Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 7

46 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

2.5.2 Размеры общего желчного протока
Верхняя граница нормы диаметра общего желчного про-

тока составляет 0.6 см, но обычно общий желчный проток

имеет намного меньший диаметер.

Общий печеночный проток. Средний диаметр в воро-

тах печени — 0.25±0.11 см

Общий желчный проток. Средний диаметр — 0.28±0.12

см.

У 95% пациентов диаметр нормального общего желчного

протока составляет 0.4 см и меньше.

После холецистэктомии размеры общего печеночного и

общего желчного протоков несколько больше, чем до опе-

рации — средний диаметр общего печеночного протока со-

ставляет 0.52+0.23 см в воротах печени и общего желчного
протока — 0.62+0.25 см. У пациентов с желчными камнями
также отмечается тенденция к увеличению диаметра внепе-

ченочных желчных протоков, хотя это не всегда означает,

что в момент исследования внутри желчных протоков со-

^ держатся камни. Средний диаметр расширенного общего

желчного протока у больных с желчнокаменной болезнью

; равен 0.48+0.22 см.

2.5.3 Обструкция желчных путей
Верхний предел нормы для уровня сывороточного били-

рубина около 17 мкмоль/л , но у больных с повышенным
сывороточным билирубином желтуха не появляется, пока

уровень билирубина не превышает значения 30 мкмоль/л.

Повышенное содержание сывороточного билирубина может
наблюдаться вследствие ускоренного разрушения эритроци-

тов, дисфункции печеночных клеток или обструкции жел-

чевыводящей системы. Четкую границу между этими груп-

пами иногда трудно провести, например, любая длительная
билиарная обструкция может вызывать повреждение клеток

печени, которое, в свою очередь, может приводить к посто-

янной желтухе даже после восстановления нормального от-

хождения желчи.

Расширение желчных протоков обычно предшествует

биохимическим проявлениям билиарной обструкции и жел-

s тухе. Уровень расширения желчных протоков зависит от

степени обструкции, скорости ее наступления и продолжи-
тельности. При внезапной полной обструкции расширение

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

47

может произойти в течение недели, но у больных с дли-

тельно существующей желтухой при отсутствии билиарной

дилатации диагноз обструкции общего желчного протока

следует исключить. Необходимо помнить, что лимфадено-
патия в воротах печени может вызывать билиарную об-

струкцию без видимого расширения внепеченочных желч-

ных протоков. Биохимические изменения, свидетельствую-
щие о механической желтухе, могут также наблюдаться
вследствие внутрипеченочного холестаза с обструкцией на

уровне канальцев (холестатический гепатит или первичный
билиарный цирроз печени).

Нормальная величина давления в общем желчном про-

токе составляет 5-18 см водного столба. Манометрия желч-

ного протока, выполненная во время чрескожной чреспече-
ночной холангиографии показывает почти линейную зави-

симость между диаметром желчного протека и давлением

желчи в нем. Эта тесная зависимость делает ультразвуковое

исследование надежным способом выявления внепеченоч-

ной билиарной обструкции, но сонография менее информа-

тивна для определения уровня и причины обструкции. При

наличии сомнений о состоянии желчевыводящей системы

очень ценным может оказаться повторное обследование
через некоторое время.

2.5.4 Варианты расширения желчных протоков

А Расширение периферических веточек

Правый и левый внутрипеченочные желчные протоки

могут визуализироваться в области ворот печени, в то время

как остальные внутрипеченочные желчные протоки в норме
не видны. При расширении внутрипеченочные желчные
протоки выглядят как змееподобные трубки, которые лежат
рядом с ветвями воротной вены. Желчь вызывает меньшее
ослабление ультразвукового луча, чем кровь в рядом распо-

ложенной вене и мягких тканях, таким образом, может на-

блюдаться эффект дистатьного акустического усиления.

Расширенные протоки выглядят в поперечном сечении в

форме «двустволки» за счет расположенных рядом венозных
ветвей.

В Расширение общего печеночного протока

При ультрасонографии нельзя точно определить место

объединения пузырного и общего печеночного протока и,

48 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

таким образом, нельзя точно определить место перехода от
общего печеночного протока к общему желчному протоку.
Общий печеночный проток виден спереди и латерально от
воротной вены в воротах печени. Правая ветвь печеночной

артерии часто выглядит проходящей между этими двумя
структурами. Верхняя граница нормы диаметра общего пе-
ченочного протока составляет 4 мм. Расширение общего
печеночного протока не всегда сочетается с расширением
внутрипеченочных желчных протоков, особенно на ранних

стадиях билиарной обструкции.

