Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 17

126 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Если типичная почечная структура не обнаруживается в по-

чечном ложе, производится поиск эктопической почки. В

сомнительных случаях осуществляется изотопное сканиро-

вание.

В Что необходимо исследовать при эхографии почек

Позиция

Подвижность

Размеры

Контур

Структура паренхимы
Центральный эхокомплекс/собирательная система

Соседние структуры, включая почечную артерию, вену,

лоханку и околопочечное пространство

4.2.3 Размеры почек
Размеры почек могут быть оценены визуально или коли-

чественно при измерении. Биполярный размер является
наиболее часто используемым параметром и измеряется от

верхнего до нижнего полюса почки. При косом сечении

возможна недооценка истинной почечной длины. Наи-

большее измерение, полученное для каждой почки, являет-
ся наиболее точной оценкой истинного почечного размера.

Размеры почек зависят от возраста, веса и площади поверх-

ности тела.

А Длина почки

Дети < 1года:

средняя длина почки (см) = 4.98 + (0.155 х возраст в

месяцах)

Дети > 1года:

средняя длина почки (см) = 6.79 + (0.22 х возраст в го-

дах)

Длина почки

Возраст
Рождение

1

 год

5

 лет

10

 лет

Взрослые

(см)

Частота в процентах

5%

4

5

7

9.5

50%

5

6.5

8

9

11

95%

6

9

10 5

12.5

Система мочевыделения и надпочечники

127

У младенцев до 1 года размер почек коррелирует наибо-

лее тесно с массой и ростом, таким образом, у маленьких
детей можно предположить небольшие размеры почек. К

рождению две почки приблизительно одинаковы по длине,

однако в процессе роста левая почка становится длиннее и

тоньше, чем правая. У детей старшего возраста длина лучше
коррелирует с ростом, массой и площадью поверхности те-

ла, чем с возрастом.

В Объем почек

Объем почки (см

3

) = ширина х длина х толщина х

0.5233

Объем почки

Рождение

1

 год

18

 лет

20см

3

30см

3

155 см

3

4.2.4 Паренхима почек
Эхоструктура почечной паренхимы сравнивается с со-

седними органами. Почечная кора в норме меньшей эхо-
генности, чем паренхима печени, за исключением новоро-

жденных. В первые шесть месяцев жизни почечная кора

может быть такой же эхогенности, как и паренхима печени.

(В 50% случаев левая почка новорожденных имеет эхоген-

ность, равную эхогенности селезенки).

Это говорит о том, что эхогенность нормальной почеч-

ной коры у младенцев никогда не бывает выше чем печени,

однако существуют сообщения об очень эхогенной коре
почек недоношенных младенцев. Если возникают сомнения
в нормальности паренхимы почек новорожденного, необхо-

димо динамическое наблюдение, так как у 90% младенцев

почки приобретают «взрослую» структуру на четвертом ме-

сяце жизни.

Этиология повышения эхогенности коркового

вещества почек новорожденных

Клубочки занимают значительный объем почечной ко-

ры (18% у новорожденных, 8.6% у взрослых).

128 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

У новорожденных клеточный компонент в клубочко-

вых структурах выражен больше, чем у взрослых.

Двадцать процентов петель Генле расположены пре-

имущественно в коре, а не в мозговом слое.

Метанефротическая мезенхима продолжает сохраняться

в коре почек в первые шесть месяцев жизни.

Эхогенность почечных пирамид должна быть ниже эхо-

генности коры независимо от возраста.

В случае обнаружения отклонений паренхимы от нормы

она должна быть оценена по следующим параметрам:

Распространение

• Одностороннее/двухстороннее

• Очаговое/диффузное
• Поражение коры/мозгового вещества/всей парен-

химы —

±потеря кортикомедуллярной дифференцировки

• Размеры почек
• Околопочечные/отдаленные аномалии

Табл. 4.1. Отсутствие почки на внутривенной

урографии

При сонографии почка не обнаружена

Аплазия почки

Эктопия почки
Сморщенная почка, например, при инфекции, травме,

камнях и т. д.

