Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 4

22 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 2.2. Причины очагового повышения эхогенности
печени
Узлы регенерации
Метастазы, например, из кишечника или яичников

Первичные опухоли, например, гемангиомы

Аденома, очаговая узловая гиперплазия

Очаговая жировая инфильтрация, особенно у алкоголи-

ков, которые недавно изменили привычную дозировку

спиртного; также у больных диабетом. Сонографические

проявления могут изменяться в течение короткого про-

межутка времени

Абсцессы

Инфаркты

Гематома/разрыв
Гепатит (особенно цитомегаловирусный и при недоста-

точности «1-антитрипсина)

Липома/ангиомиолипома

Другие: острая жировая дистрофия печени беремен-

ных, язвенный колит.

Б Сонографические проявления
Печень увеличена, диффузно повышенной эхогенности.

Сосудистые структуры, включая стенку воротной вены, ме-
нее заметны и ярки, чем в норме. Обычно отмечается более
быстрое затухание и уменьшение проникновения ультра-

звукового луча. Изменения непостоянны и неспецифичны.

2.1.3 Цирроз печени
Цирроз — патологическое состояние, приводящее к

серьезным изменениям печени, при котором в паренхиме
обнаруживаются участки повреждения и регенерации. Гис-

тологически цирроз выглядит как сочетание участков нек-
роза гепатоцитов и фиброза с участками нодулярной реге-
нерации печеночной ткани. Эти изменения нарушают архи-
тектуру печени и в дальнейшем приводят к снижению
функции сохраненной печеночной ткани. Морфологически
циррозы могут разделяться на микро- и макронодулярные
формы в зависимости от размера регенераторных узлов,

хотя в поздних стадиях поражение может быть смешанным

(микро-макронодулярная форма). Две основные причины

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

23

Табл. 2.3. Повышенная эхогенность перипорталъной
зоны

Острый холецистит

Хронический холецистит
Холангйт

Восходящий гнойный холангит
Инфекционный мононуклеоз
Лимфома

Гепатоцеллюлярная карцинома

Перипортальный фиброз

Холангиокарцинома, особенно опухоль Клацкина
Фиброзно-кистозная дегенерация

Шистоматоз

Воздух в желчных протоках (энтеро-билиарная фистула,

сфинктеротомия)

N.B. Схожие проявления могут наблюдаться при генерализован-

ном снижении эхогенности печени, когда перипортальное эхои-

зображение становится относительно более ярким. Снижение

эхогенности ткани почек также может затруднять оценку пече-

ночной эхоструктуры.

цирроза — алкогольное поражение печени и вирусный ге-
патит.

А Сонографические признаки

На ранних стадиях болезни печень может быть увеличе-

на, но затем размеры ее нормализуются или уменьшаются

(за счет сморщивания). При этом размеры хвостатой доли

уменьшаются относительно меньше и она может выглядеть
увеличенной. (Размер хвостатой доли обычно составляет
половину ширины правой доли, если измерять от латераль-
ного края хвостатой доли к другому краю каждой из долей).

При легком течении заболевания печень может выглядеть

нормальной, но в большинстве клинически развернутых
случаев будут видны Сонографические изменения, чаще
всего увеличение эхогенности ткани. Печеночная паренхи-
ма — повышенной эхогенности с тонкой эхотекстурой.
Степень эхографических изменений слабо связана со сте-

пенью печеночной дисфункции, так как последняя зависит
не только от некроза печеночных клеток, но также от на-
рушения печеночной архитектуры и степени узловой реге-
нерации. Регенераторные узлы могут делать поверхность

печени неровной. Неровность поверхности печени может

24 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 2.4. Увеличение першюртальтй эхогенности у

новорожденных

Острый гепатит

Цитомегаповирусная инфекция

Билиарная атрезия
Идиопатическая желтуха новорожденных

Недостаточность ои-антитрипсина
Незидеобластоз (инсулома)

также наблюдаться при фиброзно-кистозной дегенерации и

опухолях.

