Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 25

190 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Классификация клапанов мочеиспускательного канала

Тип 1 — увеличение шеечной складки, которая распро-

страняется от семенного бугорка и связывает перед-

небоковые стенки мочеиспускательного канала.

Тип 2 — складка происходит из семенного бугорка,

проходит проксимально к основанию пузыря.

Тип 3 — диафрагма с маленькой центральной перфора-

цией. Расположена проксимальное или дистальнее

семенного бугорка, но в действительности не свя-

занна с ним.

Задняя уретра расширена и видима только в 50% случаев

задних уретральных клапанов, если пузырь осматривается в

покое. Расширение более значительно, если исследование

производится во время мочеиспускания. Другими доказа-

тельствами инфравезикальной обструкции являются утол-

щение стенки мочевого пузыря и расширение верхних мо-

чевыводящих путей из-за рефлюкса или ретроградной пере-

дачи повышенного внутрипузырного давления.

4.25 Надпочечники

Каждый надпочечник имеет массу приблизительно  З г и

размеры 4x2x0.4 см. Правая железа треугольная или пира-
мидальная по форме и расположена кпереди от правой

ножки диафрагмы, позади нижней полой вены, в простран-

стве между печенью и верхним полюсом правой почки.

Правая ножка диафрагмы может быть ошибочно принята за

правый надпочечник, окруженный околопочечной клетчат-

кой. Левый надпочечник находится преренально и распро-

страняется от верхнего полюса левой почки почти до ворот

левой почки. Он лежит кпереди от левой ножки диафрагмы

за селезеночными сосудами и поджелудочной железой и

имеет вид полумесяца или серпа.

Хотя надпочечники могут быть видны в виде слегка

эхогенной полоски, это — жировая клетчатка, окружающая

надпочечник, которая наиболее часто визуализируется.

Надпочечники выглядят гипоэхогенными относительно ок-

ружающей клетчатки, но часто они визуализируются только

когда увеличены или кальцифицированы. Они могут выгля-

деть нормально, несмотря на клинические доказательства

болезни, например сонографические изменения присутст-

Система мочевыделения и надпочечники

191

вуют лишь у 50% доказанных случаев двусторонней надпо-
чечниковой гиперплазии.

4.25.1 Образования надпочечников

Маленькие новообразования надпочечников могут быть

визуализированы чаще, если они гипоэхогенны и окружены

жировой клетчаткой. При малых размерах новообразования

лежат кпереди и медиальнее почки, в то время как большие

образования расположены более кпереди и могут выглядеть

как образования печени или почки. Кальцификация надпо-

чечников не является редкостью и дает эхогенные очажки

внутри железы. Петли кишечника могут быть ошибочно

приняты за образования надпочечников, но они непосто-

янны, если положение пациента изменяется, особенно если

обследуемый пациент принимает вертикальное положение.

Опухоли надпочечников

Липома, фиброма, кисты, ангиомиолипома — обычно

доброкачественные нефункционирующие ткани,

происходящие из соединительной ткани

Аденома, карцинома, гиперплазия надпочечника —

возникают из коры надпочечника

Феохромоцитома и нейрогенные опухоли — возникают

из мозгового слоя надпочечников.

Метастазы - особенно из молочной железы, легких,

яичников, меланомы, желудочнокишечного и моче-

выводящего трактов

Гормональная активность опухоли обычно не зависит от

ее размеров, например маленькие аденомы Конна могут

быть очень активны, несмотря на то, что они слишком ма-

лы для сонографической визуализации. Доброкачественные

опухоли обычно имеют солидное строение с хорошо опре-

деляемыми контурами. Гиперплазия надпочечников трудна

для обнаружения и ее легко принять за аденому, если ги-

перплазия узловая. Метастазы являются наиболее частыми

злокачественными повреждениями надпочечников, они

обычно гипоэхогенны, но могут быть эхогенными и часто

двусторонними. Геморрагии и некроз могут давать гетеро-

генную картину.