Жидкостная структура в почечном ложе

Гидронефроз

Поликистоз
Некротизированная опухоль (редко)

При сонографии обнаружена почка

Малых размеров: вследствие тяжелого рубцового смор-

щивания почки, например, при хроническом пиелонеф-

рите, ишемии почки

Нормальных размеров: имела место недавняя ишемия

при нефрите, острой обструкции с минимальным рас-

ширением собирательной системы

Большая: опухоль, тромбоз почечных вен, острая об-

струкция с минимальным расширением собирательной

системы

Система мочевыделения и надпочечники

129

Табл. 4.2. Отсутствие почки при сонографии
При отсутствии почки в почечном ложе на ее месте может

находиться кишечник, который можно принять за абсцесс

почки или гидронефроз. Надпочечник относительно велик

у новорожденного и иногда ошибочно принимается за поч-

ку малых размеров, если почка отсутствует

Аплазия почки. Односторонняя аплазия встречается у 1

на 1000 человек. Контрлатеральная почка обычно ги-

пертрофирована

Эктопия почки

Почка малых размеров - могут быть трудности при обна-

ружении, особенно если паренхима повышенной эхо-

генности

Дистопированная почка - почка может быть дистопирова-

на и деформирована прилегающими мягкими тканями

Замещенная почка - почечная паренхима замещается

инфильтративным процессом, например, при опухолях

или ксантогранулематозном пиелонефрите

Подковообразная почка - часто расположена ниже обыч-

ного и может быть скрыта петлями кишечника

Оладьевидная почка - почка уплощенной формы в нижних

отделах живота. Деформирована из-за отсутствия нор-

мального давления соседних структур in utero

Гидронефротический мешок - может быть ошибочно при-

нят за жидкость в петлях кишки

Кальцинированная почка - например, туберкулезная ау-

тонефрэктомия

Экстраренальная жидкость. Акустическое усиление из-за

прилегающей жидкости может затруднять распознава-

ние почки

4.3 Заболевания паренхимы почек

Эхографическая картина паренхимы почек в норме

сравнивается с соседними структурами, например, с парен-

химой печени и селезенки. При асците или заболеваниях

паренхимы печени оценка состояния почки может быть за-

труднена. Даже при гистологических и клинических при-

знаках заболевания паренхимы почек, они могут иметь

нормальную картину в острой стадии заболевания.

130 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 4.3. Классификация эхоструктуры почечной

паренхимы

Степень Проявление

0 Нормальная
1 Эхогенность паренхимы почки повышена и при-

близительно равна эхогенности печени

2 Эхогенность паренхимы почки выше, чем у пе-

ченочной паренхимы, но ниже, чем у централь-

ного эхокомплекса

3 Эхогенность паренхимы почки равна эхогенно-

сти центрального эхокомплекса

Отсутствует корреляция между степенью эхогенности

паренхимы и природой заболевания, однако степень эхо-

генности приблизительно соотносится со степенью склеро-

за, фиброза, тубулярной атрофии и клеточной инфильтра-

ции.

Тайш. 4.4, Класси^кация заболеваний паренхимы почек

Распространение сойографического патологического про-

цесса:

Тип1

Тип

 2

:

; : ,-•. '

Усиление эхогенности коры. Почечные пира-

миды напоминают нормальные с нормальной

кортикомедуллярной дифференцировкой
Распространенный патологический процесс в

паренхиме с пожеоей кортикомедуллярной

дифференцировки

В ранних стадиях заболевания почек размеры их обычно

увеличиваются. В поздних стадиях любого заболевания раз-

меры уменьшаются и почки обычно выглядят эхогенными,

с потерей кортикомедуллярной дифференцировки. Почки с

начальными признаками изменений 1 типа могут прогрес-

сировать во 2 тип в поздних стадиях заболевания.

Система мочевыделения и надпочечники

131

Табл. 4.5. Причины изменений 1 типа

Острый гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит

Люпус-нефрит

Липоидный нефроз

Аллергический васкулит

Острое/хроническое отторжение трансплантата

Двусторонний тромбоз почечных вен

Болезнь Апьпорта

2

Лейкемия (только злокачественные заболевания вызывают

изменения 1 типа)

Мефросклероз (гипертензия/диабет)

Тубулярный нефрит

Амилоидоз

Острый тубулярный некроз

Синдром Бекунта-Видеманна

3

Миелоглобулинурическая почечная недостаточность

Болезнь Кавасаки

Кортикальный нефрокальциноз

СПИД

Ранний поликистоз

Тубулярный некроз

"• Болезнь (синдром) Альпорта (Ольпорта) — комплекс врожденных аномалии

(аутосомно-доминантное наследование): тугоухость или глухота, расстройства функций
внутреннего уха; эритроиитурия, лейкоцитурия, аилкндрурин Почечные симптомы по-
являются в грудном возрасте, ушные ~ Б возрасте 9~!0 лет. Нередко сочетание с ано-
мх

;

шямк глаз. Летальный исход обычно наступает в подростковом возрасте в результате

почечной недостаточности.

