Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Таблица 7. Разновидности проаритмий, встреча-

Таблица 8. Факторы, предрасполагающие к разви-

ющиеся при лечении фибрилляции и трепетания

тию лекарственных желудочковых аритмий

предсердий антиаритмическими препаратами со-

гласно классификации Vaughan Williams

Препараты групп IA и III

Препараты группы IC

Удлинение интервала QT (более 460 мс)

Уширение QRS (более 120 мс)

Синдром длинного QT

Сопутствующая желудочковая тахикардия

А. Желудочковые проаритмии.

Органические заболевания сердца, ги-

Органическое заболевание сердца

• Тахикардия типа пируэт (препараты групп IА и III)

пертрофия левого желудочка

Снижение функции левого желудочка*

• Постоянная мономорфная желудочковая тахикардия (обычно препараты группы IC)

Снижение функции левого желудочка*

• Постоянная полиморфная желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков без

Гипокалиемия или гипомагниемия*

удлинения QT (препараты групп IA, IC, III)

Женский пол

В. Предсердные проаритмии

Нарушение функции почек*

• Провоцирование рецидивов (возможно, препараты групп IA, IC, III)

Брадикардия*

Ускорение частоты ответа желудочков*

• Трансформация ФП в трепетание предсердий (обычно препараты IC группы)

1. (лекарственное) нарушение работы

1. при физической нагрузке

• Повышение порога дефибрилляции (возможно, препараты группы IC)

СПУ или АВ блок

2. при быстром АВ проведении

С. Нарушения проведения или формирования импульса

2. (лекарственное) восстановление сину-

сового ритма

• Ускорение желудочкового ритма при ФП (препараты групп IA и IC)

3. экстрасистолы, вызывающие чередова-

• Ускоренное проведение по дополнительным проводящим путям (дигоксин, верапа-

ние коротких и длинных RR

мил или дилтиазем внутривенно)

Быстрое повышение дозы

• Дисфункция СПУ, атриовентрикулярный блок (почти все препараты)

Высокая доза (соталол, дофетилид),

Высокая доза, накопление препарата*

Имеются сообщения о случаях провоцирования летальных аритмий при

накопление препарата

приеме антиаритмических препаратов I группы. До начала терапии этими

Добавление препаратов*

препаратами следует назначить бета-блокаторы или антагонисты кальция

1. диуретиков

1. отрицательные инотропные препараты

для профилактики быстрого АВ проведения или АВ проведения 1:1 при раз-

2. других антиаритмиков, удлиняющих QT

витии трепетания предсердий. В связи с тем, что купирование пароксизма

Наличие проаритмии в анамнезе

ФП флекаинидом или пропафеноном может быть связано с брадикардией,

После начала приема препарата

развивающейся за счет дисфункции СПУ или ПЖУ, первую попытку восста-

Чрезмерное удлинение QT

Чрезмерное удлинение QRS (более 150%)

новления синусового ритма следует предпринимать в условиях стационара

* Некоторые их этих состояний могут развиться уже после начала антиаритмической

до того, как разрешить пациенту применять эти препараты в амбулаторных

терапии

условиях по принципу «таблетка в кармане» для быстрого купирования пос-

ледующих рецидивов. У больных с синдромом слабости СПУ, нарушениями

АВ проведения или блокадой ножек пучка Гиса следует избегать амбула-

торного приема препаратов. В таблице 8 перечислены другие факторы,

связанные с проаритмическим действием препаратов IC группы.

206

207

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Таблица 9. Фармакологическое лечение до кардио-

Ишемическая болезнь сердца. У больных с ИБС в стабильном состо-

янии препаратами первой линии могут быть бета-блокаторы, но польза от

версии у больных с постоянной формой ФП: действие

их применения подтверждается лишь в 2 исследованиях, а данные об их

различных антиаритмических препаратов на немед-

эффективности для поддержания синусового ритма у пациентов с хрони-

ленный (острый) и отсроченный (подострый) исходы

ческой ФП после кардиоверсии неубедительны. Соталол обладает выра-

женными бета-блокирующими свойствами и поэтому может быть препара-

применения электрического разряда постоянного тока

том выбора у больных с сочетанием ФП и ИБС, потому что его прием связан

с меньшим количеством долговременных побочных эффектов, чем прием

Увеличение

Подавление

Класс реко-

Уровень до-

амиодарона. И соталол, и амиодарон достаточно безопасны при приеме

вероятности

подострых

мендаций

стоверности

в течение короткого периода времени, и амиодарон может быть предпоч-

восстановления

рецидивов ФП

тительным у больных с СН. Флекаинид и пропафенон в этих ситуациях не

синусового ритма

и поддержива-

рекомендованы. Хинидин, прокаинамид и дизопирамид являются препара-

и предотвраще-

ющее лечение

тами третьей линии у больных с ИБС.

ние немедленных

Гипертоническое сердце. У пациентов с гипертрофией ЛЖ может на-

рецидивов ФП

блюдаться повышенный риск развития тахикардии типа пируэт, связанной

Эффективные

Амиодарон

Все рекомен-

с ранней желудочковой постдеполяризацией. Поэтому в качестве терапии

Флекаинид

дованные

первой линии следует использовать препарат, который не удлиняет интер-

Ибутилид

препараты

вал QT, и в отсутствие ИБС или выраженной гипертрофии ЛЖ (.1,4 см), мож-

Пропафенон

Класс I (кроме

Пропафенон +

ибутилида) и

но применять пропафенон и флекаинид. Развитие лекарственной аритмии

Верапамил

бета-блока-

при приеме одного препарата вовсе не означает обязательного ее разви-

Хинидин

торы

тия при приеме другого. Например, больные с гипертрофией ЛЖ, у которых

Соталол

развивается тахикардия типа пируэт на фоне лечения препаратом III клас-

Эффектив-

Бета-блокаторы

Дилтиазем

IIb

са, могут хорошо переносить лечение препаратом IC класса.

ность неизвес-

Дизопирамид

Дофетилид

Амиодарон способствует удлинению интервала QT, но при его приеме

тна

Дилтиазем

Верапамил

риск развития желудочковых аритмий очень низок. Внесердечные токси-

Дофетилид

ческие эффекты амиодарона переводят его в группу препаратов второй ли-

Прокаинамид

нии у больных с гипертоническим сердцем, однако амиодарон становится

Верапамил

препаратом первой линии при наличии выраженной гипертрофии ЛЖ. При

неэффективности или противопоказаниях к приему амиодарона или сота-

Лечение всеми препаратами, кроме бета-блокаторов и амиодарона,

лола в качестве альтернативных препаратов можно использовать дизопи-

следует начинать в стационаре. Препараты в каждом классе рекомендаций

рамид, хинидин или прокаинамид.

