Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 10

70

Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 2.31. Гитрэхогетые очаги в стенке желчного
пузырЛ
Холестериновые бляшки

Синусы Рокитанского-Ашоффа, содержащие камни или

еладж

Внутристеночные пузырьки газа при эмфизематозном

холецистите

Мелкие вросшие камни

Маленькие полипы

Внутристеночные микроабсцессы

Табл. 2.32. Холецистомегапия
(Передне-задний диаметр больше 4 см)

Обструкция пузырного протока

Билиарный стаз, например, при

длительном голодании,

парентеральном питании,

состоянии после ваготомии,

диабете,

после операции

Водяночный желчный пузырь - заболевания с повышенной

температурой тела у детей:

гепатит,

скарлатина,

гастроэнтерит,

лептоспироз,

кожно-слизистый лимфоузловой синдром (синдром

Кавасаки)

Слизистая киста желчного пузыря

СПИД

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

71

2.7 Поджелудочная железа
Поджелудочная железа — это орган, расположенный ре-

троперитонеально, длиной 15-20 см с дольчатым контуром.

Она лежит на задней абдоминальной стенке, головка желе-

зы расположена внутри подковы двенадцатиперстной киш-

ки. Тело и хвост железы ориентированы наклонно влево и

хвост лежит в спленоренальной связке. Головка железы

имеет крючковидный отросток, который идет вниз кзади

вокруг верхней брыжеечной вены. Железа не имеет истин-

ной капсулы и может быть инфильтрирована ретроперито-
неальным жиром при ожирении пациента. Это может за-

труднить определение границ поджелудочной железы.

2.7.1 Сонографические ориентиры
Головка поджелудочной железы лежит в изгибе двена-

дцатиперстной кишки рядом с верхней полой веной, пра-

выми почечными сосудами и общим желчным протоком,

расположенными сзади. Шейка поджелудочной железы

обозначена соединением селезеночной и верхней брыжееч-

ной вен сзади и пилорическим отделом желудка и гастро-

дуоденальной артерией спереди. Впереди тела поджелудоч-

Рис. 12. Ориентиры поджелудочной железы.

72 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

ной железы расположен малый сальник, а селезеночная
вена лежит на задне-верхней поверхности железы. Хвост
поджелудочной железы связан с левой почкой, надпочеч-

ником и селезенкой (рис. 12).

Ретроперитонеальное пространство лучше обследовать

утром, когда оно не закрыто газом петель кишечника. Ос-

новное количество газа в просвете кишечника — это про-
глоченный газ, таким образом его меньше всего, когда па-
циент только что проснулся. Когда желудок пуст, поджелу-

дочная железа может быть визуализирована непосредствен-

но сканированием через пилорический отдел на вдохе.

Хвост поджелудочной железы может быть исследован через
селезенку и левую почку. Ткань железы имеет однородную

эхоструктуру, у 52% пациентов — более высокой эхогенно-
сти, чем печень, у 48% — такой же эхогенности. У детей

железа менее эхогенная, чем у взрослых и относительные
размеры ее несколько больше. Главный панкреатический

проток может визуализироваться более чем у 85% пациен-

тов (в зависимости от качества сканера). Он выглядит как

гипоэхогенная трубка около 1.3 мм в диаметре, хотя спав-

шийся проток может выглядеть как эхогенная тонкая ли-

ния. Диаметр нормального панкреатического протока

обычно не превышает 2 мм, хотя сообщается, что в головке
поджелудочной железы он может достигать 3 мм.

РАЗМЕРЫ ПРОТОКА -

Средний нормальный диаметр протока — 1.3±0.3 мм
Средний диаметр протока у больных желчнокаменной

болезнью — 1.4 мм

Диаметр протока при остром панкреатите — 2.9±1.1 мм
Диаметр протока при разрешившемся панкреатите —

1.7±0.5 мм

Калибр главного панкреатического протока увеличивает-

ся с возрастом.

СРЕДНЯЯ ТОЛЩИНА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(передне-задний размер):

Головка — 2.5-3.5 см
Тело — 1.75-2.5 см

Хвост - 1.5-3.5 см

20

Обычно верхняя граница нормальной поджелудочной железы считается меньше указанной

на 0,5 см.

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа 73

Размеры железы очень изменчивы, зависят от возраста и

поэтому в зависимости от среднего возраста исследуемой
популяции могут отличаться от указанных выше. В основ-

ном с возрастом железа уменьшается в размерах и стано-
вится более эхогенной. Как и в отношении любого другого
органа, фактические размеры служат только как ориентир в

оценке железы. Часто более важно получить общее пред-
ставление о форме и структуре ткани железы. Это может
быть достигнуто только с опытом. Избыточное внимание к
размерам может привести к ошибке в диагнозе.

