Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 18

134 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

4.3.4 Фибролипоматоз почек
Наличие избытка жировой ткани в почечном синусе

увеличивает центральный эхокомплекс так, что ткань по-

чечной паренхимы выглядит относительно истонченной.

Увеличенный центральный эхокомплекс редко выглядит

анэхогенным, обычно избыток жира приводит к увеличе-

нию эхогенности. Жировая природа ткани в почечном си-

нусе может быть подтверждена при компьютерной томо-

графии. При наличии гипоэхогенного жира в почечном си-

нусе картина может быть ошибочно принята за парапель-

викальные кисты, гидронефроз или переходноклеточный

рак.

4.3.5 Отек почек
Отек почек обычно приводит к уменьшению их эхоген-

ности. Такие изменения особенно выражены в почечных

пирамидах, которые могут выглядеть анэхогенными и быть

ошибочно принятыми за кисты. Почечная капсула может

также выглядеть необычно подчеркнутой. Реже отек почек

приводит к преходящему повышению эхогенности почек

из-за разрыва тканей.

Этиология отека почек

Острый гломерулонефрит

Острый пиелонефрит

Нефротический синдром

Отторжение трансплантата

Травма почки

4.4 Кальцификация почек

Маленькие очаги кальцификации выглядят как очень

эхогенные участки. При увеличении размеров кальцинаты

дают дистальную акустическую тень. В случае, если почки

Табл. 4.10. Эхогенный очаг с истончением окружающей

паренхимы
Вариант нормы

Очаговый инфаркт

Пиелонефритический рубец

Туберкулезный рубец

Папиллярный некроз почек

Система мочевыделения и надпочечники

135

плотно кальцифицированы, их бывает трудно обнаружить и

отличить от наполненных газом петель кишечника.

Кальцификация почечной паренхимы

Медуллярная Кальцификация

Кортикальная Кальцификация

Кальцификация в стенке кисты (обычно при осложне-

нии кисты. Три процента почечных кист имеют

признаки кальцификации стенки.

Кальцификация в опухоли почки — обычно аморфная,

но может быть кольцевидная и принимать вид

кальцифицированной стенки кисты. Кальцифика-
ция наблюдается в 6% опухолей.

А Медуллярный кальциноз

Медуллярный кальциноз может встречаться в любых

случаях гиперкальциемиии и гиперкальциурии. Это приво-

дит к значительному повышению эхогенности почечных

пирамид, которые могут давать акустическую тень. Эти

признаки могут быть обнаружены при ультрасонографии

прежде, чем на обзорном снимке брюшной полости.

Этиология

Гиперпаратиреоидизм

Молочно-щелочный синдром

Почечный тубулярный ацидоз (дистальный тип)

Распространенное злокачественное новообразование ±

вовлечение костей

Избыток витамина D

Идиопатическая гиперкальциурия

Идиопатическая гиперкальциемия новорожденных
Болезнь/синдром Кушинга

Длительный постельный режим, особенно сопровож-

даемый заболеванием костной системы

Медуллярная губчатая почка

Лечение фуросемидом недоношенных младенцев4

Саркоидоз

При длительном (многолетнем) приеме фуросемида медуллярный кальциноз на-

блюдается у взрослых.

136 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 4.11. Дифференциальный диагноз эхогенных почечных

пирамид ^__ '
Каль14ификация

Почечные тубулярные эктатические нарушения

Поликистоз почек новорожденных

Ювенильные поликистозные почки
Пирамидальный фиброз - возможен при некоторых

заболеваниях паренхимы почек

В Кальцификация коры почек

Калыдификация коры вызывает повышение эхогенности

почек с тенеобразованием в тяжелых случаях. Может воз-

никать вторичный пирамидальный фиброз.

Этиология

Хронический гломерулонефрит

Почечный кортикальный некроз

Болезнь Альпорта

Острое отторжение трансплантата
Оксалоз — может вызывать медуллярный кальциноз

или смешанную кортикальную и медуллярную

кальцификацию

С Нефрокальциноз и нефролитиаз у детей

64% связаны со структурными повреждениями почек

или инфекциями мочевыводящего тракта

10% связаны с гиперкальциемией или гиперкальциури-

ей

6% связаны с цистинурией
20% — идиопатический (по некоторым данным до 50%)

оксалоз и смешанные состояния

4.5 Эмфизема почек

Под эмфиземой почек понимают наличие газа в почке

или вокруг нее. Обнаруживают эхогенные области с дис-

тальным тенеобразованием.

