Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 15

110 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Могут быть аневризматическое расширение просвета кишки

и увеличение соседних лимфоузлов. Анэхогенные

отложения могут создавать вид энтерогенной кисты.

Комбинация эксцентричного утолщения стенки кишки с

аневризматическим расширением и брыжеечной

лимфаденопатией кишечника производит так называемый

симптом «бутерброда», который отличает лимфому от

болезни Крона

Дерматомиозит и другие коллагенозы. Они вызывают

утолщение стенки кишечника с уменьшением

перистальтики

Абсцесс

Некротический энтероколит

Амебиаз

Псевдомембранозный колит

Аденокарцинома

Опухоли, включая метастазы

Кистозный пневматоз тонкого кишечника (внутристеночные

высокоамплитудные эхосигналы с тенью)

Саркома Капоши

3.5.3 Сонографические признаки патологии

кишечника

Тощая кишка шире, чем подвздошная, имеет более тол-

стые стенки и больше круговых складок слизистой. В тер-

минальном отделе подвздошной кишки складки слизистой

становятся продольными. Это нормальные проявления, ко-

торые не должны ошибочно приниматься за патологию.

Нерастянутые петли тонкого кишечника имеют вид

«мишени» с гипоэхогенной мышечной стенкой в попереч-

ном сечении. Мышечный слой подчеркнут эхогенным сло-

ем, представляющим собой слизистую и подслизистую обо-

лочки. Газ внутри просвета кишечника часто препятствует

визуализации задней стенки кишки и глубжележащих

структур.

1) Утолщение эхопрозрачного ободка (стенка кишечни-

ка). Точное измерение толщины стенки кишечника

не дает достоверной диагностической информации

из-за большой вариабельности толщины стенки при

ее растяжении и перистальтике. Небольшое утолще-

ние стенки кишки легко пропустить, а значительное

утолщение обычно очевидно.

Пищевод, желудок, кишечник

111

2) Асимметричное расположение эхогенных линий сли-

зистой оболочки указывает на неравномерное утол-

щение стенки кишки. Асимметричное утолщение

кишечной стенки — «атипичная мишень» — неспеци-

фичное появление, но показательно при патологии

кишечника.

3) Слабое изменение конфигурации или слабая пери-

стальтика при длительном наблюдении.

4) Неровный контур кишки.

3.5.4 Энтерогенные кисты тощей и подвздошной

кишок

Энтерогенные кисты наблюдаются в тошей и подвздош-

ной кишке чаще, чем в любом другом сегменте кишечника.

Они обычно не связаны с просветом кишки и выглядят как

анэхогенные структуры, которые могут быть неотличимы от

брыжеечных и перитонеальных кист. Стенка кисты —

обычно гипоэхогенная с эхогенным контуром. Она может

содержать эктопическую желудочную и панкреатическую

ткань, которая может кровоточить и перфорироваться.

3.5.5 Дивертикул Меккеля

Дивертикул Меккеля — остаток проксимального участка

протока, соединяющего первичную кишку с желточным

мешком эмбриона. Он обнаруживается у 2-3 % населения,

но редко вызывает симптоматику. Располагается на сторо-

Табл. 3.6. Конфигурация кишки «атипичная мишень»

Кишка обычно имеет «кольцеподобный» вид или вид «мишени».

Проявление «атипичная мишень» из-за асимметричной толщины

стенки кишки происходит при:

Аденокарциноме
Лимфосаркоме
Лейомиосаркоме

Инвагинации
Болезни Крона

Амилоидозе

Болезни Уиппла
Внутристеночной гематоме

Серозных включениях

Аппендиците

Кистозном пневматозе толстого/тонкого кишечника

5 Зак. 2037

112 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

не, противоположной брыжейке дистального отдела под-

вздошной кишки, в 30-50 см от слепой кишки и имеет

длину 3-6 см. Симптомы могут возникать в тех случаях,

когда в дивертикуле имеется эктопическая желудочная или

панкреатическая ткань, которая секретирует кислоту или

ферменты, что вызывает образование язвы и кровотечение.

Эти дивертикулы редко выявляются сонографически, но

обнаруживаются при заполнении их жидкостью.

3.5.6 Мекониевая непроходимость кишечника
При сонографии может выявляться эхогенный меконий

внутри расширенного дистального просвета кишки, что и

подтверждает диагноз.