перечислены в алфавитном порядке.

Синдром WPW. У пациентов с синдромом предвозбуждения же-

лудочков и ФП предпочтительной является радиочастотная абляция

Выбор антиаритмических препаратов у больных с отдельными

дополнительных проводящих путей. В некоторых случаях могут быть

сердечными заболеваниями

эффективные антиаритмические препараты. Следует избегать приема

Сердечная недостаточность. Пациенты с застойной СН особенно

дигоксина в связи с риском парадоксального ускорения желудочкового

склонны к развитию желудочковых аритмий на фоне приема антиаритми-

ритма во время ФП у некоторых пациентов с дополнительными прово-

ческих препаратов, что связано с дисфункцией миокарда и электролитны-

дящими путями. Бета-блокаторы не уменьшают проведение по допол-

ми нарушениями. В рандомизированных исследованиях была показана бе-

нительным проводящим путям во время приступов ФП с предвозбужде-

зопасность амиодарона и дофетилида (по отдельности) у больных с СН, и

нием и могут вызывать гипотензию или другие осложнения у больных с

эти препараты рекомендованы для поддержания синусового ритма.

нестабильной гемодинамикой.

208

209

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Рекомендации по фармакологической терапии для поддержания

VIII. 3. Нефармакологические методы лечения ФП

синусового ритма

Хирургическая абляция. На основании исследований по картированию

на животных и человеческих моделях ФП J.Cox разработал хирургическую

Класс I

методику под названием «операция лабиринт», которая приводит к излече-

1. У больных с выраженной симптоматикой во время приступа ФП сле-

нию от ФП у более чем 90% выбранных пациентов. Частота смертности при

дует подбирать лекарственную терапию для поддержания синусово-

изолированной операции «лабиринт» составляет менее 1%. Осложнения

го ритма (уровень доказательности В).

операции «лабиринт» включают осложнения, общие для срединной стер-

2. До начала терапии антиаритмическими препаратами следует про-

нотомии и применения аппарата искусственного кровообращения, а также

вести лечение провоцирующих факторов или обратимых причин ФП.

кратковременную задержку жидкости, временное уменьшение транспорт-

ной функции ЛП и ПП и ранние послеоперационные предсердные тахиарит-

Класс IIa

мии. Помимо этого, при прекращении кровоснабжения СПУ может развить-

1. Назначение антиаритмической терапии для поддержания синусового

ся его дисфункция, требующая имплантации постоянного искусственного

ритма с целью предотвращения прогрессирования кардиомиопатии,

водителя ритма.

вызванной ФП (уровень доказательности С).

Катетерная абляция. С учетом успеха хирургических методов лече-

2. В некоторых случаях наличие редких и хорошо переносимых рециди-

ния ФП были разработаны несколько методик катетерной абляции. Мето-

вов ФП можно считать успешным исходом антиаритмической тера-

дики абляции, проводящейся лишь в ПП, малоэффективны, в то время как

пии (уровень доказательности С).

линейная абляция ЛП более успешно подавляет ФП. Имеются сообщения

3. Начало антиаритмической терапии в амбулаторных условиях у неко-

о 70-80%-ной эффективности данной экспериментальной методики у не-

торых пациентов (уровень доказательности С).

которых пациентов с ФП, устойчивой к медикаментозному лечению. Риск

рецидива ФП после абляции все еще высок - от 20 до 50% в течение 1 года.

Класс IIb

Процедура «холодовой» РЧА с изоляцией устьев легочных всех вен позво-

1. Назначение антиаритмической терапии для поддержания синусового

ляет добиться положительных результатов у 75-80% пациентов с парок-

ритма с целью предотвращения ремоделирования предсердий паци-

сизмальной или персистентной формой ФП. 10-25% пациентам требуется

ентам без симптомов ФП (уровень доказательности С).

продолжение антиаритмической терапии после абляции. Возможные ос-

2. Назначение антиаритмической терапии для поддержания синусового

ложнения: тромбоэмболии, стеноз легочных вен, выпот в полость перикар-

ритма с целью профилактики тромбоэмболий или СН некоторым па-

да, тампонада сердца и паралич диафрагмального нерва, хотя в последние

циентам (уровень доказательности С).

годы с накоплением опыта их число не превышает 0,5-1% случаев.

3. Назначение комбинации антиаритмических препаратов для подде-

Имплантация искусственного водителя ритма. В нескольких ис-

ржания синусового ритма при неэффективности монотерапии (уро-

следованиях изучалась роль имплантации предсердного искусственного

вень доказательности С).

водителя ритма со стимуляцией правого предсердия, так и из более одно-

го участка предсердий для профилактики рецидива пароксизмальной ФП.

Класс III

У больных со стандартными показаниями к имплантации искусственного

1. Применение антиаритмического препарата для поддержания сину-

водителя ритма риск развития ФП ниже при использовании предсердно-

сового ритма у больных с явным наличием факторов риска возник-

го водителя ритма по сравнению с желудочковым. Несмотря на этот факт,

новения лекарственной аритмии на фоне приема данного препарата

в крупных контролируемых исследованиях польза предсердного водителя

(уровень доказательности А).

ритма при лечении пароксизмальной ФП у больных без обычных показаний

2. Применение антиаритмической терапии для поддержания синусово-

к имплантации искусственного водителя ритма (ИВР) доказана не была.

го ритма у больных с выраженной дисфункцией СПУ или ПЖУ при от-

Имплантируемые предсердные дефибрилляторы. В течение пос-

сутствии имплантированного искусственного водителя ритма (уро-

ледних 10 лет растет интерес к внутренней кардиоверсии при ФП. Важным

вень доказательности С).

