Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 9

62 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 2.23. Подвижные дефекты в полости желчного
пузыря, не дающие акустической тени
Камни

Желчный сладж

Псевдосладж - артефакт вследствие эффекта частичного

заполнения желчного пузыря

Кровь

Гной

Пища/фекалии

Фибринозный детрит/воспаленная слизистая

Ascaris lumbricoides

Fasgiola hepatica

Ctoflfffchis sinensis

Табл. 2.24. Низкоуровневые эхостнты в желчном пузыре
Концентрированная желчь у голодных пациентов может

вызывать образование сладжа. Сладж слабоэхогенный, не

дает тени и может давать акустическую границу

жидкость/сладж

Холестериновые кристаллы - маленькие, но очень эхогенные

Множественные мелкие камни

Гной

Измененная слизистая

Паразиты/гельминты

Табл. 2.25. Структуры, похожие на желчный пузырь
Луковица двенадцатиперстной кишки и заполненные

жидкостью петли кишечника

Киста печени

Киста сальника

Абсцессы круглой связки

Холедохеальные кисты

Солитарные кисты почек

Расширенный пузырный проток после холецистэктомии

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

63

Табл. 2.26. Отсутствие визуализации желчного пузыря
Сокращение пузыря после еды

Хронический холецистит

Желчный пузырь закрыт газом (желчный пузырь также может

быть ошибочно принят за петлю кишечника)

Эктопированный желчный пузырь

После холецистэктомии

Врожденное отсутствие (0.03% пациентов)

«Фарфоровый» желчный пузырь

Гангренозный холецистит

Эмфизематозный холецистит

Рак желчного пузыря

Метастатическое поражение желчного пузыря/ ложа желчного

пузыря

Острая печеночная дисфункция, например, гепатит

Технические факторы, например, при ожирении, у очень

худого пациента с поверхностно расположенным желчным

пузырем

64 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 2.27. Увеличенная толщина стенки желчного пузыря
Толщина передней стенки желчного пузыря 3 мм и больше

Натощак (у 3.5% пациентов натощак имеется нестойкое

утолщение стенки желчного пузыря)

Артефакты — косое сечение, плохое наполнение (после еды)

Острый холецистит

Хронический холецистит

Гипопротеинемия/ гипоальбуминемия

Цирроз печени

Правожелудочковая сердечная недостаточность/ венозный

застой

Поражение почек

Гепатит

Острый панкреатит

Асцит

Увеличение толщины стенки желчного пузыря может быть

артефактом

Очаговая обструкция лимфатического дренажа желчного

пузыря, например, узлы в воротах печени

Перегиб желчного пузыря

Системная венозная гипертензия

Аденомиоматоз

Жир/патологическое прилежание к пузырю в ложе желчного

пузыря

Портальная гипертензия

Миелома

СПИД

Ксантогранулематозный холецистит

Рак желчного пузыря

Острое злоупотребление алкоголем

2.6.5 Острый холецистит
Острый холецистит обычно имеет бактериальную приро-

ду, но может быть асептическим. В большинстве случаев он

связан с наличием камней, причем приступы провоцируют-

ся ущемлением желчного камня в пузырном протоке. Рас-

тяжение желчного пузыря слизью вызывает венозный за-

стой, что ведет к затруднению артериального кровотока и

ишемии. Если желчный пузырь с явлениями обструкции не

инфицируется, то растяжение слизью ведет к образованию

мукоцеле. Инфицирование в этих случаях вызывает острый

холецистит. Если лечение назначается в начальном периоде

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

65

заболевания, то 95% приступов купируется, но как мини-

мум 50% пациентов будут иметь повторные обострения.

Сонографические признаки острого холецистита

Камни в желчном пузыре, гартмановом кармане или

пузырном протоке. Камень в пузырном протоке

может быть сложен для визуализации.

Толщина передней стенки желчного пузыря больше

3 мм.

Положительный ультразвуковой симптом Мерфи.

В тяжелых случаях имеется скопление жидкости около

желчного пузыря — признак произошедшей или на-

ступающей перфорации.

Эхонегативный ободок в толще или вокруг стенки

желчного пузыря.

