Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 6

38 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 2.9. Мулыписепталыше кистозные поражения
печени •  . • • • . .-^. ;;;.,.
Метастазы, например, из поджелудочной железы, яични-

ков, желудка, толстого кишечника, бронхов. Могут про-

исходить из первичной кистозной опухоли или форми-

роваться вследствие некроза внутри большого мета-

стаза. Это самый частый случай в нашей клинической

практике

Инфекционные кисты, например, эхинококковые, пиоген-

ные абсцессы; амебные абсцессы

Доброкачественные кисты, особенно после внутренних

кровотечений или инфекции, поликистоз печени

Травматическая или геморрагическая киста

Билиарная киста (также после травмы)

Билиарная цистаденома

Печеночнаягамартома

Мезенхимома

Тератома' '<• • •• -

:

"

!

 ""/..

Кавернозная гемангиома -

Кистозная гепатобластома 4

Пелиозный гепатит у детей ^

2.2 Печеночная артерия

Печеночная артерия —ветвь чревного ствола, являюще-

гося коротким артериальным стволом, отходящим от пе-

редней поверхности аорты. Реже печеночная артерия отхо-

дит от верхней брыжеечной артерии или прямо от аорты. В

поперечном сечении чревный ствол выглядит в виде

«чайки» или буквы «Т». Варианты анатомии внепеченочной

части печеночной артерии очень разнообразны. В 80% слу-

чаев правая ветвь печеночной артерии пересекает спереди

воротную вену и далее лежит между воротной веной и об-

щим печеночным протоком (рис. 10). В 15% случаев она

пересекает спереди общий печеночный проток и воротную

вену.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

39

Аневризма / псевдоаневризма печеночной артерии
Аневризма печеночной артерии занимает четвертое по

частоте место среди внутрибрюшных артериальных анев-
ризм. 80% разрывов аневризмы сопровождаются сильным

кровотечением. Псевдоаневризмы наблюдаются в тех случа-

ях, когда артерия вовлекается в местный воспалительный

процесс, например, при панкреатите.

Сонографически аневризма печеночной артерии выгля-

дит как непульсирующее анэхогенное образование с неод-

нородной эхогенной стенкой. Допплеровское исследование

выявляет турбулентный артериальный поток.

Табл. 2.10, Анэхогенные/гипоэхогетые

вкутрипеченочные очаговые изменения

' Врожденная киста
* Постгравматическая киста. Может содержать внутренние

эхосигналы

• Гидатидная киста

Метастазы. Паренхима вокруг анэхогенной области может

быть изменена

Первичная опухоль печени

Очаговый гепатит
Очаговый некроз печени. Края неровные, может иметь

внутренние эхосигналы и измененную окружающую па-

ренхиму

Абсцессы

Гематома. Анэхогенная во время острого кровотечения и

во время растворения тромбов

Билома. Может быть посттравматической

Болезнь Кароли. Множественные мелкие расширенные

желчные протоки

Экстрамедуллярный гемопоэз

Гипоэхогенные очаги при жировой инфильтрации

40

Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Рис. 10. Взаиморасположение печеночной артерии и желчевыво-

дящей системы.

2.3 Печеночные вены

Верхние вены (правая, средняя и левая) дренируют

большую часть печени и идут косо назад к нижней полой

вене. В норме их диаметр обычно более 1 см. Отток веноз-

ной крови от хвостатой доли и части правой доли осущест-

вляется в нижние вены. Отдельное венозное дренирование

хвостатой доли может позволить сохранить ее функцию при

обструкции печеночных вен (синдром Бадда-Киари).

Печень, желчные путч, селезенка и поджелудочная желали 41

Табл. 2.11. Расширение печеночной вены
Застойная сердечная недостаточность. Нижняя полая вена

также расширена и при этом исчезает изменение просвета

при дыхании, имеющееся в норме. Печень может быть уве-

личенной

Атрезия/стеноз трикуспидального отверстия

Опухоль внутри правого предсердия, прорастание опухоли в

нижнюю полую или печеночные вены

Тромбоз печеночной венозной системы

Констриктивный перикардит

Сонографические особенности синдрома Бадда-

Киари

У здоровых пациентов как минимум одна из трех основ-

ных печеночных вен обычно хорошо видна. При синдроме

Бадда-Киари (окклюзии печеночных вен) печеночные вены
могут быть не видны или визуализируются как толстостен-

ные, неоднородные, с участками стеноза, проксимальной

дилатацией, тромбами в просвете и внутрипеченочными

коллатералями. В далеко зашедших случаях выявляется ат-

рофия правой доли печени с гипертрофией хвостатой доли
и латеральных сегментов левой доли. Нижняя полая вена

может быть сдавлена увеличенной печенью, закупорена

тромбом или опухолью. При коарктации нижняя полая ве-

на имеет вид «песочных часов». При допплеровском иссле-

довании регистрируется сниженный кровоток, причем от-

сутствуют нормальные изменения потока, связанные с сер-

дечным циклом.