4.25.2 Нейробластома

Нейробластома является относительно частым заболева-

нием у детей и наиболее частыми случаями солидных абдо-

192 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

минальных образований у маленьких детей. Тридцать про-

центов опухолей возникает в первый год жизни, частота

возникновения снижается с возрастом по экспоненте. Ней-

робластома является злокачественной опухолью, происхо-

дящей из симпатической нейробластной ткани, 70% ней-

робластом возникает в брюшной полости, однако только

37% их возникает первично внутри надпочечников. Ней-

робластома выглядит как солидная опухоль, часто больших

размеров. Она имеет более неоднородную структуру, чем

опухоль Вильмса и очаги кальцификации часто обнаружи-

ваются как в первичной опухоли, так и в метастазах. Опу-

холь может метастазировать в печень путем прорастания

или гематогенно. Нередко сначала осуществляется верифи-

кация метастазов нейробластомы надпочечников в печени,

а уже затем доказывается наличие первичной опухоли. В

этих случаях ультрасонография не является ценным мето-

дом выявления патологии надпочечников.

Дифференциальный диагноз

Туберкулома может давать идентичную нейробластоме

эхографическую картину, но обычно туберкулома поражает

старшую возрастную группу и редко встречается. Основной

дифференциальный диагноз проводится с опухолью Вильм-

са. Почки при нейробластоме выглядят нормальными, хотя

и могут быть смещены.

4.25.3 Рак надпочечников

Рак надпочечников обычно больших размеров и клини-

ческие проявления возникают поздно, даже когда опухоль

функционирующая. Рак проявляет меньшую гормональную

активность, чем аденома, при относительно одинаковых их

размерах. Рак возникает реже, чем метастазы в надпочеч-

ники. Гетерогенное образование является наиболее частой

картиной, хотя геморрагии и некроз могут приводить к

возникновению кистозных областей с толстыми неровными

стенками. Образование в целом гипоэхогенно относительно

нормальной ткани надпочечника. Почечная вена, нижняя

полая вена и забрюшинное пространство должны быть ос-

мотрены для выявления распространения опухоли. Печень

является также частым местом метастазов.

Система мочевыделения и надпочечники

193

4.25.4 Кисты надпочечников

Кисты надпочечников обычно малы для сонографиче-

ского обнаружения, выявляются в 6% случаев после смерти.

Большинство из них протекает бессимптомно и, таким об-

разом, имеет малое клиническое значение. Они чаще воз-

никают у женщин, чем у мужчин.

Этиология

Лимфангиома (эндотелиальная). Может быть многока-

мерной, больших размеров

Эпителиальные кисты

Эмбриональные кистозные аденомы

Псевдокисты. Возникают из гематом. Встречаются

наиболее часто у новорожденных

Некротическая опухоль

Инфекция, например, эхинококковые кисты

4.25.5 Феохромоцитома
Феохромоцитома — нейрогенная опухоль, возникающая

из мозгового слоя надпочечника или симпатических воло-

кон. Феохромоцитомы обычно доброкачественные, однако

10% из них — злокачественные, 10% являются множествен-

ными и 10% возникают вне надпочечника, 90% из которых

имеют абдоминальную локализацию

14

. Сонографическая

картина — солидное образование различных размеров с ги-

поэхогенной или гетерогенной эхоструктурой.

4.25.6 Кровоизлияние в надпочечники

В большинстве случаев возникает у новорожденных,

обычно между вторым и седьмым днем жизни. Гематома

может иметь солидную или кистозную картину, в зависимо-

сти от стадии формирования. Длительно существующие ге-

матомы могут кальцифицироваться, давая картину плотного

эхогенного образования, с акустической тенью. У новорож-

денных кальцификация может присутствовать уже на 10

день после кровоизлияния. Кровоизлияния в надпочечник

иногда возникают внутриутробно и двусторонняя кальци-

фикация надпочечников может присутствовать уже при ро-

ждении ребенка.

'** Наиболее часто вне надпочечников встречаются хромафиномы (опухоли хрома-

финной ткани), которые располагаются в симпатической цепочке по ходу брюшной

аорты и нижней брыжеечной артерии или в других параганглиях, а также в мочевом

пузыре

194 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

4.25.7 Ангиомиолипома
Ангиомиолипома надпочечника выглядит как эхогенное

образование, ее картина идентична ангиомиолипоме почки.

4.25.8 Миелолипома

Миелолипома является редкой опухолью, состоящей из

жировых и костных элементов. Сонографически она выгля-

дит как эхогенное образование, гиповаскулярное при ан-

гиографии. Компьютерная томография может навести на

мысль о диагнозе, если в образовании обнаруживается жир.

