содержание .. 6 7 8 9 ..

Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств - часть 8

ВСЕРОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ

????????????????????

ОБЩЕСТВО

СПЕЦИАЛИСТОВ ПО

specialized electrophysiology, cardiac pacing and arrhythmia management. J Am Coll

КЛИНИЧЕСКОЙ

Cardiol 1995; 25:23- 6.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ,

АРИТМОЛОГИИ И

12. Scheinman MM, Huang S. The 1998 NASPE prospective catheter ablation registry. Pacing

КАРДИОСТИМУЛЯЦИИ (ВНОА)

Clin Electrophysiol 2000;23:1020-8.

13. Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS et al. for the Intravenous Amiodarone Multicenter

Investigators Group. Dose-ranging study of intravenous amiodarone in patients with life-

threatening ventricular tachyarrhythmias. Circulation 1995; 92:3264-72.

Глава 3

14. Scheinman MM. NASPE survey on catheter ablation. Poems Clin Electrophysiol 1995;

18:1474-8.

15. Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC et al. Guidelines for clinical intracardiac

РЕКОМЕНДАЦИИ

electrophysiological and catheter ablation procedures: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on

по диагностике и лечению

Clinical Intracardiac Electrophysiologic and Catheter Ablation Procedures), developed

in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Am

пациентов с фибрилляцией

Coll Cardiol 1995; 26:555-73.

предсердий

180

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Рабочая группа

по разработке рекомендаций:

Академик РАМН Л.А. Бокерия (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва)

Академик РАМН Р.Г. Оганов (ГНИИЦ ПМ МЗ РФ, Москва)

Член-корр. РАМН А.Ш. Ревишвили (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Мос-

ква)

Академик РАМН Мартынов А.И. (МГМСУ, Москва)

I. Введение

Член-корр. Е.В. Шляхто (ГУ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова, Санкт-Пе-

тербург)

По решению ВНОК (Всероссийского научного общества кардиологов) и

ВНОА (Всероссийского научного общества специалистов по клинической

Проф. Антонченко И.В. (НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск)

электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции) были созданы ра-

Проф. Габинский Я.Л. (КНПЦ, Екатеринбург)

бочие группы для подготовки национальных рекомендаций по вопросам

Проф. Голицын С.П. (РКНПК МЗ РФ, Москва)

диагностики и лечения больных с фибрилляцией предсердий (ФП). В основу

Проф. Довгалевский П.Я. (ГУ НИИ кардиологии МЗ и СР РФ, Саратов)

настоящих рекомендаций, которые были одобрены экспертными Совета-

ми обществ, легли рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции

Проф. Дощицин В.Л. (Москва)

предсердий Американского кардиологического колледжа, Американской ас-

Проф. Мазур Н.А. (РМАПО, Москва)

социации сердца, Европейского кардиологического общества 2001 года. *

Проф. Недоступ А.В. (ММА им. И.М.Сеченова, Москва)

Рекомендации основаны на принципах доказательной медицины. Доказа-

Проф. Поздняков Ю.М. (МОКЦ, Московская область, Жуковский)

тельность считалась наивысшей (класс А) при наличии данных большого коли-

Проф. Попов В.С. (НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск)

чества рандомизированных клинических исследований, средней (класс В) при

ограниченном количестве рандомизированных исследований, нерандомизиро-

Проф. Сыркин А.Л. (ММА им. И.М.Сеченова, Москва)

ванных исследованиях или данных журналов наблюдений. Низший класс (С) от-

Проф. Скибицкий ВВ (МУЗ ГБ N 2 “КМЛДО”, КГМА, г.Краснодар,)

носился к рекомендациям, основанием для которых служило мнение экспертов.

Проф. Сулимов В.А. (ММА им. И.М.Сеченова, Москва)

Класс I: Условия, для которых имеются доказательства и/или общее

Проф. Татарский Б.А. (ГУ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова, Санкт-Пе-

мнение о полезности и эффективности диагностической процедуры

тербург)

или метода лечения.

