Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 1

XVI

Предисловие

Весной 1986 года мы сделали ретроспективный обзор 45

больных с выявленными комплексными кистозными пора-

жениями печеночной ткани. При проведении этого анализа

мы все в большей степени стали осознавать недостаток

специфичности многих сонографических признаков. Когда

все эти особенности были оценены в комплексе с полной

клинической картиной, данными физикального и других

исследований, точность диагностики значительно возросла.

Недостаточная специфичность сонографических симптомов

делает таблицы для дифференциальной диагностики, при-

веденные в данной книге, очень ценными. С тех пор мы

накапливаем таблицы дифференциальных диагнозов из ли-

тературы. Используя эти приемы дифференциальной диаг-

ностики в сочетании со всей доступной клинической ин-

формацией, мы оказались способны в большинстве случаев

поставить точный диагноз или назначить план последую-

щего обследования. Эти приемы дифференциальной диаг-

ностики оказались очень ценными в нашей клинической

работе и на их основе мы сформировали структуру нашей

книги.

XVII

Предисловие к изданию на русском

языке

Уважаемые коллеги!
Ультразвуковая диагностика является в настоящее время

повсеместно распространенным исследованием. Особая

прелесть метода, наряду с высокой диагностической ин-

формативностью, заключается в возможности освоения

эхографии клиницистами самых различных специальностей

— терапевтами, хирургами, педиатрами, гинекологами и др.

В то же время изучить ультразвуковой метод диагностики

можно лишь при условии весьма глубоких знаний как по

своей специальности, так и в области смежных дисциплин.

Предлагаемая книга известных английских специалистов

R. A. L. Bisset и А. N. Khan весьма удачно сочетает крат-

кость и систематизированность изложения вопросов ультра-

звуковой диагностики с глубиной раскрытия эхографиче-

ской симптоматики и детальностью описания редко встре-

чающейся патологии.

До настоящего времени у нас отсутствовало издание по

ультразвуковой диагностике справочного типа, монография

R. A. L. Bisset и А. N. Khan ликвидирует этот дефект. Книга

имеет непривычный для нашего серьезного читателя кар-

манный формат, что, на наш взгляд, является достоинством

издания, делая его доступным и удобным в повседневной

практике. Коллектив переводчиков, а также редактор и из-

датели понимают, что придирчивый читатель найдет в тек-

сте фразы, которые можно было бы сформулировать на

русском языке более удачно, сократить или, наоборот, рас-

ширить, дополнить и прокомментировать, однако нам хоте-

лось по мере возможности сохранить авторский стиль и, в

ряде случаев, специальную терминологию.

Уверены, что данное издание окажется полезным для

врачей ультразвуковой диагностики, других самых различ-

ных клинических специальностей, а также студентов стар-

ших курсов, интересующихся ультразвуковой диагностикой.

С уважением,

Коллектив переводчиков, редактор и издатели.

Глава 1

Введение

Ультрасонография — единственный безопасный неинва-

зивный метод отображения анатомии внутренних органов.
Описание сонографической картины включает изменение

размеров органов, их формы, эхогенности и эхоструктуры.

Это ограниченное количество параметров определяется ши-

роким диапазоном патологических процессов. Поэтому не-

удивительно, что многие ультразвуковые находки очень не-

специфичны. Кроме того, врач должен отметить не только

как можно больше сонографических отклонений, но и
уметь интерпретировать их в свете всей имеющейся у него

клинической информации и результатов других методов
исследований. Неудивительно, что диагностическая точ-
ность ультрасонографии существенно зависит от врача и

определяется знаниями не только эхографии, но также ана-
томии, физиологии, терапии, хирургии и других предметов.

Несмотря на трудности в постановке диагноза, опыт врача

ультразвуковой диагностики на основании анализа всей

клинической картины часто помогает значительно сокра-

тить дифференциальный диагноз, установить правильный

диагноз или помочь клиницисту составить план дальней-

ших необходимых исследований. Причины ошибок в со-
нографическом диагнозе могут быть следующими:

• Неспособность ультразвукового сканера отобразить

патологические изменения: сканер может быть неаде-
кватным поставленной задаче, например, использует-

ся датчик с неподходящей частотой или патологиче-

ский процесс проявляется микроскопическими изме-

нениями, которые не обнаруживаются на эхограмме

• Неправильная установка усиления или режима обра-

ботки изображения могут представить нормальную

ткань в виде патологически измененной или замаски-
ровать патологию

• Неадекватная подготовка пациента
• Недостаточная техника исследования

• Неправильное распознавание обнаруженных соно-

графических изменений

• Ошибки в интерпретации сонографических находок

2 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

В том случае, если ультразвуковой аппарат соответствует

поставленной диагностической задаче, большинство факто-
ров, влияющих на диагностическую точность, зависят от

врача, проводящего ультразвуковое обследование.

