Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 26

198 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

5.2 Варикоцеле

Варикоцеле — это скопление изогнутых расширенных

вен, возникающих из венозного лозовидного сплетения.

Нормальные вены семенного канатика имеют диаметр от

0.5-1.5 мм с дренирующей веной до 2 мм. Вены, форми-

рующие варикоцеле, обычно разнообразны по размерам и

достигают 5 мм в диаметре. Размеры сосудов увеличивают-

ся, если исследование производится в вертикальном поло-

жении пациента или при проведении пробы Вальсальвы.

Более 95% случаев варикоцеле возникает слева, возникно-

вение варикоцеле справа должно наводить на мысль о воз-

можности абдоминальной патологии. Вена правого яичка

впадает в нижнюю полую вену, в то время как левая вена

впадает в левую почечную вену, таким образом, левосто-

роннее варикоцеле может быть следствием рака почки.

5.3 Сперматоцеле

Сперматоцеле — обычно одиночные образования, воз-

никающие в области головки придатка. Они представляют

собой дольчатые эхопрозрачные скопления 2-3 см в диа-

метре.

5.4 Кисты придатка яичка

Киста придатка также дает картину эхопрозрачных ско-

плений жидкости, но эти кисты имеют тенденцию к воз-

никновению в теле придатка.

5.5 Грыжа

Выпячивание кишечника через паховый канал является

наиболее частой причиной пахового образования. Петли

кишечника могут достигать мошонки и распознаются эхо-

скопически, когда они наполнены жидкостью и перисталfa-

тируют при длительном исследовании. При заполнении га-

зом они дают эхогенную картину с наличием тени.

5.6 Неопущение яичка

Яички закладываются на задней абдоминальной стенке и

опускаются в мошонку в поздних сроках развития плода.

Аномалии опущения яичек встречаются у 0.23-0.8% мла-

денцев мужского пола, причем двустороннее неопущение —

в 10-25% случаев. К моменту рождения у 4% мальчиков

Мужские половые органы

199

яички не опущены в мошонку, но к шести неделям жизни

частота неопущенных яичек снижается до 0.8%. Отсутствие

нормального опущения повышает риск травмы, опухоли и

сопряжено со снижением фертильности. 70% неопущенных

яичек находятся в паховом канале и могут быть обнаруже-

ны в виде гипоэхогенных (относительно окружающих тка-

ней) структур. Они меньше нормальных гонад из-за тести-

кулярной атрофии. Яички, лежащие на латеральной по-

верхности тазовой стенки, могут иногда выявляться, но ча-

ще они скрыты газом кишечника.

5.7 Травма яичка

Клиническое обследование является ненадежным спосо-

бом оценки целостности яичек, особенно, если они окру-

жены гематомой. Ультрасонография позволяет визуализи-

ровать яичко, несмотря на наличие гематомы. Разрыв мо-

жет быть все-таки трудным для обнаружения, если яичко

фрагментировано. Кровоизлияния внутри яичек могут вы-

глядеть как анэхогенная кровь или эхогенный сгусток. Об-

наруженная гематома может давать картину причудливых

объемных образований. Без анамнестических данных о

травме картина может быть подобна инфаркту, абсцессу

или опухоли. Кровоизлияние чаще возникает на фоне ка-

кого-либо заболевания яичка.

5.8 Перекрут яичка

Перекрут яичка обычно проявляется острой болью и

припухлостью, но может встречаться как малоболезненная

опухоль, особенно у детей младшего возраста. Хирургиче-

ское вмешательство должно быть произведено в течение 6 ч

после возникновения симптомов, чтобы функция была со-

хранена. В начальных стадиях яичко выглядит нормальным.

При возникновении отека яичко увеличивается и происхо-

дит снижение эхогенности. В течении шести часов после

возникновения клинических симптомов яичко обычно по-

ниженной эхогенности и В-сканирование в это время пере-

крут не обнаруживает. Допплеровские исследования могут

обнаружить снижение или отсутствие кровотока в тестику-

лярной артерии. Яичко может также лежать несколько вы-

ше в мошонке или занимать более горизонтальное положе-

ние.