Класс II: Условия, для которых имеются противоречивые свидетельс-

Проф. Терентьев В.П. (ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», Пермь)

тва и/или расхождение мнений относительно полезности/эффектив-

Проф. Туев А.В. (ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», Пермь)

ности диагностической процедуры или метода лечения.

Проф. Фомина И.Г. (ММА им. И.М.Сеченова, Москва)

Класс IIa: Доказательства или мнения в пользу процедуры или метода

Проф. Шубик Ю.В. (СПбГМА им. И.И.Мечникова, Санкт-Петербург)

лечения

Класс IIb: Меньше данных за полезность/эффективность

Проф. Шульман В.А. (КГМА, Красноярск)

Класс III: Условия, для которых имеются доказательства и/или общее

Проф. Шугушев Х.Х. (КБГУ, Нальчик)

согласие о том, что данная процедура или метод лечения не является по-

К.м.н. Ф.Г. Рзаев (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва)

лезным/эффективным, а в некоторых случаях может приносить вред.

* Fuster V, Ryde’n LE, Asinger RW, Cannom DS, Crijns HJ, Frye RL, Halperin JL, Kay GN, Klein WW, Le’vy S, McNamara RL, Prystowsky EN, Wann LS,

Wyse DG., ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American

Heart Association Task Force on Practice, Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences

(Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2001;38:1266i-lxx.

182

183

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

II. Определение

III. Эпидемиология и прогноз

Фибрилляция предсердий (ФП) - разновидность наджелудочковых тахи-

Фибрилляция предсердий - наиболее часто встречающаяся в клинической

аритмий, характеризующаяся некоординированной электрической ак-

практике разновидность аритмий, составляющая приблизительно 1/3 гос-

тивностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной

питализаций по поводу нарушений сердечного ритма.

функции. На ЭКГ характерными признаками ФП является замещение нор-

Распространенность. Частота распространенности ФП по прибли-

мальных зубцов Р быстрыми осцилляциями, или волнами фибрилляции

зительным подсчетам составляет 0,4% от общей популяции и с возрастом

(f), различных размеров и формы, связанными с неправильными частыми

увеличивается. Популяционные исследования выявили, что распростра-

сокращениями желудочков при ненарушенном атриовентрикулярном (АВ)

ненность заболевания составляет менее 1% у больных моложе 60 лет и бо-

проведении.

лее 6% у больных старше 60 лет. Распространенность с поправкой на воз-

Частота сокращений желудочков при ФП зависит от электрофизиоло-

раст, выше у мужчин.

гических свойств АВ узла, уровня активности симпатической и парасимпа-

Чаще всего ФП встречается у пациентов с хронической сердечной не-

тической нервной системы, а также действия лекарственных препаратов

достаточностью (СН) или клапанными пороками сердца, с увеличением вы-

(рис.1). Равные интервалы RR возможны при наличии АВ блокады или со-

раженности симптомов этих заболеваний тяжесть ФП также возрастает.

путствующей желудочковой тахикардии.

Заболеваемость. По данным Фремингемского исследования, за-

болеваемость с поправкой на возраст за 30-летний период наблюдения

увеличилась, что свидетельствует о возрастающей роли ФП в структу-

ре заболеваемости населения. За 38 лет наблюдения во Фремингемском

исследовании у 20,6% мужчин с признаками застойной СН в начале ис-

следования в последующем развилась ФП, в отличие от 3,2% мужчин без

признаков застойной СН. Аналогичные показатели у женщин составляли

соответственно 26,0% и 2,9%. У больных, которым впервые было назначено

лечение по поводу ФП, 2-3 летняя заболеваемость ФП составляла 5-10%.

Заболеваемость ФП среди больных с СН, принимающих ингибиторы АПФ,

может быть ниже.

Прогноз. Частота развития ишемического инсульта у пациентов с ФП

неревматической этиологии в среднем составляет 5% в год, что от 2 до 7

Рис.1. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях, на которой показана ФП с

раз выше, чем у людей без ФП. Каждый шестой инсульт происходит у боль-

контролируемой частотой желудочковых сокращений.

