Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 28

214 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

вого созревания происходит дальнейшее опускание яични-

ков вглубь малого таза. До 6 лет эхоструктура яичников го-

могенна, но затем начинают формироваться микрокисты.

(Иногда они могут обнаруживаться у новорожденных

вследствие воздействия материнских гормонов.) Яичник

взрослой женщины имеет миндалевидную форму и содер-

жит множественные анэхогенные мелкие фолликулы, в ко-

торых развиваются яйцеклетки. В течение каждого менстру-

ального цикла один из фолликулов становится доминант-

ным и увеличивается в размерах. К моменту овуляции

средний диаметр доминантного фолликула равен 2 см. По-

сле выхода яйцеклетки фолликул регрессирует и быстро

сморщивается. Сразу после разрыва фолликула в полости

малого таза обнаруживается небольшое количество свобод-
ной жидкости. Повторные сонографии, регистрирующие

рост фолликула, позволяют точно определить момент ову-

ляции у большинства пациенток. Иногда возможны ошиб-

ки. Это происходит при формировании после овуляции

кист желтого тела, напоминающих предшествующий фол-

ликул или при кровоизлиянии в фолликул. Фолликулы,

развивающиеся при гормонально-индуцируемой овуляции,

имеют размеры больше нормальных. Чрезмерная гормо-

нальная стимуляция приводит к образованию больших яич-

никовых кист и двустороннему увеличению яичников. Мо-

гут также развиваться асцит, плевральные выпоты, электро-

литные нарушения и изменения объема крови.

6.3.1 Причины плохой визуализации яичников
Нормальные яичники закрыты кишечником. Мочевой

пузырь может быть наполнен недостаточно или, на-

оборот, чрезмерно.

Малые размеры яичников; например, синдром Тернера.

Нарушения развития из мюллеровых протоков.

Эктопия яичника; например, расположение его в пахо-

вом канале или недостаточное опущение и локализа-

ция в брюшной полости.

Малые размеры яичников в постменопаузе.

6.3.2 Кисты яичников

Яичниковые кисты малых размеров, до 3 см, накануне

овуляции являются физиологическими. Они выглядят как

простые кисты, если только в них не происходят кровоиз-

лияния. В этих случаях содержимое становится более эхо-

Женские половые органы

215

Табл. 6.4. Дифференциальный диагноз кистозных образа-

ваши яичников

Фолликулярные кисты

Параовариалыные кисты

Кисты желтого тела

Текалютеиновые кисты

Эктопическая беременность

Эндометриоз

Гематома

Перекрут придатков

Перитонеалыные и брыжеечные кисты

Синдром поликистозных яичников

Кистозные опухоли яичников

Тубоовариальные абсцессы и воспалительные заболевания

органов малого таза

Петли кишечника

Осумкованные асциты

Аппендикулярный абсцесс

Дермоид

Дегенеративные (некротизированные) фибромиомы

генным, гетерогенным, многокамерным или гипо- и даже

анэхогенным. В случае сомнений следует выполнить по-

вторные исследования, так как физиологическим кистам

свойственны изменения размеров и обычное исчезновение

после овуляции. Кисты с кровоизлияниями бывает трудно

отличить от других кистозных или солидных яичниковых

образований. Диагностика еще более затрудняется тем об-

стоятельством, что у 5~17% женщин с поликистозными

яичниками в дальнейшем развиваются опухоли.

А Фолликулярные кисты

Если с доминантным фолликулом не происходит овуля-

ция, он остается активным, но недостаточно зрелым. Фол-

ликулы, подвергающиеся меньшей стимуляции, тоже могут

регрессировать с запозданием. Фолликулярные кисты

обычно небольшие, около 1 — 1.5 см в диаметре, но часто

множественные. Они тонкостенные и возникают в яичнике,

нормальном во всех отношениях. Если такие кисты перси-

стируют, возможно сочетание с гиперплазией эндометрия.

216 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

В Кисты желтого тела
После оплодотворения яйцеклетки фолликул превраща-

ется в желтое тело, которое продуцирует гормоны, необхо-

димые для поддержания развития ранней беременности.

Кисты желтого тела обычно представляют собой гладко-

стенные анэхогенные или гипоэхогенные структуры, хотя

они также могут выглядеть как придатковые образования

сложного строения. В ранних сроках беременности эти кис-

ты могут разрываться, вызывая сильные боли в нижних от-

делах живота и обильное внутрибрюшное кровотечение.

Это осложнение напоминает клинику внематочной бере-

менности.

С Текалютеиновые кисты

Эти кисты обычно являются вторичными и сопровож-

дают основное заболевание, например, пузырный занос,

хориокарциному или являются следствием гормональной

стимуляции овуляции. Они обычно двухсторонние, толсто-

стенные, с хорошо различимой многокамерной структурой,

до 10 см в диаметре.