200 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Если перекрут яичка не устраняется хирургически в ост-

рой фазе, гипоэхогенное яичко увеличивается и может раз-

виться гидроцеле. При атрофии яичка придаток выглядит

относительно увеличенным и эхогенным. В клинической

практике основной дифференциальный диагноз перекрута

яичка проводится с эпидидимо-орхитом. В острой стадии

сонография может быть неэффективна в дифференцировке

этих двух состояний, а изотопное сканирование иногда яв-

ляется в такой ситуации более полезным исследованием.

5.9 Эпидидимит/орхит

Эпидидимо-орхит является наиболее частым воспали-

тельным заболеванием мошонки. Сонографическая картина

вариабельна и зависит от стадии и тяжести заболевания.

Придаток обычно увеличен и гипоэхогенный, но может

быть интенсивно эхогенным. В неосложненных случаях

эпидидимита яичко обычно не вовлекается в воспалитель-

ный процесс, хотя в тестикулярной паренхиме, соседст-

вующей с придатком, могут быть гипоэхогенные очажки.

Орхит дает гипоэхогенные очаги и в тяжелых случаях при-
водит к образованию увеличенного гипоэхогенного яичка с

образованием вторичного гидроцеле. При хроническом
эпидидимите придаток становится эхогенным, а при тубер-

кулезном эпидидимите он может быть каменной плотности
и кальцифицирован.

5.10 Опухоли яичка

Опухоли яичка наиболее часто возникают в возрастной

группе 20—40 лет. Заболеваемость увеличивается в 5—100

раз при неопущении яичка и орхидопексия в возрасте

старше 6 лет не приводит к снижению этого риска. В 15%

случаев опухоли яичка обнаруживается гидроцеле, в то вре-

мя как в остальных — объемные образования яичка или от-

даленные метастазы. Опухоли обычно классифицируются

на герменативноклеточные (например, семинома и терато-

ма) и негерменативноклеточные. Семинома является наи-

более частой опухолью яичка у взрослых, в то время как

тератома наиболее часта у детей. После 50 лет 50% тестйку-

лярных новообразований являются лимфомами. Метастазы

также часто возникают из легких, простаты, при меланоме,

нейробластоме и лейкозах. Более 90% опухолей яичка яв-

ляются полностью или преимущественно гипоэхогенными.

Мужские половые органы

201

Инфаркт и воспаление также могут приводить к возникно-

вению очаговых гипоэхогенных областей, таким образом,

гипоэхогенные очаги необязательно указывают на злокаче-

ственный процесс. Высокочастотная сонография является

очень точным методом оценки состояния тестикулярной

паренхимы и нормальная картина позволяет почти абсо-

лютно надежно исключить злокачественные опухоли яичка.

Табл. 5.1. Гипоэхогенная патология яичек
Опухоли

Орхит

Перекрут яичка

Абсцесс

Геморрагии

Очаговый инфаркт

Гранулема

5.10.1 Семинома
Составляет 50% первичных новообразований. Семинома

обычно хорошо визуализируется и выглядит гипоэхогенной.

5.10.2 Тератома
Составляет менее 10% первичных новообразований.

Может быть преимущественно солидной, кистозной или

смешанной. Присутствие хрящевых или костных элементов

позволяет зарегистрировать эхогенные области с тенеобра-

зованием.

5.10.3 Эмбриональный рак
Наиболее частой картиной является гипоэхогенное обра-

зование с неровными контурами, могут выявляться эхоген-

ные очаги из-за участков кальцификации.

5.10.4 Хориокарцинома

Эта редкая опухоль быстро приводит к фатальному ис-

ходу. Она обычно имеет картину смешанного образования с
кистозными областями из-за кровоизлияний и некроза,

также можно обнаружить эхогенные очаги, вызванные

кальцификацией.

202 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

5.10.5 Лимфома
Эхографически характеризуется гипоэхогенным образо-

ванием, похожим на семиному. Лейкемические депозиты

также могут приводить к сходной картине.