ограничением этой процедуры, не связанным с безопасностью или эффек-

тивностью, является тот факт, что энергия разряда выше 1 Дж вызывает

210

211

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

неприятные ощущения у большинства пациентов, а средний порог карди-

Пропрано-

0,15 мг/кг в/в

5 мин

Нет

Гипотензия,

I**

оверсии в ранних исследованиях составлял приблизительно 3 Дж. Элект-

лол

блокада сердца,

брадикардия,

рический разряд такой амплитуды без анестезии в необходимых условиях

обострение аст-

перенести нельзя, что делает широкое использование этого устройства в

мы, СН

его нынешней форме неприемлемым. Другим уязвимым местом являет-

Верапамил

0,075-0,15

3-5 мин Нет

Гипотензия, бло-

I**

ся то, что некоторые системы не используют стимуляцию предсердий для

мг/кг в/в в те-

када сердца, СН

поддержания синусового ритма после кардиоверсии.

чение 2 мин

Дигоксин

0,25 мг

2 часа

0,125-0,25

Побочные явле-

IIb*

VIII. 4. Контроль ЧСС при ФП

в/в каждые 2

мг в день

ния сердечных

Критерии контроля ЧЖС. ЧЖС считается контролируемой, когда ЧЖС ва-

часа, до 1,5 мг

гликозидов,

рьирует между 60 и 80 ударами в минуту в покое и 90-115 при умеренной

блокада сердца,

физической нагрузке.

брадикардия

Фармакологические препараты для контроля ЧЖС у больных с

острой ФП. Для достижения контроля ЧЖС при ФП в ургентной ситуации

Препараты перечислены по алфавиту в каждом классе рекомендаций.

можно применять следующие препараты (табл.10).

* Тип I при застойной СН

** Тип IIb при застойной СН

Таблица 10. Внутривенные препараты для контроля

В таблицу включены лишь наиболее типичные бета-блокаторы, однако

частоты сердечных сокращений у больных с фиб-

можно использовать и другие бета-блокаторы в соответствующих дозах.

рилляцией предсердий

Препараты для контроля ЧСС у больных с хронической ФП. При

невозможности восстановления синусового ритма по объективным или

Начало

Подде-

Класс

Насыщаю-

Основные по-

субъективным причинам важным является контроль ЧЖС. Препараты, бло-

Препарат

дейс-

ржи-ваю-

рекомен-

щая доза

бочные эффекты

кирующие проведение по ПЖУ, можно использовать для достижения кон-

твия

щая доза

даций

троля за ЧЖС как в покое, так и во время физических и других нагрузок на

Дилтиазем

0,25 мг/кг в/в

2-7 ми-

Инфузия

Гипотензия, бло-

I**

сердечно-сосудистую систему (табл.11).

в течение 2

нут

5-15 мг в

када сердца, СН

мин

час

Таблица 11. Препараты для приема внутрь для кон-

Эсмолол

0,5 мг/кг в те-

5 мин

0,05-0,2

Гипотензия,

чение 1 мин

мг/кг в мин

блокада сердца,

троля ЧЖС у больных с фибрилляцией предсердий

брадикардия,

обострение аст-

мы, СН

Обычная

Класс

Начало

поддержи-

Основные по-

реко-

Метопролол

2,5-5 мг в/в

5 мин

Нет

Гипотензия,

I**

Препарат Насыщаю-

щая доза

действия

ваю-щая

бочные эффекты

менда-

болюсно в те-

блокада сердца,

доза*

ций

чение 2 мин;

брадикардия,

до 3 раз

обострение аст-

Дигоксин

0,25 мг

2 часа

0,125-0,375

Побочные явле-

мы, СН

внутрь каж-

мг в день

ния сердечных

дые 2 часа,

гликозидов,

до 1,5 мг

блокада сердца,

брадикардия

212

213

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Дилтиазем

Нет

2-4 часа

120-360 мг

Гипотензия, бло-

Нефармакологическая регуляция проведения по ПЖУ и искусст-

в день в не-

када сердца, СН

венная электрокардиостимуляция. Для регуляции желудочкового ритма

сколько при-

при ФП может использоваться искусственная кардиостимуляция с часто-

емов; есть

той, приближающейся к средней ЧЖС при спонтанном АВ проведении. Ис-

форма с

кусственную стимуляцию желудочков можно использовать для уменьшения

медленным

степени нерегулярности желудочкового ритма. Это можно использовать у

высвобож-

пациентов с выраженность вариабельностью желудочкового ритма, а так-

дением

же у больных с развитием брадикардии в покое при лечении препаратами

Метопролол

Нет

4-6 часов

25-100 мг 2

Гипотензия,

для контроля ускорения ЧЖС при физической нагрузке. Однако точная роль

раза в день

блокада сердца,

искусственной стимуляции в регуляции ЧЖС у больных ФП остается неод-

брадикардия,

нозначной.

обострение аст-

мы, СН

Резюме рекомендаций по применению препаратов для контроля желу-

дочкового ритма при ФП приведено в табл.12.

Пропрано-

Нет

60-90 мин

80-240 мг

Гипотензия,

лол

в день в

блокада сердца,

несколько

брадикардия,

Таблица 12. Резюме рекомендаций по применению

приемов

обострение аст-

антиаритмических препаратов для контроля частоты

мы, СН

Верапамил

Нет

1-2 часа

120-360 мг

Гипотензия, бло-

желудочковых сокращений при фибрилляции пред-

в день в не-

када сердца, СН,

сердий

сколько при-

взаимодействие с

емов; есть

дигоксином

Тип рекомен-

Уровень дока-

форма с

Препарат

Способ назначения

дации

зательности

медленным

высвобож-

Дилтиазем

Внутривенный

дением

Эсмолол

Внутривенный

Верапамил

Внутривенный или внутрь

Амиодарон

800 мг

1-3 неде-

200 мг в

Легочный фиброз,

IIb

Другие бета-блокаторы

Внутривенный или внутрь

в день в

ли

день

обесцвечивание

Дигоксин

Внутривенный или внутрь

IIa

течение 1

кожи, гипоти-

недели, 600

реоз, отложение

Дозы препаратов, применявшихся в этих исследованиях, могут отли-

мг в день в

в роговице,

чаться от рекомендованных производителями.

течение 2-й

нейропатия зри-

недели, 400

тельного нерва,

Абляция предсердно-желудочкового узла. Абляция ПЖУ и имп-

мг в день в

взаимодействие

течение 4-6

с варфарином,

лантация постоянного искусственного водителя ритма является высоко-

недель

аритмогенное

эффективным способом лечения у некоторых пациентов с ФП. В общем

действие

случае наибольшую пользу от такого лечения получают те пациенты, у ко-

торых выраженной симптоматикой сопровождается ускоренная ЧЖС, кото-

Препараты перечислены по алфавиту в каждом классе рекомендаций.