ного ФП.

Смертность среди пациентов с ФП приблизительно в 2 раза выше, чем

у больных с синусовым ритмом и взаимосвязана со степенью тяжести ос-

новного заболевания сердца.

184

185

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

IV. Классификация

Клиницисту следует выделять впервые выявленный эпизод ФП

(first

detected episode) вне зависимости от того, сопровождался он какими-либо

клиническими проявлениями или купировался самостоятельно. Следует

учитывать, что длительность приступа ФП может быть неопределенной, а

предыдущие эпизоды могут проходить незамеченными (рис.2).

Если у пациента было 2 или более приступа, то ФП считается рециди-

вирующей (recurrent). Если приступ купируется самостоятельно, то его пов-

торение считается проявлением пароксизмальной формы ФП. Сохраняю-

щаяся в течение определенного времени ФП называется персистирующей

(persistent). В этом случае купирование аритмии при помощи медикамен-

тозной терапии или электрической кардиоверсии не влияет на название.

Персистирующая ФП может быть как первым проявлением аритмии, так

и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной ФП.

Рис.2. Классификация ФП. Пароксизмальная форма - приступ длится

К персистирующей ФП относятся также случаи длительно существующей

менее 7 дней (включительно), в большинстве случаев - менее 24 ч. Пер-

ФП (например, более 1 года), при которых кардиоверсия оказалась неэ-

систирующая форма - длится более 7 дней. Постоянная форма - карди-

ффективной или не показана, обычно эта форма переходит в постоянную

оверсия неэффективна или не проводилась. Как пароксизмальная, так и

(permanent) (рис.2).

персистирующая форма могут быть рецидивирующими.

Терминология предыдущего абзаца относится к эпизодам ФП длитель-

ностью более 30 сек., не связанным с обратимой причиной. Вторичная ФП,

возникающая во время острого инфаркта миокарда, операций на сердце,

при перикардите, миокардите, гипертиреозе, ТЭЛА, пневмонии или другом

остром заболевании легких, рассматривается отдельно. Это связано с тем,

что при исчезновении причинного фактора существует малая вероятность

развития повторного эпизода аритмии. В этой ситуации ФП не является ос-

новной проблемой, и одновременное лечение причинного фактора и при-

ступа ФП обычно завершается купированием аритмии без ее рецидива в

дальнейшем.

Термин «изолированная ФП» имеет много определений, но в общем

случае применяется к ФП, возникающей у людей молодого и среднего воз-

раста (до 60 лет) без клинических или эхокардиографических признаков

сердечно-легочного заболевания. Изолированную ФП выделяют из других

форм идиопатической ФП по критериям возраста пациента и отсутствию

выявленной сердечно-сосудистой патологии.

186

187

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

V. Патофизиологические

механизмы ФП

V. 1. Патология предсердий у больных с ФП.

В большинстве патолого-анатомических исследований превалируют па-

циенты с персистирующей ФП. Относительно анатомических изменений,

связанных с пароксизмальной формой ФП, известно мало. В предсердиях

пациентов с ФП, помимо изменений, вызванных основным заболеванием

сердца, можно обнаружить специфические структурные изменения. При

- эктопические (триггерные) очаги в легочных венах

гистологическом исследовании выявляются неоднородные участки фиб-

- микро-re-entry в миокарде левого и правого предсердий

роза, перемежаемые нормальными и патологически измененными соеди-

нительнотканными волокнами, что может способствовать гетерогенности

- основной «ротор» на задней стенке левого предсердия

предсердной рефрактерности. У больных с ФП основной, а иногда и единс-

твенной гистологической находкой была гипертрофия волокон предсер-

Рис.3. Основные электрофизиологические механизмы фибрилляции

дий. Гипертрофия и дилатация предсердий может быть как причиной, так

предсердий. А. Возникновение фокусно-эктопического очага возбужде-

и последствием персистирующей ФП, потому что у больных с ФП было с

ния. Начальный фокус возбуждения (отмечен звездочкой) часто находится

помощью ЭХО-КГ выявлено прогрессирующее увеличение предсердий.

