Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 23

174 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 4.39* ЛЗршнаки опухши в нижней полой вене
Образование с низкой эхоплотностью 8 просвете нижней по-

лой вены (нижняя полая вена расширена)

Полный тромбоз нижней полой вены и коллатеральных сосу-

дов

Очаги тромбоза и опухоль, сросшиеся со стенкой нижней по-

лой вены

маленькие кортикально расположенные образования, кото-

рые увеличиваются и распространяются в почечную парен-

химу. Поздние случаи могут быть представлены классиче-

ской триадой — болями в пояснице, фланковым объемным

образованием и гематурией. Пять процентов пациентов

имеют двусторонние опухоли, однако, обычно они разви-

ваются не одновременно.

Сонографические признаки

Существует широкий спектр признаков, зависящих от

распространенности опухоли. Наиболее частой картиной

является наличие объемного образования повышенной

эхогенности, которое соответствует зоне повышенной вас-

куляризации при ангиографии. Истинная капсула отсутст-

вует и края образования обычно неровные, хотя может

быть псевдокапсула из сдавленной почечной паренхимы.

Области кровоизлияний и некроза могут выявляться в опу-

холи в виде гипоэхогенных участков и в целом картина об-

разования при этом выглядит неоднородной. В 6—20% слу-

чаев опухоли определяются признаки кальцификации. 3%

почечных кист имеют признаки кальцификации, причем,

периферическая кальцификация кист и опухолей может

скрывать истинную внутреннюю эхоструктуру. Точечные

кальцинаты внутри образования встречаются исключитель-

но в опухолях. Рост опухолевых масс может быть быстрым

или медленным и при увеличении образования оно может

полностью замещать почку. Для выяснения распространен-

ности опухоли должны быть осмотрены почечная вена,
нижняя полая вена, парааортальная область, ретроперито-

неальное пространство, печень и контрлатеральная почка.

Распространение опухоли в почечную вену обнаруживается

в 4-30% случаев. Опухоль внутри почечной вены вызывает

расширение вены с внутренним эхо.

Система мочевыделения и надпочечники 175

ОПУХОЛЬ В НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЕ, например,

Злокачественное образование почки
Феохромоцитома

Злокачественная меланома

Хориокарцинома

Ангиомиолипома

4.20.2 Опухоль Вильмса

Опухоль Вильмса является наиболее частым новообразо-

ванием у детей. В 80% случаев болеют дети до 5 лет

(средний возраст 3 года). Опухоль обычно проявляется как

быстрорастущее, болезненное новообразование брюшной

полости. Могут быть микрогематурия, повышение темпера-

туры и лейкоцитоз, артериальное давление повышается в

50% случаев. Опухоль двусторонняя в 5—13% случаев, хотя
вторая опухоль может быть метастазом.

Стенографическая картина

Тканевое образование больших размеров.

Хорошо очерченное, в большинстве случаев не прорас-

тает почечную капсулу.

Эхогенность вариабельна, обычно повышенная.

Некротизированные области могут давать гетерогенную

структуру опухоли, с гипоэхогенными/анэхогенны-
ми участками.

Кальцификация редка, обычно неравномерная и

аморфная.

Опухоль может распространяться на почечные вены и

нижнюю полую вены.

Любое солидное новообразование у детей младшего во-

зраста должно приниматься за опухоль Вильмса до

тех пор, пока не доказано обратное.

4.20.3 Почечная бластема/нефробластоматоз/

эпителиальная нефробластома

Это сходные между собой состояния, близкие к опухоли

Вильмса. Островки почечной бластемы персистируют в

почке новорожденного, однако они редко обнаруживаются

после четырех месяцев жизни. Малый процент бластем

прогрессирует с возникновением опухоли Вильмса, осталь-

ные могут являться началом менее злокачественной эпите-

лиальной нефробластомы. В почке достаточно большие уз-

176 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

лы примитивной почечной бластемы, приводящей к ее уве-

личению, существуют редко. Почки тогда выглядят увели-

ченными и дольчатыми с множественными гипоэхогенны-

ми узлами. Чаще эта ткань обнаруживается при гистологи-

ческом исследовании, но не видна при сонографии.

4.20.4 Эпителиальная нефробластома
Эпителиальная нефробластома или кистозная опухоль

Вильмса (мультилокулярная кистозная нефрома/полики-

стозная нефробластома) является менее злокачественной,

чем опухоль Вильмса, и может иметь кистозный или папил-

лярный вид. При этой очень доброкачественной форме она

дает начало мультилокулярной кистозной болезни почек.

Ультрасонография и компьютерная томография не могут

предсказать степень малигнизации.

