Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 22

166 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента
Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента явля-

ется наиболее частой причиной нарушения оттока мочи у

детей. Существуют большие вариации в тяжести заболева-

ния и возрасте проявления, обструкция может развиваться в

течение большого промежутка времени, может быть одно-

и двусторонней, хотя в последнем случае почки могли по-

ражаться в различное время. Левая почка поражается не-

сколько чаще, чем правая.

Сонографические признаки

Расширение собирательной системы и лоханки без рас-

ширения мочеточника. В тяжелых случаях может сопрово-

ждаться истончением паренхимы до такой степени, что

почка превращается в «мешок с водой». Обструкция лоха-

ночно-мочеточникового сегмента может быть интермитти-

рующей и может появляться только во время диуретиче-

ской нагрузки, поэтому в неясных случаях повторяют ис-

следование после приема жидкости и (или) внутривенного

введения диуретиков.

N.B. Рефлюкс может сопутствовать обструкции лоханоч-

но-мочеточникового сегмента и вызывать расширение мо-

четочника. При рефлюксе моча может попадать в обструк-

тивную лоханку, в то время как при обструкции существует

только нормальное направление тока мочи.

4.18 Почки при беременности

Собирательная система почек и мочеточники могут рас-

ширяться при беременности, особенно в третьем триместре.

Расширение наиболее выражено в 28 недель и обычно

больше справа, чем слева. Это состояние сопряжено с по-

вышенным риском воспаления мочевыводящих путей.

4.19 Объемные образования собирательной

системы

Патологические образования легче обнаружить в расши-

ренной собирательной системе почек. Образования могут

быть причиной расширения, не иметь с ними связи или яв-

ляться случайной находкой.

Система мочевыделения и надпочечники

167

Табл. 4.29. Образования, имеющие вид конкрементов

Эхогенные структуры с/без тени, например:
Камни

Опухоль с поверхностной кальцификацией

Газ

Кальцификация в близлежащей почечной артерий

Хирургический стент или дренаж

Табл. 4.30. Структуры, имеющие вид мягких тканей

Переходноклеточный рак

Плоскоклеточный рак

Кровяной сгусток

Аденокарцинома почечной лоханки (редко)

Пионефроз, сгустки распада («сладж»)

Фунгоидный шар

Отторгающийся сосочек

Лейкоплакия/холестеатома

Малакоплакия

4.19.1 Камни почек

Конкременты почек образуют плотные эхогенные очаги

с дистальным тенеобразованием. Камни, не образующие

тень, обычно не обнаруживаются в центральном эхоком-

плексе, если собирательная система не расширена.

4.19.2 Папиллярный некроз почек
Папиллярный некроз встречается редко у взрослых и

еще реже у детей, в тех случаях, когда есть причины для его

возникновения, например, химиотерапия. Сосочек почки

является очень чувствительным к ишемическим поврежде-

ниям, так как кровь в этой области имеет низкую насы-

щенность кислородом. У взрослых папиллярный некроз
может быть связан с воспалительными процессами, моче-

вой обструкцией, серповидно-клеточной болезнью, диабе-

том, злоупотреблением аналгетиками и другими нефроток-

сическими лекарственными средствами. В начальных ста-

диях сонографически почки имеют обычный вид. При

прогрессировании заболевания обнаруживаются кжста-

чашечные полости, которые могут напоминать гидронеф-

роз. Отторгнутый сосочек может приводить к обструкции

мочеточника и вызывать гидронефроз или обнаруживаться
как образование в собирательной системе. Отторгнутый со-

168 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

сочек может подвергаться кальцификации и напоминать

конкремент.