Табл. 4.44. Анэхогенные образования надпочечников

Геморрагии надпочечника

Кисты надпочечника, почки, печени, селезенки, брыжейки

Гидронефроз верхней половины удвоенной почки

Абсцесс

Некротическая опухоль надпочечника или почки

Кистозная нейробластома

Эхинококковые кисты

Табл. 4.45. Двусторонние образования надпочечников

Метастазы (наиболее часто)

Гиперплазия надпочечников

Двусторонняя феохромоцитома

Кисты надпочечников

Гематомы надпочечников

Рекомендуемая литература

Abu-Yousef M M et al. Bladder tumours studied by cystosonography.

Radiology (1984) 153: 225-226.

Abu-Yousef M M et al. Urinary bladder tumours studied by cystosonogra-

phy. Part 2 staging. Radiology (1984) 153: 227-231.

Arms E S & Hartman D S. Renal ultrasonography. Rad. Can. North Am.

(1984) 22(2): 315-332.

Amis E S Jr et al. Ultrasonic inaccuracies in diagnosing renal obstruction.

Urology (1982) 19: 101-105.

Bartum R J et al. The ultrasonic determination of renal transplant volume. J.

Clin. Ult. (1974) 2 (4): 281-285.

Bartum R J et al. Evaluation of renal transplant with ultrasound. Radiology

(1976) 118: 405-410.

Birnholz J С et al. Submucosal oedema of the collecting system. A new

ultrasonic sign of severe renal allograft rejection. Radiology (1985) 154: 190.

Система мочевыделения и надпочечники

195

Bisset R A L & Khan A N. Detection of active bleeding from a transitional

cell carcinoma of the bladder by ultrasonography. J. Clin. Ult. (1987) 15: 269—

272.

Blake N S & O'Connell E. Endoscopic correction of vesico-ureteric reflux by

sub-ureteric Teflon injection. Follow up ultrasonography and voiding

cystography. Brit. J. Rad." (1989) 62: 443-446.

Blase С E et al, Sonographic standards for normal infant kidney length. Am.

J. Roent. (1985) 145: 1289-1291.

Bortstein Y et a!. Leiomyoma of the bladder: sonographic and urographic

findings. J. Ult. Med (1986) 5: 407-408.

Carter К M et al. Renal ultrasonography in Beckwith Wiedermann

syndrome. Paed. Rad. (1981) 11: 46-48.

Chippindale A J et al. Case report: 2 patients with symptomatic renal

metastases. Clin. Rad. (1989) 40: 95-97.

Cochlin D et al. Ultrasound changes in the transplanted kidney. Clin. Rad.

(1988) 39: 373-376

Cochran S Т et al. Nephromegaly in hyperahmentation. Radiology (1979)

130- 603-606.

Conrad M R et ai New observations in renal transplant using ultrasound.

Am. J. Roent. (1978) 131: 851-855.

Cronan J J et al. Cystosonography in the detection of bladder tumours, a

prospective and retrospectiv study. J. Ult. Wed. (1982) 145: 611-616.

Diamont M J et al. Hydronephrosis in childhood: reliability of ultrasound

screening. Paed. Rad. (1984) 14: 31-36.

Friedland G W et al. (eds) Uroradiology, an Integrated Approach Churchill

Livingstone (1983).

Goldberg В В. Abdominal Ultrasonography, 2nd ed, p. 326. John Wiley &

Sons (1984).

Gordillo R et al. Circumscribed renal mass in a dysplastic kidney:

pseudotumour vs tumour. J. Ult. Med. (1987) 6: 613—617.

Hamper U M et al. Renal involvement in AIDS sonographic — pathologic

correlation. Am. J. Roent. (1988) 150: 1321-1325.

Han В К & Babcock D S. Sonographic measurements and appearance of

normal kidneys in children. Am. J. Roent. (1985) 145: 611-616.

Hartman D S et al. Renal lymphoma: radiologic — pathologic correlation of

21 cases. Radiology (1982) 144: 759-766.

Hendry G M A. Cystic neuroblastoma of the adrenal gland, a potential

source of error in ultrasonic diagnosis. Paed. Rad. (1982) 12: 204—206.

