Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 21

158 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

4.15.2 Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит — бактериальное воспаление по-

чечной паренхимы. В 90% случаев пиелонефрит возникает у

женщин. Предрасполагающими состояниями являются бе-

ременность, сахарный диабет, обструктивные уропатии,

применение стероидных гормонов и иммунодепрессантов.

Пораженная почка отечна, с воспалительно-клеточной ин-

фильтрацией и полосками гноя в паренхиме.

А Урографические признаки

Внутривенная урограмма нормальная у 76% больных в

24% случаев обнаруживают:

Ослабление функции почки
Размеры почки нормальные/увеличенные

Умеренное расширение чашек

Умеренное расширение мочеточника

Возможная сопутствующая патология

В Сонографические признаки

Почка обычно выглядит нормально

Почка может быть увеличена
Потеря деталей внутренней анатомии почки

Глобальное снижение эхогенности

Жидкость в расширенной чашке/лоханке/мочеточнике

В большинстве случаев больные пиелонефритом не

имеют предшествующей патологии почек. Проведение

внутривенной урографии во время острого воспаления час-

то не дает качественной информации и ультрасонография

вытеснила урографию как метод выбора в случаях острого

пиелонефрита. Ультрасонография также может выявлять

осложнения, такие как перинефральный абсцесс, который

не проявляется на урограмме.

СМОРЩИВАНИЕ ПОЧЕК. Тяжелое воспаление вызы-

вает деструкцию почечной паренхимы, что приводит к ее
атрофии и фиброзу с истончением и изменением эхострук-

туры паренхимы. Сонография и урография могут выявить

эти изменения только в поздних стадиях развития заболе-

вания. Сонография может выявить рубцы на передней и

задней поверхностях почки, которые не видны на урогра-
фии, в то же время урография может выявить деформации

чашек, связанные со сморщиванием, более отчетливо, чем

сонография. Изотопное сканирование с DMSA является

Система мочевыделения и надпочечники

159

намного более чувствительным методом выявления раннего

сморщивания почек, чем урография или сонография.

4.15.3 Хронический пиелонефрит
Хронический пиелонефрит вызывает повышение эхо-

генности с истончением паренхимы, уменьшением разме-

ров почек и округлением чашечек. Сходные почечные па-

ренхиматозные изменения могут выявляться при артери-

альной гипертензии, очаговых инфарктах и хронических

гломерулонефритах.

4.15.4 Бактериальный нефрит

Почки являются обильно кровоснабжаемым органом и

могут подвергаться вторичному инфицированию во время

септицемии, приводящей к лейкоцитарной инфильтрации.

Это приводит к увеличению размеров почек с повышением

эхогенности паренхимы или без таковой и потерей корти-
комедуллярной дифференцировки.

4.15.5 Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Хотя ультрасонография не является чувствительной в

обнаружении пузырно-мочеточникового рефлюкса, мы про-

изводим сонографию до и после мочеиспускания. Это так-

же позволяет измерить остаточный объем мочи в пузыре.

Сонографические признаки рефлюкса

Преходящая визуализация мочеточников, наблюдаемая

во время ультразвукового исследования, может быть следст-

вием рефлюкса или периодического расширения мочеточ-

ника во время прохождения перистальтической волны. Бо-

лее выраженный рефлюкс может приводить к постоянному

расширению верхних мочевыводящих путей, однако диф-

ференциальная диагностика с другими причинами расши-

рения, такими как обструкция, может быть затруднена. Ес-

ли собирательная система почки выглядит расширенной, но

мочеточники не визуализируются, то картина ошибочно

может быть принята за обструкцию лоханочно-мочеточ-

никового сегмента.

Рефлюкс часто встречается у детей, обнаруживается у

25% новорожденных и младенцев. Частота снижается с воз-

растом и у большинства детей рефлюкс прекращается к

двум годам. Отек стенки мочевого пузыря во время воспа-

ления нижних мочевыводящих путей предрасполагает к

160 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

рефлюксу, равно как и патология пузырно-мочеточнико-

вого сегмента, такая как «hutch-дивертикул» и эктопия мо-

четочников. Рефлюкс с воспалением нижних мочевыводя-

щих путей может быть признаком наличия инфравезикаль-

ной обструкции или нейрогенного мочевого пузыря. Функ-

ция пузыря дотжна быть тщательно исследована до хирур-

гического лечения рефлюкса методом реимплантации моче-

точников

4.15.6 Очаговый пиелонефрит (очаговая

сегментарная нефрония)

Очаговая сегментарная нефрония является очаговым

бактериальным воспалением почки и вызывает симптомы,

схожие с симптомами острого пиелонефрита или абсцесса

почки. Сонография выявляет очаговую почечную патоло-

гию в виде объемного процесса. Он может быть хорошо

или плохо очерченным и обычно анэхогенным или гипо-

эхогенным. Объемный процесс может смещать собиратель-

ную систему и центральный эхокомплекс.