4.19.3 Опухоли почек

При тщательном проведении ультразвукового исследова-

ния могут быть выявлены до 97% опухолей почек, но в

большинстве случаев при наличии объемных образований

почек для установления окончательного диагноза необхо-

дима биопсия. С точки зрения онкологической насторо-

женности любой объемный процесс необходимо принимать

за опухоль, пока не будет доказано обратное. Компьютер-

ная томография и ультрасонография являются взаимодо-

полняющими методами в диагностике и оценке стадии зло-

качественного процесса, но если образование обнаружено

при ультрасонографии, компьютерная томография часто

оказывается не в состоянии ускорить дифференциальный

диагноз и чрескожная биопсия является более информатив-

ной. Когда установлен злокачественный характер образова-

ния, компьютерная томография более точна в оценке его

стадии. Одна ультрасонография обычно применяется при

скрининге для исключения образований почек.

4.19.4 Псевдоопухоли почек

Псевдоопухоли почек являются реальными или мнимы-

ми образованиями, напоминающими опухоли, но состоя-

щими из гистологически нормальной почечной ткани.

Столбчатая гипертрофия. Гипертрофия бертиниевых

столбов приводит к проникновению коры между

пирамидами, что может создать выемку в централь-

ном эхо комплексе и симулировать образование. Об-

разование имеет такую же эхогенность, что и кора.

Эти образования обычно менее 3 см в диаметре, не

деформируют почечного контура и дают нормальное

включение технеция при изотопном сканировании.

Краевой нижнеселезеночный горб. «Горб верблюда»

часто наблюдается на латеральной поверхности ле-
вой почки из-за вдавления селезенки.

Остальная дольчатость. Дольчатость контуров почки

соответствует ее архитектонике.

Гипертрофия края ворот почки. Псевдообразование

может быть обнаружено, если ворота почки скани-

Система мочевыделения и надпочечники

169

Табл. 4.31. Неопухолевые состояния, при которых

может встречаться картина солидного образования

Псевдоопухоли

Сложные кисты

Абсцесс

Гематома

Малакоплакия

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Инфаркт

Острая лобарная нефрония

Контузия

руются косо, в тех случаях, когда почечная ткань

нависает над воротами.

Липоматоз почечного синуса. Центральное эхо рассея-

но, в синусе могут наблюдаться эхопрозрачные уча-

стки, которые могут быть ошибочно приняты за об-

разование.

Дольчатость из-за выбухания почечных пирамид.

Табл. 4.32. Солидное почечное образование
Искажает архитектуру почки

Имеет признаки объемного образования

Поглощает звук

Обычно дает внутреннее эхо

Очень однородное образование может выглядеть анэхоген-

ным

Гиперэхогенные образования часто хорошо васкуляризиро-

ваны

Если присутствует эхо от дальней стенки, то оно менее вы-

ражено, чем у кисты

170 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

4.20 Злокачественные опухоли

Почти все клинически значимые опухоли являются зло-

качественными. Более 80% из них приходится на почечно-

клеточный рак. Другие включают:

Переходноклеточные опухоли

Нефробластому/опухоль Вильмса

Светлоклеточный рак

8

Саркому

Лимфому

Лейкоз

Метастазы (очень часто по секционным данным)

Ультрасснография является ценным методом длитель-

ного наблюдения за пациентами, перенесшими нефрэкто-

мию по поводу рака почки. Метод также ценен из-за воз-

можности наблюдения за пациентами с высоким риском

опухоли почки. В этом случае наблюдение проводится с ре-

гулярными интервалами, например, каждые два или три ме-

сяца. Если наблюдения осуществляются реже, опухоль мо-

жет быть выявлена в далеко зашедших стадиях

Табл. 4,33, Состояния, связанные с повышенным риском
новообразования почки

Новообразование 0 анамнезе

Гемигипертрофия - может присутствовать после диагноза

опухоли

Аниридия

8

Синдром Бекунта-Видеманна

Тубероидный склероз

Синдром Хиппель-Линдау

10

Долговременный диализ

Поликистоз почек

6

 Светлоклеточный (гипернефроидный) рак или гипернефрома — наиболее типич-

ный структурный вид почечно-кяеточного рака

Отсутствие радужки

'" Синдром Хиппель—Линдау — наследственные полигонные ангиобластомы с ау-

тосомно-доминантным наследованием, проявляются триадой аномалий опухоли сосу-

дов нервной системы (папиллярные ангиомы), ангиоматоз сетчатки, нарушения разви-

тия внутренних органов или их доброкачественные опухоли Возможна комбинация с

гипернефромой. При синдроме Линдау дополнительно имеется кистозная дегенерация

поджелудочной железы, почек и опухоли яичек.