Отсутствие визуализации желчного пузыря у пациентов

натощак убедительно свидетельствует о патологии

желчного пузыря

Некалькулезный холецистит. 5% случаев не связаны с

конкрементами.

Растяжение желчного пузыря. 93% пациентов с объе-

мом желчного пузыря более 70 мл имеют острый
холецистит.

Увеличенная эхогенность перипортальной зоны. Это,

вероятно, следствие очаговой воспштательной ин-
фильтрации.

Потеря четкости стенок желчного пузыря.

Обструкция желчного протока имеется более чем в 95%

случаев острого холецистита. Это может быть доказано изо-

топным сканированием с Tc99m HIDA. У пациентов нато-

щак Tc99m HIDA экскретируется в желчь, очерчивая желч-

ный пузырь. Отсутствие накопления изотопа в желчном

пузыре убедительно свидетельствует об обструкции пузыр-

ного протока и с 94—100% точностью указывает на острый
холецистит.

66 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 2.28. Ложноположительные результаты

сканирования с Тс99т HIDA

Ситуации, когда при отсутствии острого холецистита и обструкции

пузырного протока накопления изотопа в желчном пузыре не

происходит:

Длительное голодание

Полное парентеральное питание

Неадекватное голодание

Острый панкреатит
Острый алкогольный;гепатит

Цирроз печени •..--.

Водянка желчного пузыря

2.6.6 Хронический холецистит
Стенографический диагноз хронического холецистита

менее достоверен, чем острого холецистита. Отсутствие ви-

зуализации желчного пузыря у пациентов натощак —

признак патологического процесса в нем. У многих пациен-

тов диагноз хронического холецистита выставляется на ос-

новании обнаружения желчных конкрементов в пузыре с

утолщенной стенкой или без ее утолщения. Желчные кон-

кременты у пациентов встречаются часто, но это не означа-

ет, что именно они являются причиной клинических про-

явлений болезни. Эндоскопическая ретроградная холангио-

панкреатография (ЭРХПГ) может быть также неинформа-

тивной, так как во время исследования желчный пузырь

может растягиваться вследствие введения контрастного ве-

щества, в то время как в физиологических условиях такого

растяжения нет. Наиболее надежный признак хронического

холецистита — сморщенный желчный пузырь, содержащий

желчные камни. Врач должен отличить петли кишечника от

сокращенного желчного пузыря у пациентов, принявших

пищу.

2.6.7 Некалькулезный холецистит
Инфекционный процесс в желчном пузыре может воз-

никать вторично, на фоне застоя желчи без имеющихся

камней. Желчный стаз обычно является следствием других

сопутствующих заболеваний, особенно сопровождающихся

лихорадкой и дегидратацией. В 30% случаев заболевание

сопровождается желтухой, но растяжение желчного пузыря

при этом меньше, чем в случаях, связанных с камнями, так

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

67

Табл. 2.29. Причины пшмтт оквмя^бдт&й жидкости

Острый холецистит

Околопузырный абсцесс

Асцит

Пан(феатит

Пептическая язва с/без перфорации

Абсцесс печени

Перитонит

Абсцесс круглой связки

Разрыв аденомы печени

Разрыв эктопической беременности
СПИД

как пузырный проток не закрыт. В более чем 50% случаев

холецистит у детей имеет бескаменный характер. С возрас-

том доля калькулезных холециститов увеличивается.

2.6.8 Водянка желчного пузыря

19

Выраженное растяжение желчного пузыря встречается

очень редко при отсутствии желчных камней, воспаления,

лимфаденопатии в воротах печени или врожденного порока

развития. Большинство случаев наблюдается у детей и со-

провождает острые лихорадочные состояния или гастроэн-

терит. Сонографические проявления могут быть неотличи-

мыми от мукоиеле желчного пузыря, хотя последнее обыч-

но имеет большие размеры и сочетается с обструкцией пу-

зырного протока камнем. Недостаточность дренажа желч-

ного пузыря может быть подтверждена обследованием до и

после еды. Она может возникать вследствие преходящей
обструкции желчного пузыря сладжем или сдавления его
расположенными рядом лимфоузлами.

