Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 16

118

Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 3.7. Тканевые образования толстой кишки с

утолщенной кишечной стенкой

Рак толстого кишечника
Воспалительные заболевания кишечника

Инфаркт кишечника

Внутристеночная гематома

Дивертикулярные образования/абсцесс

Метастазы

Лимфома

вая перитонит. На эхограммах кишка может быть закрыта

тенью большого объема имеющегося газа. Когда кишка ви-

зуализируется, имеется увеличение обычного изображения

«мишени» или «бычьего глаза» из-за утолщения стенки

кишки. Эхосигналы высокой амплитуды с дистальной те-

нью могут возникать из-за наличия газа в толще стенки. Газ

в воротной вене виден как отражения высокой амплитуды

внутри периферических ветвей воротной вены в печени.

При ультрасонографии эти изменения могут быть видны до

того, как они будут заметны на обзорной рентгенограмме.

3.6.8 Новообразования толстого кишечника

Ультрасонография может выявлять опухоли толстого

кишечника, которые еще не пальпируются, и может быть

использована для определения места или подтверждения

наличия пальпируемого образования в брюшной полости.

Ложноположительный диагноз образования брюшной по-

лости при сонографии бывает редко, но если образование

обнаружено, его вид чаще неспецифичен. Опухоли толстого

кишечника проявляются тканевыми образованиями с утол-

щенной гипоэхогенной наружной стенкой, которая может

быть гетерогенной, и центральным эхогенным очагом,

вследствие сдавливания слизистой. Большие опухоли могут

выглядеть более гетерогенными и их вид может меняться,

если опухоль прорастает кишечную стенку или растет пре-

имущественно инфильтративно.

Пищевод, желудок, кишечник 119

Рекомендуемая литература

Avni Е et al. Sonographic demonstration of malabsorption in the neonate. J.

Ult. Med. (1986) 5: 85-87.

Ball Т L et al. Ultrasound diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis: real-

time application and the demonstration of a new radiological sign. Radiology

(1983) 147: 499-502.

Bisset R et al. Radiographic and Sonographic appearances of an intramural

haematoma of the pylorus. Clin. Rad. (1988) 39: 316-318.

Bisset R A L & Gupta S C. Hypertrophic pyloric stenosis: ultrasonic

appearances in a small baby. Paed. Rad. (1988) 18: 405.

Blumhagen J D et al. Sonographic diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis.

Am. J. Roent. (1988) 150: 1367-1370.

Bowerman R A et al. Real—time ultrasound diagnosis of intussusception in

children. Radiology (1982) 143: 527-529.

Dachmann A H et al. Review: mucocoele of the appendix and

pseudomyxoma peritonei. Am. J. Roent. (1985) 144: 923-929.

Derchi С E et al. Ultrasonographic appearances of gastric cancer. Brit. J.

Rad. (1983) 56: 365-370.

Dinkle E et al. Real—time ultrasound of Crohn's disease, characteristic

features and clinical implications. Paed. Rad. (1986) 16: 131-134.

Fleischer А С et al. Sonographic patterns arising from normal and abnormal

bowel. Rad. Clin. North Am. (1980) 18(1): 145-159.

Fleischer А С et al. Sonographic assessment of the bowel wall. Am. J. Roent.

(1981) 136: 887-891.

Fleischer А С et al. Real—time sonography of the bowel, Clinics in

Diagnostic Ultrasound (1982): 117-135.

Fon V Т et al. Utility of ultrasound for the diagnosis of mesenteric

haematoma. Am. J. Roent. (1980) 134: 381-384.

Fried A W et al. Duodenal duplication cysts, sono— graphic and

angiographic features. Am. J. Roent. (1977) 128: 863-865.

Jackson G H et al. Sonography of combined oesophageal duodenal atresia. J.

Ult. Med. (1983) 2: 473-474.

Jeffrey R В et al. Acute appendicitis: high resolution real-time ultrasound

findings. Radiology (1987) 163: 11-14.

Kodroff M В et al. Ultrasonographic diagnosis of gangrenous bowel in

neonatal necrotising enterocolitis. Paed. Rad. (1984) 14: 168—171.

Kurtz А В & Goldberg В В eds, Clinics in Diagnostic Ultrasound 23:

Gastrointestinal Ultrasonography. Churchill Livingstone (1988).

Li Y P et al. Ultrasound findings in mucocoele of the appendix. J. Clin. Ult.

(1981) 9: 406.

Limberg B. Diagnosis of acute ulcerative colitis and colonic Crohn's disease

by colonic sonography. J. Clin. Ult. (1989) 17: 25-31.

Lindley S et al. Portal vein Ultrasonography in the early diagnosis of

necrotising enterocolitis. J. Paed. Surg. (1986) 21: 53-532.

