Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 13

94

Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Scholmerick J & Yolk В A. Differential diagnosis of anechoic/hypoechoic

lesions in the abdomen detected hy ultrasound. J. Clin. Ult. (1986) 14: 339-353.

Schulman A et al. Sonography of biliary worms (ascariasis). J. Clin. Ult.

(1982) 77-78.

Showker Т Н et al. Distal CBD obstruction, an experimental study on mon-

keys. J. Clin. Ult. (1981) 9: 77-82.

Simeone J F & Simonds В D. Normal anatomy of the pancreas hy CT and

diagnostic ultrasound. In Clinics in Diagnostic Ultrasound Vol. 1, pp. 73—84.

Churchill Livingstone (1979).

Simeone J F et al. Sonography of the bile ducts after a fatty meal: an aid in

detection of obstruction. Radiology (1982) 143: 21',-215.

Smith R. Carcinoma of the gall bladder and common hepatic duct. In Sur-

gery of the Gall Bladder and Bile Ducts, 2nd edn, pp. 393—436. Butterworths

(1981).

Solbiali L et al. Focal lesions in the spleen: sonographic patterns and guided

biopsy. Am. J. Roent. (1983) 140: 59-65.

Spiegel R J & Magrath I T. Tumour lysis pancreatitis. Med. Paed. Oncol.

(1979) 7: 169-172.

Spiegel R M et al. Ultrasonography of primary cysts of the liver. Am. J.

Roent. (1978) 131: 235-238.

Stanley J et al. Evaluation of biliary cystadenoma and cystadenocarcinoma.

Gastrointest. Radiol. (1983) 8: 245-248.

Stuber et al. Sonographic diagnoses of pancreatic lesions. Am. J. Roent.

(1972) 116:406-412.

Swischuk L E & Hayden С К Jr. Pararenal space hyperechogenicity in

childhood pancreatitis. Am. J. Roent. (1985) 145: 1085-1086.

Swobodnik W. Ultrasound characteristics of the pancreas in children with

cystic fibrosis. J. Clin. Ult. (1985) 13: 469-474.

Takayasu К et al. Hepatic lobar atrophy following obstruction of the ipsilat-

eral portal vein from hilar cholangiocarcinoma. Radiology (1986) 160: 389—393.

Tsujmoto F et al. Differentiation of benign from malignant ascites by

sonographic evaluation of the gall bladder wall. Radiology (1985) 157: 503-504.

Van Sormenberg E et al. Biliary pressure: manometric and perfusion studies

at percutaneous transhepatic cholangiography. Radiology (1983) 148: 41—50.

Wales L R. Desquamated gall bladder mucosa: unusual sign of cholecystitis.

Am. J. Roent. (1982) 139: 810-811.

Weaver R M et al. Greyscale ultrasonographic evaluation of hepatic cystic

disease. Am. J. Roent. (1978) 130 (5): 849-852.

Webb et al. Greyscale Ultrasonography of the portal vein. Lancet (1977) 2:

675-677.

Weiner S N et al. Sonography and computed tomography in the diagnosis of

carcinoma of the gall bladder. Am. J. Roent. (1984) 142: 735-739.

Weinreb V et al. Portal vein measurements by realtime Sonography. Am. J.

Roent. (1982) 139: 497-499.

Weinstein D P et al. Ultrasonic characteristics of pancreatic tumours. Gas-

trointest. Radiol. (1979) 4: 245-251.

Weinstein D P et al. Ultrasonography of biliary tract dilatation without jaun-

dice. Am. J. Roent. (1979) 132: 729-734.

Wellwood J M et al. Large intrahepatic cysts and pseudocysts. Am. J. Surg.

(1978) 135: 57-64.

White M et al. Imaging cholecystocolic fistulas. J. Ult. Med. (1983) 2: 181-

185.

Wilson S R et al. Leiomyosarcoma of the portal vein. Am. J. Roent. (1987)

149: 183-184.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

95

Wootes W В et al. Ultrasonography of necrotic hepatic metastases. Radiology

(1978) 128: 447-450.

Yel H C. Ultrasonography and computed tomography of carcinoma of the

gall bladder. Radiology (1979) 133: 167-173.

Youngwirth L D et al. The suprahepatic gall bladder, an unusual anatomical

variant. Radiology (1983) 148: 57-58.

Zorzi С et al. Diagnostic value of Ultrasonography in neonatal liver rupture.

Paed. Radiol. (1986) 16: 425-426.