Система мочевыделения и надпочечники

171

Табл. 4.34. Объемные образования в почках у детей

Кистозные

Гидронефроз

Удвоение с обструкцией лоханки

Мультикистозная дисплазия почки

Поликистоз почек

Кистозные опухоли Вильмса

Многокамерная уринома

Мультилокулярная кистозная нефрома

Гематома

Абсцесс

Солидная структура

Опухоль Вильмса

Гамартома

Нефробластоматоз

Мезобластная нефрома

Поликистозная болезнь новорожденных

Рабдомиосаркома

Лейомиосаркома

Ангиомиолипома

Гемангиома

Гемангиоперицитома

Мукозные эпителиальные опухоли

Светлокпеточная саркома

Почечно-клеточный рак

Метастазы

Лимфома

Лейкемия

Псевдоопухолй

172 Дифференциалоная диагностика при ультра >evicoeoM исследовании

Табл. 4.35. Эхогенные образования в почках
Злокачественное образование почки

Доброкачественные опухоли почек, например;

Гамартома

Ангиома

Ангиомиолипома

Абсцесс с микропузырьками газа

Материнская эхинококковая киста

Гематома

Постинфарктный рубец почки

Частично тромбированная аневризма почечной артерии

Предыдущее хирургическое вмешательство (дефект, за-

крытый околопочечной жировой клетчаткой)

Метастаз (обычно гипоэхогенный) ' " "

Липоматоз почечного синуса, в частности, очаговый

Очаговая дисгшазия почки

Юкстагломерулярная опухоль

Липосаркома

Онкоцитома

Кальцифицированная почечная киста или аневризма

Осложненная киста

Табл. 4.36. Гипозхогенные образования в почках
Псевдоопухоль почки

Злокачественное образование почки

Метастаз

Острый очаговый бактериальный нефрит

Ранние стадии абсцесса

Инфаркт

Контузия

Гематома

Лимфома

Артериовенозные аномалии развития

Доброкачественные опухоли (крайне редко)

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Система мочевыделения и надпочечники

173

Табл. 4.37. Увеличение почек с гетерогенной
эхоструктурой
Опухоли, например:

Почечно-клеточный рак
Опухоль Вильмса

Саркома

Переходноклеточный рак

Малакоплакия (узловая форма)

Ксантогранулематозный пиелонефрит (узловая форма)

Множественные абсцессы

Л ейкемия/лимфома - очаговые депозиты

Контузия/внутрипочечный сгусток

N В Большинство причин эхогенных образований почек

могут приводить к формированию гетерогенной картины

4.20.1 Аденокарцинома почки"
Аденокарцинома почки является относительно частым

злокачественным новообразованием и составляет 90% пер-

вичных злокачественных опухолей почек Она является

первичной эпителиальной опухолью, которая происходит ю

проксимальных собирательных канальцев Почти все случаи

встречались у взрослых, хотя были описаны и у детей

младше 10 лет На начальных этапах опухоли выглядят как

Табл. 4.38. Различные проявления опухолей почек

Некротизированная опухоль. Большая опухоль, обычно

больше 6 см в диаметре, может иметь участки некроза

Кистозная опухоль. Истинная кмстозная картина необычна

для опухоли. Кистозная структура более характерна для

цистаденокарциномы, когда определяются толстые и тон-

кие перегородки с солидными участками

Внутрикистозная карцинома. Опухоль внутри простой кисты

может быть обнаружена как опухолевый узел, если она

больше 3 мм в диаметре

Опухоли на ножке. Опухоли, развившиеся вблизи поверхно-

сти почки, могут выдаваться наружу и расти на ножке

Субкапсулярная гематома. Редко встречается маленькая

опухоль» которая может проявляться кровотечением с фор-

мированием подкапсульной гематомы