Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 14

102 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

конфигурация пилоруса не такая, как при ГПС, и нет ни-
каких признаков увеличения мышечной массы). Ошибки в
диагностике при использовании таблиц нормальных значе-
ний могут возникать из-за больших различий в размерах

детей (даже в неонатальном периоде).

Толщина пилорической мускулатуры (измеренная от

основания эхогенной слизистой до внешнего края
мышечного слоя)

Норма 2.3 ± 0.7 мм

ГПС 4.5 ± 0.9 мм

Общий пилорический диаметр

Норма 7.45 ± 2.2 мм
ГПС 13.4+ 1.6мм

/Длина пилорического отдела

Норма 10-13.5 мм

ГПС 14-26 мм

Как правило, если толщина мышечного слоя больше 4

F V - Ч или общий пилорический диаметр больше 15 мм, диаг-

ноз ГПС может быть с уверенностью выставлен при усло-

вии, что выявляются пилорические массы. Пилорическая
гематома встречается очень редко и выглядит как анэхоген-

ное скопление жидкости вокруг или рядом с мышечной
оболочкой. Хроническая гранулематозная болезнь детей

обычно не вызывает обструкцию выходного тракта желудка

в таком раннем возрасте, очаги фовеолярной гипертрофии

Табл. 3.2. Причины утолщения стенки привратника у
детей

ГПС

Хроническая гранулематозная болезнь

Очаговая гипертрофия складок слизистой

Очаговая пилорическая гематома

Энтерогенная киста желудка

Опухоли (у детей очень редко), например, лейомиома,

лейомиосаркома, лейомиобластома, липома, липосаркома,

нейрофиброма

Аберрантная поджелудочная железа

Гамартома

Пищевод, желудок, кишечник

103

вызывают неравномерное утолщение стенки с неровной

внутренней поверхностью без сдавливания слизистой в одну

линию. Если остаются сомнения при оценке пилорического
отдела, то ребенку надо дать выпить жидкость или ввести

ее через назогастральный зонд и оценить пилорический

отдел во время ее прохождения.

3.2.6 Пилороспазм (антральная дискинезия)
Пилороспазм относительно часто встречается у детей и

может вызывать симптоматику, сходную с ГПС, но без

пальпируемого привратника. Это может быть связано с по-

вышенной стимуляцией п. vagus и повышенной кислотно-
стью желудочного сока. Повышенный пилорический тонус

также наблюдается при неврологических расстройствах и в

этих случаях его легко спутать с ГПС при исследовании с

приемом барием. При сонографии пилорический отдел
имеет нормальную мышечную толщину, но этот признак

имеет ограниченное значение из-за слабой передачи пери-
стальтических волн и задержки опорожнения желудка.

3.2.7 Псевдогипертрофический пилорический

стеноз

Пилорическая мускулатура может быть утолщенной во

время мышечного сокращения, особенно при наличии ли-

лороспазма. Это временное утолщение может выглядеть

еще большим, если сечение через пилорический отдел ко-
сое. Непостоянный характер этой находки можно подтвер-

дить исследованием пилорического отдела через некоторые

промежутки времени.

3.2.8 Очаговая гиперплазия складок слизистой
Очаговая фовеолярная гиперплазия — частая причина

полипов желудка у взрослых, но редкая у детей. Считается,

что полипы появляются вследствие повышенной регенера-
ции слизистой оболочки после повреждения и могут быть
связаны с частичной гастрэктомией, желчным рефлюксом и

болезнью Менетрие. Полипы обычно асимптомны, но были
описаны случаи, когда они являлись причиной обструкции

выходного тракта желудка у новорожденных. Они выглядят
как дольчатые пилорические массы такой же эхогенности
как и слизистая, но с нормальным пилорическим мышеч-

ным слоем.