2.6.9 Эмфизематозный холецистит
Инфекция с газообразуюшей микрофлорой может при-

водить к появлению газа в просвете желчного пузыря или в

его стенке. Когда газ виден, желчный пузырь может быть

ошибочно принят за петлю кишки из-за высокой эхогенно-

сти и дистальной тени. Эта редкая форма холецистита

Под водянкой желчного гг>зь!ря обычна понимают желчный пузырь больших размерен о

истонченной стенкой; в пузырном протоке или в шейкг имеется конкремент, обгурирующий про-
свет. В полости содержится слизепсиобкая, спадсшуруючшя жидкость, могут быть конкременты

68 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

обычно встречается у больных диабетом или у ослабленных

пациентов.

2.6.10 Десквамативный холецистит
Иногда холецистит завершается десквамативным про-

цессом в стенке желчного пузыря. Пузырь при этом при-

нимает причудливый, мультисептальный вид.

2.6.11 Рак желчного пузыря
Рак желчного пузыря — нередкое заболевание, частота

которого составляет до 3% первичных злокачественных

опухолей. Эта злокачественная опухоль обычно наблюдает-

ся у пожилых. Рак желчного пузыря чаще встречается у

женщин, чем у мужчин и в 73—98% случаев сочетается с

конкрементами. От 25 до 61% случаев «фарфорового»

желчного пузыря осложняются раком. Рак может быть ин-

фильтративным, вызывая диффузное утолщение и уплотне-

ние стенки желчного пузыря или разрастаться грибовидно,

образуя тканевые массы, которые заполняют просвет желч-

ного пузыря и поражают стенку. Стенографическое изобра-

жение может быть неотличимо от хронического холецисти-

та и во многих случаях диагностируется только на опера-

ции. В то же время опухоль может поражать печень, общий

желчный проток или лимфоузлы и среднее время жизни от

момента установления диагноза составляет только 5 меся-

цев.

Сонографические находки

Камни внутри тканевых масс очень подозрительны на

рак желчного пузыря

Очаговые/ диффузные утолщения стенки желчного пу-

зыря

Полипообразные внутриполостные образования

Диффузно эхогенные тканевые массы

Обширное распространение опухоли, вызывающее об-

структивную желтуху

Тканевые массы низкой эхогенности, распространяю-

щиеся в ворота и печень.

Распространение рака желчного пузыря может вызвать

лимфаденопатию в области головки поджелудочной железы.

В 25% случаев выявляется кальцификация стенки желчного

пузыря или типичный вид «фарфорового» желчного пузыря.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

69

2.6.12 «Фарфоровый» желчный пузырь
«Фарфоровый» желчный пузырь проявляется диффузной

кальцификацией стенки, которая выглядит как высокоэхо-

генная дуга с дистальной акустической тенью. Это редкое

состояние обычно связывается с хроническим воспалением.

Имеется повышенный риск появления рака желчного пу-

зыря, который осложняет 25-61% случаев, однако, так как

«фарфоровый» желчный пузырь редкое заболевание, боль-
шинство случаев рака желчного пузыря не связаны с ним.

Дифференциальный диагноз «фарфорового» желчного пу-

зыря включает:

• Петли кишечника

• Хронический холецистит
• Холелитиаз

• Эмфизематозный холецистит.

Табл. 2.30. Желчный пузырь со множественными

перегородщми

Разновидность нормального перегнутого желчного пузыря

Врожденный перегородчатый желчный пузырь с тонкими

перегородками, не дающими тени

Десквамация слизистой желчного пузыря. Гиперпластический

холецистит. Необычное проявление острого холецистита,

дающее множественные линейные структуры без тени в

просвете желчного пузыря, расположенные в случайном
порядке

Полипозный холестероз. Уплотнения на стенке и внутри

просвета, которые не дают тени и не пересекают полость

Аденомиоматоз синусов Рокитанского-Ашоффа. Аденомы

обычно маленькие и располагаются в стенке. Если они

большие, то могут быть спутаны с мультисептальным

желчным пузырем