Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 24

182 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

4.22 Мочеточники

Мочеточники лежат на передней поверхности m. psoas

вблизи ее медиального края. В тазу они пересекают спереди

общие подвздошные сосуды на уровне крестцово-

подвздошного соединения. Мочеточники поворачивают

кпереди

13

 от уровня седалищной ости и у женщин прилежат

к латеральному своду влагалища. Нормальный мочеточник

маленького диаметра и обычно не визуализируется. Когда
мочеточник расширен, он может быть идентифицирован

как трубчатая, наполненная жидкостью структура, продол-

жающаяся от почечной лоханки или лежащая позади пузы-

ря. Расширенный мочеточник может вдаваться в частично

заполненный мочевой пузырь и напоминать уретероцеле.

4.22.1 Мегауретер у детей

Классификация

Первичный - необструктивный, нерефлюксирующий

Вторичный — из-за рефлюкса, обструкции или об-

струкции, маскированной рефлюксом

Пациенты обычно страдают воспалением мочевыводя-

щих путей. Верхний отдел мочеточника расширен, однако

расширение почечной собирательной системы вариабельно.

При этом отсутствует прохождение перистальтики в корот-

ком сегменте мочеточника, который может быть сужен. Это

может возникать из-за мышечной аномалии, коллагеновой

инфильтрации или отсутствия нервных ганглиев в сегменте

мочеточника по аналогии с болезнью Гиршпрунга.

4.22.2 Синдром отвислого живота (Синдром Игла-

Барретта)

Синдром включает недостаточность мускулатуры перед-

ней брюшной стенки, крипторхизм и патологию мочевыво-

дящих путей. Окончательный прогноз зависит от степени

почечной дисплазии и аномалий развития. Существующий

внутренний мочеточниковый дефект дает начало длинному

извилистому мочеточнику с расширением верхних мочевы-

делительных путей. Расширение мочеточника часто более

выражено, чем расширение чашечек. В легких случаях на-

блюдают только незначительное расширение мочеточника.

И медиально

Система мочевыделения и надпочечники

183

При тяжелом проявлении заболевания выявляются напол-

ненные жидкостью фланковые образования, представляю-

щие собой дисплазированные почки и расширенные моче-

точники.

4.22.3 Ретроперитонеальный фиброз

Ретроперитонеальный фиброз фиксирует мочеточники и

препятствует перистальтике, что приводит к функциональ-

ной обструкции, хотя мочеточниковый просвет не облите-

рирован и катетер может быть проведен через пузырь рет-

роградно. Фиброз может быть вследствие ретроперитоне-

ального кровоизлияния, опухоли, воспаления или отравле-

ния лекарственными препаратами. Степень почечной не-

достаточности обычно значительно выше, чем предполагает

степень расширения верхних мочевыделительных путей, ко-

торое может быть незначительным Мягкотканевые образо-

вания могут присутствовать вокруг крупных сосудов. В от-

личие от парааортальной лимфаденопатии эти структуры

обычно не нарушают ход крупных сосудов.

4.22.4 Уретероцеле
Уретероцеле является расширением дистального отдела

мочеточника, который выпячивается через стенку мочевого

пузыря в его просвет. Это приводит обычно к вторичному

дистальному стенозу, который вызывает обструкцию и рас-

ширение дистального отдела мочеточника.

Ортотопическое (простое) уретероцеле: расположено в

нормальном пузырно-мочеточниковом соединении

Эктопическое уретероцеле: при эктопическом впадении

мочеточника в мочевой пузырь, уретру, влагалище,

брюшную полость и т. д. Обычно встречается при эк-

топическом впадении мочеточника верхней половины

удвоенной почки, хотя мочеточник неудвоенной поч-

ки может также иметь эктопическое расположение

Уретероцеле могут быть маленькими или достаточно

большими, заполняющими полость мочевого пузыря.

Они являются динамическими структурами, изме-

няющими форму в зависимости от продуцирования
мочи и расширения мочевого пузыря.

Стенографическая картина

Уретероцеле выглядит как эхогенное кистоподобное, за-

полненное жидкостью образование с тонкой эхогенной

184 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

стенкой, выпячивающееся в мочевой пузырь. Частым при-

знаком является продолжение в расширенный мочеточник

4.23 Мочевой пузырь

Мочевой пузырь расположен ретроперитонеально и ле-

жит в тазу, хотя до 6 лет является абдоминальным органом

Мочеточники косо проходят пузырную стенку, длина их
интрамурального отрезка — 6-16 мм. Толщина стенки моче-
вого пузыря при его заполнении обычно составляет 3-6 мм.