рая не подвергается адекватному контролю с помощью антиаритмических

или отрицательных хронотропных препаратов и имеющие дисфункцию ЛЖ.

* У некоторых пациентов может быть выше.

Это небольшая группа больных, которым РЧА ПЖУ и п. Гиса должна про-

В таблицу включены лишь наиболее типичные бета-блокаторы, однако

водиться по жизненным показаниям. Осложнения абляции ПЖУ сходны с

можно использовать и другие бета-блокаторы в соответствующих дозах.

таковыми при имплантации ИВР, необходимо также отметить возможность

214

215

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

возникновения желудочковых аритмий, относительно редкие случаи ухуд-

2. Внутривенное назначение хинидина, прокаинамида, дизопирамида,

шения функции ЛЖ, тромбоэмболии, связанные с прерыванием лечения

ибутилида или амиодарона пациентам с ФП и проведением по до-

антикоагулянтами и увеличение частоты трансформации пароксизмальной

полнительному пути со стабильной гемодинамикой (уровень доказа-

формы ФП в постоянную. Несмотря на то, что преимущества абляции ПЖУ

тельности В).

несомненны, среди ограничений этой методики можно указать постоянную

3. При развитии тахикардии с очень высокой ЧСС или нестабильности ге-

необходимость антикоагуляционной терапии, потерю АВ синхронности и

модинамики у больных с ФП и проведением по дополнительному пути

пожизненную зависимость от имплантированного ЭКС.

показана немедленная кардиоверсия (уровень доказательности В).

Рекомендации по контролю частоты сердечных сокращений у

Класс III

больных с ФП.

1. Назначение монотерапии сердечными глакозидами для контроля ус-

коренной частоты желудочковых сокращений у больных с пароксиз-

Класс I

мальной формой ФП (уровень доказательности В).

1. Измерение ЧСС в покое и при физической нагрузке у больных с пер-

2. Катетерная абляция без предшествующей фармакотерапии для кон-

систирующей или постоянной ФП и контроль ЧСС в физиологических

троля ФП (уровень доказательности С).

пределах с помощью лекарственных препаратов (в большинстве слу-

чаев бета-блокаторами или антагонистами кальция) (уровень дока-

зательности С).

2. Назначение бета-блокаторов или антагонистов кальция (верапамил,

дилтиазем) внутривенно в острых ситуациях при ФП для замедления

частоты сокращений желудочков в отсутствие проведения по допол-

нительному пути, уменьшение физических нагрузок у больных с АГ

или СН (уровень доказательности В).

3. Немедленная электрическая кардиоверсия должна быть проведена у

больных с пароксизмом ФП и высокой частотой желудочковых сокра-

щений при остром ИМ, гипотензии, сопровождаемой выраженной

симптоматикой, стенокардии или СН, лечение которых лекарствен-

ными препаратами неэффективно (уровень доказательности С).

Класс IIa

1. Назначение сочетания дигоксина и бета-блокаторов или антагонис-

тов кальция для контроля ЧСС в покое и при физической нагрузке у

больных с ФП. Выбор препарата должен быть индивидуальным, дозу

следует корректировать во избежание брадикардии (уровень дока-

зательности С).

2. При неэффективности медикаментозной терапии - применение не-

фармакологических методов для контроля ЧСС (уровень доказатель-

ности С).

Класс IIb

1. Назначение монотерапии дигоксином для контроля ЧСС в покое у

больных (уровень доказательности В).

216

217

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

чительно превосходящей обычную эхоКГ. Эта методика также является

IX. Профилактика

превосходным методом оценки наличия других причин кардиогенной эм-

болии и оценки функции УЛП. Несколько ЧПЭХО-КГ признаков связаны с

тромбоэмболических осложнений

риском тромбоэмболии (тромб, снижение скорости кровотока, спонтанное

эхо-контрастирование ЛП/УЛП) и атероматозных изменений аорты.

Частота инсульта у больных с ФП связана с наличием сопутствующих сер-

Выявление тромба ЛП/УЛП является противопоказанием для проведе-

дечно-сосудистых заболеваний. Помимо тромбоэмболий, СН, гипертензия,

ния плановой кардиоверсии при ФП. Однако отсутствие тромба не исклю-

пожилой возраст и сахарный диабет являются независимыми факторами

чает вероятности развития тромбоэмболии после кардиоверсии, если па-

риска ишемического инсульта при ФП у больных без поражения клапанов.

циенты не получают терапии антикоагулянтами. Плановая кардиоверсия на

Относительный риск ишемического инсульта, связанного с отдельными

основании данных ЧПЭХО-КГ сравнима по эффективности в профилактике

клиническими состояниями по данным обобщенного анализа участников

тромбоэмболий с применением антикоагулянтов в течение 3 недель до и 4

5 рандомизированных исследований, не получавших антитромботической

недель после кардиоверсии.

терапии, приведен в табл.13.

Применение в лечении. Хорошо известна эффективность и безопас-

ность пероральных антикоагулянтов и аспирина при профилактике инсуль-

та у больных с ФП. Выбор соответствующего режима антитромботической

Таблица 13. Факторы риска развития ишемическо-

терапии обсуждается ниже в контексте риска тромбоэмболий (табл.14).

го инсульта и тромбоэмболий у пациентов с фибрил-

ляцией предсердий без поражения клапанов сердца

Таблица 14. Подход к антитромботической терапии

у больных с фибрилляцией предсердий на основа-

Факторы риска (контрольные группы)

Относительный риск

нии оценки риска

Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе

2,5

Артериальная гипертензия в анамнезе

1,6

Застойная сердечная недостаточность

1,4

Антитромботическая

Класс реко-

Пожилой возраст (на каждое десятилетие жизни)

1,4

Характеристика пациента

терапия

мендации

Сахарный диабет

1,7

Ишемическая болезнь сердца

1,5

Возраст менее 60 лет, без органических

Аспирин (325 мг в день)

заболеваний сердца (изолированная ФП)

или без терапии

Данные получены при общем анализе 5 исследований по первичной профилактике.