2.7.2 Острый панкреатит
Панкреатит — это относительно частое клиническое со-

стояние с высокой заболеваемостью и значительной смерт-
ностью. Диагноз обычно устанавливается по клинической
картине, данным физикального обследования и результатам
биохимического исследования сыворотки крови. Клиниче-

ская картина может быть атипичной и поэтому при любых

случаях абдоминальных болей панкреатит следует рассмат-
ривать как один из возможных диагнозов. В 80% случаев он

вторичный на фоне других заболеваниях. Ультрасонография

важна для диагностики как основного заболевания, так и
его осложнений.

А Этиология

Любые анатомические аномалии поджелудочной желе-

зы, например, кольцевидная поджелудочная железа,

дольчатая поджелудочная железа (до 50% таких па-

циентов имеют приступы панкреатита вследствие
нарушения слияния вирсунгова и санторинова пан-
креатических протоков). Обнаруживается у 5-11%
популяции.

Злоупотребление алкоголем
Язвенная болезнь

Желчнокаменная болезнь

Эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатогра-

фия

Абдоминальные операции
Аутоиммунные заболевания

Гиперлипидемия
Гиперкальциемия
Вирусная инфекция
Аскаридоз

74 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Травма, например, при выполнении биопсии
Врожденные/приобретенные болезни поджелудочной

железы

Гиперпаратиреоз

Диализ после пересадки почки
Лекарства/химиотерапия, например, изониазид, ри-

фампицин, тетрациклин, оральные контрацептивы,

фенформин, стероиды.

В Соно&рафические проявления

Поджелудочная железа может выглядеть нормальной,

особенно в легких случаях или в раннем периоде.

Отек и набухание железы может вызывать ее увеличе-

ние со снижением эхогенности паренхимы.

Эхоструктура может выглядеть гетерогенной.
Проток поджелудочной железы может быть расширен.

Рядом расположенные мягкие ткани могут быть истон-

чены и/или отечны.

Скопление жидкости — наблюдается либо вследствие

экссудации, либо вследствие некроза тканей. Эти
скопления могут лежать внутри железы или впереди

ее в малом сальнике, образуя псевдокисты. Распро-

странение жидкости вдоль брюшной полости может

привести к панкреатическому асциту. Вторичная

инфекция воспаленной железы или скопления жид-
кости могут дать начало образованию абсцесса.

Некроз железы может привести к кровотечению.

Могут наблюдаться некоторые или все вышеописанные

изменения. Причем поражение может быть генера-

лизованным или локальным, поражая только часть

железы.

2.7.3 Хронический панкреатит
Повторные или постоянные агаки панкреатита ведут к

необратимым изменениям. Это особенно вероятно при со-
хранении причины первичной атаки. Кальцификация под-

желудочной железы при обзорной рентгенографии брюш-
ной полости наблюдается в 30-65% случаев хронического
панкреатита. Кадъцификааией. иногда ярко выраженной,
сопровождаются редкие формы наследственного панкреати-
та поджелудочной железы, но кальцификация также может
наблюдаться в любых случаях хронического панкреатита,

включая панкреатит вследствие гиперпаратиреоза, кисто-

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

75

фиброза, опухолей поджелудочной железы и синдром ква-
шиоркор.

Стенографические признаки

Железа может выглядеть нормальной даже при уже

развившейся болезни.

В очень ранних стадиях железа увеличенная и гипо-

эхогенная с расширением протока.

Железа становится гетерогенной с областями повы-

шенной эхогенности, может отмечаться очаговое
или диффузное увеличение железы.

Могут наблюдаться псевдокисты.

Очаги гиперэхогенных воспаленных тканей могут ими-

тировать опухоль поджелудочной железы.

Конкременты и кальцификаты в ткани железы прояв-

ляются выражение эхогенными очагами, которые

могут давать тень.

Панкреатический и общий желчный протоки могут

быть расширенными.

В поздних стадиях заболевания железа становится атро-

фичной, фиброзированной и сморщенной . В результате

поджелудочная железа выглядит маленькой с гетерогенной

эхоструктурой. Панкреатический проток может оставаться

расширенным, четкообразной формы из-за множественных
стенозов.