4.15.7 Абсцесс почки
Абсцесс почки может давать целый спектр эхографиче-

ских признаков, от простой кисты до участков распада и

скотения воздуха. Основные признаки абсцесса почки

следующие"

В начале пораженная область имеет гипоэхогенную по-

лусолидную структуру. Она может разрешаться из-

лечением или прогрессированием.

Первичное кистоподобное образование.

Гипоэхогенное/анэхогенное образование.

Края обычно неровные.

Стенки обычно толстые.

Хорошая проводимость звука, хотя и худшая, чем у

простой кисты: в различной степени выраженное

дистальное акустическое усиление.

Наличие/отсутствие распада.

Наличие/отсутствие газа. Пузырьки газа вызывают об-

разование маленьких высокоэхогенных участков,

которые могут давать тень.

4.15.8 Постнефрэктомический абсцесс

Постнефрэктомический абсцесс дает картину скопления

жидкости в почечном ложе, хотя присутствие эхогенных

Система мочевыделения и надпочечники

161

микропузырьков может формировать как бы солидную кар-

тину. Идентичный вид могут иметь петли кишки, содержа-

щие жидкость и располагающиеся в почечном ложе.

4.15.9 Пионефроз

Воспаление в блокированной или гидронефротически

трансформированной почке может привести к скоплению

гноя в собирательной системе. Клинически пионефроз мо-

жет быть заподозрен при резистентности к лечению воспа-

ления мочевыводящих путей или при повторных эпизодах

септицемии у пациента, несмотря на антибиотикотерапию.

4.15.10 Забытые хирургические тампоны

Забытые тампоны дают картину плотных эхогенных об-

разований. При большом усилении аппарата они способны

принимать вид линейных складок. Тампоны, которые пол-

ностью пропитаны жидкостью и совершенно не содержат

газа, могут выглядеть как плетеная структура.

Сонографические признаки

Картина может быть идентичной неосложненному гид-

ронефрозу, несмотря на присутствие слоя гноя в со-

бирательной системе. При наличии сомнений про-

изводится аспирация под местной анестезией

Могут быть продукты распада или эхогенные включе-

ния в собирательной системе

Моча в собирательной системе может выглядеть анэ-

хогенной, но дистальное акустическое усиление

снижается

Табл. 4.25. Воспалительные псевдоопухоли
Очаговая долевая нефрония

6

Хронический пиелонефрит с участками гипертрофии

Очаговый ксантогранулематозный пиелонефрит

Туберкулез почек

Пионефроз

Многокамерный эхинококк

" Очаговый пиелонефрит

162 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

4.16 Воспалительные псевдоопухоли

4.16.1 Эхинококковые кисты почек
Эхинококковые кисты возникают из-за инфицирования

Echinococcus granulosus или E.multilocularis. Печень являет-

ся наиболее часто поражаемым органом, но в патологиче-

ский процесс могут вовлекаться также и почки. Сначала

эхинококковая киста сходна с простой кистой, а затем при-

обретает более сложное строение из-за развития внутренних

кист и мембран. Разделяющие кисту стенки могут приво-

дить к возникновению симптома «плавающих лилий», обу-
словленного плавающими перегородками. Может также

встречаться солидная картина, которая является более час-

той для многокамерной инфекции. Кальцификация стенок

кисты приводит к появлению плотного эхогенного тенеоб-

разующего объемного образования.

4.16.2 Кандидоз почек
Тяжелый системный кандидоз почек является редкой

патологией, которая обычно возникает у ослабленных

больных диабетом или при иммунной супрессии.

Сонографические признаки

Увеличение почек

Множественные микроабсцессы — часто слишком ма-

ленькие для обнаружения

Множественные абсцессы могут делать почку эхоген-

ной или гипоэхогенной

Фунгоидные шары и безоары из продуктов распада

4.16.3 Туберкулез почек
Особенности кровоснабжения почек делают возможным

гематогенное распространение туберкулеза из отдаленных

мест, особенно легких и кишечника. Туберкулезные палоч-

ки задерживаются в клубочках или вокруг них и дают нача-

ло множественным казеозным гранулематозным очагам. На

этой стадии очаги являются микроскопическими и почка

выглядит нормальной. Большинство очагов заживает, но

некоторые увеличиваются и распространяются на мозговое

вещество. Они могут прорываться в чашки, приводя к по-

явлению полостей, соединенных с собирательной системой.

Бациллурия является частой при легочном туберкулезе, но

Система мочевыделения и надпочечники

163

несмотря на это, у большинства пациентов не развиваются

какие-либо симптомы или признаки туберкулеза почек.