104 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

3.2.9 Хроническая гранулематозная болезнь

В основе этого заболевания лежит нарушение функцио-

нирования фагоцитов, которые способны поглощать бакте-

рии, но не способны их убить. Хроническая гранулематоз-

ная болезнь приводит к повышенной восприимчивости ор-

ганизма к бактериальной инфекции, особенно к стафило-

коккам. Это наследственное заболевание, передаваемое X-

хромосомой, или (реже) как аутосомно-рецессивный при-

знак. Хроническая инфекция ведет к образованию грануле-

матозной ткани, особенно в легких, печени и антральном

отделе желудка. Гранулемы могут в конечном счете каль-

цифицироваться и стать видимыми на обзорной рентгено-

грамме. Поражение антрального отдела желудка вызывает

утолщение стенки и сужение просвета. Дети с этой пато-

логией обычно старше, чем при ГПС, и развитие симпто-

матики более медленное. Лечение антибиотиками обычно

успешно восстанавливает проходимость выходного тракта

желудка без хирургического вмешательства.

3.2.10 Антропилорическая мембрана

Наличие мембран поперек кишки — форма очаговой ат-

резии, которая, как считают, возникает вследствие внутри-

утробных стрессовых воздействий, таких как аноксия или
очаговая ишемия. Поскольку кишечник растет, рубцы вы-

зывают очаговые сужения. Кишечная обструкция обычно

неполная из-за наличия маленьких отверстий в мембране.

Мембрана может выглядеть как постоянно определяющаяся

полоска, окруженная жидкостью. Если мембрана располо-

жена в дистальном отделе пилоруса, то ее легко спутать с

разделением между пилорическим отделом желудка и две-

надцатиперстной кишкой.

3.2.11 Гематома привратника
Маленькие внутристеночные гематомы часто встречают-

ся в пищеводе и желудке, особенно после эндоскопии. Они

редко проявляются симптомами и обычно не видны при

ультрасонографин. Большие гематомы могут быть распо-

знаны как анэхогенные внутристеночные образования.

Большие, проявляющиеся клинически гематомы редки и

обычно встречаются при заболеваниях, связанных с нару-

шением свертывания крови, или другой патологии. Описан

случай пилорической гематомы, которая вызвала обструк-

цию выходного тракта желудка у ребенка. Она выглядела

Пищевод, желудок, кишечник

105

как анэхогенное кольцо вокруг нормальной пилорической

мышцы и на основании этого проявления была дифферен-

цирована от ГПС.

3.4 Двенадцатиперстная кишка
Верхняя и нисходящая части двенадцатиперстной кишки

часто заполнены газом, который дает область высокой

эхогенности с дистальной акустической тенью и ревербера-

ционными полосами. Для улучшения визуализации просве-

та двенадцатиперстной кишки пациент должен выпить

жидкости и лечь на правый бок. Когда нисходящая часть

заполнится жидкостью, определяется боковая часть головки

поджелудочной железы. Верхняя часть и начальный отдел

нисходящей части двенадцатиперстной кишки часто вдав-

ливают медиальную поверхность растянутого желчного пу-

зыря.

3.4.1 Незавершенный поворот кишечника
Незавершенный поворот кишечника происходит тогда,

когда дистальная часть развивающейся средней кишки

фиксирована и не может повернуться, чтобы занять нужное

положение в животе. В норме тонкий кишечник поворачи-
вается на 270° прежде, чем примет свою конечную конфи-
гурацию.

Незавершенный поворот кишечника включает множест-

во врожденных отклонений, в пределах от обратного вра-

щения и отсутствия вращения кишечника до меньших сте-

пеней вращения, когда кишечник не сумел повернуться на

полные 270°.

Случаи средней степени тяжести встречаются часто и

обычно заканчиваются высоким расположением слепой

кишки. Тяжелые случаи редки, но потенциально фатальны,

поскольку незавершенный поворот кишечника часто соче-

тается с возникновением коротких мелких брыжеечных ар-

терий, что предрасполагает к завороту. Это вызывает ост-

рую ишемию кишечника, которая без срочного хирургиче-

ского вмешательства приводит к инфаркту.

Незавершенный поворот кишечника с заворотом соно-

графически может быть идентифицирован по изменению

нормального взаиморасположения верхних брыжеечных

артерии и вены. Вена обычно находится справа от артерии.