У пациентов с ФП без поражения клапанов риск развития тромбоэмболий по сравнению

Возраст менее 60 лет, наличие заболеваний

Аспирин (325 мг в день)

с пациентами с синусовым ритмом увеличен в 6 раз. Относительный риск означает срав-

сердца, но без факторов риска*

нение с больными ФП без указанных факторов риска.

Возраст 60 и более лет, без факторов

Аспирин (325 мг в день)

риска*

Роль эхокардиографии в стратификации риска.

Возраст 60 и более лет с сахарным диабе-

Пероральные антикоагу-

Трансторакальная эхокардиография. У больных с ФП без заболева-

том или ИБС

лянты (МНО 2,0-3,0)

ний клапанов изменения на трансторакальной ЭХО-КГ являются независи-

По выбору - аспирин

IIb

мыми предикторными факторами тромбоэмболий. В мета-анализе 3 рандо-

(81-162 мг в день)

мизированных исследований было показано, что умеренная или выраженная

Возраст 75 лет и старше, особенно женщи-

Пероральные антикоагу-

дисфункция ЛЖ является единственным независимым ЭХО-КГ предиктором

ны, с сердечной недостаточностью

лянты (МНО.2,0)

инсульта у больных ФП с учетом клинических проявлений. Диаметр ЛП явля-

Фракция выброса ЛЖ 0,35 и менее, тирео-

Пероральные антикоагу-

ется менее полезным предиктором ишемических заболеваний.

токсикоз или гипертензия

лянты (МНО 2,0-3,0)

Чреспищеводная ЭХО-КГ. ЧПЭХО-КГ является наиболее чувстви-

тельной и специфичной методикой обнаружения тромбов в ЛП и УЛП, зна-

218

219

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Ревматический порок сердца

Пероральные антикоагу-

Рекомендации по проведению антитромботической терапии у

(митральный стеноз)

лянты (МНО 2,5-3,5 или

больных с ФП

выше)

Протезированные клапаны

Пероральные антикоагу-

Класс I

лянты (МНО 2,5-3,5 или

1. Назначение антитромботической терапии (пероральные антикоагулян-

выше)

ты или аспирин) пациентам с любыми формами ФП кроме изолирован-

Тромбоэмболия в анамнезе

Пероральные антикоагу-

ной для профилактики тромбоэмболий (уровень доказанности А).

лянты (МНО 2,5-3,5 или

2. Индивидуализированный выбор антитромботических препаратов на

выше)

основе оценки абсолютного риска инсульта и кровотечения и отно-

Наличие тромба предсердия на ЧПЭ

Пероральные антикоагу-

сительного риска и пользы для конкретного пациента (уровень дока-

лянты (МНО 2,5-3,5 или

занности А)

выше)

3. Постоянная терапия антикоагулянтами внутрь в дозе, подобранной

таким образом, чтобы достигнуть целевого уровня МНО 2-3 у боль-

*Факторы риска тромбоэмболий: сердечная недостаточность, фрак-

ных с высоким риском инсульта при отсутствии противопоказаний

ция выброса ЛЖ менее 0,35 и артериальная гипертензия в анамнезе.

(уровень доказанности А).

a) Необходимость в антикоагуляционной терапии следует оценивать

Стратегии антитромботического лечения для профилактики ише-

заново через регулярные промежутки времени;

мического инсульта и тромбоэмболий. Эффективная степень антикоа-

b) при начале антикоагуляционной терапии МНО следует определять

гуляции определяется достижением равновесия между профилактикой

по меньшей мере еженедельно, при достижении стабильного со-

ишемического инсульта и недопущением геморрагических осложнений.

стояния пациента - ежемесячно (уровень доказанности А).

Наименьшая степень антикоагуляции для уменьшения риска кровотечений

4. Аспирин в дозе 325 мг в день в качестве альтернативного препарата у

является особенно важной у пожилых больных с ФП. Максимальная защита

больных с низким риском инсульта или при наличии противопоказа-

от ишемического инсульта при ФП достигается при значении МНО между

ний к приему антикоагулянтов (уровень доказанности А).

2,0 и 3,0, в то время как МНО 1,6-2,5 связано с недостаточной эффектив-

5. Пероральные антикоагулянты больным с ФП и ревматическим поро-

ностью, в среднем 80% по сравнению с более интенсивным режимом анти-

ком митрального клапана или протезированными клапанами (уро-

коагуляции. У больных с ФП без поражения клапанов эффективно и относи-

вень доказанности В)

тельно безопасно достижение МНО 1,6-3,0. Для первичной профилактики у

a) Целевой уровень МНО определяется типом протезированного

большинства больных с ФП моложе 75 лет и для вторичной профилактики

клапана, однако он не должен быть ниже 2-3 (уровень доказан-

необходимо стремиться к МНО 2,5 (в пределах между 2,0 и 3,0). Целевое

ности В).

МНО 2,0 (от 1,6 до 2,5) рекомендовано для первичной профилактики у па-

циентов старше 75 лет.

Класс IIa

Аспирин показал невысокую эффективность в профилактике инсульта

1. Достижение целевого МНО в пределах 2 (от 1,6 до 2,5) для первичной

у больных с ФП. Судя по всему, аспирин более эффективен в профилактике

профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболий у пациентов

инсультов с меньшей инвалидизацией больных. Таким образом, чем боль-

старше 75 лет с высоким риском осложнений, связанных с кровоте-

ше риск развития кардиоэмболического инсульта, приводящего к инвали-

чением, но без четких противопоказаний к терапии пероральными

дизации в группе больных с ФП, тем менее эффективен для его профилак-

антикоагулянтами (уровень доказанности С).

тики аспирин.

2. Антитромботическая терапия у пациентов с трепетанием предсер-

дий проводится по тем же принципам, что и при ФП (уровень дока-

занности С).

3. Выбор антитромботической терапии для любой формы ФП проводит-

ся по одним и тем же принципам (уровень доказанности В).

220

221

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Класс IIb

Рекомендации по проведению антитромботической терапии для

1. Антикоагуляционную терапию следует прерывать на период до 1 не-

профилактики ишемического инсульта и тромбоэмболий у пациентов

дели для проведения хирургических или диагностических процедур,

с ФП, подвергающихся кардиоверсии

сопровождающихся риском кровотечения без замены гепарина у

больных с ФП без механических протезированных клапанов (уровень

Класс I

доказанности С).