Khan A N et al. Primary renal liposarcoma mimicking angiomyolipoma on

ultrasonography and conventional radiology. J. Clin. Ult. (1985) 13: 58-59.

Lafortune M et al. Sonography of the hypertrophied column of Berlin. Am.

J. Roent. (1986) 146: 53-56.

Lang E K. (ed.) Current Concepts of Uroradiology (International

Perspectives in Urology, vol 9) Williams and Wilkins (1984).

Leopold G R. Renal transplant size measured by reflected ultrasound.

Radiology (1970) 95: 687-689.

McCullough D L & Leopold G R. Diagnosis of retroperitoneal fluid

collections by ultrasonography: a series of surgically proved cases J Urol (1976)

115: 656-659.

Nardi P M et al. Renal manifestations of Kawasaki's disease. Paed. Rad.

(1985) 15: 116-118.

Pickering S P et al. Renal lymphangioma: a cause of neonatal nephromegaly.

Paed. Rad. (1984) 14: 445-448.

196 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Rao Т К S et al Associated focal and segmental glomerulosclerosis in the

acquired immunodeficiency syndrome N Eng J Med (1974)290 19—23

Rosenbaum D M et al Sonographic assessment of renal length in normal

children Am J Roent (1984) 142 467-469

Rosenfield A T et al Ultrasound in experimental and clinical renal vein

thrombosis Radiology (1980) 137 735-741

Rosenfield A T et al Clinical applications of ultrasound tissue

characterisation Rad Clm North Am (1980) 18(1) 31-58

Sanders R С Atlas of ultrasonographic artefacts and variants \еафоок

publications (1986)

Saxton H Myths and misconceptions in uroradiology Can Rad (198S; 3

161-362

Silverman P M et al Adrenal sonography in renal agenesis and dysplasia

Am J Roent (1980) 134 600-602

Suzuki T et al Sonography of cyciophosphamide cystitis a report of 2 cases

J Clm Ult (1988) 16 183-187

Weill F S et al Pseudotumours in normal kidney Renal Sonography 2nd ed

Spnnger-Verlag(1987)

Worthington J L et al Sonographically detectable cysts in polycystic kidney

disease in newborn and young infants Paed Rad (1988) 18 287-293

Yeh H С et al Ultrasonography of renal sinus lipomatosls Radiology (1977)

124 799-801

Глава 5

Мужские половые органы

Яичко взрослого является овоидной структурой, разме-

рами 4-5 х 3 х 2 5 см Оно имеет однородную гомогенную
паренхиму средней интенсивности, хотя могут наблюдаться

маленькие эхогенные очажки Придаток расположен на

задне-боковой поверхности яичка Он имеет более грубую

структуру, чем яичко, но сходную с ним эхогенность При-

даток может быть отделен на эхограмме от яичка двумя па-

раллельными линиями Головка придатка лежит располо-

жена спереди и чуть более эхогенна, чем яичко Часто на-

блюдается небольшой объем жидкости вокруг яичка, распо-

ложенный между париетальным и висцеральным листками

вагинальной оболочки яичка

5.1 Гидроцеле

Гидроцеле является наиболее частой причиной отека

мошонки Гидроцеле обычно безболезненно и без лечения

может становиться очень большим Большинство гидроцеле

являются идиопатическими, но могут быть вторичными при

такой патологии как опухоль яичка, травма, перекрут и

воспаление Сонографически гидроцеле определяется как

скопление анэхогенной жидкости вокруг яичка, исключая

заднюю часть в месте прикрепления придатка яичка При-

сутствие жидкости делает оценку эхогенности яичка нена-

дежной и яичко может выглядеть патологически эхогенным

относительно жидкости Случаи заболевания, протекающие

хронически, могут сопровождаться утолщением вагиналь-

ной оболочки, а воспаление или геморрагии могут приво-

дить к появлению внутренних перегородок или осадка Со-

нографическая картина может быть идентична паратестику-

лярному абсцессу и гематоцеле Дифференциальный диаг-

ноз проводится на основании клинической картины или

при аспирации содержимого Отграниченное гидроцеле

может также встречаться вдоль хода влагалищного отростка

брюшины При его недостаточности гидроцеле может рас-

пространяться в малый таз