

от позвоночного столба и чаще встречается слева. Передняя

грыжа Морганьи наблюдается реже и обычно размеры ее

меньше.

234 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 7.2. Ослабленное движение диафрагмы
Паралич

Эмфизема легких

Плевральный выпот

Эмпиема

Воспалительный процесс в легких, например, эмболия или

инфекция

Диафрагмальная грыжа или эвентрация

Поддиафрагмальный абсцесс

Абдоминальная боль

Перитонит

Гепатоспленомегалия

Асцит

В Приобретенная

Травматическая и грыжа ворот Визуализация диафраг-

мальной грыжи может быть затруднена, если она не окру-

жена жидкостью В сложных случаях при исследовании жи-

вота можно рассмотреть анатомию дистального отдела пи-

щевода в тот момент, когда пациент пьет воду При разрыве

диафрагмы можно обнаружить петли кишечника в грудной

клетке, хотя газ внутри кишечника обычно закрывает диа-

фрагму При наличии плеврального выпота петли кишеч-

ника легко выявляются по обе стороны диафрагмы

С Эвентрация

Эвентрация — врожденная слабость диафрагмы Соногра-

фия выявляет в диафрагме ограниченную выпуклость, ко-

торая содержит печень или внутренние органы При ультра-

звуковом исследовании в реальном масштабе времени*

можно обнаружить парадоксальное движение ослабленного

сегмента диафрагмы

7.3.3 Потеря непрерывности ультразвукового изо-

бражения диафрагмы

Диафрагма обычно видна как хорошо определяемый лист

Прилегающая плевральная или асцитическая жидкость

улучшает визуализацию диафрагмы Потеря непрерывности

Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство

235

изображения диафрагмы обнаруживается редко, но может
происходить в следующих случаях

» Перфорация/разрыв/грыжа
• Эвентрация

• Прорастание опухоли — непосредственно из легкого,

плевры или живота

• Метастазы

• Первичная опухоль

• Вторжение или организация смежными абсцессом

или эмпиемой

• Разрыв абсцесса печени через диафрагму — редко

(считается, что чаще возникает при амебных абсцес-
сах печени)

Диафрагмальные опухоли и кисты чрезвычайно редкие,

чаще встречается патология в околодиафрагмальной облас-

ти Почти все случаи диафрагмальных опухолей, например

фибросаркома, наблюдаются у взрослых Они вызывают

массивные повреждения, которые прерывают изображение

диафрагмы

Оценка правой стороны купола диафрагмы и тканей око-

ло диафрагмы

• Рентгенографии грудной клетки обычно достаточно

для постановки диагноза, но ультрасонография явля-

ется методом выбора

• Зубчатый край диафрагмы — из-за гипертрофии мы-

шечных волокон, обычно наблюдается на глубоком
вдохе или при эмфиземе

• Ограниченная эвентрация Купол диафрагмы запол-

нен печенью В области патологически слабого участ-

ка диафрагмы может определяться парадоксальное

движение

• Скопление жидкости на любой стороне диафрагмы
• Грыжи

В настоящее время все используемые сканеры работают в реальном масштабе

времени

236 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 7.3. Образования, расположенные рядом с

диафрагмой

Плевроперикардиальная киста

Перикардиальная жировая подушка

Энтерогенная киста

Аневризма аорты

Диафрагмальная грыжа

Легочные кисты, заполненные жидкостью буллы, абсцессы,

эхинококковая киста, секвестрация

Поддиафрагмалыный абсцесс

Абсцесс печени, новообразование, киста, эхинококковая

киста печени

Скопление жидкости, например, очаговый асцит

Гидронефроз

7.3.4 Поддиафрагмальный абсцесс

Аппендицит, перфоративная пептическая язва или ди-

вертикул, воспалительные заболевания тазовых органов и

хирургические вмешательства — наиболее частые причины
внутрибрюшных абсцессов. Абсцессы обычно образуются в
отлогих частях брюшной полости, таких как подциафраг-

мальное и под печеночное пространство и таз. В верхних
этажах брюшной полости абсцессы наблюдаются чаще в

правой поддиафрагмальной области, чем в левой. Они вы-

глядят как скопления жидкости или неоднородные ткане-
вые массы над печенью или селезенкой, строго повторяя

верхний контур этих органов. Абсцессы могут содержать

детрит или даже газ, создающий эхогенный вид. Иногда

бывает невозможно отличить подциафрагмальный абсцесс
от внутрипеченочного. Правосторонние скопления могут
быть разделены на передние и задние правой треугольной

связкой, но эти пространства непрерывны с латеральной

стороны.

Брюшная стенка, брюшина и забрюшинное пространство

237

Табл. 7.4. Гигантские кистозные образования у детей

Правый верхний квадрант:

Гидронефроз

Водянка желчного пузыря

Кистозное новообразование печени

Энтерогенная киста

Поликистоз печени

Левый верхний квадрант:

Эпидермоидные кисть» селезенки
Гидронефроз

Энтерогенная киста

Средняя часть живота/эпигастрий
Киста брыжейки

Энтерогенная киста

Панкреатическая псевдокиста

Нижняя часть живота/таз

Киста мочеточника

Кишечная киста

Энтерогенная киста

Серозная/муцинозная цистаденома яичника