Глава 3

Пищевод, желудок, кишечник

3.1 Пищевод

Дистальные 3 см пищевода проходят через диафрагму на

уровне тела 10 грудного позвонка и располагаются внутри

брюшной полости, обычно позади левой доли печени, на

левой стороне хвостатой доли, впереди от аорты. Пищевод

выглядит в виде трубки или кольца с гипоэхогенной стен-

кой, представляющей мышечный слой пищевода, с цен-

тральной эхогенной полоской, представляющей слизистую

оболочку. Если пациент не пьет жидкость или у него нет

гастроэзофагеального рефлюкса, то просвет обычно не ви-

ден.

3.1.1 Варикозные узлы пищевода
Они выглядят как множественные анэхогенные трубки

вокруг дистального отдела пищевода и наблюдаются при
портальной гипертензии.

3.1.2 Гастроэзофагеальный рефлкжс

Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть обнаружен

при ультрасонографическом обследовании. Рефлюкс — пре-

ходящий феномен и поэтому для его выявления необходи-

мо длительное наблюдение. Расположить пациента нужно

так, чтобы над гастроэзофагеальным соединением распола-

галась жидкость, т. е. не было газа. Исследование начинает-

ся с положения, когда пациент лежит на спине, но затем

может быть необходимо приподнять левую половину туло-

вища или даже расположить его вниз головой, чтобы поя-

вилась возможность наблюдать рефлюкс. Жидкость, вер-

нувшаяся в пищевод, выглядит как анэхогенный столб

внутри его просвета. При слабом рефлюксе столб жидкости

маленький, преходящий и быстро теряется. При более

сильном рефлюксе столб жидкости длинный и может оста-

ваться некоторое время в просвете. Жидкость часто содер-

жит мелкие эхогенные пузырьки газа, образованные турбу-

лентным потоком. Следует помнить, что у детей до 7-

месячного возраста тонус дистального сфинктера пищевода

Пищевод, желудок, кишечник

97

недостаточный и в этот период рефлюкс является физио-

логическим. Точность сонографии в диагностике гастро-

эзофагеального рефлюкса сравнима по точности исследова-

ния с приемом бария, хотя эти оба исследования менее

точны, чем рН-метрия.

Диафрагмальная грыжа может быть случайно диагности-

рована при ультразвуковом исследовании. Она обычно вид-

на только в том случае, когда окружена жидкостью, но сте-

пень ее распространения в грудную клетку оценить трудно.

3.1.3 Опухоль пищевода
В пищеводе, особенно у пожилых, часто определяются

злокачественные опухоли. При этом может определяться

тканевое образование внутри или вокруг стенки пищевода.

Распространение опухоли обычно происходит в продольном

направлении вдоль стенки пищевода, но возможно обшир-

ное распространение опухоли без сонографически опреде-

ляемого тканевого повреждения. У новорожденных и у

грудных детей кисты кишечно-мозгового канала, энтеро-

генные кисты и другие врожденные аномалии могут прояв-

ляться кистозными, неоднородными или солидными обра-

зованиями вокруг пищевода или кишечника.

3.2 Желудок
Обычное сканирование стенки желудка выявляет два

слоя

1

. Внутренний эхогенный слой представляет слизистую

и подслизистую оболочки, в то время как внешний гипо-

эхогенный слой представляет мышечный слой желудка. Ин-

траоперационное сканирование стенки желудка с высоко-

частотным датчиком показывает пять слоев: внутренний,

внешний и центральные слои видны эхогенными, остав-

шиеся два слоя относительно гипоэхогенные. Интраопера-

ционное сканирование может быть полезным для опреде-

ления протяженности распространения опухоли при прове-

дении резекции желудка.

' Современные ультразвуковые аппараты обладают достаточной разрешающей спо-

собностью, чтобы увидеть пять слоев желудка при использовании обычного 3,5 МГц

датчика. Со стороны полости желудка первый слой (эхогенный) соответствует границе

«жидкость-стенка желудка» и поверхности слизистой оболочки; второй

(гипоэхогенный) — слизистой оболочке с собственной мышечной пластинкой; третий

(эхогенный) — подслизистому слою; четвертый (гипоэхогенный) — мышечной оболоч-

ке; пятый (эхогенный) - серозной оболочке и границе «стенка желудка-окружающая

ткань».