D Геморрагические кисты яичников
Доброкачественные и злокачественные кисты яичников

могут осложняться кровоизлияниями в их просвет. Соно-

графическая картина бывает очень разнообразной и зависит

от состояния крови в просвете кисты. Свежая кровь анэхо-

генна, но, сворачиваясь, она приобретает эхогенность. Кис-

та может выглядеть анэхогенной, солидной, комбинирован-

ной, многокамерной, а также может определяться граница

между содержимым разной плотности.

Е Поликистозные яичники
Пациентки с поликистозными яичниками могут страдать

аменореей, бесплодием, ожирением и гирсутизмом, хотя не

все эти симптомы могут присутствовать одновременно

Этот синдром является следствием самоподдерживающегося

гормонального нарушения в организме. В редких случаях в

основе лежит гипофизарная аномалия. У 30% пациенток
обнаруживаются нормальных размеров яичники, хотя при

повторных исследованиях становится видно, что фолликулы

в этих яичниках не способны менять в течение цикла свои

размеры и форму. У 70% пациенток имеются увеличенные,

Женские -головые органы

217

Табл. 6.5. Двустороннее увеличение яичников
Синдром поликистозных яичников (Штейна-Левенталя)

Гипотиреоз

Синдром МакКюна-Альбрайта

Опухоли яичников - первичные и вторичные

Кровоизлияния

Кистозная болезнь

даже в три раза, яичники, характеризующиеся тремя основ-

ными признаками:

• Мелкие, разрозненные кисты

* Гипоэхогенность структуры

» Изоэхогенность структуры

У этих пациенток повышен до 5—17% риск развития

яичниковых новообразований. В 30% случаев наблюдается

картина нормальных яичников с множественными мелкими

фолликулами, которая не должна исключать синдром поли-

кистозных яичников

6.3.3 Опухоли яичников
Они нетипичны для детей и весьма редки до 5-летнего

возраста Обнаруживаемые у детей опухоли (1-2% от всех

яичниковых опухолей) обычно являются доброкачествен-

ными. Чаще всего в этом возрасте встречается тератома,

которая у самых маленьких детей обычно имеет доброкаче-

ственный характер, но у более старших в 15% случаев быва-

ет злокачественной. У взрослых женщин смерти от опухо-

лей яичников являются четвертыми по частоте срели всех

смертей от онкозаболеваний, а 5-летняя выживаемость со-

ставляет в среднем 35%. При помощи ультразвукового ис-

следования нельзя точно установить тип опухоли - добро-

качественный или злокачественный, но для обнаружения

самого яичникового образования этот метод весьма эффек-

тивен. После обнаружения опухоли, в случае клинической

необходимости, можно выполнить лапароскопию идя ее

непосредственного осмотра и проведения биопсии.

А Сонографические признаки опухолей яичников

Солидное образование

Солидное образование с кистозным компонентом

Эхонегативное образование/кистозное образование

218 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Поликистозное образование

Гиперэхогенное образование с нижележащим затене-

нием (калышфицированное)

Одиночное кистозное образование яичника, имеющее

вид простой кисты и диаметром менее 5 см, как правило,
является доброкачественным. Множественные кисты или
кисты с солидными включениями, особенно узловатого или

папиллярного типа, могут быть злокачественными. Наличие

асцита в сочетании с солидным или кистозным яичнико-

вым образованием является веским аргументом в пользу

злокачественности. Однако, при синдроме Мейгса асцит и

гидроторакс сочетаются с обычно доброкачественной опу-
холью яичника — фибромой или те комой. В основе клас-
сификации опухолей яичников лежит их начало — эпители-

альные, зародышевые клетки или строма. Эпителиальные
опухоли составляют 70-80% опухолей у взрослых и 17% у

детей и они, как правило, бывают доброкачественными.

СЕРОЗНЫЕ ЦИСТДЦЕНОМЫ. При первичном рас-

смотрении они неотличимы от простых кист. Могут быть

двухсторонними и могут подвергаться озлокачествлению,

превращаясь в цистоаденокарциному.

МУЦИНОЗНЫЕ ЦИСТАДЕНОМЫ. Это обычно одно-

сторонние опухоли с низкой вероятностью злокачественных

превращений. Они могут достигать больших размеров и
затем разрываться, вызывая развитие псевдомиксомы

брюшной полости. Хотя их содержимое может быть эхо-
генным, зачастую муцинозные цистаденомы трудно отли-

чить от простых кист, доброкачественных или злокачест-
венных серозных опухолей.