Увеличение эхогенности печени уменьшает видимую

эхогенность стенки воротной вены и на этом фоне сосед-
няя почечная паренхима выглядит гипоэхогенной. Во всех
случаях при подозрении на патологию печени должны быть

исследованы воротная вена (нормальный диаметр менее 1.5
см) и селезеночная вена (в норме диаметр менее 1 см и при

дыхании калибр сосуда изменяется) для выявления призна-
ков портальной гипертензии, а также должен быть опреде-

лен размер селезенки.

Увеличение эхогенности печени наблюдается чаще при

микронодулярном, чем при макронодулярном циррозе. По-

следний чаще ассоциируется с гепатомой, которая транс-

Табл. 2.5. Причины гепатомегшши у плода

Пороки сердца

Инфекции

Метастазы

Первичная опухоль

Метаболические дефекты

Пищевые расстройства

Гепатотоксины

Билиарная атрезия

формируется из макронодулярного цирроза в 5% случаев.
Регенераторные узлы редко выявляются сонографически,

но когда они видны, их трудно отличить от гепатомы.

В случаях цирроза, подтвержденного биопсией, ультра-

сонографическая точность определения патологического из-

менения паренхимы составляет около 80%. Однако при уль-

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железо

25

Табл. 2.6. Ксигьцификаты печени у новорожденны^
Трэнсплацентарные инфекции

цитомегаловирус

герпес

токсоплазмоз

Первичные и метастатические опухоли

гемангаома

гамартома

;

 гепатоцеллюлярная карцинома

гепатобластома

Сосудистые аномалии

кальцифицированные венозные тромбы (особенно после

катетеризации пупочных сосудов)

гематома

Абсцессы

Желчные камни

;'тра'звуковом ооследовании цирроз и жировая инфильтрация

печени не могут быть достоверно дифференцированы.

2.1.4 Опухоли печени
У новорожденных и детей грудного возраста чаще на-

блюдаются доброкачественные опухоли печени. Причем в

раннем детском возрасте наиболее часто встречаются такие

доброкачественные опухоли, как гемангиоэндотелиома и

мезенхимальная гамартома. У детей старшего возраста и у
взрослых чаще наблюдаются злокачественные опухоли и
метастазы.

А Гемангиоэндотелиома

Гемангиоэндотелиома — часто встречающееся новообра-

зование печени у новорожденных. В основном эти опухоли
проявляются как тканевые массы в печени у детей в возрас-

те до 6 месяцев. Это сосудистые опухоли, которые могут
сочетаться с кожными гемангиомами в 24% случаев. Высо-
кая скорость кровотока через опухоль может привести к

сердечной недостаточности, а также к гемолизу. Опухоль
выглядит как гомогенная ткань обычной эхогенности, од-

нако, если сосудистые пространства внутри опухоли отно-
сительно велики, она может выглядеть и гипоэхогенной.

Высокая скорость кровотока в опухоли может вызывать

расширение аорты и печеночных вен.

26 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

В Мезенхимальная гамартома

Это вторая часто встречающаяся доброкачественная опу-

холь печени у детей младшего возраста. Она выглядит как

хорошо определяемое тканевое образование в печени с не-

сколькими эхогенными участками и более заметными кис-

тозными элементами с перегородками. Встречаются злока-

чественные мезенхимальные опухоли. Эти формы чаще об-

наруживаются у детей старшего возраста.

С Гемангиомы печени

Гемангиомы печени — наиболее часто встречающиеся

доброкачественные опухоли печени. Они обычно являются

случайными находками у взрослых и не проявляются ника-

кой симптоматикой и биохимическими отклонениями. Раз-

мер опухоли может увеличиваться при беременности, что

очень редко вызывает задержку развития или сердечную

недостаточность у детей. Наиболее часто гемангиомы про-

являются как хорошо определяемый высокоэхогенный узел,

но вследствие вариабельности в размерах сосудистых кана-

лов они имеют широкий спектр сонографических проявле-

ний.