Синхронные и метахронные опухоли возникают у 2%

пациентов, поэтому должны быть осмотрены оба яичка.

Интратестикулярные повреждения должны считаться зло-

качественными до тех пор, пока не доказано обратное, од-

нако гомогенные эхогенная структура является обычно доб-

рокачественной, например липомой, аденоматоидной опу-

холью, фиброзным рубцом, застарелым инфарктом.

Табл. 5.2. Кистозные образования, занимающие всю

мошонку

Гидроцеле

Сперматоцеле

Кисты придатка

Гематома

Варикоцеле (обычно выявляются множественные анэхоген-

ные каналы)

Абсцесс

Наполненные жидкостью петли кишки

Табл. 5.3. Солидные образования мошонки
Тестикулярные образования, например, опухоль, воспаление

яичка

Воспаление придатка

Петля кишки

Опухоль стенки мошонки

5.11 Предстательная железа
Хотя простата может быть визуализирована при абдоми-

нальном сканировании, наиболее отчетливо она видна при

трансректальном сканировании. Она имеет гетерогенную,

слегка эхогенную центральную зону, окруженную более

гомогенной, слегка гипоэхогенной периферической зоной.

Низкая эхогенность периферической зоны связана с боль-

шим содержанием там мышечных компонентов. Эта зона

включает заднюю, апикальную и боковые доли и является

местом возникновения 70% рака предстательной железы.

Семенные пузырьки могут часто визуализироваться позади

Мужские половые органы

203

и несколько выше простаты. Они гипоэхогенны относи-

тельно соседней паренхимы железы.

5.11.1 Доброкачественная гиперплазия (аденома)

предстательной железы

Размеры простаты увеличиваются у мужчин пожилого и

среднего возраста. При увеличении простата становится

асимметричной и выступает в просвет мочевого пузыря.

Гипертрофия обычно более выражена в центральной зоне.

Увеличенная железа может иметь гомогенную эхоструктуру,

но может выглядеть гетерогенно из-за простатита или при

осложнении участками инфаркта, расширения протоков

или формирования конкрементов.

5.11.2 Опухоли простаты
По секционным данным с гистологическим исследова-

нием предстательной железы 12-46% мужчин старше 50 лет

имеют очаги рака. Частота увеличивается до 90% к возрасту

90 лет. Клинически рак простаты диагностируется гораздо

реже и природа этого заболевания не вполне ясна. Более

70% первичных простатических злокачественных образова-

ний возникают из периферической зоны железы, вызывая

потерю нормальной симметрии и эхоструктуры железы. Рак

простаты не имеет специфической сонографической карти-

ны, хотя большинство опухолей гипоэхогенны. Кальцифи-

каиия приводит к возникновению эхогенных очагов.

Общие признаки рака простаты

54% опухолей — эхопрозрачны

22% опухолей — слабоэхогенны

24% опухолей — изоэхогенны

В последних исследованиях установлено, что в 90% слу-

чаев рак предстательной железы выглядит гипоэхогенным.

Почти все распространенные опухоли также гипоэхогенны.

Трансректальная сонография с одновременной транс-

промежностной биопсией простаты позволяет уточнить

морфологический диагноз простатических повреждений.

Ультрасонография является также ценным способом в

оценке степени распространения рака, капсула железы мо-

жет быть легко прослежена от начала до конца для выявле-

ния потери целостности капсулы и оценки контуров желе-

зы. Большинство гипоэхогенных образований оказываются

204 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

злокачественными, в то время как преимущественно гипе-
рэхогенные области редко бывают таковыми. С помощью

сонографии можно наблюдать за этими опухолями, лечение
обычно приводит к повышению эхогенности паренхимы.

5.11.3 Простатит
Воспаление простаты приводит к небольшому увеличе-

нию железы, которая имеет мягковатую консистенцию при
пальпации. При остром простатите железа может быть нор-
мальных размеров, но чаще увеличена и деформирована.

Контур капсулы становится плохо дифференцированным и
в увеличенной железе появляются гипоэхогенные участки.

