Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 19

142 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Система мочевыделения и надпочечники

143

нения травмы, как почечная гематома, разрыв и размозже-

ние. Хотя допплеровские исследования могут подтвердить

наличие артериального кровотечения, с их помощью нельзя

полностью исключить повреждение артерии. В таких случа-

ях необходимы внутривенная урография, изотопные иссле-

дования или ангиография для подтверждения кровоснабже-

ния и функции почки. При травме почки необходимо оце-

нить состояние соседних органов (печени и селезенки), так

как они также могут быть повреждены. При наличии фоно-

вой почечной патологии, например, гидронефроза, вероят-

ность повреждения почки при травме увеличивается.

4.10.1 Контузия почки
Эхографическая картина вариабельна и зависит от со-

стояния крови в месте контузии/гематомы. Вначале кровь

гипоэхогенна, затем быстро становится эхогенной, так как

происходит ее свертывание. Позднее в месте гематомы

формируется киста, которая становится гипоэхогенной,

анэхогенной или смешанной эхогенности; участок контузии

может выглядеть как дефект контура почки.

4.10.2 Гематома почки

Субкапсулярная гематома распространяется вокруг поч-

ки и дает эхогенный контур. Очаговые субкапсулярные ге-

матомы могут сдавливать кору. При разрешении гематомы

возникает участок фиброза, который может вызывать сдав-

ление почки и артериальную гипертензию. При контузии

почки внутрипочечная гематома бывает гипоэхогенной ча-

ще, чем субкапсулярная. Эхогенная гематома может не вы-

являться при ее расположении в области синуса почки. По-

чечные гематомы могут увеличиваться в размерах, поэтому

их необходимо наблюдать для своевременного выявления

поздних разрывов почки.

4.10.3 Околопочечная гематома
Эти гематомы вначале выглядят анэхогенными, затем

быстро становятся умеренно эхогенными. Околопочечная

гематома обычно не деформирует контур почки, но может

распространяться на переднее или заднее параренальные

пространства. Большие жидкостные скопления могут со-

держать кровь и мочу.

4.11 Почечная недостаточность

Почечная недостаточность — это несостоятельность

функций почки, которая проявляется существенными на-

рушениями биохимических параметров плазмы. При по-

чечной недостаточности ультрасонография позволяет ис-

ключить обструкцию путей оттока мочи и изменения па-

ренхимы почек, а также осуществлять биопсию под кон-

тролем изображения. Частота острой почечной недостаточ-

ности, вызываемой обструкцией путей оттока мочи, состав-

ляет 5% случаев. (Монография позволяет исключить расши-

рение мочевыводящих путей, однако этот факт не позволя-

ет полностью исключить обструкцию, особенно у обезво-

женных пациентов, и в сомнительных случаях должна про-

водится пиелография. В полиурической фазе почечной не-

достаточности также возможно расширение мочевыводящих

путей, особенно если исследование пациента проводится

при переполненном мочевом пузыре, что может быть оши-
бочно принято за обструкцию.

4.12 Миоглобинурия

Миоглобинурия возникает в результате некроза мышц и

попадания миоглобина в общий кровоток. Тяжелые случаи

вызывают острую почечную недостаточность. Сонографиче-

ски почки выглядят отечными с повышением кортикальной

эхогенности и сохранением кортикомедуллярной диффе-
ренцировки.

4.13 Трансплантированная почка

Трансплантированная почка обычно расположена в под-

вздошной ямке на стороне, противоположной ее происхож-

дению. В связи с поверхностным расположением почки ис-

пользуются высокочастотные датчики. Сканирование обыч-
но осуществляется на пятый день после трансплантации

для оценки размеров почки, ее контуров, объема и эхост-

руктуры. Сразу после операции почка выглядит нормаль-

ной. При ее отечности пирамиды становятся более эхо-

прозрачными относительно центрального синуса. Часто оп-

ределяется легкое увеличение объема собирательной систе-

мы, что не должно приниматься за признак обструкции.

После трансплантации почка гипертрофируется, объем

почки увеличивается на 22% к концу третьей недели.

144 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 4.16. Причины почечной недостаточности
Недостаточная перфузия

Преренальная почечная недостаточность

Заболевания крупных сосудов, например,

Авульсия почечной артерии

Эмболия почечной артерии
Врожденные заболевания - тромбоз почечных вен

Заболевания почек

Острый тубулярный некроз

Острый гломерулонефрит

Интерстициальный нефрит

Заболевания мелких сосудов, например,

Злокачественная артериальная гипертензия

Гемолитико-уремический синдром

Множественные инфаркты почек

Поликистозная болезнь

Инфекции
Метаболические расстройства, например,

Диабет
Амилоидоз

Подагра

Диспротеинемии

Радиационный нефрит

Патология канальцев почек, например,

Тубулярный ацидоз

Обструкция мочевыводящих путей

Инфравезикальная обструкция, например,

Аденома предстательной железы

Двусторонняя обструкция мочеточников.