а Капиллярная гемангиома

Капиллярная гемангиома содержит множество мелких

сосудов и выглядит как эхогенный очаг с плохо или хорошо

определяемыми краями. Они бывают различных размеров,

но чаще маленькие и расположены в печени поверхностно.

b Кавернозные гемангиомы
Большие синусоидальные сосуды имеют дольчатый ги-

по- или анэхогенный вид, хотя могут наблюдаться внутрен-

ние эхосигналы и обычно нет дистального акустического

усиления. Внутри этих повреждений могут случаться кро-

воизлияния, что делает изображение неоднородным. Обна-

руженные гипоэхогенные, эхогенные и неоднородные из-

менения не могут быть достоверно дифференцированы от

метастазов. Сосудистую природу этих повреждений могут

подтвердить допплеровское исследование и ангиография.

Биопсии следует избегать, так как она может вызвать ката-

строфическое кровотечение.

8

 Хотя имеются сообщения о

s

 Особенно опасны биопсин поверхностно расположенных гемангиом.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

27

спонтанной регрессии кавернозных гемангиом, они обычно

мало изменяются в течение длительного периода.

D Аденома печени

Аденома печени — нечасто встречающаяся опухоль. На-

блюдаются аденомы у взрослых, но могут обнаруживаться и

у детей, особенно на фоне таких нарушений, как гликоге-

ноз или анемия Фанкони. Истинные аденомы печени со-

стоят из пакетов гепатоцитов, другие печеночные клетки

отсутствуют. К моменту установления диагноза размер опу-

холи может достигать 5 см или более. В этих случаях могут

возникать абдоминальные боли или кровотечения. Наибо-

лее часто аденомы наблюдаются у женщин репродуктив-

ного возраста, что, вероятно, связано с уровнем эстрогенов

и приемом контрацептивных препаратов. Стенографические

признаки различны, особенно если аденома осложнена

кровоизлиянием, Наиболее часто опухоль проявляется как

эхогенная ткань относительно однородной структуры, но

может иметь гипоэхогенные или анэхогенные участки. Во-

круг опухоли может быть виден гипоэхогенный обод. Осо-

бенно необычным изображение выглядит при аденомах,

сочетающихся с такой патологией печени, как гликогеноз.

В этих случаях аденома может выглядеть плохо определяе-

мой, гипоэхогенной или негомогенной. Если эхоструктура

аденомы сходна с окружающей печеночной тканью, иден-
тифицировать ее сложно.

Е Билиарная цистаденома

Эта редкая доброкачественная опухоль выглядит как не-

однородное мультикистозное образование.

F Очаговая узловая гиперплазия печени
При очаговой узловой гиперплазии обнаруживаются ги-

иерпластические очаги печеночной паренхимы, содержа-

щие все нормальные клеточные элементы ткани печени, но

с нарушенной печеночной архитектурой, и поэтому слабо

функционирующие. Эти доброкачественные изменения

могут наблюдаться в любом возрасте, но реже у детей и, по

данным литературы, наблюдаются более часто у молодых

женщин. Риска злокачественного перерождения нет, но без

лечения размер образований может увеличиваться. Соно-

графически примерно половина этих поражений — гипо-

эхогенные, меньше половины — эхогенные, остальные

имеют смешанную структуру. Они обычно хорошо выявля-

28 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

ются и в 13% случаев — множественные. По данным ан-
гиографии они, в основном, васкуляризированы и лишь
небольшое число их гиповаскуляризировано. Как и с ге-

мангиомами, из-за риска кровотечения биопсии следует, по

возможности, избегать.

