Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 5

30 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

опухоли, поэтому нормальное изображение при ультразву-
ковом сканировании не может полностью исключить гепа-

тому. Формирование абсцесса на ранней стадии может соз-

давать гетерогенную структуру печеночной паренхимы. При

обширном инфекционном поражении печени измененная
структура паренхимы может выглядеть как распространен-
ная опухолевая инфильтрация. Последующие ультразвуко-

вые обследования или биопсия могут позволить установить

правильный диагноз в этих случаях.

/ Метастазы в печени
Печень — излюбленное место для метастазов практиче-

ски из любой первичной опухоли. Обычно они множест-
венные, но в случаях раннего выявления могут быть и оди-

ночными. Множественные метастазы проявляются массив-
ными тканевыми образованиями в печени. Причем размеры

их часто различны, что может свидетельствовать о том, что
опухолевое обсеменение имело эпизодический характер.
Растущие метастазы сдавливают окружающую печеночную

паренхиму, вызывая атрофию и формируя соединительно-
тканный ободок. Из-за быстрого роста кровоснабжение

больших метастазов часто оказывается недостаточным, что
вызывает их гипоксию и некроз в центре очага. Соногра-
фические проявления метастазов различаются в зависимо-

сти от типа первичной опухоли. Обычно при метастатиче-
ском поражении печени определяется гепатомегалия, хотя

она может не выявляться на ранних стадиях болезни. Внут-
рипеченочные тканевые образования могут изменять форму
печени, поверхность печени может становиться бугристой.
Последний признак неспецифичен и наблюдается также

при фиброзно-кистозной дегенерации и инфильтрации пе-

чени.

а Эхопризнаки

Метастазы могут быть

• эхогенные,
• гипоэхогенные,

• изоэхогенные,
• смешанные (эхогенные и гипоэхогенные области),
• с гипер- или гипоэхогенным центром поражения

(симптом «бычий глаз» или «мишень»),

• неоднородные (кистозные / тканевые).

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

31

Изменения могут быть очаговыми и диффузными. Отме-

чается незначительная корреляция между сонографически-
ми проявлениями и гистологическим строением опухоли.

Изоэхогенные и инфильтративные метастазы трудно иден-

тифицировать

9

.

b Метастазы: эхоструктура
ЭХОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ - рак, особенно из ки-

шечника, поджелудочной железы, яичников, или гепатома.

ГИПОЭХОГЕННЫЕ МЕТАСТАЗЫ - любые опухоли,

но особенно из гомогенных тканей, например, лимфома.

КИСТОЗНЫЕ МЕТАСТАЗЫ - особенно слизеобра-

зующие опухоли яичников, толстого кишечника, поджелу-
дочной железы и желудка. Очевидные кистозные измене-
ния могут наблюдаться в любых метастазах с центральным
некрозом.

КАЛЫДИФИЦИРОВАННЫЕ МЕТАСТАЗЫ - эти мета-

стазы проявляются выраженной эхогенностью и при доста-
точной кальцификации могут давать дистальную акустиче-
скую тень.

Этиология: рак толстого кишечника, особенно муцино-

секретирующего типа, псевдомуцинозная цистаденокарци-
нома яичников, аденокарцинома желудка и редко адено-
карцинома молочных желез или меланома. У детей часто
метастазирует нейробластома, в этом случае метастазы ги-

поэхогенные, но могут быть эхогенные метастазы с каль-
цификацией.

У опухолей, реагирующих на проводимое лечение, мо-

жет увеличиваться эхогенность, но чаще отмечается умень-

шение их размера с образованием центрального некроза

10

.

с Печеночные тканевые поражения типа «бычий глаз» у

детей

Опухоли, например,

• гепатоцеллюлярный рак,
• метастазы из опухолей кишечника,
• аденома печени при гликогенозе,
• абсцессы, включая грибковые.

В таких случаях большую помощь оказывает обнаружение гипоэхогенного ободка вокруг

очага - «halo sign».

По мере роста и «старения» метастазов, даже при отсутствии специфического лечения, их

структура может становиться эхогенной, неоднородной.