Большее увеличение объема почки предполагает ее оттор-

жение.

N.B. В трансплантированной почке лоханка обычно ле-

жит спереди, почечная артерия и вена расположены сзади.

4.13.1 Острое отторжение
Отторжение является динамическим процессом, не под-

чиняющимся закону «все или ничего». Процесс отторжения
может изменяться под влиянием многих факторов, особен-

но под действием лекарственной терапии. Это приводит к

развитию различных степеней тяжести заболевания, кото-

рые проявляются разнообразными сонографическими изме-

нениями. В начальных стадиях почки становятся отечными.

Система мочевыделения и надпочечники

145

с большими эхопрозрачными пирамидами и подчеркнутой
кортикомедуллярной дифференцировкой. И, напротив, по-
чечная паренхима может быть эхопрозрачной со снижением
кортикомедуллярной дифференцировки.

Длина почечной пирамиды х Ширина пирамиды

Толщина кортикального слоя

= 4.6

Во время острого отторжения происходит отек почечных

пирамид и этот индекс повышается до 7.5. Отторжение мо-

жет снижать эхогенность центрального эхокомплекса, кото-
рый может окончательно уменьшаться до группы эхогенных
очажков. Участки геморрагии и инфарктов могут давать ге-
терогенную эхоструктуру. Стенка почечной лоханки может
становится отечной и отечность почечной паренхимы мо-

жет приводить к повышению почечного объема. При вне-
запном или значительном повышении объема возможен
спонтанный разрыв почки.

Объем почки приблизительно равен:

Объем почки (см

3

) = Длина почки х Ширина х Толщина х 0.49

Нормальным является повышение на 16% (7—25%) в

первые две недели после трансплантации и на 22% (14—
32%) в первые три недели.

Признаки отторжения

Повышение объема почки

>20% за 5 дней

>25% за 14 дней
>30% за 21 день

Снижение эхогенности центрального синуса
Увеличенная и ненормальная эхогенность пирамид
Высокая эхогенность коры

Гетерогенная эхоструктура из-за участков геморрагии и

инфарктов

Отек почки и гематома
Разрыв почки

Тромбоз почечной вены с отеком всей почки
Субмукозная отечность собирательной системы

Околопочечная жидкость (признак неспецифический)

Допплеровские изменения:

146 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Снижение диастолического кровотока

Повышенная амплитуда пульсовой волны

Пирамиды могут выглядеть увеличенными и гипоэхо-

генными при диурезе и остром тубулярном некрозе. Повы-

шение почечного объема может отмечаться при тромбозе

почечных вен, пиелонефрите и цитомегаловирусной ин-

фекции.

4.13.2 Хроническое отторжение
Вначале почки нормальных размеров, но с повышенной

эхогенностью коркового слоя из-за перигломерулярной ин-

фильтрации и кортикального фиброза. Затем они медленно

уменьшаются в размерах и при этом повышается эхоген-

ность пирамид, приводя к потере кортикомедуллярной

дифференцировки. В итоге эхографическая картина стано-

вится такой, как при конечной стадии любого паренхима-

тозного заболевания почек.

Табл. 4.17. Острая посттрансплантационная почечная

недостаточность

Острый тубударный некроз

Острое отторжение

Артериальная обструкция

Тромбоз почечных вен

Обструкция мочеточника

Пиелонефрит
Цитомегаловирусная инфекция

4.13.3 Гидронефроз трансплантата

Этиология
(Легкое расширение собирательной системы является

нормальным явлением)

Отек мочеточника
Стриктура мочеточника

Ишемия мочеточника

Внешняя компрессия

Лимфоцеле

Гематома

Уринома

Абсцесс

Конкременты

Система мочевыделения и надпочечники

147

Сгусток в собирательной системе или мочеточнике

4.13.4 Жидкость вокруг трансплантированной

почки
Тонкий контур жидкости вокруг трансплантированной

почки наблюдается часто и не должен считаться патологи-
ческим.

Гематома. Может быть послеоперационной или вслед-

ствие осложнений, например, при отторжении,

ишемии, гипертензии или биопсии.

Уриномы обнаруживаются в 3—10% трансплантатов и

могут вызвать потерю почки. Утечка мочи возника-

ет обычно в месте анастомоза пузырно-мочеточ-
никового соустья. Поздние уриномы могут возни-

кать вследствие биопсии, травмы, инфекции или
ишемии.

Абсцесс.