Наличие конкрементов в паренхиме железы приводит к
возникновению эхогенных очагов. При лечении размеры

железы и ее контур становятся вновь нормальными, но мо-

жет сохраняться измененная эхоструктура. При хрониче-
ском простатите структура железы всегда нарушена, может
быть неоднородно эхогенной с признаками конкрементов,

которые обычно расположены позади мочеиспускательного
канала и на периферии железы. Конкременты имеют тен-

денцию к возникновению вокруг мочеиспускательного ка-

нала при уретрите.

Рекомендуемая литература

Arger P H et al. Prospective analysis of the value of scrota! ultrasound.

Radiology (1981) 141: 763-766.

Carroll В A & Gross D M. High frequency scrotal sonography. Am. J.

Roent. (1983) 140- 511-512.

Clements R et al. How accurate is the index finger. A comparison of digital

and ultrasound examination of the prostatic nodule Clin. Rad. (1988) 39: 87—89.

Coleman В G. Genitourinary Ultrasound: A Text/Atlas. Igaku-Shoin (1988)

Cunningham J J Sonographic findings in clinically unsuspected acute and

chronic scrotal haemato-coeles Am. J. Roent. (1983) 140: 749-752.

Griffiths G 3 et al The ultrasound appearances ofprostatic cancer with

histological correlation. Clin Rad. (1987) 38: 219-227

Griffiths G J et al Ultrasonic appearances associated with prostatic

inflammation: a preliminary study.Clin. Rad. (1984) 35' 343—345

Jeffrey R В et al. Sonography of testicular trauma.Am. J. Roent. (1983) 141:

993-995.

Leopold G R et al. High resolution ullrasonography ofscrotal pathology.

Radiology (1979) 131: 719-722.

Madrazo В L et al. Ultrasonographic demonstration ofundescended testes.

Radiology (1979) 133: 181-183.

Schwerk W В et al. Testicular tumours: prospective analysis of real-time

ultrasound patterns and abdominal staging. Radiology (1987) 164: 369—374.

Wolverson M К et al. High resolution real-time sonography of scrotal

varicocoele. Am. J. Roent. (1983)141: 775-779.

Глава 6

Женские половые органы

6.1 Матка

Так как внутриутробно плод испытывает воздействие

материнских половых гормонов, матка новорожденной де-

вочки по размерам и форме похожа на матку в постпубер-
татном периоде. Средние размеры матки у новорожденной:

длина 3.4 см, толщина 1.25 см.

В большинстве случаев эндометрий визуализируется. В

течение последующих недель матка подвергается инволю-
ции и приобретает нормальные размеры, свойственные пре-
пубертатному возрасту: длина 2.0-3.3 см, толщина 0.5-

1.0см.

На этой стадии развития тело и шейка матки имеют

одинаковую длину и соотношение тело : шейка равно 1:1.
После завершения полового созревания это соотношение

меняется на 2:1. Размеры и объем матки остаются относи-

тельно неизменными до 7-летнего возраста, а затем начи-
нают увеличиваться. Ко времени окончания полового со-

зревания матка приобретает грушевидную форму и средние

размеры: длина 5-8 см, толщина 1.6-3.0 см.

Объем матки можно приблизительно рассчитать по фор-

муле: '/2

 х

 {длина х толщина х ширина). У девочки препу-

бертатного возраста он равен 1-2 мл. Во время полового

созревания объем быстро возрастает почти до 25 мл. Тело
матки находится в положении антефлексии, т. е. немного

изогнуто кпереди под углом по отношению к шейке матки.
Матка целиком наклонена вперед (антеверзия), образуя

угол в 90° относительно продольной оси влагалища. Впро-
чем, у 10% женщин матка находится в положении ретро-

верзии, т. е. отклонена кзади. В этих случаях матка распо-

лагается более глубоко в малом тазу, что затрудняет ее
ультразвуковое исследование. В течение беременности раз-
меры матки увеличиваются в 30 раз за счет гипертрофии

мышечных волокон. После родов происходит обратное раз-

витие, но обычно матка остается несколько большей вели-

чины, чем до беременности.