98 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 3.1. Причалы утолщения стенки желудка
Опухоли. Доброкачественные и злокачественные (первичные

и вторичные)

Лимфоидная гиперплазия

Язвенная болезнь желудка

Гипертрофический пилорический стеноз

Вариолиформный гастрит

Пурпура Шенлейн-Геноха

Болезнь Крона

Эктопический панкреатит

Хроническая гранулематозная болезнь у детей

Гематома

Очаговая фовеоллрная гипертрофия

Когда пациент лежит на спине, жидкость обычно соби-

рается в области дна желудка, В этой позиции тело желудка

оказывается позади. Оно выглядит как скопление анэхо-

генной жидкости медиальнее селезенки и выше полюса ле-

вой почки. Остатки пищи, например, свернувшееся молоко,

могут выглядеть плотными и эхогенными и их можно оши-

бочно принять за ткань. Пилорический отдел лежит впере-

ди, в месте перехода через позвоночник в сагиттальном се-

чении имеет вид кольца или «бычьего глаза». В этой точке

он расположен впереди поджелудочной железы и верхней

брыжеечной вены.

3.2.1 Стенка желудка
Толщина стенки желудка в норме не превышает 4 мм.

Патологию желудка следует подозревать, если толщина

стенки 5 мм и более, хотя кратковременное утолщение

стенки может быть в тех случаях, когда желудок спавшийся

или во время перистальтики.

3.2.2 Опухоли желудка
Ультрасонография не очень достоверный метод визуали-

зации пищеварительного тракта и поэтому не является ре-

шающим для диагностики злокачественных опухолей

2

. Не-

смотря на это, мы время от времени обнаруживали опухоли

кишечника. Ультрасонография способна выявить тканевые

образования в области стенки кишечника, особенно те, ко-

^ В настоящее время имеются надежные методики выявления опухолевого пораже-

ния стенки желудка с помощью ультразвукового сканирования.

Пищевод, желудок, кишечник

99

торые поздно проявляются клинически (например, рак сле-

пой кишки).

Первичные опухоли желудка у детей встречаются редко,

наиболее часто бывает тератома. Опухоли выглядят как ги-

поэхогенные образования, иногда имеющие кальцификаты.

Обычно наблюдаются на первом году жизни и обнаружи-

ваются чаще у мальчиков, чем у девочек. Гамартома стенки

желудка дает заметное ее утолщение и выступает в просвет

желудка наподобие полипов, что может быть ошибочно

принято за остатки пищи. Аденокарцинома желудка редкая

опухоль у детей, но частая у пожилых. Она вызывает утол-

щение стенки желудка со смешанной (чаще гипоэхогенной)

эхоструктурой. Анэхогенные участки обнаруживаются

вследствие очагового некроза. Лимфома и лимфосаркома

желудка проявляются относительно анэхогенны.ми тканями

и похожие изменения обнаруживаются при лейомиоме и

лейомиосаркоме

3

, хотя эти опухоли могут также проявлять-

ся комплексными или мультикистозными образованиями.

Гематома стенки желудка также проявляется анэхогенными

или гипоэхогенными участками. Эти изменения часто вы-

являются в стенке желудка, особенно после эндоскопии.

Причем чаще поражается тело желудка, реже — пилориче-

ский отдел. Стенографические проявления интрамуральных

опухолей желудка также не вполне специфичны.

3.2.3 Язва желудка
Отек и клеточная инфильтрация стенки желудка вызы-

вают утолщение, которое может быть эхогенным или гипо-

эхогенным

4

. Может наблюдаться незначительное утолщение

подлежащего мышечного слоя. Пока язва небольшая, ее

кратер обычно не визуализируется, а так как опухоль же-

лудка часто вызывает изъязвление, сонография не может

надежно дифференцировать доброкачественную язву от

опухоли.

3.2.4 Энтерогенная киста желудка
Энтерогенные кисты редко выявляются в желудке. Их

частота составляет около 4%. Они обычно выглядят как

кистозные образования, стенки которых имеют внутренний

Отличительной особенностью лейомиом и лейомиосарком яачяется расположе-

ние опухоли в мышечном слое стенки желудка.

Околоязвенное инфильтративное утолщение стенки желудка имеет гипоэхоген-

ную структуру, язвенный кратер обычно заполнен эхогенным содержимым.

WO Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

эхогенный слизистый и внешний гипоэхогенный мышеч-

ный слои. Изредка они соединяются с полостью желудка и

в этих случаях имеют более сложный вид.

