Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 11

78 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

тите могут образовываться воспалительные массы

тканей, закрывающие нижележащую опухоль.

± Расширение общего желчного протока. Наблюдается

в 80—90% случаев рака головки железы.

Большинство случаев рака — гипоэхогенные, но 3% —

эхогенные. Если появляется воспаление, то эхокартина мо-

жет стать гетерогенной.

При маленьких опухолях расширение панкреатического

протока может быть единственным сонографическим при-

знаком. Очаги кальцификации поджелудочной железы или

внутрипротоковые конкременты делают более вероятным

диагноз хронического панкреатита, но не исключают рака

поджелудочной железы.

В 47% случаев во время установления диагноза уже

имеются метастазы в печени. Они могут быть гипоэхоген-

ными и эхо генными.

2.7.7 Кистозные новообразования поджелудочной

железы

Цистоаденома поджелудочной железы. Эти редкие опу-

холи составляют до 10% доброкачественных опухолей под-

желудочной железы. Они могут быть микро- и макрокис-

тозными. Последние обычно имеют два и более сантиметра

в диаметре и считаются предраковым состоянием. В боль-

шинстве случаев они располагаются в головке железы, мо-

гут включать кальцификаты и обнаруживаются чаще у

женщин, чем у мужчин.

Цистоаденокарцинома поджелудочной железы. Эта редкая

опухоль — злокачественный вариант макрокистозной аде-

номы поджелудочной железы. Выглядит как солидная опу-

холь с кистозными элементами. В большинстве случаев на-

блюдается у женщин, составляет до 1% злокачественных

опухолей поджелудочной железы. Опухоль формирует хо-

рошо инкапсулированные и дольчатые тканевые массы,

Табл. 2.35. Структуры, которые могут быть ошибочно
приняты за образования поджелудочной железы
Ретроперитонеальные вены/узлы

Ретроперитонеальные ткани

Лимфатические ткани/узлы

ОПУХОЛИ ПОЧКИ f-ti'.'f'.;'<•'•"•' ^'

г

Артериальные аневризмы  , . - , ; - > ; , •  ; • • - • " " ' '

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

79

которые медленно растут и поздно метастазируют, что оп-

ределяет относительно хороший прогноз.

3.7.8 Опухоли островковых клеток
Опухоли островковых клеток — медленнопрогресси-

рующие опухоли с низкой степенью злокачественности.

Пятилетняя выживаемость составляет 44%. 70% опухолей

островковых клеток —инсуломы, 18% — секретирующие

гастрин и 15% — нефункционирующие. Функционирующие

и нефункционирующие опухоли островковых клеток обыч-

но имеют небольшие размеры. При синдроме Золлингера-

Эллисона 42% опухолей видны сонографически, в то время

как только 30% нефункционирующих опухолей островко-

вого аппарата могут быть идентифицированы с помощью

ультразвука. В случаях нефункционирующих опухолей бо-

лее ценным методом исследования является ангиография.

При ультразвуковом исследовании опухоль островковых

клеток обычно выглядит как гипоэхогенное образование
небольших размеров.

2.7.9 Саркома поджелудочной железы
Саркома поджелудочной железы выглядит как относи-

тельно эхопрозрачное образование, которое может быть
ошибочно принято за псевдокисту.

2.7.10 Лимфома поджелудочной железы

Лимфома поджелудочной железы дает начало большим

тканевым образованиям, которые обычно гомогенные и

эхопрозрачные, но могут быть и неоднородной структуры.

Подобная картина может быть при лимфаденопатии в при-

лежащих парааортальных и кавальных областях.

2.7.11 Метастазы в поджелудочной железе
Метастазы в поджелудочной железе встречаются не

очень часто. Первичной опухолью может быть меланома,

гепатома гипернефрома и саркома, рак яичников, легких,

молочных желез, предстательной железы. Они обычно вы-

глядят как гипоэхогенные образования, неотличимые от

первичной панкреатической опухоли.

