Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании - часть 27

206 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

6.1.1 Пороки развития матки
Врожденные пороки матки обнаруживаются у 0.1-0.5%

женщин и могут сочетаться с врожденными аномалиями

мочевыводящих путей, ввиду общности эмбриологического

зачатка.

Рис. 14. Врожденные аномалии развития матки.

Женские половые органы

207

Пороки развития могут быть обнаружены при ультразву-

ковом исследовании и затем диагноз подтверждается рент-

генологически (гистеросальпингографией) (рис. 14.)

А Гипоплазия матки

Гипоплазия матки обычно выявляется только в период

полового созревания. Она является следствием недостатка

эстрогенов, хромосомных аномалий и внутриутробного воз-

действия диэтилстильбэстрола.

В Результаты внутриутробного воздействия

диэтилстильбэстрола (ДЭС)

Повышение риска развития светлоклеточной карцино-

мы влагалища (редко).

Пороки развития половых органов:

• Аденоз влагалища — 35%

• Склерозирование влагалища — 22%

• Аномалии слизистой влагалища — 56%

• Развитие маленькой Т-образной матки — 14%

6.1.2 Внутриматочные контрацептивные средства

(ВМКС)

ВМКС визуализируются в виде эхогенных структур, ко-

торые должны располагаться внутри и в центре полости

матки, в патологических случаях они могут внедряться

вглубь маточной стенки или даже перфорировать ее. Цен-

тральный маточный канал обычно виден как линейная

эхогенная структура в середине матки, простирающаяся от

шейки до дна. ВМКС также представляются линейными

эхогенными структурами (изогнутые ВМКС видны в виде

ряда эхогенных точек) внутри полости матки. Структуры

ВМКС сохраняют эхогенность даже при значительном

снижении мощности излучения, что подтверждает нахож-

дение ВМКС точно в центре ультразвукового пучка. Эхо-

сигналы, отражаясь от противоположных поверхностей

ВМКС, могут образовывать параллельные линейные струк-

туры и в ряде случаев создавать акустическую заднюю тень.

208 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

Табд. 6.1. ВМКС — дифференциальный диагноз

Центральный эхосигнал полости матки -пропадает при

уменьшении усиления сигнала

Воздух в канале матки, например, после инструментального

осмотра

Другие инородные тела

Признаки ВМКС
• Высокоамплитудные эхосигналы в полости матки
• Эхогенность сохраняется даже при малой мощности

излучения

• В 65% случаев отраженные эхосигналы формируют

параллельные линейные эхоструктуры в сочетании
(или без) с задней акустической тенью

• Форма эхоструктуры соответствует типу ВМКС

6.1.3 Эндометриоз
Эндометриоз — это присутствие эндометриоидной ткани

за пределами слизистой оболочки полости матки. Как пока-
зывают аутопсии умерших женщин детородного возраста, в
толще миометрия эндометриоидная ткань встречается в 10-

50% случаев. Только в 10% случаев эктопическая эндомет-

риоидная ткань способна подвергаться циклическим изме-
нениям с выделением крови Во время хирургических опе-
раций на органах малого таза у 8-20% женщин обнаружи-
ваются признаки эндометриоза. Таким образом, эндометри-
оз является довольно частым состоянием, но большинство
его очагов имеют малые размеры, не проявляются симпто-
мами и не могут быть обнаружены при ультразвуковом об-
следовании.

Сонографические признаки
• Повторяющиеся выделения крови формируют кис-

тозные образования, дающие разнообразные эхосиг-

налы внутреннего отражения, которые способны
имитировать солидные структуры

• Шоколадные кисты визуализируются в виде непра-

вильной формы кистозных структур, с утолщенной
стенкой, нечеткими границами, с неоднородным со-

держимым низкой эхогенности, что создает картину

Женские половые органы

209

образований солидного или комбинированного
строения

• Гипоэхогенное локальное утолщение стенки матки
• Неправильная форма матки
• Утолщение задней стенки матки, которое может быть

ошибочно принято за фибромиому

• Искривление формы полости матки

Табл. 6.2. Эндометриоз — дифференциальный диагноз

Фибромиома матки

Наботовы кисты - мелкие, заполненные жидкостью образо-

вания в толще миометрия, вблизи шейки матки, являющие-
ся ретенционными кистами шеечных желез