Часто встречаются опухоли, начало которым дают заро-

дышевые клетки. К ним относятся дермоиды и доброкаче-

ственные кистозные тератомы. Они обычно обнаруживают-
ся у подростков и женщин молодого возраста, но могут
встречаться и у более старших. В 10—15% случаев они дву-

сторонние. В дермоидах обычно содержатся аномально

дифференцированные ткани, такие как жир, зубы, волосы

и поэтому сонографически их вид очень разнообразен.

Большинство дермоидов гиперэхогенно и дает нижележа-
щее затенение. Такое же изображение могут давать петли
кишечника или калышфицированные фибромы матки. В

кистозных опухолях описаны разделительные уровни

жир/жидкость. Стромальные опухоли более редки и состав-

Женские половые органы

219

Табл. 6.6. Эхогенностъ опухолей яичников
АНЭХОГЕННЫЕ

Муцинозные цистаденомы

Серозные цистаденомы

Муцинозные цистаденокарциномы

Серозные цистаденокарциномы

Тератомы

СМЕШАНОЙ ЭХОГЕННОСТИ

Муцинозные цистаденомы

Серозные цистаденомы

Муцинозные цистаденокарциномы

Серозные цистаденокарциномы

Аденокарциномы (без серозного или слизистого секрета)

Тератомы

Цистаденофибромы

Опухоли Бреннера

Фибротекомы
Гранулезоклеточные опухоли

Опухоли Крукенберга

ЭХОГЕННЫЕ

Аденокарциномы (без серозного или слизистого секрета)

Тератомы

Опухоли Бреннера

Фибротекомы

Гранулезоклеточные опухоли

Опухоли Крукенберга

шют менее 20% всех яичниковых опухолей. К ним отно-

сятся Гранулезоклеточные опухоли, фибромы, фибросарко-

мы и опухоли Сертоли-Лейдига. Эти опухоли могут проду-

цировать гормоны и, таким образом, рано себя обнаружи-

вать. Стромальные опухоли обычно солидные и могут быть

двусторонними.

N.B. Если у женщины в нижнем отделе брюшной полос-

ти обнаруживается кистозное образование, то скорее всего

оно является яичниковым, какое бы место оно ни занима-

ло.

Б Опухоли Крукенберга

Эти опухоли являются метастазами в яичники, хотя пер-

воначально, при обнаружении перстневидных клеток с му-
цинозными включениями, они могут описываться как про-

явления метастатического поражения яичников. Метастазы

220 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 6.7. Образования в придатках и малом тазу
Кисты яичников:

Фолликулярные, желтого тела, текалютеиновые,

параовариальные и т. д.

Поликистозные яичники

Опухоли яичников - первичные и вторичные

Эндометриоз

Эктопическая беременность

Воспаление органов малого таза:

Гидросальпинксы

Тубоовариальные

Абсцессы и т, д.

Злокачественные новообразования маточных труб

Образования матки, включая опухоли и фибромиомы на

ножке

Образования в малом тазу, но исходящие не из гениталий:

Образования кишечника

Злокачественные опухоли - первичные и вторичные

Опущенные почки, в т.ч. пересаженные

Гематомы

Лимфоцеле

Образования мочевого пузыря

Опухоли крестца

Переднее менингоцеле

Сосудистые аномалии

становятся видны только при увеличении размеров яични-

ка. Наиболее типична картина тазового образования гомо-

генной, гипоэхогенной структуры. 50% всех метастазов в

яичники исходят из желудочнокишечного тракта, в первую

очередь желудка и толстого кишечника. Могут метастазиро-

вать опухоли молочной железы и мочеполового тракта. В

детском возрасте источниками и причиной метастазов яв-

ляются нейробластомы, лимфомы и лейкемия.

6.3.4 Перекрут яичника

В большинстве случаев перекрут яичника происходит

вторично, вследствие основной предрасполагающей пато-

логии, например, кисты или опухоли яичника. Риск пере-

крута возрастает соответственно увеличению размеров яич-

ника, особенно свыше 5 см в диаметре. При сонографии

может быть выявлено яичниковое образование, которое

Женские половые органы

221

становится доступно визуализации ввиду основного пато-

логического процесса или отека и переполнения кровью. В

полости малого таза одновременно может определяться

свободная жидкость. Без лечения инфарктный яичник со

временем кальцифицируется.

Табл. 6.8. Образования в малом тазу пальпируются, но не

видны сонографически в тех случаях, когда

В действительности никаких образований не существует

Образование имелось, но спонтанно исчезло

Образование закрыто петлями кишечника

За образование ошибочно приняты петли кишечника или

мягкие ткани

Образование сместилось в брюшную полость; его положение

может варьировать в зависимости от наполнения мочевого

пузыря

Большие образования яичников могут приниматься за

мочевой пузырь или асцит

Дермоид или кальцифицированные образования дают столь

сильное эхоотражение от передней поверхности, с

нижележащим затенением, что картина образования просто

не формируется