80 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

81

Табл. 2.36. Кистозные поражения поджелудочной железы
Псевдокиста/скопление жидкости
Очаговый панкреатит

Абсцесс

Расширенный дистальный отдел общего желчного протока

Врожденные кисты
Приобретенные кисты
Гематома

Эхинококковая киста

Микрокистозная аденома
Муцинозная кистозная опухоль
Некроз первичной или вторичной опухоли, например, при

раке поджелудочной железы, лейомиосаркоме

Кистозная опухоль поджелудочной железы

Лимфома (может быть анэхогенной и имитировать скопление

жидкости)

2.7.12 Липоматозная псевдогипертрофия поджелу-

дочной железы

Это редкое состояние сочетается с диабетом, ожирени-

ем, хроническим панкреатитом и алкогольным поврежде-
нием печени. Происходит массивная замена поджелудочной
железы жировой тканью, вызывающая увеличение подже-
лудочной железы с гетерогенностью структуры

21

.

2.7.13 Кисты поджелудочной железы
В отличие от кист печени и почек, бессимптомные кис-

ты поджелудочной железы встречаются редко. Кисты под-
желудочной железы могут наблюдаться в комбинации с по-
ликистозом любой локализации, особенно при аутосомно-
доминантном наследовании. Приобретенные кисты вклю-
чают ретенционные, эхинококковые кисты, кистозные но-
вообразования и псевдокисты.

2.8 Селезенка

У молодых людей селезенка имеет размеры приблизи-

тельно  З х 8 х 13 см и массу 200-300 г. Размеры селезенки
очень непостоянны и могут изменяться в течение короткого
промежутка времени в ответ на инфекцию или другие

стрессовые состояния. Эта изменчивость больше выражена
у детей и уменьшается в среднем и пожилом возрасте. До-
полнительная ткань селезенки или дополнительная селе-
зенка в области ворот обнаруживается на вскрытии в 20-
30% случаев. Данные образования редко видны при ультра-

звуковом обследовании, за исключением случаев, когда се-
лезенка увеличена. Дополнительная селезенка может ими-
тировать ткань хвоста поджелудочной железы. Паренхима
селезенки обычно более эхогенная, чем ткань расположен-
ной рядом почки и похожа по структуре на печень.

2.8.1 Спленомегалия
Размеры и форма селезенки очень изменчивы. У одних

она может быть длинной и тонкой, в то время как у других
— короткой и толстой. Это непостоянство вместе с измене-
ниями размеров при эпизодах инфекции делает очень субъ-
ективной оценку небольших колебаний размеров органа.
Напротив, спленомегалия обычно выявляется сонографиче-
ски до ее клинического проявления. Увеличенная селезенка
может распространяться вниз над левую почку, улучшая ее
визуализацию. Когда селезенка очень большая, она может

достигать левой подвздошной области. Любая селезенка
длинной более 13 см должна рассматриваться как увели-

ченная, особенно, если увеличен ее передне-задний раз-
мер

22

.

2.8.2 Травма селезенки
Селезенка склонна к повреждениям при тупой травме

живота. Ультрасонография ценна как для выявления селе-
зеночной гематомы и разрыва, так и для исследования
других органов, таких как печень и почки, которые также
могут быть повреждены. Если обнаружена интраперитоне-
альная жидкость даже в небольшом объеме, в контексте
абдоминальной травмы это должно быть расценено как
внутреннее кровотечение.

2.8.3 Гематома селезенки

Гематома селезенки изначально выглядит как анэхоген-

ное скопление жидкости, которое может стать эхогенным

2' Нередко эхоструктура железы выглядит гомогенной.

При определении увеличения селезенки более надежным критерием, чем какой-либо из

размеров органа, следует считать селезеночный индекс, который равен произведению расстояния от
полюса селезенки до ворот (как бы половина длины селезенки) на толщину в этом месте. В норме
селезеночный индекс не превышает 20 см

2

.