в области легочных вен. Образующиеся мелкие волны отражают «фибрил-

лирующее» проведение импульса подобно множественному мелковол-

V. 2. Механизмы развития ФП

новому риэнтри. В. Многочисленные мелковолновые риентри и основной

Предполагается, что в развитии ФП участвуют два основных процесса - по-

“ротор” в левом предсердии. Мелкие волны беспорядочно повторно входят

вышение автоматизма в одном или нескольких фокусах быстрой деполяри-

в миокард, в котором ранее уже вызвали возбуждение эти другие мелкие

зации и риентри в одной или более петлях возбуждения (рис.3).

волны. Пути перемещения мелких волн риентри разнообразны.

Предсердные эктопические очаги с быстрой импульсацией, чаще всего

расположенные в области верхних легочных вен, могут инициировать ФП у

V. 3. Электрическое ремоделирование предсердий

восприимчивых пациентов. У больных может быть более 1 фокуса, способ-

Фармакологическая или электрическая кардиоверсия ФП чаще заверша-

ного инициировать аритмию, в области легочных вен. Такие фокусы также

ется успешно, когда длительность ФП составляет менее 24 часов, тогда как

встречаются в правом предсердии и редко в верхней полой вене или венеч-

большая длительность ФП снижает вероятность восстановления и подде-

ном синусе, связке Маршала.

ржания синусового ритма. Эти наблюдения дали основание для появления

Гипотеза наличия множественных мелких волн возбуждения в основе

крылатого выражения «фибрилляция предсердий порождает фибрилля-

возникновения ФП по типу re-entry была выдвинута G.K. Мое и соавт. (1959

цию предсердий». Повышенная склонность к ФП связана с постепенным

г.), предположившими, что рассеивание фронта волн по мере их продви-

укорочением эффективного рефрактерного периода по мере увеличения

жения по предсердиям приводит к возникновению самоподдерживающих-

продолжительности приступа. Такое явление получило название «электри-

ся «дочерних волн». В отличие от других аритмий, при которых обычно оп-

ческое ремоделирование».

ределяется одна петля re-entry, в генезе ФП могут участвовать несколько

петель. Длина пути, по которому должен пройти фронт волны деполяри-

зации, а также скорость проведения и рефрактерность определяются сте-

пенью увеличения предсердий, являющейся фактором риска развития ФП

(табл.1).

188

189

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Таблица1. Анатомические и электрофизиологические

нарушение регуляции кальциевого обмена и ремоделирование, однако

действительные механизмы, ответственные за это нарушение, все еще

факторы, вызывающие и/или поддерживающие ФП

окончательно неясны.

Электрофизиологические

Анатомические факторы

V. 6. Тромбоэмболии

факторы

До 25% инсультов, связанных с ФП, могут быть последствиями уже сущес-

• Экспрессия генов ионных каналов

• Укорочение эффективного рефрактер-

твующих цереброваскулярных заболеваний и развиваются за счет тромбо-

• Изменение распределения уязвимых

ного периода предсердий

эмболий из камер сердца или атероматозно измененного проксимального

участков

• Перегрузка кальцием миоцитов пред-

• Дилатация предсердий

сердий

отдела аорты. Частота инсультов, связанных с ФП, с возрастом увеличи-

• Дилатация легочных вен

• Триггерная активность или автоматизм

вается до 36% в год, у больных 80-89 лет. Практически у 1/2 всех пожилых

• Апоптоз миоцитов предсердий

миоцитов предсердий

пациентов с ФП имеется хроническая артериальная гипертензия (главный

• Интерстициальный фиброз

• Снижение скорости проведения импуль-

фактор риска цереброваскулярных заболеваний), а у примерно у 12% -

са по предсердиям

имеется стеноз шейного отдела сонных артерий. Таким образом, при ФП

• Гетерогенность рефрактерности пред-

активизируются сложные тромбоэмболические механизмы, включающие в

сердий

себя взаимодействие факторов, связанных с застоем крови в ЛП/УЛП, эн-

• Дисперсия проводимости

дотелиальной дисфункцией и общим (и возможно, местным) повышением

• Гиперчувствительность к катехолами-

свертываемости.