4.20.5 Мультилокулярная кистозная нефрома

(мультилокулярная кистозная нефрома/кистозная аденома/
опухоль Перльмана/доброкачественная нефробластома)

Эти редкие, хорошо инкапсулированные опухоли встре-

чаются у детей младшего возраста. Они могут иметь неспе-

цифическую солидную картину, если содержат только ма-

ленькие кисты, но приобретают кистозный вид при увели-

чении кист. Эти кисты содержат множественные папорот-

никоподобные выступы, которые могут иногда кальцифи-

цироваться. Гистологически они могут содержать как доб-

рокачественную, так и злокачественную ткань. Клинически

эти опухоли обычно протекают доброкачественно, однако

есть сообщения о послеоперационных рецидивах и метаста-

зах.

4.20.6 Мезобластная нефрома
Мезобластная нефрома или врожденная опухоль Вильм-

са является доброкачественной гамартомой. Эта опухоль

чаще встречается у новорожденных и в раннем младенчест-

ве. Она возникает в более раннем возрасте, чем опухоль

Вильмса, но имеет сходные с ней сонографические призна-

ки. Опухоль обычно доброкачественная, но может быть

злокачественной и давать начало солидному почечному об-

разованию, которое бывает очень большим. Образование

почки больших размеров у детей до одного года скорее бу-

дет мезобластной нефромой, чем опухолью Вильмса. Опу-

холь имеет относительно однородную гипоэхогенную

Система мочевыделения и надпочечники

177

структуру, однако геморрагии и некроз могут давать анэхо-
генные области.

4.20.7 Кистозные новообразования

Кисты с пристеночными и интрамуральными опухолями

в почках выявляются исключительно редко. Опухоли, ок-

руженные и маскированные простыми кистами почек, бо-

лее часты. Кисты, содержащие опухоль, имеют неровность

стенки, интралюминальное эхо и внутренние перегородки.

4.20.8 Псевдокистозные опухоли

Опухоль с распространенными геморрагиями или некро-

зами может давать большие кистоподобные образования.

Распространенный некроз является редким явлением, но

может встречаться в запущенных опухолях Вильмса и менее

часто при раке почки или светлоклеточных опухолях.

4.20.9 Уротелиальный рак

Уротелиальный рак происходит из эпителия, выстилаю-

щего собирательную систему, мочеточники и мочевой пу-

зырь. В большинстве случаев опухоль представлена пере-

ходноклеточным раком, плоскоклеточный рак встречается

реже. Опухоль дает образование низкой эхогенности, одна-

ко может выглядеть совсем эхогенной, когда окружена мо-
чой. Инкрустация опухоли солями кальция может также

повышать эхогенность и вызывать тень. Опухоли собира-
тельной системы дают структуру низкой эхогенности внут-

ри центрального эхокомплекса и могут также вызывать ло-

кализованный гидронефроз. Поражение мочевого пузыря

сопровождается появлением в его просвете дефектов на-

полнения, которые связаны со стенкой пузыря широким

или узким основанием. Образования могут изменять кон-

фигурацию при движении пациента, но не являются истин-

но подвижными. Геморрагии опухоли редко наблюдаются

как точечные эхо на поверхности опухоли. Запущенные пе-

реходноклеточные опухоли могут приводить к распростра-

ненной инвазии в почку с нарушением нормальной внут-
рипочечной анатомии.

4.20.10 Лимфома почки

Лимфома почки обычно связана с заболеванием где-

нибудь в другом месте и возникает наиболее часто при дли-

тельно текущем заболевании. В 41% случаев длительно про-

178 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

текающее заболевание неходжкинской лимфомой приводит

к вовлечению почек. Первичные лимфомы почек редки.

Заболевание может быть одно- и двусторонним, а также —

очаговым или диффузным.

Сонографические признаки

Увеличение почки.

Очаговые или диффузные области сниженной эхоген-

ности.

Анэхогенные области могут напоминать кисты, но да-

ют слабое или не дают дистального усиления.

Диффузное заболевание вызывает снижение кортико-

медуллярной дифференцировки.

4.20.11 Лейкоз почки
Патология почек является частой при детском лейкозе.

Происходит клеточная инфильтрация почечного интерсти-

ция, однако не обязательно лейкозными клетками, могут

быть вторичные воспалительные инфильтраты. Это приво-

дит к двустороннему увеличению почек. Кора почек может

иметь нормальную картину, быть сниженной или повы-

шенной эхогенности. Изменения почек могут сопровож-

даться гепатоспленомегалией и лимфаденопатией. Сходные

изменения почек могут возникать при тромбозе почечной
вены, пиелонефрите, лимфоме и гломерулонефрите.

4.20.12 Онкоцитома

Редкие аденомы почек ранее классифицировались как

доброкачественные опухоли почки, но в настоящее время

считаются частью спектра почечно-клеточного рака

12

, хотя

и без генерализованного злокачественного потенциала. Они

также названы гранулярно-клеточными аденомами и эози-

нофильными аденомами, хотя существование онкоцитомы

как отдельного заболевания дискутируется некоторыми ис-

следователями. Сонографически эти образования наблюда-

ются как солитарные, хорошо определяемые, умеренно

эхогенные образования. Они не могут быть на практике

дифференцированы сонографически с почечно-клеточным

раком.