106 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 3.3. Растяжение двенадцатиперстной кишки у

новорожденных

Дуоденальная атрезия. Растянутый желудок и луковица

двенадцатиперстной кишки выглядят как двойной пузырь

Дуоденальный стеноз

Преходящая дуоденальная обструкция новорожденных.

Может быть формой синдрома верхней брыжеечной

артерии со сдавливанием восходящей (четвертой) части

двенадцатиперстной кишки

Воротная вена перед двенадцатиперстной кишкой

Эзофагеальная атрезия (без трахеоэзофагеальной фистулы

может сочетаться с жидкостью, заполняющей подкову

двенадцатиперстной кишки)

Заворот тонкой кишки

Кольцевидная поджелудочная железа

Гематома двенадцатиперстной кишки/проксимальной части

тощей кишки

Вторичное растяжение двенадцатиперстной кишки при

обструкции проксимального отдела тонкого кишечника

Тяжистая двенадцатиперстная кишка. Тяжи Ледда могут

сдавливать и перекрывать нижнюю горизонтальную (III) и

восходящую (IV) части двенадцатиперстной кишки. Они

обычно сочетаются с незавершенным поворотом

кишечника, который предрасполагает к завороту тонкой

кишки. Исследование верхней части желудочнокишечного

тракта с барием - наиболее надежное средство

подтверждения диагноза, при котором требуется срочное

хирургическое вмешательство

Парадуоденальная грыжа. Редкая патология, при которой

двенадцатиперстная кишка попадает в дуоденоеюнальное

углубление (карман Трейтца)

При небольших степенях незавершенного поворота ки-

шечника изменения в сосудистой анатомии могут быть не-

заметными, поэтому в любом подозрительном случае долж-

но выполняться исследование с барием, поскольку запозда-

лый диагноз может быть фатален. По нашим наблюдениям,

несмотря на то, что ультрасонография ценна при определе-

нии патологически измененных сосудов, в большинстве

острых случаев с заворотом брыжеечные сосуды затенены

газом кишечника. Нашими исследованиями недавно уста-

новлено, что при нормальном строении брыжеечных сосу-

Пищевод, желудок, кишечник

107

дов нельзя исключить незавершенный поворот кишечника

как причину рвоты с желчью у детей.

3.4.2 Гематома двенадцатиперстной кишки

Большая часть двенадцатиперстной кишки расположена

ретроперитонеально и поэтому фиксирована. Такое распо-

ложение кишки предрасполагает к повреждению. Часто на-

блюдается гематома, особенно после тупой травмы живота,

которая выглядит как анэхогенное внутристеночное скоп-

ление, расположенное обычно эксцентрично. Гематома мо-
жет оставаться анэхогенной или становиться эхогенной.

Большая гематома может вызывать кишечную непроходи-

мость, но обычно рассасывается в течение нескольких не-

дель. Если гематома двенадцатиперстной кишки встречает-

ся без соответствующего анамнеза травмы или без сопутст-

вующей патологии, следует рассмотреть все возможные

причины заболевания.

3.4.3 Энтерогенная киста двенадцатиперстной

кишки

Энтерогенные кисты редко наблюдаются в двенадцати-

перстной кишке, они чаще образуются в пищеводе и в дис-

тальном отделе тонкого кишечника. Сонографически они

видны как кистозные структуры внутри подковы двенадца-

типерстной кишки.

Табл. 3.4. Утолщение стенки двенадцатиперстной кишки

Гематома

Панкреатит

Постбульбарная язва двенадцатиперстной кишки

Расположенные рядом варикозные узлы - выглядят как

анзхогенные структуры типа «гроздь винограда» или

«мешок с червями»

Синдром Ослера-Рэндю-Вебера

Ретроперитонеальная гемангиома

Ретроперитонеальный абсцесс. У детей перидуоденальный

абсцесс или гематома могут вызвать утолщение стенки

кишки. У взрослых абсцессы обычно возникают вследствие

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Энтерогенная киста двенадцатиперстной кишки

