Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 29

222 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 6.9.^Таз0вш образования у детей, определяемые

сонографтески

Кистозные образования придатков:

Простые кисты яичников

Цистаденомы

Цистаденофибромы

Тератомы

Гидросальлинкеы

Придатковые образования сложного строения:

Кисты

Тератомы

Тубоовариальные абсцессы

Дисгерминомы

Геморрагические кисты

Солидные придатковые образования:

Геморрагические кисты

Перекрут яичника

Тератомы

Дисгерминомы

Образования матки/влагалища:

Кистозные - гидро-/гематометрокольпос

Сложные - беременность

Солидные - рабдомиосаркома; пузырный занос

Табл. 6.10. Негинекологические образования

Кистоподобные

Абсцесс

Энтерогенная киста

Культя мочеточника

Неоднородной структуры

Крестцово-копчиковая тератома

Абсцесс

Солидной структуры

Гематома

Нейробластома

Женские половые органы 223

6.4 Преждевременное половое созревание

В 80% случаев преждевременное половое созревание

пооисходит идиопатически, ввщг} ранней активации гипо-
таламо-гипофизарной системы В 20% оно развивается вто

рично, являясь результатом энцефалитов, гидроцефалии,

опухолей мозга или надпочечников Сонография важна как
метод исследования тазовых органов и исключения пато

логических образований в брюшной полости и области ма-
лого таза, особенно опухолей яичников и надпочечников

• Определение размеров и формы матки — дет-

ская/промежуточная/взрослая

• Яичники — визуализируются/не визуализируются —

увеличены симметрично/асимметрично

Симметричное увеличение яичников и взрослая форма

матки вероятнее всего связаны с преждевременным поло-

вым созреванием Асимметрично увеличенные яичники

скорее всего обусловлены псевдо-преждевременным поло-
вым созреванием Это состояние развивается, когда жен-

ские половые гормоны продуцируются в опухолях яичников
или надпочечников, кистах яичников, тератомах, хориокар-

циномах или в любых других очагах, вне гипоталамо-
гипофизарной системы

Табл. 6.11. Жидкость в малом тазу
После нормальной овуляции

Асцит

Воспаление органов малого таза

Разрыв кисты яичника

Ликвор (наличие желудочково-брюшинного шунта)

Кровь - травма, после операции, эктопическая беременность,

эндометриоз, разрыв кисты яичника (например кисты

желтого тела)

После гистеросальпингографии

Моча (травма мочевого пузыря)

Осумкованные образования

Кишечная петля

Киста яичника

Очаг эндометриоза

Абсцесс

Уринома

Лимфоцеле

224 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

6.5 Маточные трубы

Обычно маточные трубы неотличимы от других мягких

тканей малого таза, если только они не изменены патоло-

гически или выделяются ввиду асцита в полости малого
таза. Визуализация труб может быть достигнута при введе-
нии в полость матки стерильного изотонического раствора

NaCl с последующим сонографическим сканированием.

Этот способ позволяет оценить проходимость труб без при-

менения ионизирующего излучения.

6.5.1 Методика
Выполняется первоначальное обычное сканирование по-

лости малого таза. Производится влагалищное исследование

и в полость матки вводится около 20 мл изотонического

раствора NaCl, Проходимость труб оценивается по скопле-

нию свободной жидкости в полости малого таза.

6.5.2 Сальпингиты

В острой фазе первичного воспаления сонографическое

исследование обычно не обнаруживает никакой патологии
и диагноз ставится по клиническим данным. Местное про-

грессирование воспаления способно сформировать абсцесс,
который может быть обнаружен сонографически, хотя

обычно ультразвуковые находки свойственны рецидиви-

рующим или хроническим процессам. В этих случаях на-

блюдаются картины неспецифической потери нормальных
взаимоотношений тканей, с наличием (или без) пио-
/гидросальпинксов, которые видны как скопления жидко-

сти внутри или вокруг маточных труб. Абсцессы могут
иметь разный вид — от очень мелких до больших образова-

ний со сложной структурой. В полости малого таза может
определяться жидкость и сочетание скоплений жидкости с

воспаленными, утолщенными тканями формирует картину

образований со сложной структурой.

6.5.3 Эктопическая беременность
Это тяжелое состояние является причиной 10% всех

смертей, связанных с беременностью. Этот диагноз всегда

должен предполагаться у любой женщины детородного воз-

раста, которая жалуется на боли в животе или малом тазу и

отмечает отсутствие или изменение характера месячных. В
США с 1970 по 1980 год произошло трехкратное увеличе-

Женские половые органы

225

ние случаев эктопический беременности, которая в на-
стоящее время наблюдается в 14 случаях на 1000 беремен-

ностей. В 95% эктопическая беременность локализуется в
маточной трубе.