32 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

33

d Диффузное опухолевое поражение

Диффузные злокачественные опухоли печени наблюда-

ются реже, чем очаговые поражения. Диффузное поражение

может быть следствием слияния областей очаговых измене-

ний, инфильтративной опухоли или диффузного метастати-

ческого поражения. Печень может выглядеть «поеденной

молью» с участками повышенной или пониженной эхоген-
ности. Очень редко инфильтрация имеет изоэхогенный ха-

рактер.

Для лимфом и лейкозов характерно диффузное пораже-

ние, которое обычно проявляется сниженной эхогенностью

ткани. Однако эти изменения не всегда отражают наличие
метастазов. Реактивная лимфатическая инфильтрация при

патологии другой локализации может давать такой же вид.

Когда печеночная ткань значительно замещена метастаза-

ми, функция печени нарушается и развивается желтуха. С

другой стороны, болезнь Ходжкина может вызывать внут-
рипеченочную желчную обструкцию на уровне канальцев, в
то время как лимфаденопатия может вызывать сдавление

экстрапеченочных желчных протоков. При наличии мета-
статического поражения даже при отсутствии желтухи

функциональные пробы печени обычно показывают неко-

торые отклонения.

2.1.5 Травма печени
Повреждение органов брюшной полости может быть

следствием тупой травмы живота или проникающих ране-

ний. Плотные органы и ретроперитонеальные сегменты
кишечника более склонны к повреждению, чем петли ки-
шечника, подвешенные на брыжейке, так как последние

более подвижны. Повреждения печени легче возникают у

детей, чем у взрослых, т.к. ребра у детей более подвижны и

сила удара передается печени в большей степени. Кроме

того, печень не полностью развита, имеет более слабый со-
единительнотканный остов, чем у взрослых. Травма может

вызывать острое или длительное паренхиматозное кровоте-

чение. Увеличивающаяся в объеме гематома может привес-
ти к позднему разрыву печени, а разрешающаяся гематома
может приводить к образованию кист печени. Разрывы

желчных протоков могут приводить к формированию желч-

ной фистулы или скоплению желчи в брюшной полости.

Во время кровотечения кровь анэхогенная, хотя дис-

тальное акустическое усиление позади недавно сформиро-

ванной гематомы меньше, чем позади скопления желчи.
При образовании кровяных сгустков структура гематомы

изменяется, она становится эхогенной с гетерогенными
включениями. Позднее сгустки опускаются вниз и, разжи-

жаясь, формируют анэхогенную область, дающую ком-

плексные кистозные проявления. Есть сообщения об обна-

ружении границ раздела жидкость/детрит и жид-
кость/жидкость внутри разрешающейся гематомы. Длитель-
ное существование скопления жидкости после травмы сви-

детельствует о развитии таких осложнений, как образование

кисты или бил омы.

2.1,6 Инфекция печени
Очаговая инфекция печеночной паренхимы — нечастое,

но потенциально угрожающее жизни состояние. Поэтому,

чтобы диагностировать это состояние на ранней стадии и
провести успешное лечение, требуется высокая степень на-

стороженности. Инфекция печени наблюдается чаще у
взрослых, чем у детей, и может быть осложнением любого
инфекционного процесса. В большинстве случаев инфек-

ция является пиогенной и достигает печени через печеноч-

ную артерию во время септицемии, через воротную вену
при абдоминальной инфекции или через желчные протоки

при восходящем холангите.

А Пиогенный печеночный абсцесс

Пиогенный печеночный абсцесс у детей встречается не-

часто. Большинство таких случаев наблюдается в возрасте
до пяти лет. Обычно развивается после катетеризации пу-

почной вены, аппендицита, хирургических вмешательств,
почечной инфекции или иммунодефицита, такого как хро-
ническая гранулематозная болезнь детей. У детей старшего

возраста инфекция часто стафилококковая, в то время как у
взрослых в 50% случаев инфекция носит анаэробный харак-

тер, что отражает высокую частоту распространения ин-

фекции из кишечника. Сонографические проявления очень

различные, отражают не только природу и распространен-
ность инфекции, но также стадию формирования абсцесса.