3.5.7 Воспалительные заболевания кишечника
Инфекционный энтерит может вызывать преходящие

изменения тонкой кишки. Наиболее частая хроническая

воспалительная болезнь тонкой кишки — болезнь Крона. В
80% случаев в патологический процесс вовлекается дис-

тальный отдел подвздошной кишки. В 10% случаев болезнь

ограничена толстой кишкой. В последние годы заболевае-

мость болезнью Крона повысилась. До 20% случаев диагно-

стируются в детстве. Ультрасонография может выявить из-

менения тонкой кишки типа очагового или диффузного

утолщения стенки, тканевых образований, ригидности пе-

тель кишечника, абсцессов и т. д. При длительном течении

фиброза стенки кишки становятся жесткими, толстыми,

эхогенными, плохо визуализируются. Несмотря на то, что

ультрасонография ненадежна в обнаружении кишечной па-

тологии, обследование среднего и нижнего этажей брюш-

ной полости может быть полезным у пациентов с клиниче-

скими признаками патологии тонкого кишечника.

3.5.8 Кишечная лимфангиэктазия
Кишечная лимфангиэктазия — редкое лимфатическое

нарушение, в котором обструкция дренажа лимфы вызыва-
ет лимфатический стаз внутри стенки кишки и застой в

слизистой оболочке. Стенка кишки и слизистая оболочка

утолщаются. Из них может пропотевать напоминающая бе-

лок жидкость, вызывающая мальабсорбцию или энтеропа-

тию с потерей белка. Заполненные жидкостью лимфатиче-

ские сосуды могут образовывать анэхогенные пространства,

но они редко бывают заметны. Сонографическая структура

Пищевод, желудок, кишечник

113

обычно неспецифична, обнаруживается картина диффуз-

ного утолщения стенки тонкой кишки. Идентичные прояв-

ления были зарегистрированы у детей с незавершенным

поворотом кишечника и хроническим заворотом кишок,

венозным застоем, болезнью Крона и другими воспали-

тельными заболеваниями кишечника. Имеются сообщения,

что кишка перистальтирует и менее ригидна при лимфати-

ческом застое, чем при портальном венозном застое, но эта

оценка все же субъективна.

3.5.9 Опухоли тонкой кишки
Опухоли тонкой кишки редко встречаются у взрослых и

относительно редко у детей. Доброкачественные опухоли

могут быть полипообразными и входить в состав полипо-

зного синдрома, например, синдрома Пейтца-Джигерса.

Злокачественные опухоли могут быть первичными или ме-

тастатическими. Наиболее частая первичная опухоль у де-

тей — лимфома Беркитта или лимфосаркома. У взрослых

чаще всего метастазирует в тонкую кишку рак бронха

(особенно в пожилом возрасте). Опухоли тонкой кишки

редко визуализируются сонографически. Когда они видны,

то могут иметь вид тканевого образования или «мишени».

Тканевое образование находится внутри просвета кишки

или в ее стенке. Обычно определяется толстый эхопрозрач-

ный ободок, хотя вся структура может быть гетерогенной.

Опухоли в просвете тонкой кишки могут вызывать инваги-

нацию, образуя ткани слоистого вида. Обструкция тонкой

кишки может происходить, вызывая расширение прокси-

мального отдела тонкой кишки, с петлями, заполненными

жидкостью или газом.

3.6 Толстая кишка

Толстая кишка обычно содержит воздух и таким обра-

зом, в большинстве случаев четко не визуализируется. Не-

смотря на это, сонография может в ряде обстоятельств да-

вать ценную информацию.

3.6.1 Аппендицит

Аппендицит — второй по частоте воспалительный про-

цесс в брюшной полости, гастроэнтерит стоит на первом

месте. Аппендицит относительно редко встречается в груд-

ном возрасте, чаще у детей и взрослых. Аппендицит возни-

кает, когда препятствие в просвете аппендикса вызывает

114 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

накопление секрета. Это растягивает стенку, вызывая ише-

мию. В присутствии бактериальной инфекции воспаленный

аппендикс может перфорироваться уже через 6 ч после на-

чала заболевания и риск перфорации с развитием перито-

нита увеличивается со временем.

