Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 8

54 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 2.18. Холедожеалъная киста: дифференциальный
диагноз
Киста печени

Псевдокиста поджелудочной железы

Энтерогенная киста

Аневризма печеночной артерии

Спонтанная перфорация билиарной системы

HIDA, которое обычно (но не всегда) показывает накопле-

ние изотопа в кисте.

2.5.7 Сонографические признаки опухоли Клацкина
Карцинома желчного протока встречается редко, обычно

в сочетании с желчными камнями, воспалительными забо-

леваниями кишечника или кистозным поражением желче-

выводящей системы. От 10 до 25% карцином желчных про-
токов растут в воротах печени и называются опухолью

Клацкина

14

. Большинство из них 'аденокарциномы, но

встречается и плоскоклеточный рак

15

. Он имеет тенденцию

к медленному росту.

ПРИЗНАКИ:

• расширение внутрипеченочных желчных протоков без

расширения внепеченочных желчных протоков;

• дефект соединения левого и правого внутрипеченоч-

ных желчных протоков;

• обычно нет видимого протокового конкремента, но

часто сочетается с камнями в желчном пузыре;

• нормальная поджелудочная железа;
• прорастание в расположенную рядом ткань печени;
• другая первичная опухоль не выявлена.

Эхоструктура опухоли Клацкина:

• 79% — эхогенная;
• 19% — гипоэхогенная;

• 2% — смешанная.

Опухолью Клацкина называют холангиокарциному, расположенную в месте соединения

правого и левого печеночных протоков.

Плоскоклеточный рак иногда встречается в желчном пузыре, но не во внепеченочных

желчных протоках. Недифференцированный рак наблюдается во внепеченочных желчных протоках
весьма редко.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

55

2.5.8 Синдром Кароли
Это редкий синдром, при котором имеется необструк-

тивное мешотчатое расширение внутрипеченочных желч-

ных протоков. Часто сочетается с желчно-каменной болез-
нью, холангитом и билиарным циррозом. Возможны соче-

тания с врожденным фиброзом печени и аутосомно-

рецессивным поликистозом почек. Считается, что синдром

Кароли — это форма врожденной билиарной эктазии, но
он обычно наблюдается у взрослых, причем у женщин ча-

ще, чем у мужчин. При ультрасонографии выявляется не-

равномерное расширение внутрипеченочных желчных про-
токов без очевидной внепеченочной причины, такой как,

например, узлы в воротах печени. Могут также определять-

ся маленькие внутрипротоковые камни и камни желчного
пузыря. Ветви воротной вены могут быть полностью окру-

жены расширенными желчными протоками, которые могут

иметь вид «мостов», переброшенных над сосудами.

2.5.9 Гельминты и паразиты
Гельминты и паразиты могут попадать в желчевыводя-

щую систему и панкреатический проток из двенадцатипер-
стной кишки. Хотя гельминтозы в Великобритании наблю-

даются редко, глистная инвазия является серьезной про-

блемой в мире и должна быть учтена при атипичной били-

арной дилатации. Ascaris lumbricoides —гельминты, наиболее
часто проникающие в желчевыводящую систему. Они вы-

зывают линейные внутрипротоковые дефекты заполнения,
которые не дают тени, если только гельминты не кальци-

фицируются после гибели. На поперечных сечениях они

имеют вид «бычий глаз» из-за эхогенной стенки и анэхо-
генного центра. Описаны множественные гельминты, кото-

рые выглядят как переплетающихся трубки или спагетти.
Взрослые гельминты могут достигать 30 см в длину и 0.5 см
в диаметре.

2.5.10 Пневмобилия
Пневмобилия — присутствие газа внутри желчного дере-

ва. Обычно возникает вследствие восхождения воздуха из

двенадцитиперстной кишки, но часто может встречаться

после ЭРХПГ и сфинктеротомии. Может наблюдаться по-
сле прохождения камня или искривления нижнего общего

желчного протока из-за местного воспаления, опухоли или

язвы двенадцатиперстной кишки. Воздух внутри желчного

56

Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

дерева выглядит как эхогенные линии с тенью по ходу жел-
чевыводящей системы. Воздух по желчным путям никогда

не распространяется в периферическом направлении до та-
кого уровня, как газ в портальной системе.

2.5.11 Спонтанная перфорация желчных путей
Это редкое состояние, но вторая по частоте причина

желтухи новорожденных, среди требующих хирургического

вмешательства. Она также может развиваться у взрослых,
обычно при воспалении или желчнокаменной болезни.