Кистозные и солидные опухоли яичников

Тубоовариальные абсцессы

Опухоли матки
Воспалительные заболевания органов малого таза

Внематочная беременность

Геморрагические кисты

Табл. 6.3. Скопления жидкости в полости матки

Возраст

Препубертатный и

подростковый

Половой зрелости
Постменопаузальный

Причины

Гематометра и врожденные ано-

малии развития матки

Беременность и ее осложнения

Злокачественные заболевания ор-

ганов малого таза; полипы эндо-

метрия; хроническое воспале-
ние; стеноз цервикального кана-

ла (доброкачественной или зло-

качественной этиологии)

6.1.4 Синдром Ашермана
Спаечный процесс в полости матки или вообще отсутст-

вие полости вследствие повреждений во время родов, бере-
менности или кюретажа. Сонографически может выявлять-

ся нормальной формы матка с отсутствующей полостью и
гематосальпинксы или гематометра.

210 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

6.1.5 Эндометрит
Бактериальное воспаление эндометрия может возникать

после родов, абортов или в связи с наличием ВМКС. Матка

имеет нормальные размеры или увеличена, с расширением

полости, в которой может содержаться жидкость или газ. (В

норме после выполнения каких-либо инструментальных

манипуляций газ содержится в полости матки не более 3

суток.) Возможно обнаружение свободной жидкости в по-

лости малого таза.

6.1.6 Фибромиома матки
Фибромиома матки, или лейомиома, является локальной

пролиферацией гладкой мускулатуры. Она может быть

множественной и вызывать неравномерное увеличение мат-

ки. Фибромиома может осложняться кровоизлияниями и

дегенерацией, а во время беременности увеличиваться в

размерах. Сонографически фибромиомы выглядят как обра-

зования в толще миометрия или из него исходящие. Эхост-

руктура фибромиом выглядит относительно гомогенной, а

по сравнению с нормальным миометрием — гипоэхогенной.

Кровоизлияния и некрозы делают эхоизображение неодно-

родным, в ряде случаев, формируют анэхогенные зоны.

Возникающие кальцификаты образуют гиперэхогенные зо-

ны с нижележащим затенением. Фибромиомы на ножке

отдаляются от матки, имитируя придатковые образования,

неотличимые от рака яичника. Фибромиомы на ножке, рас-

тущие внутрь полости матки, могут пролабировать через

цервикальный канал и достигать влагалища.

6.1.7 Опухоли матки

До периода полового созревания опухоли матки встре-

чаются редко и обычно бывают злокачественными. В этом

возрасте наиболее частой формой является рабдомиосарко-

ма. Она формирует картину преимущественно гипоэхоген-

ных образований. Большинство опухолей матки возникает

во взрослом возрасте. Они берут начало со стороны внут-

ренних поверхностей цервикального канала либо полости

матки. Рак шейки матки обычно диагностируется клиниче-

ски, так как сонографическое исследование может не вы-

явить никакой патологии или может определить увеличен-

ную, измененной формы матку и деформированную шейку

матки. Стеноз цервикального канала может привести к воз-

никновению гематометры.

Женские половые органы

211

Рак эндометрия обычно встречается у женщин в периоде

постменопаузы. Сонография может не обнаружить никаких

изменений или выявить неравномерное увеличение матки с

измененной эхоструктурой и расширением цервикального

канала.

6.1.8 Беременная матка
При ультразвуковом сканировании брюшной полости

женщины детородного возраста всегда следует помнить о

возможной беременности. Обнаружение неожидаемой бе-

ременности может предотвратить дальнейшие исследования

и возможное облучение плода. Беременность может опре-

деляться уже в сроке 6 недель, считая от первого дня по-

следней менструации (или 4 недель после оплодотворения).

5-6 недель — виден плодный мешок

6-7 недель - виден плодный узелок

7-8 недель - видны сердечные сокращения плода

8-10 недель — видна плацента в виде утолщения плод-

ных оболочек; хорошо определяется с 12 недель

14 недель - видны почки

16 недель — видны мочевой пузырь и желудок

(мочевой пузырь может быть виден с 18 недель)

В ранних сроках беременности размеры плода опреде-

ляются путем измерения расстояния темя—копчик. После

того, как плод сгибается, точность этого измерения умень-

шается и начинает использоваться измерение бипариеталь-

ного расстояния. (Измерение теменно-копчикового рас-

стояния является наиболее точным методом определения

величины плода в сроке 6-8 недель. После 12 недель для

этой цели применяется измерение бипариетального рас-

стояния.) Установление сроков беременности путем соно-

графии имеет большое значение, т.к. 15-20% женщин не

могут точно вспомнить дату последней менструации, а еще

у 15% месячные нерегулярны.