Стенка пузыря

Переходный эпителий
Подслизистый слой

Мышца (детрузор)

Субсерозный слой

Сероза/брюшина

Сонографически мочевой пузырь выглядит как анэхо-

генный мешок с жидкостью в переднем тазу. Его контуры,

размер и утолщение очень вариабельны и зависят от степе-

ни растяжения.

4.23.1 Дивертикулы мочевого пузыря
Дивертикулы пузыря выявляются в виде выпячивания

слизистой оболочки между связями детрузорной мышцы

Они очень вариабельны по размерам и так как не имеют

мышцы в своей стенке, могут увеличиваться в размерах во
время мочеиспускания Врожденные дивертикулы редки,

обычно встречаются у мальчиков Они образуются чаще

вторично при обструкции мочевого пузыря или при нейро-
генной патологии мочевого пузыря

Стенографическая картина

Маленькие дивертикулы трудны для обнаружения,

большие дивертикулы выглядят анэхогенными, заполнен-

ными жидкостью структурами вокруг пузыря. Иногда они
могут содержать сгустки, камни и опухоли Дивертикулы

могут быть ошибочно приняты за кисты яичников, удвое-
ние пузыря, отграниченный асцит или остаток урахуса.
Околомочеточниковые дивертикулы могут деформировать

пузырно-мочеточниковое соустье и вызывать рефлюкс.

Система мочевыделения и надпочечники

185

4.23.2 Цистит
Существует множество причин для воспаления стенки

мочевого пузыря, включая инфекционные, лучевые, меди-

каментозные (например, циклофосфамидные) и травмати-
ческие (например, постоянная катетеризация при опера-

тивных вмешательствах). В большинстве случаев пузырь
выглядит сонографически нормальным, но может выяв-

ляться утолщение его стенки из-за отека. В норме толщина

слизистой пузыря менее 2 мм при измерении во время пол-
ного растяжения

1S6 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

ТабЯ. 4.42. Внутрипузырные образования

(Включая повреждения стенки пузыря, выбухающие в его просвет)
Рак мочевого пузыря

Доброкачественная аденома предстательной железы

Злокачественная опухоль предстательной железы

Сгусток

Камни
Катетер

Инородное тело

Трабекуляция мочевого пузыря

Рабдомиосаркома (обычно у детей)

Локализованное кровоизлияние или отек стенки пузыря
Отек пузырно-мочеточникового соустья из-за конкремента

Уретероцеле

Прорастание прилегающей злокачественной опухоли

Абсцесс, распространяющийся на стенку пузыря

Эндометриоз

Полип

Фунгоидный шар

Гранулема, например, при туберкулезе, шистосомозе

Доброкачественные опухоли стенки мочевого пузыря

Нейрофиброма

Лейомиома
Гемангиома

Феохромоцитома

Метастазы

Меланома

Рак желудка

Рак молочной железы

Рак бронха

Лейкоплакия

Кистозный цистит

Малакоплакия

Пролабирующий полип уретры

Система мочевыделения и надпочечники

187

4.23.3 Конкременты мочевого пузыря

Конкременты пузыря обычно вторичны по отношению к

хронической задержке его опорожнения и стазу мочи Кон-

кременты определяются в виде эхогенных образований в

просвете пузыря, которые обычно подвижны и дают дис-

тальную акустическую тень Сходный вид может быть при

кровяном сгустке, инородных телах и опухоли, инкрустиро-
ванной солями

За камни пузыря могут быть ошибочно приняты подмо-

четочниковые инъекции тефлона, вызывающие появление
эхогенных структур, которые могут давать тень

4.23.4 Гематома стенки мочевого пузыря

Гематомы стенок мочевого пузыря не являются редкими,

если сонография пузыря производится немедленно после

инструментального исследования Повреждения могут вы-

глядеть солидными и кистозными, в зависимости от со-

стояния крови Очаговый отек может также иметь вид

очаювого образования Любые такие изменения, обнару-

женные после эндоскопии, должны быть прослежены в
дальнейшем, чтобы убедиться в их разрешении