нам и ацетилхолину

V. 4. Атриовентрикулярное проведение

В отсутствие дополнительного проводящего пути предсердно-желудочко-

вый узел (ПЖУ) ограничивает проведение импульса при ФП. Судя по всему,

существует 2 отдельных пути распростронения импульса к ПЖУ. Один из

них направлен назад к crista terminalis, а другой - вперед к межпредсердной

перегородке. Среди других факторов, влияющих на проведение импуль-

сов через ПЖУ выделяют функциональный рефрактерный период, скрытое

проведение и тонус периферической нервной системы.

V. 5. Гемодинамические последствия ФП

При ФП на гемодинамику могут влиять 3 фактора: отсутствие синхронности

сокращений предсердий, беспорядочность ответа желудочков и чрезмер-

но высокая частота сердечных сокращений. В связи с ухудшением сократи-

тельной функции предсердий может наблюдаться значительное снижение

сердечного выброса, особенно у больных со снижением диастолического

наполнения желудочков, гипертензией, митральным стенозом, гипер-

трофической или рестриктивной кардиомиопатией. Помимо влияния

на функцию предсердий, постоянно ускоренная частота желудочковых

сокращений при ФП может вызывать дилятационную кардиомиопатию

(кардиомиопатия, вызванная тахикардией). Для объяснения генеза опос-

редованной тахикардией кардиомиопатии было выдвинуто множество

гипотез, среди которых - снижение энергоснабжения миокарда, ишемия,

190

191

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

VI. 4. Нейрогенная ФП

VI. Ассоциированные состояния

Повышение тонуса блуждающего нерва или симпатической нервной

системы может вызывать развитие ФП у восприимчивых пациентов. Ph.

и клинические проявления

Coumel в 1992 году описал группу пациентов с разновидностями ФП, ко-

торые он назвал вагусной или адренергической формой ФП. Вагусная

VI. 1. Острые причины ФП

форма ФП характеризуется следующими особенностями: в 4 раза чаще

ФП может быть связана с острыми, временными причинами, такими, как

выявляется у мужчин, возникает в возрасте 40-50 лет; часто связана с

прием алкоголя («синдром праздничного сердца»), хирургическое вмеша-

изолированной ФП; вероятность перехода в постоянную форму ФП не

тельство, удар электротоком, ОИМ, перикардит, миокардит, тромбоэмболия

высока; развивается ночью, во время отдыха, после еды или после при-

легочной артерии или другие заболевания легких и гипертиреоз или другие

ема алкоголя; ей предшествует прогрессирующая брадикардия. В связи

нарушения метаболизма. В таких случаях успешное лечение основного забо-

с относительно невысокой ЧСС при приступе ФП большинство пациен-

левания может привести к купированию ФП. ФП может быть связана с другой

тов жалуется чаще на перебои в работе сердца, чем на одышку, голо-

наджелудочковой тахикардией, WPW синдромом или АВ узловыми риентри та-

вокружение или обморочные состояния. Важным является то, что как

хикардиями, и лечение этих первичных по отношению к ФП аритмий снижает

бета-блокаторы, так и сердечные гликозиды могут увеличивать частоту

вероятность рецидива ФП. ФП является частым ранним послеоперационным

возникновения вагусной ФП.

осложнением хирургических операций на сердце или грудной клетке.

Адренергическая форма ФП характеризуется следующими осо-

бенностями: встречается реже, чем вагусная ФП; начало преимущес-

VI. 2. ФП без органической патологии сердца

твенно в дневное время суток; провоцируется физической нагрузкой

ФП может проявляться изолированно или иметь семейный анамнез, хотя

или эмоциональным стрессом; часто сопровождается полиурией;

со временем может развиться и какое-либо органическое заболевание. В

у каждого пациента своя частота синусового ритма перед началом

пожилом возрасте относительная частота встречаемости изолированной

аритмии; нет половых различий. В отличие от вагусной формы ФП,

ФП низка, развитие органического заболевания сердца у пожилых пациен-

бета-блокаторы обычно являются препаратами выбора при лечении

тов может быть совпадением и не связанным с ФП.