1. Назначение антикоагулянтной терапии вне зависимости от метода

2. Назначение нефракционированного и низкомолекулярного гепарина

восстановления синусового ритма (электрического или фармаколо-

некоторым пациентам с высоким риском инсульта (внутривенно) или

гического) (уровень доказанности В).

при необходимости прерывания терапии пероральными антикоагу-

2. Антикоагуляционная терапия у пациентов с ФП длительностью более

лянтами на период времени более 1 недели (подкожно) (уровень до-

48 часов или неизвестной продолжительности в течение по меньшей

казанности С).

мере 3-4 недель до и такого периода после кардиоверсии (целевое

3. Антикоагуляционная терапия пациентов с ИБС (целевой уровень МНО

МНО 2-3). (уровень доказанности В).

2-3) основывается на тех же принципах, что и лечение пациентов без

3. Выполнять немедленную кардиоверсию у пациентов с недавно раз-

ИБС (уровень доказанности С).

вившимся пароксизмом ФП, сопровождающимся симптомами

a) Помимо антикоагулянтов назначают аспирин в низкой дозе (менее

нестабильности гемодинамики в виде стенокардии, развития ОИМ,

100 мг в день) или клопидогрель (75 мг в день), однако эта тактика

шока или отека легких, не стремясь к достижению оптимальной свер-

изучена недостаточно и может быть связана с повышенным рис-

тываемости крови (уровень доказанности С).

ком кровотечения (уровень доказанности С).

a) При отсутствии противопоказаний одновременно назначить гепа-

4. У пациентов моложе 60 лет без заболеваний сердца или факторов

рин - вначале внутривенно болюсно, затем продолжительное вли-

риска развития тромбоэмболий с изолированной ФП в качестве пер-

вание в дозе, скорригированной таким образом, чтобы увеличить

вичной профилактики инсульта можно применять аспирин (уровень

АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным значением (уро-

доказанности С).

вень доказанности С).

b) Затем следует проводить терапию пероральными антикоагулян-

Класс III

тами (целевое МНО 2-3) в течение по меньшей мере 3-4 недель,

Длительная терапия антикоагулянтами для профилактики инсульта у

как и для пациентов, которым предстоит плановая кардиоверсия

больных моложе 60 лет без органических заболеваний сердца (изоли-

(уровень доказанности С).

рованная ФП) и без факторов риска развития тромбоэмболий (уровень

c) Ограниченные данные недавних исследований подтверждают эф-

доказанности С).

фективность низкомолекулярных гепаринов в данной ситуации

(уровень доказанности С).

4. Альтернативой рутинной предварительной антикоагулянтной тера-

Восстановление синусового ритма и тромбоэмболии.

пии больным, которым предстоит кардиоверсия, является ЧПЭХО-

Существует недостаточно рандомизированных исследований анти-

КГ с целью обнаружения тромба в ЛП или ушке ЛП (уровень дока-

тромботической терапии у пациентов, которым проводится восстанов-

занности В).

ление синусового ритма при ФП или трепетании предсердий, однако в

a) Больным, у которых тромб не обнаружен, следует проводить ан-

сериях исследований типа «случай-контроль» риск тромбоэмболии со-

тикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином путем

ставлял 1-5%. Риск был близок к нижней границе этого интервала при

его внутривенного введения вначале болюсно перед кардиоверси-

предварительной терапии антикоагулянтами (для достижения МНО 2-3)

ей, а затем продолжительно в дозе, специально подобранной для

в течение 3-4 недель до и после восстановления синусового ритма. В

того, чтобы достичь удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с

настоящее время принято назначать антикоагулянты пациентам с дли-

контрольным образцом (уровень доказанности В).

тельностью ФП более 2 дней при подготовке к восстановлению синусо-

b) Затем следует проводить терапию пероральными антикоагулян-

вого ритма.

тами (целевое МНО 2-3) в течение по меньшей мере 3-4 недель,

222

223

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

как и для пациентов, которым предстоит плановая кардиоверсия

(уровень доказанности В).

X. Отдельные заболевания

c) Имеются ограниченные данные, подтверждающие эффективность

низкомолекулярных гепаринов в данной ситуации (уровень дока-

X. 1. Послеоперационная ФП

занности С).

Послеоперационная ФП обычно происходит в течение первых 3-5 дней пос-

d) Пациентам с выявленным на ЧПЭХО-КГ тромбом следует назна-

ле операции на сердце с наивысшей встречаемостью на 2-3 день. Аритмия

чить пероральную антикоагулянтную терапию (целевое МНО 2-3)

обычно купируется самостоятельно и у более 90% пациентов синусовый

в течение по меньшей мере 3-4 недель до и такого же срока после

ритм восстанавливается через 6-8 недель после операции. Наиболее вос-

восстановления синусового ритма (уровень доказанности В).

производимым фактором риска развития послеоперационной ФП является

возраст. Среди других очевидных независимых факторов риска - патология

Класс IIb

клапанов сердца, хронические заболевания легких, увеличение предсер-

1. Кардиоверсия без контроля с помощью ЧПЭХО-КГ в течение первых

дий и наличие предсердных аритмий в анамнезе (табл.15).

48 часов после начала ФП (уровень доказанности С).

a) В этих случаях антикоагулянтное лечение до и после лечения не яв-

Таблица 15. Прогностические факторы развития

ляется строго обязательным, и его проведение зависит от оценки

предсердных нарушений ритма у больных после

риска (уровень доказанности С).

2. Больным с трепетанием предсердий, которым предстоит кардиовер-

оперативных вмешательств по поводу реваскуляри-

сия, назначается терапия антикоагулянтами по той же методике, что

зации миокарда

и больным с ФП (уровень доказанности С).

Пожилой возраст

Мужской пол

Прием дигоксина

Заболевания периферических артерий

Хронические заболевания легких

Клапанные пороки

Увеличение левого предсердия

Предшествующее оперативное вмешательство на сердце

Прекращение приема бета-блокаторов

Наличие предсердных тахиаритмий до операции

Перикардит

Повышение тонуса симпатической нервной системы после операции

Рекомендации по профилактике и лечению послеоперационной ФП

Класс I

1. Лечение пациентов после операции на сердце бета-блокатором

внутрь для профилактики послеоперационной ФП при отсутствии

противопоказаний (уровень доказанности А).