Воспалительные заболевания кишечника

108 Дифференциальная диагностика при ультра :,ву ловом исследовании

3.5 Тощая и подвздошная кишка

Визуализация тонкого кишечника лучше, когда он за-

полнен жидкостью. Это можно наблюдать у здоровых лю-

дей после приема пищи или введения больших объемов

жидкости. При сонографии выявляются заполненные жид-

костью трубы, очерченные эхогенной слизистой оболочкой,

которая собрана в складки или створки (клапаны). Они

могут придавать внутренней стенке ребристый вид. Нор-

мальная толщина стенки тонкого кишечника — 3-5 мм.

Нормальные петли тонкого кишечника податливы и легко

деформируются во время исследования. Они могут изме-

нять конфигурацию во время прохождения перистальтиче-

ских волн. Непроходимость кишечника ведет к снижению

перистальтики и растяжению петель кишечника жидкостью

и воздухом. Выраженное растяжение делает вид кишечника

более трубчатым с потерей характерных изгибов, через ко-

торые происходит обычное перистальтическое движение.

3.5.1 Признаки обструкции тонкого кишечника

Растяжение петель кишечника

Петли имеют закругленный контур и видна их неболь-

шая деформация из-за давления смежных петель

кишечника

Потеря четкости и рельефности сближенных клапанов

Изменение перистальтики. Растянутый кишечник ста-

новится парализованным, аперистальтичный ки-

шечник может закрывать место обструкции

Различия в перистальтике могут затруднять дифферен-

циальный диагноз непроходимости кишечника
(динамической) от обструкции. Перистальтика

уменьшена или отсутствует при кишечной непрохо-

димости, однако перистальтика также часто сниже-

на или отсутствует непосредственно у места об-

струкции

3.5.2 Сонографические признаки заполненного

жидкостью кишечника

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА - Кишка, запол-

ненная жидкостью, имеет форму «клавиатуры» или

«стремянки». Столб жидкости может содержать детрит и

продолжаться в желудок.

Пищевод, желудок, кишечник

109

ТОЩАЯ КИШКА — Кишка трубчатая с «клавиатурны-

ми» границами из-за сближенных клапанов.

ПОДВЗДОШНАЯ КИШКА -Кишечник, заполненный

жидкостью, более гладкий и имеет меньше особенностей,

чем проксимальный отдел тонкого кишечника.

ТОЛСТЫЙ КИШЕЧНИК - В основном, толстый ки-

шечник расположен по периферии в брюшной полости, в

то время как тонкий занимает центральное положение.

Восходящая и поперечная части толстого кишечника имеют

мешотчатую гаустрацию. Нисходящая часть толстого ки-

шечника имеет менее выраженную гаустрацию. Прямая

кишка лежит глубоко в тазу позади мочевого пузыря.

Табл. 3.5. Причины утолщения стенки тонкого кшаёчникю

Гипоальбуминемия/гипопротеинемия

Спру

Энтеропатия с потерей белка

Химиотерапия рака

Ишемия и внутристеночные кровоизлияния

Венозный застой (включая незавершенный поворот

кишечника и хронический заворот кишок)

Лимфангиэктазия тонкого кишечника

Пурпура Шенлейн-Геноха (может подчеркивать структуру

слизистой)

Воспалительные

заболевания таза

Аппендикулярный абсцесс

Травма

Болезнь Крона. Концентрическое утолщение стенки кишки с

сужением просвета. Стенка кишки может иметь сниженную

эхогеннрсть

Эозинофильный энтерит

Амилоидоз

Масто14итоз

Болезнь Уигшла

Лямблиоз/стронгипоидоз

Синдром Бехчета. Проявления, похожие на болезнь Крона

Радиация. Утолщение стенки кишки с утолщением

сближенных клапанов (вид «монетного столбика?)

Лимфома. Эксцентричное утолщение стенки кишки за счет

лймфоиднойинфильтрации. Оно обычноанэщюнное, но

кровотечения и сгустки могут создавать эхогенные Ьблаети.

Изменения

обычно очаговые