Этиология

• Травма

• Билиарная обструкция
• Желчные камни

• Врожденная аномалия с рефлюксом панкреатической

жидкости

• Врожденная слабость стенки

• Врожденная ишемия стенки

У детей перфорация обычно возникает в месте соедине-

ния общего желчного и пузырного протоков. Это приводит

к подострым болям с желтухой, стулу светлого цвета и взду-

тию живота. Реже может проявляться как острый молние-

носный гепатит. При сонографии билиарная система может
выглядеть нормальной, но обычно имеется асцит или ло-
кальное скопление жидкости. Сканирование с Tc99m HIDA

будет подтверждать утечку желчи, показывая распростране-
ние изотопа по брюшной полости. У взрослых разрывы би-

лиарных протоков вследствие желчных камней проявляются

как более острое заболевание с перитонитом.

2.6 Желчный пузырь

Желчный пузырь — грушевидный мешок, лежащий в

ложе желчного пузыря сзади и медиальнее правой доли пе-

чени. Дно желчного пузыря обычно прилежит к передней
брюшной стенке в области девятого реберного хряща. В

этой точке он прикрыт брюшиной и примыкает к печеноч-
ному углу толстой кишки, которая может прикрывать его.
Тело пузыря прилежит к двенадцатиперстной кишке, кото-
рая может вдавливаться в него и имитировать желчные
камни или тканевые образования в желчном пузыре. Сли-

зистая шейки желчного пузыря собирается в складки, кото-

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

57

рые выглядят эхогенными и также могут имитировать

желчные камни. С правой стороны шейки желчного пузыря

имеется маленький мешочек. Это Гартманов карман, кото-

рый визуализируется в патологических случаях, например,
при дилатации. Дно желчного пузыря часто изогнуто и

желчный пузырь принимает двуполостной вид.

2.6.1 Размеры желчного пузыря
Средние размеры желчного пузыря:

• Длина — 7-10 см (нормальный желчный пузырь

обычно меньше 13 см)

• Диаметр — 3 см (меньше 4 см).

У пациентов натощак нормальный пузырь редко превы-

шает размеры 4x10 см.

• Длина пузырного протока 3—4 см.

Размеры желчного пузыря обычно увеличиваются с воз-

растом, но толщина стенки от него не зависит.

2.6.2 Желчный пузырь новорожденных

• Диаметр — 0.5-1.6 см, в среднем 0.9 см
• Средняя длина — 2.5 см
• Толщина стенки — < 1 мм.

2.6.3 Желчный пузырь взрослых

• Толщина стенки — 0.2 см или меньше

• Объем желчного пузыря = (длинахширинахвысота)

х тс/6

Простого измерения площади желчного пузыря в одной

плоскости обычно достаточно для сравнения размеров пу-

зыря до и после еды.

Если желчный пузырь у пациентов натощак не визуали-

зируется, это предполагает заболевание желчного пузыря

(не менее, чем в 88% случаев имеется патология желчного
пузыря с облитерацией просвета). В некоторых клиниках

для дальнейшего исследования в этих случаях используется

пероральная холецистография'

6

. Часто повторное обследо-

Ренгенконтрастная холецистография у таких больных обычно не дает эффекта. Исключение

могут составить редкие случаи аномалии положения желчного пузыря. Иногда улучшение визуали-
зации желчного пузыря наблюдается после приема холеретиков (при отсутствии противопоказаний

для их назначения).

58 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 2.19. Аномалии желчного пузыря

Обратное расположение органов, Желчный пузырь в левом

верхнем квадранте

Желчный пузырь, связанный с левой долей печени — редко

Гетеротаксия. Промежуточное расположение. Желчный

пузырь на срединной линии. Сочетается с аспленией,

полиспленией, легочной изомерией (обратным

расположением легких), врожденными пороками сердца

Необычное расположение желчного пузыря, например,

подпеченочное в серповидной связке, внутрипеченочное

или забрюшинное

Свободноплавающий блуждающий желчный пузырь

Аномалии формы, например, фригийский колпак — дно

желчного пузыря сдвинуто на тело пузыря (перегиб в

области дна), разделенный желчный пузырь — вследствие

складывания желчного пузыря

Агенезия. Эта редкая аномалия может сочетаться с

билиарной атрезией, аномалиями общего желчного и

общего печеночного протоков. Иногда желчный пузырь

открывается отдельно в двенадцатиперстную кишку

Форма рыболовного крючка или песочных часов

Удвоение желчного пузыря с наличием двух пузырных

протоков

Гетеротопия желудочной или панкреатической ткани в стенку

желчного пузыря

вание пациента натощак позволяет выявить сокращенный
желчный пузырь.

2.6,4 Камни желчного пузыря

Желчные камни — частая патология, встречается у 15%

взрослого населения. Они встречаются чаще у женщин, чем

у мужчин. Заболеваемость желчнокаменной болезнью уве-
личивается с возрастом. Нередко встречается у детей, осо-
бенно у которых проводилось парентеральное питание (в
этих случаях камни могут в дальнейшем растворяться).