По гистологической классификации опухолей почек (ВОЗ, №25, 1981) аденома

не является составной частью почечно-клеточного рака.

Система мочевыделения и надпочечники

179

4.20.13 Саркома почки

Саркома возникает из почечной соединительной ткани,

хотя забрюшинные саркомы могут прорастать почку. Они

приводят к возникновению гетерогенных участков некроза

и геморрагии.

4.20.14 Папиллярная цистаденокарцинома

Это - редкие злокачественные образования почек с мед-

ленным ростом и поздним метастазированием. Они имеют

картину гипоэхогенного образования, с участками некроза
и геморрагии.

4.20.15 Почечные метастазы

Метастазы почек встречаются у пациентов с запущен-

ными злокачественными образованиями и являются часты-

ми посмертными находками. Иногда метастазы почек могут

быть симптоматическими и обнаруживаются раньше пер-

вичной опухоли. Метастазы почек встречаются особенно

часто в запущенных случаях рака легких, молочной железы

или меланомы. Сонографически они представляют собой

образования почек, расположенные обычно в коре. Боль-
шинство образований гипоэхогенные.

ISO Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 4.40. Доброкачественные опухоли почек
Эпителиальные опухоли

Аденомы

Неэпителиальные опухоли - одна ткань:

Лимфангиома

Гемангиома

Фиброма

Лейомиома

Гемангиоперицитома

Неэпителиальные опухоли - элементы многих тканей:

Эмбриональная опухоль

Тератома

Ангиомиолипома

Мультилокулярная киста

Цистаденома

Опухолевая дисплазия

4.21 Доброкачественные опухоли почек

Они обычно малы и обнаруживаются чаще случайно,

например, следующие-

Липома

Гамартома
Мезобластическая нефрома (гамартома, врожденная

опухоль Вильмса)

Доброкачественные опухоли почек — это обычно хоро-

шо дифференцированные, округлые эхогенные структуры.

Только 4% карцином почек эхогенные и поэтому малень-

кие эхогенные образования скорее всего будут доброкачест-

венными. Так как злокачественность не может быть исклю-
чена, все образования, в которых на компьютерной томо-

графии не обнаружен жир, должны быть удалены. Аденомы

— доброкачественные образования, возникающие из почеч-

ных канальцев. Они имеют гипоэхогенную картину.

4.21.1 Гемангиома

Гемангиомы — это доброкачественные кистозные циста-

деномы или кистозные гамартомы, имеют ячеистую, мно-

гокамерную структуру, однако тщательное сканирование

выявляет солидные внутрикистозные участки.

Система мочевыделения и надпочечники

181

4.21.2 Артериовенозные аномалии развития
Артериовенозные аномалии развития часто малы для ви-

зуализации, хотя маленькие повреждения могут вызывать

значительные кровотечения. Когда они визуализируются, то

выглядят как маленькие гипоэхогенные образования. По-

чечная артерия и почечная вена могут быть увеличены.

4.21.3 Ангиомиолипома
Ангиомиолипома — относительно доброкачественная ме-

зодермальная опухоль, содержащая мышцы, кровеносные

сосуды и жир. Она может быть связана с тубероидным

склерозом и часто бывает множественной. Хотя ангиомио-

липомы являются нечастыми в клинической практике, в

почках узлы с гладкой мускулатурой и жиром обнаружива-

ется в 11% аутопсий. Ангиомиолипомы выглядят как хоро-

шо дифференцированные эхогенные образования почки,

хотя изредка они могут содержать мало жира и при этом их
эхогенность снижается.

Табл. 4.41. Околопочечные скопления жидкости

Абсцесс

Отграниченный асцит

Уринома - анэхогенное скопление жидкости обычно без

перегородок или осадка, если нет осложнений в виде

воспаления или геморрагии. Большинство случаев раз-

виваются на фоне обструкции конкрементами, после
травмы, хирургического или лучевого лечения

Гематома, может выглядеть солидной или жидкой, в зави-

симости от стадии развития

Лимфоцеле. Редко встречавшееся до трансплантации поч-

ки образование

Серома. Редкое скопление жидкости, обычно после почеч-

ной трансплантации

Псевдокисты. Панкреатические или ликворные псевдокис-

ты могут проникать в околопочечное пространство

Злокачественная инфильтрация. Инфильтрация с 0д|(о-

родной злокачественной тканью может выглядеть гипо-

эхогенной и быть ошибочно принятой за скопление жид-

кости. Лимфома может полностью окружать почку, об-
разуя гипоэхогенную мантию