Malin G W et al. Echogenic intravascular and hepatic microbubbles

associated with necrotising enterocolitis. J. Paeds. (1983) 103: 637-640.

McAlister W M et al. Sonography of focal foveolar hyperplasia causing

gastric obstruction in an infant. Paed. Rad. (1988) 18(1): 79.

Miller J H & Kemberling С R. Ultrasound of the paediatric gastrointestinal

tract. Seminars in Ultrasound, CT & MR (1987) 8(4): 349-365.

Miller J H et al. Ultrasound in the evaluation of small bowel lymphoma in

children. Radiology (1980) 135: 409-414.

120 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Miyamoto Y et al. Ultrasonographic findings in gastric cancer: in vitro and

in vivo studies. J. din. Ult. (1989) 17: 309-318.

Miyamoto Y et al. Ultrasonographic findings in duodenum caused by

Schonlein-Henoch purpura. J. Clin. Ult. (1989) 17: 299-303.

Morimotok et al. Ultrasonographic evaluation of intramural gastric and

duodenal haematoma in haemophiliacs. J. Clin. Ult. (1988) 16: 108-113.

Mueller P R et al. Appearances of lymphomatous involvement of the

mesentery by ultrasonography and body computed tomography. The sandwich
sign.' Radiology (1980) 134: 467-473.

Naik D R & Moore D J. Ultrasound diagnosis of gastro-oesophageal reflux.

Arch. Dis. Child. (1984) 59: 366-367.

Nicolet V et al. Sonographic appearance of an abdominal cystic

lymphangioma. J. Ult. Med. (1984) 3: 55-56.

Orel et al. Duodenal haematoma in child abuse: sono— graphic detection.

Am. J. Roent. (1988)  1 5 1 : 147-149.

Pandher D & Sauerbrei E E. Neonatal ileocolic intussusception with

enterogenous cysts: ultrasound diagnosis. J. Can. Ass. Rad. (1983) 34: 328—330.

Pearson R H. Ultrasonography for diagnosing appendicitis. Better than other

methods but not for routine use. Brit. Med. J. (1988) 297: 309-310.

Pozniak M A et al. Ultrasound in the evaluation of bowel disorders.

Seminars in ultrasound, CT & MR (1987) 8(4): 366-384.

Pracrus J P et al. Ultrasound diagnosis of intussusception. Lancet (1985) 2:

733-735.

Saverymutty S H et al. Ultrasound detection of oesophageal varices —

comparison with endoscopy. Clin. Rad. (1988) 39: 513-515.

Schuster M M & Smith V M. The pyioric 'cervix' sign in adult hypertrophic

pyloric stenosis. Gastrointest. Endosc. (1970) 16: 210-211.

Schwimer S R et al. Unusual presentation of a mucocoele of the appendix. J.

Ult. Med. (1987) 6: 85-87.

Seshul M В & Coulam С М. Pseudomyxoma peritonei: computed

tomography and sonography. Am. J. Roent. (1981) 136: 803—806.

Sherman et al. Sonography in the neonate. Ult. Quart. (1988) 6(2): 91-150.
Stringer D A et al. Sonography of the normal and abnormal stomach

(excluding hypertrophic pyloric stenosis) in children. J. Ult. Med. (1986) 5: 183—

188.

Stringer D A et al. Behcet's syndrome involving the gastrointestinal tract - a

diagnostic dilemma in childhood. Paed. Rad. (1986) 16: 131-134.

Takada Т et al. Ultrasonic diagnosis of acute appendicitis complicated by

paralytic ileus and generalised peritonitis. J. Clin. Ult. (1988) 16: 123-126.

Vernacchia F S et al. Sonographic recognition of pneurnatosis intestinalis.

Am. J. Roent. (1985) 145: 51-52.

Wilson D A & Vanhoutle J J. The reliable Sonographic diagnosis of

hypertrophic pyloric stenosis. J. Clin. Ult. (1984) 12: 201-204.

Wing-Kay С et at. Real-time ultrasound diagnosis of intramural intestinal

haematoma. J. Clin. Ult. (1989) 17: 382-384.