2. У больных с послеоперационной ФП контроль ЧСС достигается путем

приема препаратов, блокирующих проведение по АВ узлу (уровень

доказанности В).

224

225

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Класс IIa

3. Внутривенное введение бета-блокаторов для уменьшения ЧЖС у

1. Профилактическое назначение соталола или амиодарона больным с

больных без клиники дисфункции ЛЖ, бронхоспастических заболе-

повышенным риском развития послеоперационной ФП (уровень до-

ваний или АВ блокады (уровень доказанности С).

казанности В).

4. Применение гепарина у больных с ФП и ОИМ при отсутствии проти-

2. Восстановление синусового ритма у больных с послеоперационной

вопоказаний к антикоагулянтной терапии (уровень доказанности С).

ФП медикаментозным способом при помощи ибутилида или электри-

ческой кардиоверсии постоянным током (уровень доказанности В).

Класс III

3. У больных с рецидивирующей или устойчивой к терапии послеопера-

Назначение антиаритмических препаратов IС класса больным с ФП в

ционной ФП следует предпринять попытку поддержания синусового

рамках ОИМ (уровень доказанности С).

ритма путем приема антиаритмических препаратов, как рекомендо-

вано больным с ИБС и ФП (уровень доказанности В).

4. Назначение антитромботической терапии больным с послеопераци-

X. 3. Синдром WPW

онной ФП, как рекомедовано нехирургическим пациентам (уровень

Фибрилляция предсердий может вызвать фибрилляцию желудочков и вне-

доказанности В).

запную смерть у пациентов с синдромом WPW при антеградном проведении

импульсов из предсердий по дополнительному проводящему пути (ДПЖС).

Это осложнение грозное, но встречается оно нечасто. Маркерами высоко-

X. 2. Острый инфаркт миокарда

го риска внезапной смерти при синдроме WPW являются наличие короткого

Частота ФП у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) варьирует в

рефрактерного периода проведения по дополнительному пути (менее 250

зависимости от размеров популяционной выборки. ФП является незави-

мс) и короткие интервалы RR при ФП, связанной с предвозбуждением (180

симым фактором риска повышения госпитальной летальности от ОИМ,

±29 мс). У пациентов, склонных к фибрилляции желудочков, имеется более

смертности в течение 30 дней и смертности в течение 1 года. У пациентов

высокая встречаемость множественных ДПЖС.

с развившейся во время пребывания в стационаре ФП прогноз хуже, чем у

У большинства пациентов с WPW с выраженной симптоматикой сле-

тех, у которых ФП наблюдалась при поступлении. Частота развития инсуль-

дует рассмотреть возможность проведения катетерной абляции дополни-

тов также увеличивалась при сочетании ОИМ с ФП.

тельных проводящих путей, особенно при наличии документированной ФП,

Экстренная электрическая кардиоверсия может применяться у боль-

обморока или короткого рефрактерного периода дополнительного прово-

ных с ФП вследствие ОИМ, хронической ишемией или нестабильной гемо-

дящего пути. Абляция дополнительного проводящего пути не всегда пре-

динамикой. Назначение бета-блокаторов и дигоксина внутривенно также

дотвращает развитие ФП, особенно у пожилых пациентов, поэтому может

показано для контроля ритма у больных с ОИМ для снижения потребности

потребоваться дополнительная медикаментозная терапия.

миокарда в кислороде. Антикоагулянты показаны больным с обширным пе-

Больным с синдромом WPW, у которых ФП сочетается с повышенной

редним инфарктом и выжившим после ОИМ с персистирующей ФП. Инги-

ЧЖС и нестабильностью гемодинамики, следует немедленно проводить

биторы АПФ уменьшают заболеваемость ФП у больных с дисфункцией ЛЖ

кардиоверсию в связи с высоким риском развития фибрилляции желудоч-

после ОИМ.

ков. Когда состояние пациента с тахикардией предвозбуждения стабильно,

для восстановления синусового ритма можно применять прокаинамид (но-

Рекомендации по лечению пациентов с ФП и ОИМ

вокаинамид) внутривенно.

Класс I

Рекомендации по лечению ФП и синдрома предвозбуждения же-

1. У больных с выраженным ухудшением гемодинамики или устойчивой

лудочков

ишемией проводится электрическая кардиоверсия (уровень дока-

занности С).

Класс I

2. Внутривенное назначение сердечных гликозидов или амиодарона для

1. Катетерная абляция дополнительного проводящего пути у пациентов

замедления ЧЖС и улучшения функции ЛЖ (уровень доказанности С).

с ФП синдромом WPW с выраженной симптоматикой, особенно при

226

227

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

наличии обмороков за счет высокой ЧСС или у пациентов с коротким

Рекомендации по лечению ФП у больных с гипертиреозом

рефрактерным периодом дополнительного проводящего пути (уро-

вень доказанности В).

Класс I

2. Немедленная электрическая кардиоверсия для профилактики фиб-

1. Назначение бета-блокатора для контроля ЧЖС у больных с осложнен-

рилляции желудочков у пациентов с синдромом WPW, у которых ФП

ным ФП тиреотоксикозом при отсутствии противопоказаний (уро-

сочетается с высокой ЧЖС и нестабильностью гемодинамики (уро-

вень доказанности В).

2. При невозможности использования бета-блокаторов для контроля

3. Внутривенное введение прокаинамида или ибутилида в попытке вос-

ЧЖС следует назначать антагонисты кальция (дилтиазем или вера-

становить синусовый ритм у больных с WPW, у которых ФП развива-

памил) (уровень доказанности В).

ется без нестабильности гемодинамики и связана с широкими комп-

3. У больных с ФП, связанной с тиреотоксикозом, для профилактики

лексами QRS (более 120 мс).

тромбоэмболии следует использовать пероральные антикоагулянты

(МНО 2-3), как рекомендовано больным с другими факторами риска

Кдасс IIb

инсульта (уровень доказанности С).

Назначение хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или

а) при восстановлении эутиреоидного состояния рекомендации по

амиодарона внутривенно при стабильной гемодинамике пациентам с

антитромботической терапии те же, что и для пациентов без ги-

ФП, связанной с проведением по дополнительному проводящему пути

пертиреоза (уровень доказанности С).

(уровень доказанности В).