2,7.4 Псевдокисты поджелудочной железы
Скопления жидкости в ткани поджелудочной железы

наблюдаются в 50% случаев острого панкреатита. Псевдо-

кисты обычно выглядят как анэхогенные пространства, за-
полненные жидкостью. Псевдокисты могут содержать внут-

ренние эхосигналы, если содержат некротизированные тка-
ни или сгустки. Небольшие скопления жидкости часто рас-

сасываются и, если они менее 5 см в диаметре, могут быть

излечены консервативно. Жидкость может пропотевать че-
рез ткань и поэтому псевдокисты могут также обнаружи-

ваться на некотором расстоянии от поджелудочной железы.
По данным литературы, они могут располагаться даже в

средостении и в мошонке. Без лечения некоторые скопле-
ния жидкости могут увеличиваться, вызывая растяжение
малого сальника или заполнение всей брюшной полости.

76 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 2.33. Причины ложноположительного диагноза

псевдокист поджелудочной железы
Растянутый желчный пузырь

Петли кишечника, растянутые жидкостью

Холедохеальная киста

Киста опухоли поджелудочной железы

Аспирация псевдокисты повышает риск инфицирования

и должна выполняться только по строгим показаниям. Чре-

скожное дренирование может быть выполнено под контро-

лем ультразвукового исследования. Дренаж может быть
также введен через желудок, подобно марсупиализации,

выполняемой в хирургии.

2.7.5 Фиброзно-кистозная дегенерация
Фиброзно-кистозная дегенерация вызывает выраженное

повышение эхогенности поджелудочной железы, не связан-
ное с возрастом. Мелкие кисты наблюдаются преимущест-
венно в хвосте поджелудочной железы. Передне-задний

размер уменьшается вследствие атрофии железы. Соногра-

фия обычно используется для оценки морфологических

изменений, но сонографические находки не позволяют
оценить функцию железы. Исследование поджелудочной

железы обычно совмещается с исследованием печени,

желчного пузыря, общего желчного протока, воротной ве-

нозной системы и селезенки, что весьма полезно для диаг-
ностики заболевания печени с портальной гипертензией.

2.7.6 Рак поджелудочной железы
Хотя рак поджелудочной железы является классической

причиной прогрессирующей безболевой желтухи, наиболее

частые его симптомы — боль и потеря веса. Если обнару-

жено тканевое образование, то следует выполнить биопсию

под контролем ультразвукового исследования. Без биопсии

частота ложноположительных диагнозов составляет 25% из-

за того, что воспалительные тканевые изменения имеют
идентичную эхоструктуру. За последние 40 лет отмечен че-
тырехкратный рост заболеваемости раком поджелудочной

железы. Факторы риска включают курение, воздействие

асбеста и, возможно, употребление кофе.

Наиболее частое сонографическое проявление рака под-

желудочной железы — гипоэхогенные тканевые образова-

Печень, желчные пути, селезенка и поджелудочная железа

77

Табл. 2.34. Гипоэхогенные тканевые образования

поджелудочной железы

Рак

Очаговый панкреатит (воспаленные ткани)
Лимфома

Метастазы

ния с гетерогенной эхоструктурой. Образование может быть
видно до того, как железа увеличится, но аналогичные из-

менения могут быть и при панкреатите. Карцинома подже-

лудочной железы может приводить к обструкции панкреа-
тического протока, вызывая панкреатит и, таким образом,

два заболевания могут сосуществовать одновременно, вы-

зывая затруднения для диагностики. В 70% случаев опухоль
локализуется в головке поджелудочной железы и в 10% и

менее — в хвосте. Ультрасонография — точный скрининго-
вый метод для оценки головки и тела поджелудочной желе-

зы, но визуализация хвоста менее достоверна. В осмотре

хвоста железы может помочь исследование со спины и сбо-
ку через левую почку. Рак хвоста поджелудочной железы в

большинстве случаев выявляется в поздних стадиях болезни

и при установлении диагноза обычно уже имеются метаста-
зы.

СОНОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАКА ПОДЖЕ-

ЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Очаговое или распространенное образование.

Обычно более 2 см в диаметре при обнаружении.
Образование обычно хорошо определяются, имеет

гладкий контур.

Опухоль в теле и хвосте железы обычно выглядит как

образование, вызывающее изменение контура желе-

зы. Опухоль головки начинается как локальное об-

разование, но часто вызывает диффузное увеличе-
ние.

± Расширение панкреатического протока и панкреатит

(При раке поджелудочной железы расширение пан-

креатического протока наблюдается с частотой до
97%. Диаметр протока в норме не должен превы-
шать 2 мм. Расширение протока наблюдается также

при панкреатитах, но в этих случаях, в отличие от
рака, просвет чаще неравномерный.). При панкреа-