Сонографические признаки

Почки в начальных стадиях выглядят нормально

Абсцессы и полости выглядят гипоэхогенными и анэ-

хогенными скоплениями

Большие абсцессы могут деформировать контур почки

и ошибочно могут быть приняты за опухоли и кис-

ты. Фиброз и рубцевание могут приводить к карти-

не, идентичной хроническому пиелонефриту или
множественным инфарктам почек. Кальцификация

почек часто встречается в поздних случаях и варьи-

рует от точечных фокусов до плотной кальцифика-

ции всей почки (туберкулезная аутонефрэктомия).

Туберкулез мочевого пузыря вызывает фиброз и утол-

щение слизистой, при этом визуализируется толсто-

стенный маленький мочевой пузырь с пузырно-

мочеточниковым рефлюксом. Большие гранулема-

тозные повреждения мочеточников или стенок мо-

чевого пузыря могут быть приняты за переходно-

клеточные изменения

4.17 Гидронефроз
Собирательная система почек формирует основную

часть эхогенного центрального комплекса и обычно не раз-

личается как отдельная структура. Визуализация собира-

тельной системы зависит от количества образуемой мочи и

состояния ее оттока. Последний зависит от растяжимости

системы, перистальгики мочеточника, степени наполнения

мочевого пузыря и других механических факторов. Легкое

расширение собирательной системы является частой наход-

кой в норме при диурезе

7

 или заполненном мочевом пузы-

ре. Во всех этих случаях расширение исчезает, когда пузырь

опорожняется.

Гидронефроз — это простое расширение собирательной

системы почки. Он возникает не всегда из-за обструкции.

Обструкции также не всегда вызывают гидронефроз. Гид-

ронефроз выглядит как анэхогенная жидкость в собира-

тельной системе почек и лоханке.

Вероятно, имеется в виду усиленный диурез после диуретиков или большого ко-

личества жидкости.

164 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 4.26. Патология, которая может быть принята
за гидронефроз
Центральные кисты почек

Мультикистоз почек

Парапельвикальные кисты

Прозрачные пирамиды почек

Псевдокисты поджелудочной железы

Эхопрозрачные объемные образования почки (лимфома)

Варикозное расширение вен почки

Аневризмы почечной артерии

Артериовенозные пороки развития

Дивертикулы чашек

Липоматоз почечного синуса (редкая эхопрозрачная

форма)

Переднее люмбальное менингоцеле

Табл. 4.27. Обструкция мочевыводящих путей: ложно-
отрицательное исследование

Острая обструкция, верхний мочевыводящий тракт еще не

расширен. Повышенное внутричашечное давление

может резко снизить уровень клубочковой фильтрации

Дегидратация

Интермиттирующая обструкция

Разрыв собирательной системы

Обструкция выхода из мочевого пузыря

Спонтанная декомпрессия (обратный ток)

Коралловидный конкремент - маскирует расширенную

собирательную систему

Множественные парапельвикальные кисты с обструкцией

Ошибка в интерпретации гидронефроза как поликистоза

почек

Каликостаз - расширенные чашки ошибочно принимаются

за выделяющиеся почечные пирамиды

Ретроперитонеальный фиброз. Степень почечной

недостаточности гораздо выше, чем степень расширения

мочевыводящих путей

Технические факторы, например, ожирение, прилегание

петель кишечника

Обструкция части удвоенной почки (может быть

атрофичной и трудно визуализируемой)

Система мочевыделения и надпочечники

165

Табл. 4.28. Ложно-положительный диагноз

обструкции мочевыводящих путей

Нормальные варианты

Растяжимая собирательная система

Выделяющаяся почечная собирательная система

Прозрачные пирамиды

Врожденный мегакаликс

Чашечные дивертикулы

Растяжение верхних мочевыводящих путей из-за

полного мочевого пузыря

Растяжение верхних мочевыводящих путей

Диурез

Перегидратация

Осмотическая нагрузка

Диуретики

Контрастные вещества

Несахарный диабет

Полиурическая стадия почечной недостаточности

Кисты почек, ошибочно принятые за расширение

собирательной системы

Повреждения, ошибочно принятые за гидронефроз (см.

табл. 4,26)

Воспалительные заболевания

Острый пиелонефрит- распространенное расширение

собирательной системы

Хронический пиелонефрит - округление чашечек

Туберкулезные и другие полости

Папиллярный некроз

Послевоспалительная деформация чашечек

Рефлкжс-нефропатия
Постобструктивное расширение

При продольном сканировании можно выявить вторич-

ное истончение почечной паренхимы. Расширенные чашки

теряют свои остроугольные края и становятся уплощенны-

ми. Когда гидронефроз становится полным, собирательная

система имеет контуры соединенных каналов, заполненных
жидкостью.

_-/