Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 3

14 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

до объекта. Однако скорость ультразвука непостоянна и
зависит от характера среды. Например, скорость звука в

жире — только 1460 м/с. Изменение скорости звука вызы-

вает искажение окончательного изображения по сравнению

с истинным расположением внутренних органов, результа-

том чего могут стать ошибки при измерении расстояний
между ними до 5% и более.

1.18 Рефракционный артефакт

Луч ультразвука может преломляться, подобно прелом-

лению света призмой. Ось луча ультразвука идет не всегда

прямо, а иногда изламывается под углом (рис. 9). Это мо-

жет приводить к ошибкам в определении положения ульт-
развукового сигнала на изображении. Преломление луча

Введение

15

Рис. 9а. Рефракционный артефакт - рефракционная тень. Ком-

бинация отражения и рефракции вызывает расщепление луча,

вызывая эффект «рефракционной тени» из-за появления облас-

ти, лишенной ультразвукового сигнала.

ультразвука может также вести к его расщеплению. За счет
этого образуется область, полностью лишенная ультразву-

кового сигнала, и на конечном изображении образуется

тень. Преломление и образование тени наблюдаются наи-

более часто, когда луч пересекает край тканевой или поло-

стной структуры под углом. Это часто происходит по краю

желчного пузыря. Образование тени за счет преломления
тесно связано с углом падения ультразвукового луча, по-
этому преломление и затенение не будут повторяться, если

выполняются множественные сечения.

1.19 Артефакт эхогенности зоны фокусирова-

ния

Поскольку луч ультразвука самый узкий в фокальной

зоне, то и относительная интенсивность звука на единицу
площади здесь больше, чем в другом месте. Следовательно,

сигналы, идущие из этой области, могут иметь большую

интенсивность, чем сигналы идущие от аналогичных ткане-
вых поверхностей в другом месте ультразвукового луча.

А1 - истинное положение объекта

А2 - позиция объекта на конечном изображении из-за принимаемого

пути ультразвукового луча

Рис. 96. Киста и заполненная жидкостью структура могут дейст-

вовать как линза, преломляющая ультразвуковой луч, и приводить

к ошибочному определению позиции эхогенного объекта. Реже

уют эффект может наблюдаться с плотными структурами.

16 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

1.20 «Мертвая зона»

Ультразвуковой сигнал генерируется электрическим по-

тенциалом в несколько сотен вольт, приложенным к преоб-

разовательным элементам. Эхосигналы, воспринятые пре-

образователем, гораздо слабее исходного сигнала и состав-

ляют от нескольких миллионных долей до 1 вольта. Эти
сигналы усиливаются и обрабатываются для получения ко-

нечного изображения. Усилитель может быть перегружен
высоким потенциалом, используемым для генерации ульт-

развука, и временно заблокирован. Это выглядит как отсут-
ствие эхосигналов в ближнем поле, поскольку блокирова-
ние происходит немедленно после импульса ультразвука.

«Мертвая зона» в современных сканерах почти не встреча-

ется благодаря усовершенствованным конструкциям усили-
телей. Когда она все-таки возникает, этот недостаток может

быть легко преодолен с помощью приспособлений, увели-
чивающих расстояние между преобразователем и исследуе-
мой областью.

1.21 Артефакт «хвост кометы»

Артефакт «хвост кометы» — форма интенсивной ревер-

берации, которая наблюдается между двумя смежными по-

верхностями, например, сторонами хирургической клипсы

или маленького камня. Реверберационные сигналы распо-

ложены так близко друг другу, что стремятся объединиться

и формируют яркое изображение «хвоста кометы», расши-

ряющееся дистально в ультразвуковом поле позади объекта,

вызывающего отражение.

1.22 Заключительные комментарии

Чтобы гарантировать наиболее возможную точность ис-

следования, врач должен:

• Быть полностью осведомленным о приемах управле-

ния и регулировки ультразвукового сканера и его дат-

чиков

• Обращать внимание на усиление и обработку изо-

бражения

• Тщательно выполнять методику и, при необходимо-

сти, просить пациента изменить позицию во время

исследования

Введение

17

• Быть полностью осведомленным о возможных физи-

ческих артефактах и диагностических ловушках

. Обсудить с медицинским техником, отвечающим за

эксплуатацию, приемы управления сканером. Может
быть полезно также исследование фантома.