Хронический гемолиз при таких заболеваниях, как наслед-
ственный сфероиитоз и гемоглобинопатии, также предрас-
полагает к образованию камней. До 27% детей и 70% взрос-

лых с серповидкоклеточной анемией имеют камни. 10%

камней содержат достаточное количество кальция, чтобы

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

59

Табл. 2.20. Причины образования желчных камней у детей

Гемолиз, например, при наследственном сфероцитозе,

серповидноклеточной анемии

Полное парентеральное питание, особенно длительное

внутривенное питание у недоношенных детей

Фиброзно-кистозная дегенерация

Резекция кишечника, терминальный илеит

Мальабсорбция

Гепатит

Различные тяжелые заболевания, сочетающиеся с

длительным голоданием. В этом случае камни могут

растворяться при разрешении основного заболевания

Врожденные аномалии желчной системы

Терапия фуросемидом

быть видимыми при обзорной рентгенографии органов

брюшной полости.

Диагностические критерии

Смещаемые эхогенные структуры внутри просвета

желчного пузыря с дистальной акустической тенью

и определяемые в 2 плоскостях- фактически 100%

признак наличия желчных камней.

Отсутствие просвета желчного пузыря и эхогенные

структуры с дистальной акустической тенью, обна-
руженные в ложе желчного пузыря — 96% точность

для желчных камней в патологически измененном

желчном пузыре.

Желчные камни с диаметром 3 мм или больше обычно

дают тень. Тень «чистая», в отличие от тени кишеч-

ника, которая содержит реверберационные сигналы.

Реверберационный артефакт может наблюдаться по-
зади желчных камней, но он более равномерный,
чем позади газа кишечника и может давать симптом

«хвоста кометы». Возникновение этого эффекта мо-

жет быть связано с наличием в камне кальция.

Желчные камни обычно лежат в нижней части желч-

ного пузыря, но могут флотировать в желчи, осо-

бенно после холецистографического контрастирова-
ния .Во время исследования пациенты должны ме-

нять положение тела, иначе маленькие камни, ко-

60

Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

торые не дают тени, могут спрятаться в складках
слизистой оболочки спирального клапана Гейстера

17

.

У большинства пациентов желчный сладж низкой эхо-

генности — временное проявление, которое проходит, ко-
гда общее состояние пациента улучшается. У пациентов с

эхогенным песком внутри пузыря обнаруживаются камни,
которые бывают замаскированы песком в 60% случаев. В

остальных 40% случаев диагноз подтверждается на опера-

ции по поводу острого или хронического холецистита.

Табл. 2.21. Артефакты, имитирующие камни желчного
пузыря
Частичное наполнение желчного пузыря — обычно

вследствие его сдавливания двенадцатиперстной кишкой

18

Рефракционная тень от складок шейки желчного пузыря

Артефакт, связанный с дыхательными движениями - редкое

затруднение при сканировании в реальном масштабе

времени*

Тени, происходящие непосредственно спереди или сзади

желчного пузыря, например, ребра

Уплотненный желчный сладж —наблюдается часто

Объединенные складки слизистой

Дефекты заполнения желчного пузыря

Ив кармане Гартмана.

1Я

Особенно характерно возникновение артефактов в результате вдавления гипотоничной

стенки желчного пузыря двенадцатиперстной кишкой.

*

Этот артефакт наблюдался при работе с ультразвуковыми аппаратами ручного сканирования.

К настоящему времени такие сканеры не используются.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

61

Табл. 2.22. Дефекты заполнения желчного пузыря

Желчные камни

Сладж/детрит

Гной

Кровяные сгустки

Артефакты, например, артефакт широкого луча

Складки слизистой, например, объединение складок в месте

перехода шейки в тело желчного пузыря

Холестериновая бляшка

Холестероз — «земляничный» желчный пузырь (множест-

венные, фиксированные на стенке бляшки)

Аденома

Папиллома

Псевдоткань вследствие вдавления двенадцатиперстной

кишки

Аденомиоматоз — синусы Рокитанского-Ашоффа, могут быть

видны только после сокращения желчного пузыря, дефект

заполнения дна, очаговые или диффузные структуры

Гиперплазия/гипертрофия слизистой

Воспаленный полип

Эпителиальная киста

Ретенционная слизистая киста

Карцинома— диагноз труден, желчный пузырь обычно не

функционирует и содержит камни

Метастазы

Карциномдная опухоль

Гельминты и паразиты

Эктопическая ткань желудка

Паразитарная гранулема

Узлы

Извилистая артерия/аневризма

Пища — энтеро-билиарная фистула