82 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

при появлении кровяных сгустков. Позднее, при разжиже-
ние гематомы, может обнаруживаться неоднородная или

кистозная структура. Субкапсулярные гематомы принимают
форму селезенки. Они могут разрываться через некоторое

время после возникновения травмы, вызывая позднее, но

серьезное кровотечение.

2.8.4 Разрыв селезенки
Разрыв селезенки легко определяется при условии, что

селезенка адекватно визуализируется. Часто это затруднено,

так как после травмы пациент ощущает выраженную болез-
ненность при надавливании в этой области. Разрывы вы-

глядят как анэхогенные дефекты края селезенки и парен-

химы. Это происходит из-за наличия крови в области раз-
рыва. Когда образуются кровяные сгустки, разрыв может

выглядеть эхогенным.

2.8.5 Спленэктомия
Селезенка — очень хорошо васкуляризированный орган

и разрыв ее может вызвать обильное кровотечение. Разры-

вы могут наблюдаться при минимальной травме, особенно

если селезенка патологически изменена, например, при
инфекционном мононуклеозе. Спленэктомия нежелательна

у детей, так как после нее часто наблюдаются инфекцион-
ные осложнения (после спленэктомии у детей в 60 раз уве-
личивается риск смерти от сепсиса при пневмонии и ме-

нингите). Несмотря на это, Спленэктомия может быть не-
обходимой для предупреждения фатального кровотечения и

врач, проводящий сонографию, должен распознать прогрес-

сирующие признаки селезеночного кровотечения, начиная
от ранней субкапсулярной гематомы или разрыва до нарас-

тающего скопления перитонеатьной жидкости вследствие

уже имеющегося кровотечения. После спленэктомии может
наблюдаться скопление жидкости в левом верхнем квадран-
те или место селезенки могут заполнять петли кишечника,

имитируя послеоперационный абсцесс.

2.8.6 Абсцесс селезенки
Несмотря на сосудистую природу селезенки селезеноч-

ные абсцессы встречаются достаточно редко даже при сеп-

тицемии.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

S3

Этиология

75% —следствие гематогенного распространения ин-

фекции, особенно при неправильном внутривенном
употреблении лекарств.

15% — следствие травмы с последующим развитием

гематомы.

10% —следствие распространения инфекции от сосед-

них органов, таких как толстый кишечник, или из

поддиафрагмального абсцесса.

Селезеночный абсцесс выглядит как анэхогенный или

гипоэхогенный очаг, который обычно плохо визуализирует-

ся, но хорошо виден при наличии заметной стенки. Он мо-
жет содержать внутренний детрит или даже газовые пу-

зырьки, которые создают очаги высокой эхогенности.

Диагноз абсцесса селезенки обычно подтверждается

клинической картиной, дифференциальный диагноз в таких
случаях проводится с гематомой или инфарктом селезенки.

2.8.7 Инфаркт селезенки

Инфаркт селезенки встречается нечасто, обычно как ре-

зультат других патологических процессов, таких как серпо-

видноклеточная анемия, лейкемия, подострый бактериаль-
ный эндокардит, системная красная волчанка и т.п. Селе-
зенка часто выраженно болезненная, что может затруднять

сонографическое исследование. Первоначально селезенка

выглядит нормальной, а впоследствии произошедший ин-

фаркт проявляется клиновидным гипоэхогенным участком.

Позднее он становится эхогенным и может атрофироваться,

оставляя маленький эхогенный рубец. Кровотечение в об-

ласть инфаркта будет изменять эту картину, делая его

анэхгенным, гипоэхогенным или неоднородным в зависи-

мости от стадии кровотечения. Повторные инфаркты могут
привести к аутоспленэктомии с маленькой селезенкой с
множественными эхогенными узлами, представляющими

старые инфаркты.