2.4 Воротная венозная система

Воротная вена образуется позади шейки поджелудочной

железы слиянием селезеночной и верхней брыжеечной вен.

Она проходит позади верхней горизонтальной части двена-

дцатиперстной кишки, входит в малый сальник с общим

желчным протоком и печеночной артерией. В воротах пе-

чени она разделяется на правую и левую ветви, которые
снабжают правую и левую доли печени. Около головки
поджелудочной железы в воротную вену впадают левак же-

лудочная и верхняя панкреатодуоденальная вены. Пузырная

вена дренирует желчный пузырь, впадает в правую ветвь

воротной вены в воротах печени. Вариации анатомии вен

воротной системы встречаются редко и обычно связаны с

42 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

глобальными аномалиями, такими как незавершенный по-
ворот кишечника и обратное расположение внутренних
органов.

2.4.1 Сонографические признаки портальной ги-

пертензии

А Расширение вен портальной системы

Большинство случаев портальной гипертензии возника-

ют вторично при заболеваниях печени. Эти заболевания
могут давать сонографические изменения, при этом имеется
расширение воротной вены, верхней брыжеечной вены и
селезеночной вены. Максимальный нормальный размер
воротной вены равен приблизительно 1.3 см. Селезеночная
и верхняя брыжеечная вены должны иметь диаметр не бо-

лее 1 см. Важно отметить, что просвет селезеночной и

верхней брыжеечной вены обычно изменяется при дыха-
нии. В норме диаметр верхней брыжеечной и селезеночной
вен может изменяться при дыхании на 50—100%

12

. Если эти

вены расширены, в 90% случаев изменения внутреннего
просвета при дыхании не происходит.

В Признаки порто-системных анастомозов

Эзофагеальные варикозные узлы. Выглядят как анэхо-

генные трубчатые структуры вокруг пищевода поза-

ди левой доли печени.

Расширение вен вдоль хода пупочной вены и вокруг

пупка. Остаток пупочной вены - это часть круглой

связки печени. Пупочная вена открыта редко, за
исключением случаев портальной гипертензии, ко-
гда она может проявиться симптомом «бычий глаз»:
анэхогенная вена бывает «подсвечена» эхогенной
связкой.

Расширение вен в забрюшинном пространстве.

Анастомозы также наблюдаются вокруг прямой кишки,

но врачи ультразвуковой диагностики этого обычно
не видят.

Сплено-ренальные анастомозы.

На вдохе диаметр портальных вен увеличивается, на выдохе - уменьшается.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

С Спленомегалия

43

D Асцит

Неосложненная портальная гипертензия обычно не со-

провождается асцитом. Асцит чаще возникает вторично по
отношению к первичному заболеванию печени с синдро-
мом печеночноклеточной недостаточности.

Е Признаки окклюзии воротных вен

В большинстве случаев портальная гипертензия является

следствием болезней печени, значительно реже она разви-
вается в результате окклюзии воротных вен из-за опухоли
или тромбоза. Если воротная вена не визуализируется, то
это очень подозрительно на окклюзию. Воротная вена мо-
жет быть видна как обруч интенсивного эхосигнала в воро-
тах печени. Мелкие сосуды выглядят как множественные

тонкие нити в воротах печени, что указывает на каверноз-
ную трансформацию воротной вены или формирование

коллатеральных сосудистых каналов. При кавернозной

трансформации воротной вены в подпеченочной области
определяется «губкоподобная» масса. Такой же эхографиче-
ский вид может иметь гемангиосаркома поджелудочной
железы.

2.4.2 Тромбоз воротной вены

Нарушение визуализации просвета воротной вены, не

связанное с газом кишечника или техническими
факторами. Не визуализируется также деление во-
ротной вены на ветви.

Пустые ворота печени - визуализируются как ромбо-

видная область с высоким уровнем эхосигналов.