С Расширение общего желчного протока
Расширенный общий желчный проток лежит спереди и

латерально от воротной вены. Когда пациент лежит на ле-

вом боку, можно различить три лежащие рядом друг с дру-
гом трубчатые структуры. Это расположенные спереди на-

зад: общий желчный проток, воротная вена и нижняя полая
вена. Дистальная часть общего желчного протока может
быть закрыта газом кишечника, т.к. проток проходит поза-

ди двенадцатиперстной кишки. Должна быть сделана по-

пытка идентифицировать самую дистальную точку расши-
ренного протока. Внутренний диаметр нормального общего
желчного протока не превышает 6 мм, хотя после холеци-
стэктомии может достигать 10 мм.

D Увеличение размеров желчного пузыря
Это недостоверный признак билиарной обструкции, так

как:

• нормальный желчный пузырь может быть увеличен у

пациента натощак,

• у некоторых пациентов с билиарной обструкцией вы-

является только незначительное увеличение пузыря,

• при заболевая,',;! келчный пузырь может быть неспо-

собным \ растлжению или сокращению.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

49

Табл. 2.13. Расширение желчных протоков без желтухи
Ранняя стадия обструкции

Состояние после ликвидации обструкции

Желчные камни либо в желчном пузыре, либо в общем желчном

протоке, но без острой обструкции

Состояние после холецистэктомии,

Внутрипротоковые хлопья сладжа, например при сильном

гемолизе

Обструкция только части билиарной системы

Гельминты/паразиты

Возрастной вариант нормы. Размер общего желчного протока

увеличивается с возрастом и верхней границей нормы в 75 лет

может быть 0.75 см

Табл. 2.14. Обструкция желчевыводящих путей без их
видимого расширения
Внезапная сильная обструкция желчевыводящих путей

Билиарный фиброз, например, после склерозирующего

холангита, может препятствовать расширению желчных

протоков

Холангит

Мелкие камни

Панкреатит

Гемобилия

Проток заполнен детритом

Холангиокарцинома или метастазы при футлярном

расположении опухоли.

Предшествующая операция в этой области (фиброз)

Технические трудности, ухудшающие визуализацию

Табл. 2.15. Обструкция желчевыводящих путей у
новорожденных
Внепеченочная билиарная атрезия

Внутрипеченочная билиарная атрезия с/без лимфатического

отека

Гипоплазия желчного протока

Синдром билиарной тампонады

Холедохеальная киста

Пузырный фиброз

Билиарное/ печеночное новообразование

Околопротоковый лимфатический отек

50 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 2.16. Расширение общего желчного протока
Верхний предел нормы - 4 мм

После холецистэктодоии верхний предел нормы - 7 мм

Холедохеальнаякиста/холедохоцеле

Желчнокаменная болезнь

Холедохеапьный дивертикул

Синдром Мирицци (закупорка общего печеночного протока

камнем в пузырном протоке)

13

.

Восходящий холангиогепатит (может регистрироваться

большое количество сладжа в протоке с конкрементами или

без

 них)

Первичный или вторичный холангит

Холангиокарцинома

Некоторые случаи расширения общего желчного протока,

например, при раке головки поджелудочной железы

Сдавление лимфатическими узлами

СПИД

Табл. 2.17. Образования внутри просвета общего
желчного протока

Камни

Сладж/детрит

Кровяные сгустки

Холангиокарцинома

Аденокарцинома

Пища/кал (энтеро-билиарная фистула)

Гельминты/паразиты, например, Ascaris lumbricoides

Внутрипротоковая гепатома

Гной •/"-?'

2.5.5 Желтуха новорожденных
Стойкая или нарастающая желтуха в позднем неонатааь-

ном периоде является серьезной проблемой из-за риска, что
в основе ее может лежать билиарная атрезия. Чтобы свести

к минимуму необратимые изменения печени необходимы

ранняя диагностика и хирургическое лечение. Основной

дифференциальный диагноз в этих случаях следует прово-
дить между билиарной атрезией и неонатальный гепатитом.

Под синдромом Мирицци обычно понимают закупорку общего желчного протока незави-

симо от этиологии (воспаление, опухоль, конкремент).