В начале формирования абсцесса эхокартина нормальная,

затем появляются нежные изменения паренхимы, обычно
снижение эхогенности. Когда тканевое воспаление прогрес-
сирует, формируется область повышенной или пониженной

эхогенности, которая может быть весьма гетерогенной.

34 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Некроз и образование гноя в центре абсцесса приводят к

появлению анэхогенной или гипоэхогенной области с не-
большим внутренним эхо, неравномерной стенкой и из-
менчивым задним акустическим усилением. Сформировав-
шийся абсцесс может содержать детрит или, реже, быть

разделенным перегородками. Гипоэхогенная кайма может
окружать внешний край абсцесса. Поскольку' вокруг абс-
цесса идет фиброзная реакция, то формируется эхогенная
стенка, которая при длительном течении заболевания мо-

жет кальцифицироваться, давая очень высокий уровень

эхосигнала с или без дистальной акустической тени. Пу-

зырьки газа, образующегося в результате жизнедеятельно-
сти микроорганизмов, могут давать интенсивные эхосигна-

лы, возникающие в центре абсцесса и отсутствующие в
стенке. При успешном лечении абсцесса антибиотиками без
дренирования анэхогенное образование медленно уменьша-
ется в размерах, увеличивается организация эхогенной
стенки, что может оставить постоянный рубец.

В Грибковый абсцесс печени

Грибковые абсцессы печени встречаются очень редко,

обычно у пациентов с подавленным иммунитетом, напри-
мер, во время химиотерапии рака (лейкоза). Грибковые
абсцессы обычно наблюдаются как множественные гипо-
эхогенные области, реже как множественные повреждения
типа «мишень», которые могут быть неотличимы от множе-

ственных метастазов.

С Эхинококкоз печени

Инвазия ленточного червя Echinococcus granulosus в ста-

дии цисты приводит к гидатидной болезни. При этом пе-

чень поражается в

 2

/з случаев. В эндемических районах

приблизительно у 95% населения отмечается положитель-
ная серологическая реакция на инвазию. В Великобритании
эта болезнь обычно обнаруживается у пациентов, которые

жили за границей или в овцеводческих областях, так как
овцы, подобно человеку, являются промежуточным хозяи-
ном для ленточного червя.

а Стенографические признаки эхинококкоза печени

; • Простая, заполненная жидкостью киста. Это самое

раннее проявление, обычно неотличимое от простых

кист.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

35

• Киста с волнообразной мембраной. Волнообразная

мембрана возникает внутри кисты вследствие внут-
ренних повреждений.

• Кисты внутри кисты. Следствие наличия дочерних

кист внутри большой кисты.

• Мультилокулярные кисты с эхогенным материалом

матрикса. Если преобладает эхогенный матрикс, кис-
та может выглядеть плотной.

• Комплексные образования с кистозными и плотными

областями.

• Выражение кальцифицированные образования с дис-

тальной тенью.

• Гетерогенные образования с областями пониженной

и повышенной эхогенности. Обычно возникают
вследствие вторичной инфекции. Если присутствует
воздух, повреждение может быть эхогенным.

Эхинококковые кисты обычно круглые или овальные,

хорошо определяются и обычно имеют заметную стенку.
Хотя в типичных случаях диагноз несложен, многие эхино-
кокковые кисты имеют неспецифический вид, поэтому се-
рологические тесты должны быть выполнены до биопсии

любой кисты (биопсии эхинококковых кист следует избе-

гать из-за высокого риска распространения инвазии).

b Многокамерный эхинококк

Инвазия ленточным червем Echinococcus multilocularis,

приводит к формированию плотного гетерогенного очага
значительно чаще, чем при заражении Echinococcus granulo-

sus. Мелкие эхогенные участки могут, сливаясь, создавать
тканевые образования типа «шторм с градом», которые

могут быть узловыми с кистозными и некротическими об-

ластями. Может также наблюдаться кальцификация. Инва-
зия может сочетаться с портальной гипертензией, тромбо-

зом воротной вены, тромбозом нижней полой вены, пато-

логией селезенки и ретроперитонеального пространства.