Глава 4

Система мочевыделения и надпо-

чечники

4.1 Введение

Аномалии мочеполовой сферы весьма распространены и

обнаруживаются у 10% младенцев. Такая большая частота
анатомических отклонений объясняется их сложным эм-
бриологическим развитием этой области. Половой и моче-
выводящий тракты являются производными урогениталь-
ных гребней на задней брюшной стенке. Три пары почеч-
ных структур формируются на ранних стадиях развития

плода, пронефрос и мезонефрос редуцируются, но мета-
нефрос, который начинает образовываться во время пятой
недели жизни, продолжает формировать окончательную
почку, продуцирующую мочу с одиннадцатой недели жиз-
ни. Большое число анатомических вариантов возникает

благодаря аномалиям роста и слияния как метанефротиче-
ского протока, который формирует почечную собиратель-

ную систему и мочеточник, так и метанефротической тка-
ни, которая формирует нефроны. Почки вначале формиру-
ются в тазу, но различные темпы роста тела в длину приво-

дят к миграции почек в брюшную полость. Почечные воро-
~а, которые вначале направлены вперед, поворачиваются

медиально во время восхождения почек. В то время как в

тазу кровоснабжение почек осуществляется из крестцовых и

подвздошных сосудов, при их восхождении они получают
кровоснабжение из аорты. Эта особенность сосудистой ана-

томии объясняет высокую частоту встречаемых отклонений

- 25% пациентов имеют 3 или более почечные артерии, что

должно быть учтено при выполнении ангиографии. Анома-
лии почек и мочеточников наблюдаются у 4% популяции.

Большинство людей имеют две почки, однако односто-

ронняя аплазия почки встречается с частотой 1 на 1000

человек. При аплазии почки почечное ложе может со-

держать кишечные петли, которые могут быть оши-

бочно приняты за почку, абсцесс или камни. Надпо-

122 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

чечник у новорожденного относительно велик и может
быть принят за маленькую почку.

Если почка не обнаруживается, производится поиск эк-

топированной почки, используется изотопное скани-
рование.

Односторонняя гипоплазия почки встречается чаще, чем

аплазия. Почка при этом небольших размеров, но с

нормальным гладким контуром и обычной эхострукту-
рой. Основной дифференциальный диагноз проводится

с ишемической атрофией, однако идентичная картина

может быть при замедлении роста почки из-за воспа-

лительного процесса. Таким образом, почечная гипо-
плазия не может быть диагностирована до тех пор, по-

ка мочевыводящий тракт не будет полностью обследо-

ван.

Односторонняя аплазия почки часто сочетается с други-

ми аномалиями, особенно у женщин. 58% имеют дру-

гие врожденные аномалии, 48% из которых являются
аномалиями половой системы, например, двурогая

матка, маточные и влагалищные перегородки.

Двусторонняя аплазия почки (синдром Поттера) встре-

чается с частотой 0.3 на 1000 человек. Аномалия ассо-

циируется с олигогидроамнионом, гипоплазией легких
и приводит к смерти сразу после рождения.

Ротационные аномалии почек являются более редкими.

Ротация в норме происходит во время восхождения почек

из таза и в большинстве случаев аномалия связана с низким

расположением или эктопией почки. Эктопические почки

обычно расположены в тазу из-за непроизошедшего восхо-

ждения. Они могут иметь необычную форму из-за отсутст-

вия давления соседних органов во время роста. Перекрест-

ная эктопия почек происходит, когда во время восхождения

почка пересекает среднюю линию. В этих случаях мочеточ-

ник входит в пузырь на стороне происхождения почки.

Слияние почек по средней линии приводит к формиро-

ванию подковообразной почки. Она обнаруживается у 1 на

400—600 человек и более чем в 90% случаев встречается

сращение нижними полюсами. Восхождение подковообраз-

ной почки ограничено мезентериальными сосудами и по-

этому она расположена в животе ниже, чем нормальные

почки. Перешеек, соединяющий обе почки, часто скрыт га-

зами кишечника, поэтому диагноз подковообразной почки

Система мочевыделения и надпочечники

123

часто может быть не установлен при сонографии, хотя за-

метным является более вертикальное, чем в норме, поло-

жение почек.

Удвоение собирательной системы почек и мочеточника

встречается у 1 из 70 человек. Аномалия является следстви-

ем различной степени расхождения мочеточникового вы-
роста (метанефротического дивертикула) во время его со-

зревания в урогенитальном гребне. Существует большая ва-
риабельность степени расхождения, результатом чего явля-
ется широкий спектр изменений — от полного удвоения со-

бирающей системы с двумя мочеточниками до легкого

расщепления собирающей системы с оттоком в единствен-
ный мочеточник. Множественные почки являются резуль-

татом формирования экстрауретеральных зачатков и ис-

ключительно редки. При мягких вариантах удвоения, почки
имеют нормальную сонографическую картину, в более вы-

раженных случаях обнаруживается увеличение длины почки

и разделение центрального эхокомплекса на две части при
продольном сканировании. Такой вид может напоминать

косые срезы через нормальную почку, почечные кисты или
почечную столбчатую гипертрофию. В случае, когда две по-

чечные половины дренируются раздельными мочеточника-

ми, мочеточник, осуществляющий отток из нижней собира-

тельной системы, впадает в мочевой пузырь в обычном

месте, но имеет укороченный интрамуральный отдел, что

способствует рефлюксу. Мочеточник нижней половины уд-

военной почки впадает в мочевой пузырь дистальнее нор-
мального положения и может открываться эктопически во
влагалище, мочеиспускательный канал, семенные пузырьки

и т. д. Такие мочеточники склонны к формированию урете-

роцеле и обструкции. Эктопии устья могут в редких случаях

встречаться и без удвоения мочеточников.