3.2.5 Гипертрофический пилорическмй стеноз (ГПС)

у детей

ГПС — это состояние, характеризующееся гипертрофией

пилорической мускулатуры, вызывающее обструкцию вы-

ходного тракта желудка. Это относительно частое заболева-

ние: встречается у 1 из 150 мальчиков и у 1 из 775 девочек.

Точная этиология не установлена, хотя имеют значение на-

следственные факторы. Любопытно, что чаще болеют дети

пораженных этим недугом женщин, чем мужчин. Предпо-

лагается, что травма, вызванная присутствием назогастраль-

ного зонда у новорожденного, увеличивает риск ГПС. Как

было показано в ряде исследований, пилорус был нормаль-

ным при рождении. Это наводит на мысль, что гипертро-

фия пилорической мускулатуры происходит в ответ на про-

хождение створоженного молока. Спазм, вызванный этим

воздействием, ведет к гипертрофии мышц и увеличивает

пилорическое сужение. ГПС, таким образом, не является

феноменом «все или ничего», а состоянием, которое разви-

вается в течение некоторого времени, обычно за несколько

дней. Большинство случаев, представленных в возрастной

группе 2—8 недель, клинически проявляются нарастающей

рвотой, которая становится «фонтанирующей». Может быть

видна перистальтика желудка и возможна пальпация утол-

щенного пилорического отдела после пробного кормления.
В 5% случаев заболевание осложняется желтухой, которая

проходит после хирургического вмешательства.

В 83% случаев симптомы достаточно убедительные, что-

бы назначить хирургическое лечение без дополнительных

обследований. В остальных 17% случаев ультрасонография

— метод выбора для подтверждения или исключения диаг-

ноза. Она заменяет исследование с приемом бария, которое

дает ошибку до 10% в диагностике ГПС. Такая высокая

частота ошибочной диагностики связана с недостаточной

специфичностью исследования с приемом бария для диф-

ференциальной диагностики между ГПС и пилороспазмом.

Кроме того, при этом исследовании могут быть пропущены

ранние случаи заболевания. Что касается ультрасоногра-

фии, то она более безопасна и требует меньше времени,

чем исследование с барием.

Пищевод, желудок, кишечник

101

При ультрасонографии нормальный пилорус выглядит

как кольцо гипоэхогенной мышцы с внутренним кольцом

эхогенной слизистой. При ГПС отмечается утолщение пи-

лорической мышцы по сравнению с другими частями же-

лудка и при этом слизистая сдавливается в одиночную

эхогенную полоску. Просвет виден только в 10% случаев

ГПС, причем только при продолжительном сканировании,

в течение короткого промежутка во время быстрого прохо-

ждения «струи» жидкости. Даже когда просвет визуализиру-

ется, он никогда не расширяется до нормального калибра.

Желчный пузырь — надежная метка для определения лока-

лизации пилоруса. Если пилорус все-таки не идентифици-

руется, необходимо обследовать весь верхний этаж живота,

так как он может смещаться к правой боковой брюшной

стенке или идти кзади, вместо своего обычного попереч-

ного расположения. Если желудок не был дренирован на-

зогастральным зондом или у ребенка не было рвоты, то он

будет полным даже через 4 ч после кормления. Пустой же-

лудок при отсутствии назогастрального дренажа или рвоты

делает сомнительным диагноз ГПС.

Когда пилорус обнаружен, оценивается толщина его

мышечного слоя по сравнению с телом желудка. При ГПС

пилорус принимает форму «пончика» вследствие заметного

мышечного утолщения. В некоторых случаях обычно гипо-

эхогенная мышца может быть анэхогенной. Слизистая сжа-

та в одиночную эхогенную полоску. Измерения пилоруса

могут оказать помощь в диагностике, но если классическое
изображение ГПС увидит опытный врач, то диагноз будет

выставлен сразу же. Если пилорическая мышечная масса не

визуализируется, это не исключает диагноз, но все-таки

следует попытаться найти пилорус и подтвердить отсутствие

патологии демонстрацией на экране нормальной толщины

мышечного слоя и полным расширением просвета при про-

хождении жидкости. Если это правило выполняется, то бу-

дут исключены ложно положительные результаты. На ран-

них этапах, когда гипертрофия не полностью развилась,

возможны ложноотрицательные результаты. В сомнитель-
ных случаях исследование следует повторить на следующий

день. Одна из причин возникновения ложноположительных

результатов — если при постановке диагноза врач полно-

стью полагается на результаты измерений пилоруса. Разме-

ры пилоруса могут быть больше нормы при его расширении

во время эвакуации содержимого желудка. (В этом случае