3

 Синдром Бекунта-Видеманна — комплекс врожденных аномалий (аутосомно-

репессивное наследование): макроглоссия, омфалоаеле или другие пупочные аномалии,
дитомеюлия коркового слоя коры нздпочечников. гипершгазия поч-.^ с дисплазией ме-

дуллярной субстанции, гиперплазия поджелудочной железы, !"ипогликемия, гиперпла-

зия клеток Лейдига в яичках. Часто большая ыаесз при рсждечии.

132 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 4.6. Причины изменений 2 типа
Этому типу соответствуют очаговые или диффузные изменения

анатомии паренхимы с потерей кортикомедуллярной дифферен-

цировки. ';"

Острый бактериальный нефрит

Хронический пиелонефрит

Хронический гломерулонефрит

Заживление инфаркта
Поликистоз новорожденных

Поликистоз взрослых
Гломерулярная поликистозная болезнь

Медуллярная кистозная болезнь
Многие случаи изменений 1 типа приводят к изменениям 2

типа с малыми эхогёнными почками, отсутствием корти-

комедуллярной дифференцировки в поздних стадиях

4.3.1 Острый нефрит
Острый гломерулонефрит обычно является следствием

наличия циркулирующих иммунных комплексов или ауто-
иммунного заболевания, приводящих к повреждению по-
чек. Основной целью использования сонографии у таких
пациентов с быстро развившейся недостаточностью функ-

ции почек является исключение гидронефроза и случаев
почечной недостаточности, требующих хирургической кор-

рекции. В начале заболевания почки внешне нормальны
или увеличены. При прогрессировании заболевания почеч-

ная паренхима становится эхогенной, однако иногда отек
зызывает снижение эхогенности паренхимы. У детей отек
почек может вызывать повышение эхогенности из-за раз-

рыва тканевых связей.

4.3.2 Хронический пиелонефрит

При длительном течении заболевания размеры почек

возвращаются к норме. При последующем сморщивании
почки представляют собой зхогенные образования малых

размеров.

4.3.3 Нефросхлероз
Нефросклероз обычно является результатом длительной

гипертензии. Почки могут выглядеть нормальными или

уменьшенными, с эхогенной паренхимой.

Система мочевыделения и надпочечники

133

Табл. 4.7. Почки новорожденных (диффузное повышение

эхогенности) ,

Норма

Поликистоз новорожденных

Тромбоз почечной вены

Кортикальный нефрокальциноз

Ранние стадии поликистоза взрослых

Гломерулокистозная болезнь

Врожденный/неонатальный нефротический синдром

Табл. 4.%. Односторонняя маленькая почка

Ишемия

Постобструктивная атрофия

Односторонний хронический пиелонефрит/рефлюкс

Радиационный нефрит

Туберкулез почки

Врожденная гипоплазия

Посттравматическая атрофия

Геминефрэктомия

Табл. 4.9. Двусторонние маленькие почки

Ложилой возраст

Нефросклероз

Ишемическая атрофия

Хронический пиелонефрит/рефлюкс

Хронический гяомеруяонефрит

Двусторонняя пост/обструктивная атрофия

Папиллярный некроз (поздние стадии)

Двусторонний инфаркт (поздние стадии)

Артериит, например, узелковый периартериит

Наследственный нефрит

Медуллярная кистозная болезнь

Склеродермия (поздние стадии)

Некроз коркового вещества почек

Подагрическая нефропатия

Хроническое отравление свинцом

Гипертензивная нефропатия

Диабетическая нефропатия

Гиперпаратиреоидизм (поздние стадии)

Любое длительно протекающее заболевание паренхимы по-

чек может приводить к двустороннему уменьшению их раз-

меров