адренергической формы ФП.

VI. 3. ФП, связанная с органическим заболеванием миокарда

VI. 5. Клинические проявления

Отдельные сердечно-сосудистые заболевания, связанные с ФП, включают в себя

ФП может как сопровождаться симптомами, так и протекать бессимп-

заболевания клапанов сердца (чаще всего митрального), ИБС и АГ, особенно в со-

томно, даже у одного и того же больного. Аритмия может проявляться

четании с гипертрофией ЛЖ. Более того, ФП может быть связана с гипертрофи-

впервые тромбоэмболическими осложнениями или обострения ХСН, од-

ческой или дилатационной кардиомиопатией или врожденным пороком сердца,

нако большинство больных с ФП жалуется на ощущение сердцебиения,

особенно дефектом межпредсердной перегородки у взрослых. Заболевания си-

боли в грудной клетке, одышку, слабость, головокружение или обмороч-

нусно-предсердного узла (СПУ), синдром предвозбуждения желудочков и надже-

ное состояние. Связь полиурии с приступом ФП может быть опосредо-

лудочковые тахикардии также могут способствовать возникновению ФП. В пере-

вана путем выработки предсердного натрийуретического пептида. ФП

чень этиологических факторов также входят рестриктивные кардиомиопатии (при

может быть связана с учащением желудочкового ритма, что приводит к

амилоидозе, гемохроматозе или эндомиокардиальном фиброзе), опухоли сердца

опосредованной тахикардией кардиомиопатии, особенно у больных, не

и констриктивный перикардит. Другие заболевания, такие как пролапс митрально-

замечающих признаков аритмии. Обморок - редкое, но серьезное ос-

го клапана даже без недостаточности митрального клапана, кальциноз митраль-

ложнение, которое обычно связано с дисфункцией СПУ или препятстви-

ного кольца, хроническое легочное сердце и идиопатическая дилатация правого

ем гемодинамике (стеноз аортального клапана, гипертрофическая кар-

предсердия связаны с высокой частотой развития ФП. ФП часто встречается у

диомиопатия, цереброваскулярные заболевания или дополнительный

больных с синдромом ночного апноэ, однако неясно, вызывается ли аритмия ги-

АВ путь проведения импульса). Выраженность симптомов зависит от

поксией или другими биохимическими нарушениями или же она опосредована

ритма желудочков, функционального состояния организма, длительнос-

изменениями легочной гемодинамики или изменениями правого предсердия.

ти ФП и индивидуальных ощущений пациента.

192

193

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

4. Эхокардиография для выявления

VII. Принципы диагностики ФП

- заболеваний клапанов сердца

- размеров левого и правого предсердий

- пикового давления в правом желудочке (легочная гипертензия)

Анамнез заболевания и осмотр. Начальная оценка пациента с подоз-

- гипертрофии левого желудочка

рением на ФП или наличием этого заболевания включает в себя характе-

- тромба в левом предсердии (низкая чувствительность)

ристику заболевания как пароксизмальной или персистирующей формы,

- заболевания перикарда

определение его причины и определение ассоциированных сердечных и

5. Исследование функции щитовидной железы

внесердечных факторов (табл.2). Внимательный сбор анамнеза и осмотр

- при первом приступе ФП, при трудности контроля желудочкового ритма или при

больного поможет разработать рациональный, конкретный план обследо-

неожиданном рецидиве ФП после кардиоверсии

вания, который будет служить эффективным руководством к лечению.