Если правая подвздошная ямка не закрыта газом кишки

и пациент может вынести ультрасонографическое исследо-

вание, диагноз аппендицита можно подтвердить у тех паци-

ентов, у которых симптомы недостаточно убедительно про-

являются, чтобы гарантировать необходимость срочного

хирургического вмешательства. С частотой 89% воспаление

аппендикса может визуализироваться и его перфорация

может быть предсказана в 80% случаев. Воспаление аппен-

дикса выглядит как несдавливаемая трубчатая структура без

перистальтики. В поперечном сечении он имеет типичный

мишенеобразный вид кишки. Центральный расширенный

просвет варьирует в пределах от 6 до 20 мм (в среднем
8 мм). Он окружен тонким эхогенным слоем, относящимся

к слизистой оболочке и внешним гипоэхогенным слоем,

представляющим отечную мышцу. Фекалии могут быть

видны внутри просвета как эхогенные очаги с дистальной

акустической тенью. Дополнительные признаки включают

жидкость вокруг аппендикса, воспаленные ткани кишки и

структуру абсцесса. В 30% в прилежащей брыжейке имеется

лимфоаденопатия.

В большинстве случаев аппендицит диагностируется

клинически, но сонография имеет большое значение в

оценке таких осложнений, как формирование абсцесса.

Большинство аппендикулярных абсцессов возникает в тазу

или правой подвздошной ямке, хотя гной может распро-

страняться к поясничной мышце, подпеченочному или да-

же поддиафрагмальному пространству. Воспалительный

процесс в брюшной полости может также вызывать тромбоз

воротной вены и абсцесс печени, которые могут быть опре-

делены сонографически.

3.6.2 Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярные абсцессы часто развиваются в тех слу-

чаях, когда хирургическое вмешательство проведено в

позднем периоде или произошел разрыв воспаленного ап-

пендикса. Абсцессы обычно располагаются в тазу или пра-

вой подвздошной области и видны как анэхогенные обра-

зования неправильной формы. Маленькие абсцессы легко

Пищевод, желудок, кишечник

115

спутать с петлями кишки и в сомнительных случаях иссле-

дование необходимо повторить, чтобы кишечные петли из-

менили свою конфигурацию. Большие абсцессы легко

идентифицируются, располагаются вне просвета и могут

содержать детрит.

3.6.3 Мукоцеле аппендикса

Прогрессивная кистозная дилатация аппендикса из-за

закупорки просвета может происходить без бактериальной

инфекции. В этом случае накопление слизи может вызы-
вать появление кистозного образования в правой под-

вздошной области. В большинстве случаев это возникает

из-за присутствия каловых масс или воспалительной стрик-

туры, но в 10% случаев- является вторичным проявлением

злокачественной опухоли (чаще всего муцинозная цистаде-

нокарцинома аппендикса). Разрыв мукоцеле может привес-

ти к псевдомиксоме брюшины.

Стенографические проявления

Кистозное образование, не связанное с паренхиматоз-

ными органами брюшной полости.

Высокая эхогенность ткани из-за кальцификации.

Гипертрофия слизистой, сгустки детрита и опухолевые

узлы могут приводить к образованию узлов на внут-

ренней стенке мукоцеле.

Мукоцеле со множественными перегородками были

описаны при компьютерном томографическом ис-

следовании и, вероятно, будут видны при соногра-

фии.

Подвижные свисающие эхоструктуры могут наблю-

даться из-за наличия детрита или белковых макро-

агрегатов.

Мукоцеле может выглядеть гетерогенным без дисталь-

ного усиления, особенно в том случае, если непо-

средственно сзади расположено крыло подвздошной

кости.

Псевдомиксома брюшины также может быть обнаружена

сонографически. Ее проявления похожи на асцит, но петли

кишки могут быть скорее сдавлены слизью, чем флотиро-

вать в ней. Также может отмечаться зазубренность пече-

ночного контура. Внутри муцинозного скопления могут

быть заметны перегородки.

116 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

3.6.4 Инвагинация
Инвагинация — образование грыжи сегмента кишки в

смежный сегмент кишки способом, аналогичным укорачи-
ванию телескопа. Большинство инвагинаций происходит у

детей, причем в 95% случаев подвздошная кишка проходит

в слепую и толстую кишку (илеоцекальная инвагинация).