1.1 Артефакты

Чтобы достичь высокого уровня диагностической точно-

сти, врач должен знать о множестве артефактов, которые
могут встречаться во время сканирования. Они возникают

вследствие физических свойств ультразвукового луча, тех-

нических особенностей конструкции сканера и не всегда

верных предположений, сделанных в процессе обработки

изображения.

1.2 Причины артефактов

Ультразвуковые волны — это звук очень высокой часто-

ты, генерируемый ультразвуковым датчиком или пьезоэлек-
трическим преобразователем. Ультразвуковое изображение

составляется из эхосигналов, образующихся во время про-

хождения ультразвукового луча через тело. Каждое ультра-

Схема сонографического диагноза

Введение 3

звуковое колебание очень короткое, продолжительностью
обычно менее 1 микросекунды. После излучения волны

датчик действует как приемник колебаний звука. Возник-

новение эхосигналов может происходить разными путями:

1.3 Зеркальное отражение
Когда ультразвуковой луч встречает границу тканей, то

отражается подобно свету, попадающему на зеркало. Это

называется зеркальным отражением. Угол падения ультра-

звукового луча равен углу отражения (рис. 1). Отраженный

луч только тогда возвращается к датчику, когда угол его

падения на границу тканей составляет около 90°. Интен-
сивность отраженного ультразвукового сигнала зависит от

угла падения. Зеркальное отражение обычно имеет высокую
амплитуду.

Для того, чтобы возникло зеркальное отражение, между

граничащими тканями должно существовать различие в
акустической плотности. Для мягких тканей акустический

импеданс в большой мере зависит от количества коллагена

и соединительной ткани. Наибольшее различие в акустиче-

ской плотности наблюдается на границах ткань-воздух и

ткань-кость. Отражение звука на этих границах столь высо-

кое, что ультразвуковой луч может блокироваться.

Рис. 1. Зеркальное отражение.

4 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

1.4 Отражение вследствие рассеяния

Отражение вследствие рассеяния наблюдается, когда

размер отражателя такого же порядка что и длина волны
ультразвукового луча. Отражение небольшой амплитуды, и
возвращается к датчику независимо от угла падения ультра-

звукового луча.

1.5 Рассеяние Рэлея

Рассеяние Рэлея — процесс отклонения ультразвукового

луча во всевозможных направлениях. Рассеяние происхо-

дит, когда частицы или тканевые поверхности, вызываю-

щие рассеивание, очень маленькие по сравнению с длиной
волны ультразвука (например эритроциты, диаметр 6.3—7.9
мкм, толщина 1.9 мкм). Интенсивность рассеяния пропор-

циональна четвертой степени частоты ультразвука и таким

образом существенно больше на высоких частотах луча.

Рассеяние Рэлея используется для допплеровского изу-

чения потока. Свою теорию К. Д. Допплер (Christian Johann
Doppler) предложил в 1842 г. Принцип теории заключается

в изменении частоты и длины волны, которые происходят,

когда волна, в данном случая звуковая, отражается переме-

щающимся объектом или поверхностью ткани.

Как показано на рис. 2, волны ультразвука, отраженные

Рис. 2. Принцип эффекта Допплера.

Введение

перемещающимся объектом, будут другой частоты и длины
волны в зависимости от направления движения отражателя

относительно основного луча и различия в их скоростях.
«Допплеровский сдвиг» в частотах может использоваться,
чтобы измерить относительную скорость потока крови по

сосудам. Чтобы гарантировать оптимальное качество сигна-

ла, в датчике должен быть использован ультразвук высокой

частоты, а врач должен направить ось ультразвукового луча

как можно ближе к оси анализируемого потока крови.

1.6 Разрешающая способность ультразвуко-

вого сканера

Разрешающая способность сканера — это способность

различить примыкающие структуры как отдельные (рис. 3).

При большей разрешающей способности более близко

расположенные и более мелкие объекты могут быть разли-
чимы как отдельные структуры. Разрешающая способность

— величина непостоянная, она зависит от позиции объекта
по отношению к ультразвуковому лучу и его расстоянию от

датчика. Она также различна в аксиальной и латеральной

Рис. 3. Разрешающая способность.