4.5.1 Этиология

Хирургические вмешательства

Инструментальные манипуляции
Газообразующие микроорганизмы (напр., при диабете)

Фистула с кишечником

Система мочевыделения и надпочечники 137

4.5.2 Основной дифференциальный диагноз

Конкременты

Кальцификация почек

4.8 Ксантулогргнулематозный пиелонефрит

Ксантулогранулематозный пиелонефрит — хроническое

воспалительное заболевание, обычно вторичное на фоне

хронического инфекционного процесса (например, Proteus

и Е. coli) и конкрементов почек. Почка замещается пласта-

ми воспалительных и «вспененных» клеток. Диагноз обыч-

но труден, сонографические, урографические и ангиогра-

фические данные могут быть сходными с картиной опухо-

ли. Сонография выявляет увеличение почки и относитель-

ное понижение ее эхогенности. Часто присутствуют кон-

кременты, однако обнаружение их обычно затруднено.

Почки могут быть диффузно гипоэхогенными или иметь

эхогенные и гипоэхогенные очаги.

4.7 Малакоплакия

Малакоплакия является редким воспалительным заболе-

ванием почек. Почки увеличены в объеме и могут иметь

нормальную или очаговую эхоструктуру, кистоподобные

изменения. Может отсутствовать дифференцировка между

паренхимой и центральным эхо комплексом.

4.8 СПИД-нефропатая
Заболевание почек при СПИДе являются важной при-

чиной утяжеления состояния и смерти. Почти в 100% слу-

чаев смерть наступает в течение шести месяцев от качала

уремии, несмотря на использование гемодиализа. Описаны

следующие патологические изменения:

• Сегментарный гломерулосклероз
• Интерстициальный фиброз

« Мононуклеарноклеточная инфильтрация

<» Интерстициальный нефрит

• Расширение канальцев с гиалиновыми цилиндрами
• Канальцевая атрофия

• Острый тубулярный некроз
• Очаговый нефрокальциноз.
Эти патологические изменения могут быть следствием

героиновой нефропатии. При последней часто бывают по-

138 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

чечные инфекции, в дальнейшем развиваются протеинурия

и почечная недостаточность. Эхография может выявлять

распространенные изменения паренхимы, обычно связан-

ные с повышением эхогенности почек.

Табл. 4.12. Щефромегалия с нормальной эхоструктурой
Острые процессы

Острый пиелонефрит

Иктерстициальный нефрит

Почечный тубулярный некроз

Тромбоз вен почек

Хронические процессы

Компенсаторная гипертрофия

Амилоидоз
Лейкемическая инфильтрация
Лимфома (диффузная инфильтрация или реактивные

изменения)

Штастатическая инфильтрация
Малакоплакия (в 75% случаях обнаруживаются

многоочаговые изменения, но в 25% сопровождается

диффузными изменениями, которые могут быть не

обнаружены)

Табл. 4.13.. Одностороннее увеличение почки

Вариант нормы, например, при удвоении собирательной

системы

Удвоение почт

Пиелонефрит
Гипертрофия из-за заболевания контрлатеральной почки

Гидронефроз

Новообразование, Первичное или вторичное

Тромбоз почечных вен

Кистозой болезнь
М/льтикистозная дисплззия почек

Пионефроз

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Маяаетпшкйя

Система мочевыделения и надпочечники

139

Табл. 4.14. Очаговое увеличение почки

Первичное или вторичное злокачественное новообразова-

ние

Киста

Абсцесс

Острый лобарный нефрит

Увеличение бертиниевой перегородки
Горбатая почка

Гематома

Доля почки, снабжаемая аберрантной артерией

Очаговый ксантогранулематозный пиелонефрит или мала-

коплакия

Псевдоопухолевое поражение

Табл. 4.15. Двустороннее увеличение почек

Множественные простые кисты

Поликистоз

Двустороннее удвоение почек

Двусторонее нарушение оттока/гидронефроз

Острый гломерулонефрит

Нес^ротический синдром

Диабетическая нефропатия

Амилоидоз

Хирургические вмешательства

Лейкемия

Лимфома

Двусторонние новообразования почек. Первичные или вто-

ричные

Болезнь Гаучера

Тубероидный склероз с гамартомой

Острый артериит

Акромегалия

Миелома

Двусторонний тромбоз почечных вен

Острый тубулярный некроз

Острая урикемическая нефропатия

Полное парентеральное питание

Лимфангиома почек

Опухоль Вильмса (нефробяастома)