Тест на беременность (уровень ЧХГ) является ценным

средством диагностики. Тест становится положительным ко
времени несостоявшейся менструации, но в ряде случаев
может быть положительным уже через 1 неделю после зача-

тия. Если тест отрицательный, то эктопическая беремен-

ность маловероятна. Уровень ЧХГ в течение первых 6 не-

дель беременности возрастает экспоненциально, удваиваясь

каждые 48 часов. Нарушение такого нормального повыше-
ния является существенным признаком ненормального раз-

вития беременности. В 20% случаев это обусловлено экто-
пической беременностью. Сочетание внутри- и внематоч-

ной беременностей крайне редко и встречается с частотой

1:16,000—30,000 беременностей, поэтому если обнаружива-

ется внутриматочная беременность, то внематочная почти
наверняка исключается. Следует помнить, что в пролифе-
рирующем эндометрии могут возникать структуры, похожие

на плодный мешок, что может быть причиной установле-
ния ложноотрицательного диагноза. С другой стороны, тест

на содержание ЧХГ может становиться положительным еще

до визуализации плодного мешка и если в этот момент па-

циентку будут беспокоить боли в области малого таза, то
ошибочно может быть выставлен диагноз эктопической

беременности. Это особенно вероятно, когда из-за сопутст-
вующей патологии, например при разрыве кисты желтого
тела, в заднем дугласовом пространстве будет обнаружена

кровь.

А Сонографические признаки нормальной

беременности

Они начинают определяться спустя 5 недель от 1 дня

последней менструации (т. е. 3 недели после оплодотворе-

ния).

В эндометрии наблюдается децидуальная реакция и

появляется маленький гипоэхогенный участок.

Визуализируется плодный мешок (на него может быть

похож сгусток крови или участок децидуальной сли-
зистой).

В течение следующей недели внутри плодного мешка

визуализируется плодный узелок.

226 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. б„12„ Эктопическая беременность — дифференциаль-

ная диагностика

Эндометриоз

Тубоовариап ыный абсцесс

Аппендицит

Дивертикулит

Перекрут кисты/опухоли яичника

Перекрут/некроз фиброматозного узла

Разрыв кисты желтого тела

N.B. Эктопическая беременность представляет потенциаль-

ную смертельную опасность. Если данные сонографического ис-

следования сомнительны, то для подтверждения или исключения

этого диагноза следует прибегнуть к лапароскопии.

В Признаки эктопической беременности

Отсутствует внутриматочная беременность.

(N.B. сочетание внутри- и внематочной беременностей

крайне редко.

К увеличенной, но пустой матке прилежит образование

солидной или неоднородной структуры. Если экто-

пическая беременность прогрессирует, то внутри

этого образования могут отмечаться сердцебиения

плода.

Утолщена маточная труба.

Децидуальная реакция/псевдоплодный мешок в матке.

Жидкость в дугласовом пространстве (кровь).

N.B. Исчезновение контуров плода может сопровождаться

изменением теста на беременность (становится отрицатель-

ным).

6.6 Плацента

В норме плацента хорошо видна с 12 недель беременно-

сти. Ее эхогенность подобна эхогенности миометрия. К 16

неделям размеры плаценты равны размерам плода. Эхост-

руктура плаценты изменяется по мере ее созревания и мо-

жет быть разграничена по степеням.

Степень 0 — гомогенная структура, ограниченная глад-

кой хориальной пластинкой

Степень 1 — структура теряет однородность из-за появ-

ления эхогенных включений

Женские половые органы

227

Степень 2 - появляются эхопозитивные участки в

форме запятых

Степень 3 - усиливается кальцификация плаценты

В сроке 33 недель в плаценте в 50% случаев обнаружи-

ваются кальцификаты. Зрелая плацента обычно имеет тол-

щину до 40 мм. Толщина 50 мм и более является патологи-
ческой и может быть признаком отека.

6.6.1 Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка плаценты - это отделение

плаценты от матки во 2-й половине беременности до мо-

мента рождения ребенка. При этом под плацентой образу-

ется гиперэхогенная структура или скопление гетерогенного

вещества. Участок гематомы может быть ошибочно принят
за утолщение плаценты.

6.6.2 Инфаркт плаценты

Инфаркт плаценты обусловлен гипертензией и преэк-

лампсией. Он проявляется образованием разной формы

эхопрозрачных участков.

6.6.3 Межворсинчатый тромбоз
Приводит к образованию эхопрозрачных участков в пла-

центе.

6.6.4 Хориоангиома
Сосудистые новообразования или плацентарные геман-

гиомы появляются в 1% всех беременностей. Они вызывают

утолщение плаценты с внутриплацентарными включениями

различных размеров, со сложной внутренней эхоструктурой.

6.6.5 Предлежание плаценты
Это расположение плаценты над внутренним отверстием

цервикального канала. Поскольку с увеличением размеров

матки плацента может мигрировать вверх, окончательный

диагноз предлежания ставится только в поздние сроки бе-

ременности. Если расстояние между головкой плода и кре-

стцом менее 2 см, то предлежание плаценты, расположен-

ной на задней стенке матки, весьма маловероятно.