Глава 2

Печень, желчевыводящая система,

селезенка и поджелудочная железа

2.1 Печень

Печень начинает формироваться на четвертой неделе

внутриутробного развития. В 9 недель она занимает практи-
чески всю брюшную полость плода и составляет около 10%
его массы. В конце внутриутробного развития она составля-

ет около 5% от общей массы, и у взрослых уменьшается до

2.5%. Тем не менее печень наибольший непарный орган в

теле и весит около 1.5 кг у взрослых. В норме продольный
размер, измеряемый между центром позвоночного столба и
наружным краем правой доли печени, обычно меньше или

равен 13 см

1

. Анатомически она делится на большую пра-

вую и меньшую левую доли, разделенные междолевой бо-

роздой. Имеются также две дополнительные доли (хвоста-

тая и квадратная). Хвостатая доля лежит между нижней по-
лой веной и междолевой бороздой кзади, а квадратная доля

лежит между междолевой бороздой и желчным пузырем
каудачьнее ворот печени. Физиологически печень делится

линией от нижней полой вены к верхней поверхности пе-

чени, чуть правее серповидной связки. Это деление печени
воротной веной дает примерно две равные части. При та-
ком делении квадратная доля физиологически является ча-

стью левой доли, а хвостатая доля лежит между правой и

левой долями.

Печень окружена брюшиной, которая переходит на диа-

фрагму и переднюю брюшную стенку в виде четырех связок
или складок. Серповидная связка проходит от передней

поверхности печени к диафрагме и передней брюшной

стенке над пупочной веной. Ниже она продолжается в кру-

глую связку. Она часто содержит жир и может выглядеть

выражено эхогенной. Коронарная, правая и левая треуголь-

B.B.Gosink и С Е Leymaster (1979) обнаружили, что при нормальной печени вертикальный

размер на продольной эхограмме по среднеключичной линии от купола до наиболее удаленной KOV-

Оальной точки печени составляет не более 13 см, гепатомегалия шкет место, если данный размер

равен или превышает 15,5 см. (Здесь и далее прим. редактора русского перевода)

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

19

ные связки выявляются менее часто, чем серповидная связ-
ка. Печень имеет фиброзную капсулу, которая входит в во-
рота печени вместе с воротной веной, общим печеночным

протоком, печеночной артерией и ее ветвями. Воротная
вена делится в воротах на правую и левую главные ветви.

Правододевая вена делится на переднюю и заднюю ветви, в

то время как леводолевая — на медиальную и латеральную

ветви. Ветви воротной вены могут быть идентифицированы
внутри печени как анэхогенные трубки с эхогенной стен-

кой. Желчные протоки идут внутри печени рядом с ветвями
воротной вены и обычно слишком маты, чтобы быть види-

мыми в воротах печени, за исключением тех случаев, когда

они патологически расширены. Ветви печеночной артерии
также идут рядом с веточками воротной вены. Они также
могут быть идентифицированы в воротах печени, но слиш-

ком малы и не видны в печеночной паренхиме. Печеноч-
ные вены идут через паренхиму печени к нижней полой
вене. Они выглядят как анэхогенные трубки без различи-

мой стенки. В отличие от них, ветви воротной вены имеют
хорошо видимую стенку.

Структура нормальной печени гомогенная, относительно

яркая, обычно немного более эхогенная, чем почечная па-

ренхима, но менее эхогенная, чем ткань нормальной под-

желудочной железы.

2

 Участки ветвей воротной и печеноч-

ной вен выглядят наложенными на этот фон.

2.1.1 Гепатиты

Воспаление печени или гепатит может иметь большое

число форм и широкий спектр этиологических факторов.

Клинически гепатиты обычно подразделяются на острую и

хроническую формы.

А Этиология

ОСТРЫЙ -

• Инфекционный. Например, вирусный, бактериаль-

ный, паразитарный или вследствие вторичного ток-
сического эффекта какой-либо инфекции.

• Токсический.

Алкоголь, химикаты, токсины, лекарства и их мета-
болиты.

Нормальная печень может иметь эхогенность. одинаковую с нормальной поджелудочной же-

лезой (Здесь и далее примечания редактора русского перевода).