75% случаев инвагинаций у детей происходит у мальчиков,

самая высокая частота весной и осенью. Считается, что в
возникновении инвагинации играет роль лимфоидное вос-

паление. Диагноз обычно устанавливается на основании
клинических проявлений, когда у пациента развивается об-

струкция кишки с болями в животе и рвотой. У ребенка

может быть стул типа «красносмородинового желе». У детей
в 5% случаев имеется основная патология в верхушке ин-

вагината типа полипа, дивертикула Меккеля, гамартомы,

болезни Крона, пурпуры Шенлейн-Геноха или опухоли. У

взрослых основная патология при инвагинации встречается

значительно чаще.

Сонографически инвагинация выглядит как тканевое

образование кишки с множественными концентрическими
эхогенными кольцами, которые образованы чередующими-

ся слоями слизистой и мышечной оболочек. Такое прояв-

ление было описано как вид «пончика» на поперечном се-

чении и вид «псевдопочки» на продольном сечении. Внеш-
няя граница обычно относительно эхопрозрачная из-за оте-

ка, Б то время как центральная часть образования может

иметь один или больше слоев эхогенной складчатой слизи-

стой оболочки. Похожий вид может быть при опухолях
кишки, но они обычно дают другую клиническую картину.
Описаны и другие проявления этой патологии, которые

включают некротический энтероколит, заворот кишок и
воспалительные заболевания кишечника. Было предприня-

то гидростатическое расправление инвагината под контро-

лем ультразвукового исследования и оказалось, что чем
больше эхогенность центрального кольца слизистой обо-

лочки, тем с большей трудностью будет проходить лечение.

Создается впечатление, что узкая центральная полоса сли-

зистой оболочки отражает большое ее сжатие. Хотя ультра-

сонография надежное средство диагностики инвагинаций,

точность ее не так высока, как при ирригоскопии. Ультра-

звуковой контроль за лечением не дает такой точности, как

рентгенография, поэтому мы предпочитаем диагностику и

терапию традиционными методами.

Пищевод, желудок, кишечник 117

3.6.5 Воспалительные заболевания толстого

кишечника

Исключая инфекционные и токсические состояния, бо-

лезнь Крона и язвенный колит - наиболее частые причины

хронического воспаления толстого кишечника. Сонографи-

ческие особенности неспецифичны и включают утолщение
стенки кишки, которая состоит из гипоэхогенного мышеч-
ного слоя и эхогенной слизистой оболочки. Может наблю-

даться ограниченная перфорация, приводящая к формиро-

ванию абсцесса. Если пациент получает стероидную тера-

пию, то абсцесс может не проявляться клинически.

3.6.6 Ишемическая болезнь кишечника
Ишемия кишечника — болезнь, главным образом, людей

пожилого и старого возраста, вызывается атеромой брыже-

ечных сосудов. Газ в просвете кишечника часто препятству-
ет визуализации изменений ободочной и толстой кишки,

которые чаще всего отмечаются около селезеночного угла.
В начальных стадиях ишемизированная кишка может иметь

усиленную перистальтику, которая затем уменьшается.

Стенка кишки становится утолщенной и узловатой с ин-
трамуральными кровоизлияниями. Отек ее вызывает обра-

зование участков сниженной эхогенности. Эхогенные об-

ласти могут появляться в стенке кишки и отражают образо-

вание инфаркта, инфильтрата и кровяных сгустков. Эхо-

генные области с дистальной акустической тенью возника-

ют из-за присутствия интрамурального газа. Может наблю-

даться газ в портальной вене, что сопутствует очень плохо-

му прогнозу у взрослых.

3.6.7 Некротический энтероколит
Некротический энтероколит — воспалительное заболева-

ние, которое возникает главным образом у недоношенных

детей, хотя может встречаться и у детей, родившихся в

нормальный срок при эпидемической форме болезни.
Этиология — многофакторная. Гипоксия вызывает спазм

сосудов и приводит к ишемии кишечника. Это нарушает

целостность слизистой оболочки кишечника и снижает со-

противляемость бактериям. Первоначально ишемизирован-
ная кишка парализована, что вызывает растяжение ее га-
зом. Стенка кишки утолщена и газ может проникать через

нее. В тяжелых случаях газ может попадать в портальную
венозную систему, а кишка может перфорироваться, вызы-