6.6.6 Угроза прерывания беременности
Об угрозе прерывания говорят в тех случаях, когда у па-

циентки в течение первого триместра беременности появ-

228 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

ляются кровянистые выделения из влагалища. В 85-90%
таких случаев беременность прогрессирует до нормальных

родов в срок. В большинстве случаев выполнять ультразву-
ковое исследование необязательно. Оно может выявить

плод и его сердечные сокращения. Вокруг плодного мешка,

из-за наличия крови может отмечаться сияющий гиперэхо-
генный ободок. При нарастании угрозы прерывания и не-

избежности выкидыша влагалищные выделения будут про-

должаться. Хотя плодный мешок все еще будет определять-

ся сонографически, но с потерей жизнеспособности плода

уровень ЧХГ будет падать. При несостоявшемся выкидыше
определяется аномальный плодный мешок с отсутствием
признаков сердечной деятельности плода. Если плодный

мешок отсутствует, значит произошел полный выкидыш.

Сонографические признаки неполного выкидыша

Эхографическая картина может быть весьма разнообраз-

ной:

Плохо различимая жидкость в плодном мешке

Плохо различимые части плода
Неразличимый головной полюс плода

Отслаивающаяся децидуальная оболочка

Сгусток в цервикальном канале

Расширенный цервикальный канал

6.7 Плод

Практическая любая аномалия плода, которая вызывает

большие структурные изменения, может быть обнаружена
сонографически. Однако следует помнить, что ряд анома-

лий не может быть виден до тех пор, пока орган или систе-

ма полностью не сформируются. Поэтому нормальные дан-
ные ультразвукового обследования в сроке 16 недель не ис-

ключают большинство возможных аномалий плода. К тому

же, по мере роста и развития плода его анатомия и физио-

логия меняются и выявляющаяся внутриутробно при ульт-
развуковом исследовании патология к моменту рождения

исчезает и у новорожденного никак не обнаруживается.

Диагностика аномалий плода сложна и ее точность тре-

бует опыта и повторных исследований. Ошибки в диагно-
стике аномалий могут иметь непоправимые последствия как

для самого плода, так и для его родителей. По этой причи-

не акушерские ультразвуковые исследования должны вы-

Женские половые органы

229

подняться специалистами, прошедшими полную подготовку
в этой области.

6.7.1 Трофобластическая болезнь

Пузырный занос — это аномальная пролиферация тро-

фобластных тканей в матке. Полный занос состоит только

из трофобластных тканей, но неполный — содержит как
аномальные трофобластные ткани, так и части плода. В

трофобластных тканях обнаруживается аномальный хромо-
сомный набор, определяется положительный тест на бере-

менность и резко повышенный уровень ЧХГ. В 30—40%
случаев выявляются тека-лютеиновые кисты. Матка увели-

чена в размерах и содержит большое количество трофобла-
стных тканей, которые визуализируются в виде суммы

среднеамплитудных эхосигналов, состоящих из пузырьков и

участков кровоизлияний. В случаях неполного заноса вид-

ны также части плода. Сочетание нормально развивающе-

гося плода, плаценты и пузырного заноса встречается 1 раз
на 30,000 беременностей.

6.7.2 Хориокарцинома
Это редкое трофобластическое новообразование, кото-

рое обычно развивается вторично, вслед за аномальной бе-
ременностью. Опухоль формирует эхогенное образование с

нечеткими контурами внутри матки, окруженное прерыви-

стыми гиперэхогенными блестящими зонами, которые об-

разуются за счет кровоизлияний. Уровень ЧХГ очень вы-
сок, часто сопутствуют текалютеиновые кисты. Опухоли

свойственна агрессивность и частое метастазирование в пе-
чень, легкие, головной мозг и шейку матки.

Рекомендуемая литература

Alpern М В et al. Sonographic features of paraovarian cysts and their

complications. Am. J. Roent. (1984) 143: 157-160.

Athey P A & Malone R S. Sonography of ovarian fibromas/thecomas. J. Ult.

Med (1987) 6: 431-436

Austin C. Seminars in Ultrasound. 1(1) March 1980

Babaknia A et al. The Stein Leventhal syndrome and coincidental ovarian

tumours. Obstet. Gynaecol. (1976) 47: 223-224.

Baltarowich О Н et al. The spectrum of sonographic findings in

haemorrhagic ovarian cysts. Am. J. Roent. (1987) 148: 901-905.

Berland L L et al. Ultrasonic diagnosis of ovarian and adnexal disease.

Seminars in Ultrasound. 1(1) (1980).

Bohlman M E et al. Sonographic findings in adenomyosis of the uterus. Am.

J. Roent. (1987) 148: 765-766.