В просвете воротной вены видны эхогенные тромбы
При комбинации абдоминальных тканевых масс с

тромбом внутри просвета воротной вены высока ве-
роятность абдоминальной опухоли.

Расширение тромбированного сегмента воротной вены
Множественные червеобразные сосудистые каналы в

воротах печени вследствие кавернозной трансфор-
мации воротной вены. Это наблюдается в длительно
текущих случаях и обычно характерно для доброка-
чественного течения болезни.

В случае длительного течения заболевания могут обна-

руживаться признаки портальной гипертензии.

44

Дифференциальная диагностика при ультрс <зуковом исследовании

Табд. 2.12. Атрофия печени с компенсаторной
гипертрофией
Хирургическая резекция

Цирроз печени

Обструкция печеночных вен

Обструкция внутрипеченочных желчных путей, например,

(внутрипеченочный холелитиаз )

Хояангиокарцинома

Рентгенотерапия

Печеночные метастазы, например, из легких, молочных

желез, толстого кишечника, желчных протоков,

эпителиальноклеточный, тонзиллярный рак,

переходноклеточный почечный рак

Поопетсимиотерагши опухолей печени

Синдром Бадда-Киари

Агенезия доли печени

Стенка печеночной артерии может быть расширена.

Тромбозы обычно возникают вторично на фоне заболе-

ваний печени и на фоне портальной гипертензии, но могут

также наблюдаться при злокачественных опухолях, таких

как гепатома. Иногда первичная лейомиосаркома может

расти в воротной вене.

2.4.3 Газ внутри портальной венозной системы

Газ внутри портальной венозной системы может наблю-

даться вторично при ишемии и инфаркте кишечника, нек-

ротическом энтероколите и других воспалительных заболе-

ваниях, которые нарушают целостность слизистой или по-

вышают давление в просвете кишечника. Микропузырьки

видны как маленькие эхогенные частицы внутри порталь-

ной крови, которые движутся вместе с потоком. Газ быстро

выносится на периферию, внутрь внутрипеченочных пор-

тальных венозных ветвей, и обычно скапливается в ветвях,

расположенных наиболее высоко (левая доля и передний

сегмент правой доли). Скопления газа при этом выглядят

как эхогенные линии, которые могут давать тень.

2.5 Же л че вы водящая система

Правый и левый печеночные протоки объединяются в

воротах печени и формируют общий печеночный проток,

который входит в свободный край малого сальника. Он со-

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

45

единяется с пузырным протоком, образуя общий желчный

проток. Длина общего желчного протока приблизительно 8

см. Он лежит в свободном крае малого сальника, распола-

гаясь обычно спереди и латерально от воротной вены. За-

тем он проходит позади верхней части нисходящего отдела

двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной же-

лезы, заканчиваясь в дуоденальном сосочке. Позади двена-

дцатиперстной кишки обший желчный проток лежит спе-

реди от воротной вены с гастродуоденальной артерией на

его левой стороне. Позади головки поджелудочной железы

общий желчный проток лежит на нижней полой вене, в

этой точке он достигает общего панкреатического протока

и поворачивает направо, входя в двенадцатиперстную киш-

ку.

2.5.1 Признаки внутрипеченочного расширения

желчных протоков

В норме видны только главные внутрипеченочные про-

токи. Они выглядят прилежащими к ветвям воротной вены

в воротах печени. Визуализация мелких желчных протоков

внутри печени всегда является признаким патологического
процесса.

Симптом параллельных каналов. В продольном сече-

нии рядом друг с другом видны две анэхогенные

трубки. Трубка с эхогенной стенкой — это ветвь во-

ротной вены. Расширенный желчный проток види-

мой стенки не имеет.

Симптом двуствольного ружья (двустволки). В попе-

речном сечении расширенный желчный проток и

прилежащая ветвь воротной вены выглядят как два

лежащих рядом анэхогенных круга.

Слишком много трубок. Врач видит, что в печени

слишком много тубулярных структур. Эти трубки

имеют звездчатую конфигурацию, исходящую из
ворот.

Расширенные протоки имеют извилистый ход.

Расширенные желчные протоки вызывают меньшее

акустическое затухание, чем рядом расположенные

вены, заполненные кровью. Таким образом, очаги

акустического усиления могут быть видны позади

расширенных желчных протоков. Это может затруд-
нять оценку паренхимы печени.