Лимфоцеле. Эта форма наблюдается в 20% трансплан-

татов из-за рассечения лимфатических путей при

операции. Почки ежедневно продуцируют такое же

количество лимфы как и мочи (1.5-2 л), таким обра-

зом, появление лимфоцеле не является неожидан-

ным. Лимфоцеле обычно наблюдается через 2-6 не-

дель после операции и может обостряться при от-

торжении. В 80% случаев обнаруживаются перего-

родки, которые могут сдавливать соседние сосуди-

стые структуры и мочевой пузырь. Сонографическая

картина этих жидкостных скоплений является не-

специфической и необходима тонкоигольная аспи-

рационная биопсия для установления диагноза.

4.14 Кистозная болезнь почек

Кисты почек являются нередкой находкой при ультра-

сонографии, однако могут быть и частым проявлением па-
тологического процесса. При диагностике необходимо раз-

личать варианты эхографической картины кист.

4.14.1 Классификация кистозной болезни почек

А Почечная дисплазия

Мультикистозная диспластическая почка (Поттер 2)

Очаговая и сегментарная дисплазия

148 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Множественные кисты, ассоциированные с обструкци-

ей нижних мочевыводящих путей

В Поликистозная болезнь

Аутосомно-рецессивная (Поттер 1)

Аутосомно-доминантная (Поттер 3)

Гломерулокистозная болезнь

С Кортикальные кисты

Тубероидный склероз
Синдром трисомии 13—15, 17—18
Поттер 4 — малые кортикальные кисты при обструк-

тивном гидронефрозе

Мультилокулярные кисты

Хронический диализ

D Медуллярные кисты

Медуллярная губчатая почка

Медуллярная кистозная болезнь

Медуллярный некроз

Пиелогенная киста

Е Смешанные

Воспалительные кисты

Туберкулез

Эхинококкоз
Мочекаменная болезнь

Новообразования:

• Доброкачественная кистозная нефрома

• Поликистозная нефрома

F Экстрапаренхимальные кисты

Парапельвикальные — расположенные вне капсулы, но

рядом с лоханкой почки

Околопочечные

4.14.2 Поликистоз почек у взрослых
Поликистоз почек является наследственно передаваемым

по аутосомно-доминантному типу состоянием и встречается

с частотой 1 на 1000 человек. Клинически обычно проявля-

ется артериальной гипертензией и прогрессирующей после

тридцати лет почечной недостаточностью. Нечасто встреча-

ется у детей и редко наблюдается у новорожденных. В 30—

40% случаев Поликистоз почек сопровождается кистами пе-

Система мочевыделения и надпочечники

149

чени, в 10% — кистами поджелудочной железы, 5% — кис-

тами селезенки и редко кистами легких. Экстраренальные

проявления обычно не обнаруживаются у новорожденных и

маленьких детей. Кисты могут развиваться из любой части

нефрона и редко из клубочка. Они образуются как мешот-

чатые эвентрации, которые увеличиваются и формируют

кисты.

Ультрасонография является ценным скрининговым ме-

тодом при подозрении на поликистоз почек. В ранних ста-

диях аутосомно-доминантной поликистозной болезни диа-

метр кист может составлять от 0.1 до 5 мм. В этих случаях

кисты могут быть слишком маленькими для сонографиче-

ского обнаружения и определяются в виде повышения

эхогенности паренхимы из-за разрывов в ее структуре и
увеличения числа тканевых соединений. В этой стадии кар-

тина может быть неотличимой от поликистозной болезни

новорожденных или гломерулокистозной болезни, однако

пациенты при этом обычно старше, чем при последних

двух заболеваниях. При прогрессировании болезни эхогра-

фическая картина становится более типичной с увеличени-

ем почек, содержащих множество кист различных размеров,

приводящих к неровностям контуров почек. Если кисты

осложнены кровоизлияниями или инфицированы, они мо-

гут иметь неровные стенки и внутренние эхогенные участ-

ки. Между кистами могут обнаруживаться островки сохра-

ненной паренхимы. Если при проведении скрининга к воз-

расту 19 лет кисты или паренхиматозные нарушения в поч-

ках не обнаруживаются, то диагноз аутосомно-

доминантного поликистоза почек является крайне малове-

роятным.

Дифференциальный диагноз

Все случаи внутрипочечных множественных скоплений

жидкости

Гидрокаликоз, особенно если лоханка почки не расши-

рена

Множественные гипо/анэхогенные узлы, например, при

лимфоме

4.14.3 Аутосомно-рецессивный поликистоз почек

(поликистозная болезнь новорожденных)

Поликистоз почек у новорожденных является наследст-

венно передаваемым по аутосомно-рецессивному типу со-