4.23.5 Опухоли мочевого пузыря

Опухоли стенки мочевого пузыря выглядят как эхоген-

ные образования, выступающие из стенки в просвет пузы-

ря Трансуретральное сканирование является наиболее точ-

ной, но обычно неиспользуемой сонографической методи-

кой для оценки стадии опухоли пузыря Поверхностные

неинвазивные опухоли имеют хорошо дифференцируемое

основание без деформации стенки пузыря Распространение

опухоли в стенку пузыря выглядит как гипоэхогенная ин-

фильтрация стенки, приводящая к потере ее нормальной

структуры При еще большем распространении опухоль
выглядит гипоэхогенной, распространяющейся в околопу-
зырную клетчатку

4.23.6 Нейрогенный мочевой пузырь

Мочевой пузырь должен рутинно осматриваться до и

после мочеиспускания Расстройство нервной регуляции

функции мочевого пузыря может приводить к появлению

остаточного объема и изменению внешнего вида Повреж-

дение задних нервных корешков приводит к развитию

большого атоничного пузыря Поражение спинного мозга

188 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табл. 4.43. Жидкость в околопузырном пространстве
Тазовый асцит

Гематома

Абсцесс/гной

Уринома

Лимфоцеле

Жидкость в тазу после овуляции

Контраст после гистеросапьпингографии

обычно вызывает формирование спастического пузыря, ко-
торый имеет трабекулярный вид и, иногда, множественные

дивертикулы. При длительном течении заболевания объем

пузыря может быть значительно уменьшен.

4.23.7 Повреждения мочевого пузыря

Пузырь более часто подвержен повреждениям у детей,

чем у взрослых из-за его абдоминального расположения. Он

может быть поврежден при тупой травме живота, пенетра-

ции или переломах костей таза. В последнем случае могут

возникать также повреждения уретры.

80% разрывов является экстраперитонеальными

20% разрывов является интраперитонеальными (у детей

частота выше)

Сонографически может выявляться жидкость вокруг пу-

зыря или в брюшной полости.

4.23.8 Феномен выбросов из мочеточников

Попадание мочи в мочевой пузырь возникает периоди-

чески в виде выброса в результате действия перистальтиче-

ских волн. Моча, поступающая в пузырь, отличается от мо-

чи, постоянно в нем присутствующей, и этот процесс мо-

жет периодически визуализироваться в виде эхогенных по-

токов, которые быстро рассеиваются и исчезают в пузыр-

ной моче. Этот феномен наблюдается наиболее часто, когда

пациенты принимают большой объем жидкости перед ульт-

развуковым исследованием для заполнения мочевого пузы-

ря. Средняя длина выбросов 3-5 см. Выбросы наблюдаются
2-4 раза в минуту. Выброс направлен обычно под углом 45°
по отношению к задней стенке, но у 7% пациентов угол

достигает 90°. Визуализация выброса позволяет определить

Система мочевыделения и надпочечники

189

положение пузырно-мочеточникового соустья и подтвер-

ждает, что почка продуцирует мочу.

4.23.9 Урахус
Урахус является остатком аллантоиса, который соединя-

ет пузырь с пуповиной in utero. Он может быть началом

кист, синусов или фистул, расположенных рядом с верхуш-

кой пузыря, хотя они не всегда определяются сонографиче-
ски. Когда видна киста урахуса, она может иметь солидный

или кистозный вид и обычно лежит прямо над куполом пу-
зыря, часто выступая внутрь.

4.23.10 Тазовый липоматоз

Выраженное увеличение депонирования жировой клет-

чатки в тазу обычно возникает у тучных мужчин среднего

возраста. Это приводит к сдавлению мочевого пузыря, по-

вышению его кранио-каудальной длины и поперечному ис-
тончению. Жировая клетчатка выглядит как эхогенный ма-

териал, заполняющий таз вокруг пузыря. Большинство

других заболеваний, вызывающих компрессию мочевого пу-

зыря приводят к образованию гипоэхогенных структур, на-

пример:

Венозные коллатерали при тромбозе нижней полой вены

Двусторонние аневризмы подвздошных артерий
Лимфаденопатии

Опухоли таза

Гематома

Лимфоцеле

Почки и мочеточники должны быть обследованы целе-

направленно, так как локальные скопления жировой ткани

могут вызывать обструкцию верхних мочевыводящих путей.

4.24 Мочеиспускательный канал

Уретра обычно не видна при сонографии мочевого пу-

зыря, хотя уретральные дивертикулы диагностируются со-

нографически. Обструкция оттоку мочи из пузыря урет-

ральным клапаном вызывает растяжение задней уретры, ко-

торая при этом может визуализироваться. Это наиболее

частая форма обструкции нижнего мочевыделительного
тракта у мальчиков и очень редкая у девочек.