Синдром Бекунта-Видеманна

Ксантофанулематозный пиелонефрит

140 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

4.9 Заболевания сосудов почек

4.9.1 Тромбоз почечных вен
Редкое заболевание, наиболее часто встречаемое у ново-

рожденных, развивается обычно из-за дегидратации, вы-

званной диареей, рвотой или сепсисом. Заболевание также

может быть связано с нефротическим синдромом, гломеру-

лонефритом, опухолью, травмой и беременностью. Наибо-

лее частой причиной тромбоза почечных вен у взрослых яв-

ляется распространение опухоли на почечную вену. Причем

левая почечная вена поражается в три раза чаще, чем пра-

вая, так как она длиннее и сдавливается аортой и передней

мезентериальной артерией. Тромбоз начинается в дугооб-

разных и междолевых венах, а затем распространяется на

почечные вены и, таким образом, в большинстве случаев

является односторонним. Внутривенная урография показы-

вает снижение почечной функции. При ультрасонографии

почка вначале увеличена, со сниженной кортикальной

эхогенностью. Кровоизлияние может деформировать цен-

тральный синус. В подострых стадиях (7-14 дней) кора ста-

новится эхогенной с сохранением кортикомедуллярной

дифференцировки из-за клеточной инфильтрации. Гипо-

эхогенные области могут сохраняться из-за очаговой гемор-

рагии. Тромб может быть виден в почечной вене в виде

сигналов средней интенсивности, а допплерография выяв-

ляет снижение или отсутствие кровотока. Развитие коллате-

рального венозного кровотока может приводить к нормали-

зации эхоскопической картины почки или к атрофии с об-

разованием маленькой эхогенной почки с сохранением или

отсутствием кортикомедуллярной дифференцировки.

4.9.2 Тромбоз почечной артерии
Тромбоз почечной артерии у детей является редким со-

стоянием и обычно возникает на фоне дегидратации, диа-

бета матери, катетеризации пупочной артерии или при эм-
болии через открытый артериальный проток. У взрослых

тромбоз обычно вторичен, возникает при тяжелом атерома-

тозе, травме, артериите, аневризме или фибромускулярной

гиперплазии. Эхоскопически в просвете визуализированной

артерии обнаруживаются структуры с уменьшением или от-
сутствием кровотока при допплеровском исследовании.

Очаговый инфаркт приводит к формированию эхогенных

Система мочевыделения и надпочечники

141

или гипоэхогенных участков, которые могут иметь неодно-

родную опухолеподобную структуру. Эхогенные инфаркты

обычно становятся гипоэхогенными за несколько дней.

Окончательным исходом инфарктной атрофии является ис-

тончение паренхимы. Если ишемии подвергается вся почка,

она может иметь нормальные размеры или увеличиваться,

становясь гипоэхогенной, а затем атрофия приводит к

сморщиванию почки. Травма почечной артерии вызывает

сходные изменения. Допплеровские исследования могут

подтвердить снижение или отсутствие артериального крово-

тока, в то время как обычная эхография не может исклю-

чить повреждение почечной артерии или ее тромбоз.

4.9.3 Некроз коры почки
Это необычное состояние возникает чаще у детей, чем у

взрослых. Заболевание является следствием выраженной

гипотензии или гипоксии, которые возможны при дегидра-

тации, сепсисе, кровопотере, гипоксии, гемоглобинопатии

или гемолитическом/уремическом синдроме. В острой ста-

дии почка нормальных размеров или увеличена. Выявляется

субкатюулярный контур сниженной эхогенности. В подост-

рых и .длительно протекающих случаях эта область коры

становится эхогенной и может подвергаться кальцинозу.

Возможно также развитие вторичного медуллярного фибро-

за.

4.9.4 Острый тубулярный некроз

Острый тубулярный (медуллярный) некроз возникает

вследствие выраженного перераспределения почечного кро-

вотока или гипоксии. Сонографическая картина бывает ва-
риабельной, так как канальцы располагаются в медулляр-

ном слое и почечной коре. Почки часто выглядят нормаль-

ными. Возможно различной степени повышение эхогенно-

стк пирамид, при этом пирамиды обычно остаются хорошо

дифференцироваными. Повышение эхогенности пирамид

может сопровождаться в различной степени выраженным

повышением эхогенности коры почки. Почечные пирамиды

могут казаться отечными. Иногда эхогенность пирамид

снижается.

4.10 Травма почки

Травмы почек встречаются одинаково часто у взрослых

и детей. Ультрасонография способна выявить такие ослож-