D Шистоматоз
Промежуточным хозяином для паразита являются пре-

сноводные улитки. Паразит проникает через кожу и дости-
гает печени, кишечника и желчного пузыря с током крови.
Здесь они инициируют гранулематозную реакцию, вызы-
вающую фиброз и цирроз печени. Отмечается утолщение
стенки воротной вены, которая более эхогенна, чем в нор-

36 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 2.7. Причины гепатомегалии, определяемой при

клиническом обследовании
Истинная гепатомегалия

Доля Риделя

Низкое расположение печени, например, при эмфиземе

легких, плевральном выпоте, скоплении жидкости в под-

печеночном пространстве

Образования, которые путают с печенью, например, пра-

вая почка, надпочечник, парааортальное образова-

ние/лимфоузлы, образование/псевдокиста поджелудоч-

ной железы, асцит

ме. Деформация воротной вены приводит к портальной ги-
пертензии со спленомегалией и образованием варикозных

узлов.

Е Амебиаз печени

Простейший паразит Entamoeba histolytica попадает в ор-

ганизм человека при проглатывании цист. Они могут про-

ходить желудок, так как устойчивы к кислоте. Амеба затем
осваивает кишечник, особенно слепую кишку и секретиру-

ет протеолитические ферменты, которые вызывают изъязв-

ление слизистой. Некоторые амебы проникают через ки-

шечную стенку и достигают печени по системе воротной
вены. Амебы могут находиться бездействующими в печени

в течение многих лет и обычно проходит длительное время

между попаданием паразита в кишечник и клиническими
проявлениями амебного абсцесса печени.

Амебные абсцессы наиболее часто локализуются в пра-

вой доле печени, обычно в верхней ее части, ближе к диа-
фрагме. Обычно они одиночные, с тонкой неровной стен-

кой и содержат некротизированную печеночную ткань.

Абсцессы могут прорываться в поддиафрагмальное или

подпеченочное пространство и даже проникать через диа-

фрагму, достигая плевральной полости. При успешном из-

лечении абсцесса остается область очагового рубца, старые

амебные абсцессы могут изредка кальцифицироваться.

Ультрасонография не может достоверно дифференциро-

вать амебный абсцесс от других печеночных абсцессов. Он

выглядит как анэхогенное или гипоэхогенное образование с

толстой неровной стенкой. Иногда может определяться

граница раздела жидкость/детрит.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

37

Табл. 2.8. Псевдоопухолевые феномены эхографического

изображения печени
Очаговая жировая инфильтрация. Выглядит как очаговая

область повышенной зхогенности с угловатыми краями и

переплетается с нормальной печеночной тканью

Очаговые участки сниженной эхогенности в воротах пече-

ни. Неровные овоидные или сферические области сни-

женной эхогенности могут вызываться очаговым жиро-

вым перерождением

Гипоэхогенная хвостатая доля. Это нормальный вариант

вследствие акустического затенения фиброзной тканью
венозных связок

Гипоэхогенная квадратная доля. Признак распространен-

ной жировой инфильтрации

Серповидная связка. Это самая частая причина ложной

эходиагностики очагового поражения печени

Околопеченочный жир. Нормальные колебания количества

внутрибрюшного жира и его распределения по отноше-

нию к краям печени могут вызывать неровность поверх-

ности печени, симулируя очаговые изменения. Наиболее

часто это наблюдается между печенью и правой почкой,

а также между левой долей и грудной стенкой

11

Воздух в желчных протоках, например, после сфинктеро-

томии. Обычно выглядит как линейные эхогенные обра-

зования , которые ошибочно могут быть приняты за каль-

цификаты или даже за метастазы

Листки диафрагмы. Могут выглядеть переплетенными с

печенью, особенно при широком ультразвуковом луче

Латеральная часть левой доли печени может лежать близ-

ко или точно над медиальным краем селезенки и оши-

бочно может быть принята за гипоэхогенные образова-

ния, такие как абсцесс или гематома

F.Weill описал эхографические анатомические неровности около верхнего полюса правой

почки, выпуклость на передней поверхности печени, где орган выходит из-под ребер, выбухание
хвостатой доли около нижней полой вены, аналогичную выпуклость перед брюшной аоргой засчет
квадратной доли печени.