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

51

Неонатальный гепатит может быть классифицирован по

следующим причинам:

• идиопатический (наиболее часто);

• инфекционный, например, при цитомегаловирусной

или другой инфекции;

• связанный с холестазом, например, при недостаточ-

ности а] -антитрипсина, дисплазии печеночной арте-

рии, болезни Билера.

А Сонографические признаки неонатального гепатита

Печень и билиарная система могут выглядеть нормаль-

ными.

Желчные протоки нормального калибра, хотя изобра-

жение желчного пузыря может быть различным и
он может не визуализироваться.

Эхогенность печени на изображении часто нормальная,

но может повышаться при длительном течении па-

тологического процесса.

Б Сонографические признаки билиарной атрезии

Билиарная атрезия может иметь следующие формы:

• Диффузная внепеченочная билиарная атрезия (часто).

Вероятно, является следствием внутриутробного хро-
нического холангита

• Очаговая атрезия. Вероятно, является следствием

внутриутробного повреждения сосудов. Эта форма

поддается лечению лучше по сравнению с другими

• Внутрипеченочная атрезия протока. Может быть

следствием внутриутробной инфекции, например, ре-
овирусной.

Первоначально печень выглядит незначительно увели-

ченной. Эхогенность ее может быть нормальной, или гете-

рогенной, или повышенной. Наличие видимого желчного
пузыря уменьшает вероятность билиарной атрезии, но не

исключает ее. Сокращение желчного пузыря после приема

жирной пищи свидетельствует о нормальной проходимости

желчевыводящих путей и исключает диагноз билиарной

атрезии. Отсутствие сокращения желчного пузыря не свиде-
тельствует однозначно о билиарной атрезии, так как это

может отмечаться и в некоторых случаях неонатального
гепатита.

52 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Билиарная атрезия встречается редко — 1 случай на

20000 живых новорожденных, но при возникновении жел-

тухи новорожденных необходимо помнить об этой патоло-

гии, поскольку из-за поздно установленного диагноза могут
возникнуть очень серьезные осложнения. Хотя ультрасо-
нография позволяет оценить степень расширения протоков
билиарной системы, с ее помощью не всегда можно вы-

явить внепеченочную билиарную атрезию. Поэтому изо-
топное сканирование с Тс 99m HIDA имеет важное значе-
ние для определения состоятельности билиарного дренажа.

В тяжелых случаях неонатального гепатита может также

определятся нарушение билиарного дренажа вследствие хо-

лестаза и тогда следует провести дальнейшую оценку били-

арной системы с помощью лапароскопии или холангиогра-
фии. Формирование желчной системы начинается с 12-
недельного срока внутриутробного развития. Чем раньше
проявляется билиарная атрезия внутриутробно, тем боль-
шие изменения печени наблюдается перед рождением. Та-
ким образом, несмотря на раннюю диагностику и лечение,
некоторые случаи сопровождаются необратимыми измене-
ниями печени.

2.5.6 Холедохеальные кисты
Холедохеальные кисты — форма кистозного расширения

билиарной системы. Эти кисты могут быть классифициро-
ваны по их анатомии (рис. 11):

1) ограниченное кистозное расширение общего желч-

ного протока. Общий печеночный проток, пузырный

проток и желчный пузырь нормальные (частая фор-
ма);

2) холедохеальная киста — дивертикул, исходящий из

общего желчного протока;

3) холедохеальная киста — инвагинация общего желч-

ного протока (холедохоцеле) в двенадцатиперстную
кишку, аналогично уретроцеле в мочевом пузыре;

4) расширение всего общего желчного протока и общего

печеночного протока.

Холедохеальные кисты обычно проявляются наличием

абдоминального образования, болью, лихорадкой и желту-

хой. Последняя отмечается только у 42% и только у 25%
наблюдается классическая клиническая картина. Кисты
чаще встречаются у детей, но могут наблюдаться и у взрос-

Печенъ, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

53

лых. Сочетаются с камнями, панкреатитом или даже цирро-

зом. Считается, что в большинстве случаев кисты являются
врожденными и возникают вследствие желчного рефлкжса.

В 8% случаев Холедохеальные кисты сочетаются с синдро-
мом Кароли.

Сонографические признаки

Кисты выглядят как анэхогенные, заполненные жидко-

стью структуры в верхнем правом квадранте, хотя их соеди-
нение с желчным деревом может не быть очевидным. Ос-
тальная желчная система может быть расширена, но не-
смотря на это Холедохеальные кисты могут быть неотличи-
мы от других кист верхней части живота. Диагноз может
быть подтвержден изотопным сканированием с Тс99т