20 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

ХРОНИЧЕСКИЙ -

• Гранулематозный. Первичный и вторичный, билиар-

ный цирроз, туберкулез, шистоплазмоз, саркоидоз.

• Негранулематозный, Реакция на лекарства, персисти-

рующий, активный гепатит, часто вирусный.

3

В Сонографические проявления

При острых гепатитах и при относительно легком тече-

нии хронических гепатитов печень может выглядеть обыч-
но. В более тяжелых случаях определяется снижение эхо-

генности паренхимы печени или, реже, повышение ее эхо-

генности. При снижении эхогенности определяется сим-

птом «звездное небо»: видна темная печень, на фоне кото-

рой стенки ветвей воротной вены выглядят более заметны-
ми, чем в норме. В тяжелых случаях может наблюдаться

гепатомегалия. Иногда при остром гепатите, особенно при

цитомегаловирусной инфекции и недостаточности а

г

антитрипсина, образуются эхогенные очаги, которые могут

быть спутаны с новообразованиями.

При хроническом гепатите печень может выглядеть

обычно. Чаще отмечается повышение эхогенности парен-

химы, реже — эхогенность снижается. При генерали-

зованном увеличении эхогенных областей некроза появля-
ются гипоэхогенные или анэхогенные очаги. Эти проявле-
ния в сочетании с регенераторными узлами могут давать

общий гетерогенный вид

4

. В целом, структура паренхима-

тозных изменений может меняться в зависимости от стадии

патологического процесса, особенно в том случае, когда

острый гепатит переходит в хронические формы.

2.1.2 Жировой гепатоз
Накопление жира в печени - неспецифическая реакция

на различные факторы. Этот диагноз может быть выставлен

гистологически, когда печень содержит более 7% жира в

виде липидных включений в цитоплазме клеток.

А Этиология

Токсические: алкоголь, галотан, стероиды, тетрацикли-

ны, хлоруглеродные соединения.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

21

Современная классификация гепатитов, принятая Международным конгрессом гастроэнте-

рологов в Лос-Анжелесе (1994), предусматривает выделение четырех видов хронических гепатитов
по этиологическому признаку: вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный.

Появление некрозов и узлов регенерации является признаком развития цирроза печени.

Табл. 2.1. Причины диффузного повышения эхогенности
печени («яркая печень»)

Вариант нормы

5

Жировая инфильтрация

Цирроз

Диффузная инфильтрация, например, гликогеноз, синдром

Гоше

Милиарный гранулематоз, например, туберкулез

Обширная злокачественная инфильтрация

Инфекционный мононуклеоз

Портальный фиброз

Острый алкогольный гепатит

Тяжелый вирусный или другой гепатит

Хроническая сердечная недостаточность с венозным

застоем*

Избыточное питание

Недостаточное питание

Бруцеллез

Болезнь Коновалова-Вильсона (гепатолентикулярная

недостаточность)

Непереносимость фруктозы

Синдром Рейя

7

Тирозинемия

Стероидная терапия, особенно в сочетании с

цитостатической

Радиотерапия (в большинстве случаев изменения че

обнаруживаются)

Пищевые: ожирение, голодание, парентеральное пита-

ние.

Метаболические: диабет, гликогеноз, галактоземия,

болезни накопления липидов.

Регистрация повышения эхогенности печени у здоровых людей обычно связана с техниче-

скими погрешностями исследования (увеличенным усилением сигнала, исследованием в излишне
освещенном помещении).

Хроническая сердечная недостаточность и венозный застой вначале проявляются понижени-

ем эхогенности печени и расширением печеночных вен. По мере развития фиброза и формирования
кардиального цирроза печени эхогенность печени повышается.

Синдром Рейя (синдром Reye-Morgan-3aral, гепатоцеребральный синдром) наблюдается, в

основном, у детей, получавших ацетилсалициловую кислоту по поводу гриппа и ветряной оспы.
Предполагается аутосомно-рецессивное наследование. Синдром проявляется лихорадкой, рвотой,
комой, отеком головного мозга, тонико-клонкческими судорогами, гиперпное, гепатомегалией,
гипогликемией, гипераммоинемиен. Прогноз для жизни неблагоприятный.