2.8.8 Кисты селезенки

Кисты селезенки могут быть врожденными (истинными)

с эпителиальной выстилкой или приобретенными, вследст-

вие предшествующих инфекций или травм. Врожденные

кисты имеют сходные признаки при любой их локализации.
Это легко определяемые анэхогенные участки с неяркой

84

Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

стенкой или капсулой. Определяется дистальное акустиче-

ское усиление и, если киста не осложняется инфекцией или

кровотечением, отсутствуют внутренние эхосигналы. Про-

стые кисты обнаруживаются в селезенке гораздо реже, чем

в почках или печени, но это не означает, что они являются

редкой патологией. Кисты могут формироваться из гема-

том, но часто пациенты не могут ясно вспомнить эпизод

произошедшей травмы. Эхинококковые кисты — наиболее

частые инфекционные кисты в селезенке, и выглядят так

же, как эхинококковые кисты в печени. Эхинококковые

кисты и гематомы могут кальцифицироваться.

Кисты селезенки - дифференциальный диагноз

Паразитарные, например, эхинококковые

Первичные кисты с истинной клеточной выстилкой

Эндотелиальная выстилка:

• гемангиома
• лимфангиома

Эпителиальная выстилка:

• дермоидная
• эпидермоидная

• переходноклеточная

Вторичные кисты без клеточной выстилки,

например, травматическая киста.

2.8.9 Злокачественые опухоли селезенки
Селезенка может быть первично вовлечена в злокачест-

венный опухолевый процесс, такой как лимфома, а иногда

может быть местом метастатического поражения. Очаговые

поражения селезенки при лимфоме встречаются редко и их

легко пропустить. Когда они видны, то выглядят как гипо-

эхогенные или анэхогенные очаги. Лимфома и лейкемия с

диффузным поражением селезенки дают спленомегалию,

которая может быть неотличима от других случаев увеличе-

ния селезенки. К тому же спленомегалия может наблюдать-

ся как реактивный процесс при любой патологии и не все-

гда указывает на поражение селезенки. Кроме того, боль-

шие различия размеров селезенки у различных людей дела-

ют ненадежным диагностическую значимость небольшой

степени увеличения селезенки, хотя ультрасонография бо-

лее информативна, чем пальпация.

Хотя селезенка обильно васкуляризирована, метастазы в

ней встречаются редко. Описаны метастазы в селезенку

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

85

эхогенной структуры при раке толстого кишечника, а также

эхогенные и гипоэхогенные метастазы меланомы.

2.8.10 Гранулематозное поражение селезенки
Наиболее частыми видами гранулематозной инфекции

селезенки считаются туберкулез и гистоплазмоз. Инфекция

возникает вторично при гематогенном распространении

патологического процесса любой локализации, причем

симптомы поражения селезенки являются обычно следстви-

ем генерализации процесса, а не локального поражения

органа. Милиарный туберкулез может давать множествен-

ные эхогенные очаги, которые также выявляются при об-

зорной рентгенографии брюшной полости.

Табл. 2.37. Кальцификаты селезенки

Кальцификация стенки кисты

Старые абсцессы

Кальцифицированная гранулема

Заживший инфаркт

Старая гематома

Аневризма селезеночной артерии в воротах селезенки

Флеболиты

Гемангиома

Бруцеллез

23

Табл. 2.38. Множественные гипоэхогенные тканевые

очаги селезенки
Селезеночный лимфангиоматоз

Лимфома

Инфаркт. Повреждения различного срока имеют различные

проявления

Септическая эмболия — множественные маленькие

абсцессы

Метастазы, например, при меланоме, гепатоме, раке

молочных желез, яичников, легких, эндометрия, желудка

Кисты селезенки, например, простые, эпидермоидные,

эхинококковые

Абсцессы

24

 , .  - - , - ;•••

Одной из наиболее частых причин мелких кальцификатов селезенки является перенесенный

{нередко своевременно не диагностированный) токсоплазмоз. Причиной формирования кальцифи-
катов может быть также малярия.