G Кисты печени
Кисты печени выявляются достаточно часто, но реже,

чем кисты почек. Множественные кисты печени часто со-
четаются с кистозным поражением других органов. Только

. в 10% случаев поликистоз почек сочетается с кистами пе-

чени. Поликистоз почек у детей сочетается с фиброзом пе-

чени и не связан с макроскопическим кистозным пораже-
нием печени. Одиночные простые печеночные кисты
встречаются у 1% населения, частота их выявления увели-

чивается с возрастом. Большие кисты могут сдавливать

желчные протоки и паренхиму печени, но обычно проте-
кают бессимптомно. Кисты выглядят как округлые или
овоидные анэхогенные образования. Они имеют четкий,

хорошо определяемый край и дают эффект заднего акусти-
ческого усиления, которое может делать задний край более

ярким. Маленькие кисты могут не определяться, так как
из-за эффекта реверберации они могут представляться тка-
невой структурой. Если стенка кисты яркая или неровная,

то следует подумать о таком диагнозе, как абсцесс, некроз
опухоли, эхинококкоз или лимфоидные отложения. Про-
стые кисты изредка имеют перегородки, которые обычно
вторичны и являются следствием травм или внутренних

кровотечений.

Н Злокачественные опухоли печени

Гепатобластома (51%) и гепатоцеллюлярная карцинома

(43%) — наиболее частые первичные злокачественные опу-

холи печени у детей. Реже встречаются рабдомиосаркома,
тератокарцинома, ангиосаркома и мезенхимальная саркома,

растущие из желчных протоков и стромальных элементов

печени.

а Гепатобластома

Гепатобластома — наиболее часто встречающаяся пер-

вичная злокачественная опухоль у детей. В большинстве

случаев возникает в возрасте до 3 лет и определяется как
тканевое образование больших размеров в брюшной полос-

ти. Печеночные функциональные пробы обычно нормаль-

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

29

ные, хотя уровень сс-фетопротеина повышен в 90% случаев.
Гепатобластома часто сочетается с такими состояниями,
как гемигипертрофия, макроглоссия и преждевременное
половое развитие. Наиболее часто опухоль локализуется в
правой доле печени и выглядит как гомогенная или неод-
нородная эхогенная ткань. Описаны анэхогенные и изо-

эхогенные опухоли. Сонографические проявления обычно
неспецифичны, но индикатором злокачественной природы
ткани может быть инвазия сосудов.

b Рабдомиосаркома
Она выглядит как одиночное, относительно хорошо оп-

ределяемое гетерогенное тканевое образование сниженной
эхогенности. В некоторых случаях могут выявляться кис-
тозные полости с перегородками.

с Гепатома

Гепатома (гепатоцеллюлярная карцинома) — редко об-

наруживается в Великобритании, хотя отмечаются геогра-
фические вариации в заболеваемости. Она достаточно часто
встречается на Дальнем Востоке и у темнокожего населения

Южной Африки, реже — в остальной части Африки и Азии

и совсем редко — в Америке и Европе. У взрослых в Вели-
кобритании в 90% случаев опухоль сочетается с циррозом
или другими болезнями печени. Клиническая картина ха-
рактеризуется болями в верхнем правом квадранте живота
или внезапным ухудшением функции уже измененной пе-
чени. Быстрое местное и отдаленное распространение опу-
холи приводит к плохому прогнозу со средним сроком вы-

живания 6 месяцев от момента постановки диагноза. Мор-
фологически гепатома может проявляться узлом, локальной

или диффузной инфильтрацией. Сонографические прояв-

ления также различны: от кисты до эхогенного плотного
образования. Проявления опухоли в каждом случае различ-

ны и патогномоничных признаков нет. Сонографически
гепатома может выглядеть как распространенное метастати-

ческое поражение и биопсия под контролем ультразвуко-

вого исследования может оказать большую помощь для
подтверждения диагноза. Узлы регенерации могут также
выглядеть похожими на гепатому, но для них не характер-
ны эхогенность и гетерогенность, свойственные гепатоме.
Ультрасонография в 95% случаев выявляет изменения пече-
ни в случаях гепатомы, но могут встречаться изоэхогенные