а) при развитии у больных с ФП, связанной с проведением по допол-

нительному проводящему пути тахикардии с очень высокой ЧСС

X. 5. Беременность

и нестабильности гемодинамики требуется немедленная кардио-

При беременности ФП встречается редко и обычно она связана с ка-

версия (уровень доказанности В).

ким-либо заболеванием сердца, например, митральным стенозом,

врожденным пороком сердца или гипертиреозом. Высокая ЧЖС может

Класс III

вызвать серьезные гемодинамические нарушения как у матери, так и у

Назначение внутривенно бета-блокаторов, сердечных гликозидов, дил-

плода.

тиазема или верапамила больным с синдром WPW и признаками пред-

возбуждения желудочков при ФП (уровень доказанности В).

Рекомендации по лечению ФП во время беременности

Класс I

X. 4. Гипертиреоз

1. Контроль ЧЖС при помощи дигоксина, бета-блокаторов или антаго-

Фибрилляция предсердий встречается у 10-25% больных с гипертирео-

нистов кальция (уровень доказанности С).

зом, чаще у мужчин и пожилых, чем у женщин и лиц моложе 75 лет. Ле-

2. Электрическая кардиоверсия у пациенток с нестабильностью гемо-

чение в основном направлено на достижение эутиреоидного состояния,

динамики вследствие аритмии (уровень доказанности С).

которое обычно приводит к восстановлению синусового ритма. Антиа-

3. Назначение антитромботической терапии (антикоагулянты или аспи-

ритмические препараты и электрическая кардиоверсия обычно неэффек-

рин) в течение всего срока беременности всем пациенткам с ФП (за

тивны при сохранении повышенного уровня гормонов. Бета-блокаторы

исключением изолированной ФП) (уровень доказанности С).

ограниченно эффективны для контроля ЧЖС в этой ситуации, и активное

лечение бета-блокаторами внутривенно особенно важно в случае «тире-

Класс IIb

оидной бури», причем могут потребоваться высокие дозы. Антагонисты

1. Попытаться провести фармакологическое восстановление ритма пу-

кальция также могут быть эффективными. Несмотря на отсутствие пря-

тем назначения хинидина, прокаинамида или соталола гемодинами-

мых доказательств, для профилактики тромбоэмболий рекомендована

чески стабильным пациенткам с ФП во время беременности (уровень

антикоагуляционная терапия.

доказанности С).

228

229

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

2. Назначение гепарина больным с факторами риска развития тром-

X. 7. Заболевания легких

боэмболий во время первого триместра и последнего месяца бере-

Наджелудочковые аритмии, включая ФП, часто встречаются у больных

менности. Нефракционированный гепарин можно назначать как пу-

с ХОБЛ и неблагоприятно влияют на прогноз у больных с обострениями

тем непрерывного внутривенного введения в дозе, достаточной для

ХОБЛ. Первостепенное значение имеют лечение основного заболевания

удлинения АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с контрольным значением

легких и коррекция гипоксии и нарушения кислотно-щелочного равнове-

или путем подкожных инъекций в дозе 10-20 тыс.ед. каждые 12 часов

сия. Теофиллин и бета-агонисты, которые часто применяются для умень-

с коррекцией для достижения увеличения АЧТВ через 6 часов после

шения бронхоспазма у таких пациентов, могут провоцировать ФП и ухуд-

инъекции в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением (уро-

шить контроль ЧЖС. Бета-блокаторы, соталол, пропафенон и аденозин у

вень доказанности В).

больных с бронхоспазмом и сухими хрипами противопоказаны. Контроль

а) Имеется мало данных в поддержку подкожного назначения низко-

ЧСС обычно достигается путем назначения антагонистов кальция; дигок-

молекулярных гепаринов с этой целью.

син в этой ситуации не имеет преимуществ перед антагонистами кальция.

3. Назначение антикоагулянтов внутрь во втором триместре больным

Прием антиаритмических препаратов и электрическая кардиоверсия могут

с высоким риском развития тромбоэмболий (уровень доказаннос-

быть неэффективны при лечении ФП до тех пор, пока не будет достигнута

ти С).

дыхательная компенсация. Флекаинид внутривенно может быть эффекти-

вен при восстановлении синусового ритма у некоторых пациентов.

X. 6. Гипертрофическая кардиомиопатия

Рекомендации по лечению ФП у больных с заболеваниями легких

Существуют различные мнения относительно клинической важности ФП в

рамках гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Систематические ис-

Класс I

следования по терапии ФП у больных с ГКМП отсутствуют, в лечении ФП

1. При развитии ФП у больных во время острого или обострения хро-

при ГКМП используются различные антиаритмические препараты, такие

нического заболевания легких главным терапевтическим меропри-

как дизопирамид, пропафенон и амиодарон. Некоторые исследователи

ятием является лечение гипоксемии и ацидоза (уровень доказан-

применяют амиодарон как для профилактики приступов ФП, так и для кон-

ности С).

троля ЧЖС. Применение электрической стимуляции для профилактики ФП

2. При развитии ФП у больных с ХОБЛ предпочтительным препаратом

не исследовалось, однако высокая частота ишемических инсультов у боль-

для контроля ЧЖС являются антагонисты кальция (дилтиазем или ве-

ных с ГКМП и ФП оправдывает попытки восстановления и поддержания си-

рапамил) (уровень доказанности С).

нусового ритма и применение антикоагулянтов.

3. У больных с заболеваниями легких и нестабильностью гемодинамики

на фоне ФП следует проводить электрическую кардиоверсию (уро-

Рекомендации по лечению ФП у больных с ГКМП

вень доказанности С).

Класс I

Класс III

Лечение пациентов с ГКМП и ФП антикоагулянтами внутрь (МНО 2-3)

1. Использование теофиллина и бета-агонистов при развитии ФП у

для профилактики тромбоэмболии, как рекомендовано для других па-

больных с бронхоспастическими заболеваниями (уровень доказан-

циентов с высоким риском ее развития (уровень доказанности В).

ности С).

2. Применение бета-блокаторов, соталола, пропафенона и аденозина

Класс IIa

при развитии ФП у больных с обструктивными заболеваниями легких

Антиаритмические препараты для профилактики рецидивов. Сущес-

(уровень доказанности С).

твующих данных недостаточно для того, чтобы отдать предпочте-

ние какому-либо определенному препарату в этой ситуации, однако

обычно предпочитают дизопирамид и амиодарон (уровень доказан-

ности С).

230

231

Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств - часть 9