Мочевой пузырь формируется из клоаки, которая разде-

ляется на урогенитальный синус спереди и прямую кишку
сзади. Урогенитальный синус дает начало мочевому пузырю

и уретре и продолжается спереди в аллантоис. Аллантоис
представляет собой дивертикул на задней стенке желточ-

ного мешка и распространяется от пузыря до плаценты, хо-

тя в норме происходит его инволюция, он может быть ис-

точником кист, фистул и даже эмбриональных опухолей та-

ких, как рабдомиосаркома.

Почки — ретроперитонеальные органы, лежащие на-

клонно на задней абдоминальной стенке. Средний вес по-

124 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Система мочевыделения и надпочечники

125

чек составляет 150 г у мужчин и 135 г у женщин. Длина по-
чек обычно составляет 10—11 см, ширина — 5 см, толщина

— 3 см, однако размеры их зависят от размеров и телосло-

жения пациента. Форма почек бобовидная с центральной

вогнутостью и воротами на внутренней поверхности, куда
впадает почечная вена, артерия и лоханка. Необходимо от-

метить, что малые сосуды могут проходить вокруг почечной

лоханки и начального отдела мочеточника и не следовать
этим анатомическим взаимоотношениям. Почки являются

очень васкуляризированными органами и получают в покое

25% сердечного выброса, приблизительно 1250 мл крови в

минуту. Почечная паренхима делится на наружный слой -
корковый и внутренний — медуллярные пирамиды. Про-

должением коркового вещества являются колонки или пе-

ремычки Бертини, которые лежат между пирамидами. Со-
бирательная система, сосуды, нервы, жир и соединительная

ткань расположены в центре почки.

4.2 Сонографическая картина почек

Стенографическая картина внутренней почечной анато-

мии весьма схожа с картиной разреза макропрепарата поч-
ки (рис. 13). Толщина коры обычно одинаковая, что не на-

блюдается при дольчатой почке, например, у новорожден-
ных. Корковое вещество почки в норме гипоэхогенно отно-

сительно паренхимы печени или селезенки, а почечные пи-
рамиды гипоэхогенны относительно коркового вещества.

Кортикомедуллярное соединение разграничено артериями
a.arcuate, которые видны как малые эхогенные фокусы. Со-
бирательная система, сосуды и соединительная ткань в цен-

тре почки выглядят как эхогенный «центральный эхоком-

плекс»

1

, который является наиболее эхогенной частью поч-

ки. Эхогенность центрального комплекса повышается с

возрастом и при таких состояниях, как почечный фиброли-
поматоз. Эхогенность комплекса снижается у новорожден-

ных и при состояниях, связанных с уменьшением количе-

ства жировой клетчатки, например, при истощении.

4.2.1 Нормальная почечная дольчатость

ФЕТАЛЬНАЯ ДОЛЬЧАТОСТЬ - соответствует почеч-

ной дольчатой структуре. Наиболее выражена у новорож-

Синус почки. (Здесь и далее прим. ред.)

Рис. 13. Сонографическая анатомия почки

денных и уменьшается с возрастом. Может быть видна при
отеке почек.

ВЕРБЛЮЖИЙ ГОРБ — выбухание латерального контура

левой почки в результате отпечатка нижнего полюса селе-
зенки, возникающее во время внутриутробного развития

почки. Явление наблюдается при сонографии чаще, чем
при рентгенографии, из-за возможности получить изобра-

жение почки в большем количестве проекций.

ГИПЕРТРОФИЯ КРАЯ ПОЧЕЧНОГО СИНУСА - вы-

ступающий край почечного синуса обычно наблюдается на

поперечных сечениях.

ПЕРЕДНЯЯ ВЫЕМКА НА САГИТТАЛЬНЫХ

СЕЧЕНИЯХ - наблюдается на уровне ворот почек на са-

гиттальных сечениях и не должна ошибочно приниматься

за пиелонефритический рубец.

КОСЫЕ СЕЧЕНИЯ — косые сечения почек могут давать

видимость неодинаковой толщины почечной паренхимы.

Истинность этой картины должна быть доказана на других

сечениях.

4.2.2 Исследование почек

А Расположение почек

Определить положение почек не всегда легко, особенно

у пациентов с деформациями позвоночника. Атипичная
структура в почечном ложе может оказаться петлей кишки.