При нормачьно развивающейся беременности уровень

человеческого хорионического гонадотропина (ЧХГ) про-

порционален размерам плодовместилища до диаметра в 25

мм. Плодный узелок или формирующийся плод должны

быть уже видны в плодном мешке, имеющем диаметр 25

мм и более. Плохая визуализация плодовместилища, эм-

бриона или искривление контуров мешка являются веским

доказательством нарушения развития беременности. Если

212 Дифференциальная диагностика при ультразвуковом исследовании

плодный мешок виден хорошо, а уровень ЧХГ не соответ-

ствует (ниже) его размерам — это говорит об угрозе преры-
вания беременности

S.1.9 Пустое яйцо - беременность без эмбриона
В плодном мешке могут не обнаруживаться части плода

в те сроки, когда в норме они уже должны быть видны.

Любое плодовместилище диаметром более 25 мм без при-

знаков эмбриона считается «пустым», а беременность анэм-

бриональной. Уровень ЧХГ положителен, но с течением

времени не происходит его нормальное повышение. Плод-
ный мешок может быть деформирован или в нем могут по-

являться внутренние эхоотражения ввиду кровоизлияний.

6.2 Влагалище

При условии достаточного наполнения мочевого пузыря

влагалище, как правило, доступно осмотру. Передняя и

задняя стенки влагалища обычно прилегают друг к другу,

образуя при поперечном сканировании щелевидное изо-

бражение. При продольном сканировании эти же стенки

выглядят, как две параллельные гиперэхогенные полоски,

разделенные полосой нормальной эхогенности, которая

является отражением от слизистых оболочек.

Истинное отсутствие влагалища встречается редко Кли-

ническое подобие возникает при сращении половых губ

или стенок влагалища. Врожденное заращение влагалища

наблюдается при наличии полной перегородки, распола-

гающейся сразу же проксимальнее гимена Реже такая пе-

регородка может располагаться на границе верхней и сред-

ней третей влагалища, в месте слияния мюллеровых прото-

ков и синуса. Обструкция влагалища перегородкой может

привести к возникновению гематокольпоса у новорожден-

ной или гематометрокольпоса у менструирующей девушки.

Сонография может выявить область обструкции и расшире-

ние проксимальных отделов влагалища и матки.

6.2.1 Кистозныз образования в области влагалища

Гематокольпо^.

Кисты гартнеровых протоков. Они обычно располага-

ются проксимальнее влагалища, в области придат-

ков или на границе передней и боковой стенок

влагалища. Возникают из остатков мезонефральных

протоков и являются наиболее часто встречающи-

Женские половые органы

213

мися кистозными образованиями во влагалище. Как
правило, их находят случайно.

Парауретральные кисты.

Дивертикулы уретры.

Инородные кистозные включения.

Парамезонефральные протоковые кисты.

Цистоцеле.

Уретероцеле.

6.2.2 Солидные образования в области влагалища

Инородные тела, например, тампоны (изображение

может быть различным — гиперэхогенным, с ниже-

лежащим затенением или, при обильном промока-

нии тампона, структура становится более различи-

мой). О возможности наличия инородных тел следу-

ет всегда помнить при обследовании детей, не все-

гда признающихся во введении предметов, которые

могут поэтому находится во влагалище некоторое

время.

Фибромиомы матки. Гипоэхогенные образования, про-

лабирующие из цервикального канала.

Опухоли. Опухоли влагалища редки в детском возрасте

и нечасты во взрослом. Светлоклеточная карцинома
может быть результатом воздействия ДЭС во внут-

риутробном периоде. Первичные и вторичные опу-

холи обычно предстают в виде солидных гетероэхо-

генных образований.

6.3 Яичники

Яичники формируются на задней брюшной стенке,

вблизи почек, но затем они опускаются в малый таз, а поч-

ки наоборот — поднимаются. По этой причине яичники

могут обнаруживаться высоко в брюшной полости, но

обычно к моменту рождения они лежат вдоль верхнего края

широкой связки. Размеры яичников новорожденной равны

1.5 х 0.3 х 0.25 см и до двухлетнего возраста их обнаружить

трудно. В возрасте 5 лет они обнаруживаются в большинст-

ве случаев. От рождения и до 5 лет объем яичников относи-

тельно постоянен, а затем начинается возрастное его увели-

чение. Препубертатный объем яичника равен 0.3—0.9 см

3

.

Во время полового созревания объем яичников увеличи-

вается до 1.8—57 см

3

, а размеры до 2.4—4.1 х 1.5—2.4 х

0.85—1.94 см. Одновременно с увеличением, в период поло-