Дополнительные методы исследования

Могут понадобиться один или несколько тестов

Таблица 2. Минимальное и дополнительное кли-

1. Тест толерантности к физической нагрузке

ническое обследование больных с фибрилляцией

- при сомнительной адекватности контроля ЧСС (постоянная ФП)

- для индуцирования ФП, связанной с физической нагрузкой

предсердий

- для исключения наличия ишемии миокарда перед началом лечения препаратами

группы IC класса

Минимальное обследование

2. Холтеровское мониторирование

1. История болезни и данные объективного осмотра для выявления

- при сомнении в определении типа ФП

- наличия и природы симптомов, связанных с ФП

- для оценки контроля ритма

- клинического типа ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая

3. Чреспищеводная эхокардиография

или постоянная)

- для выявления тромба в левом предсердии или в ушке левого предсердия

- начала первого приступа, сопровождавшегося симптоматикой, или даты обнару-

- для проведения кардиоверсии

жения ФП

4. Электрофизиологическое исследование

- частоты, длительности, провоцирующих факторов и способов купирования ФП

- для выяснения механизма развития тахикардии с широкими комплексами QRS

- эффективности любых лекарственных препаратов, назначенных ранее

- для выявления аритмии, предрасполагающей к ФП, например, трепетания пред-

- наличие любого органического заболевания сердца или других обратимых состоя-

сердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

ний (например, гипертиреоза или употребления алкоголя)

- для поиска участков абляции или блокады (изменения) АВ проведения

2. Электрокардиография, для выявления

- ритма (подтверждение ФП)

Инструментальные исследования. Для постановки диагноза ФП не-

- гипертрофии левого желудочка

обходимо наличие признаков ФП хотя бы в одном отведении ЭКГ во время

- длительности зубца Р и морфологии волн фибрилляции

приступа. Если приступы возникают часто, можно применить 24-часовое

- предвозбуждения

холтеровское мониторирование. На рентгенограмме грудной клетки можно

- блокады ветвей пучка Гиса

выявить увеличение камер сердца и признаки СН, однако наибольшую цен-

- инфаркта миокарда в прошлом

ность это исследование представляет для выявления патологии легких и

- других предсердных аритмий

- длины интервалов RR, QRS и QT в динамике для оценки действия антиаритмичес-

оценки состояния легочных сосудов. В рутинной оценке больных ФП это ис-

ких препаратов

следование уступает по информативности эхокардиографии. Двухмерную

трансторакальную эхокардиографию следует проводить всем пациентам

3. Рентгенография грудной клетки для оценки

- состояния легочной паренхимы при появлении подозрения при объективном

с ФП при начальном обследовании для определения размеров ЛП и ЛЖ,

обследовании

толщины стенки и функции ЛЖ, а также для исключения бессимптомного

- состояния легочного сосудистого русла при подозрении при объективном обсле-

поражения клапанов или заболевания перикарда или гипертрофической

довании

кардиомиопатии. Оценка систолической и диастолической функции ЛЖ

194

195

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

помогает принять решения о проведении антиаритмической и антитром-

ботической терапии. Тромб следует искать в ЛП, однако его редко можно

VIII. Лечение

обнаружить без чреспищеводной эхокардиографии.

В рутинное обследование входит и анализ крови, при этом количество

Основные направления лечения ФП - лечение самой аритмии и профилак-

показателей можно сократить. Важно по меньшей мере один раз взять ана-

тика тромбоэмболических осложнений. У больных с постоянной формой су-

лиз гормонов щитовидной железы, электролитов сыворотки и гемограмму.

ществует 2 основных пути лечения аритмии: восстановление и поддержа-

Дополнительные методы исследования некоторых пациентов с ФП.

ние синусового ритма или контроль желудочкового ритма при сохранении

Холтеровское мониторирование и определение толерантности к

ФП. Преимущества этих двух подходов оцениваются в настоящее время в

физическим нагрузкам. Помимо установления диагноза ФП, холтеровс-

продолжающихся клинических исследованиях.

кое мониторирование и тредмил-тест способствуют лучшей оценке адекват-

ность контроля ритма, чем ЭКГ в покое. Тест с физической нагрузкой следует

VIII. 1. Кардиоверсия

проводить при подозрении на ишемию миокарда или планировании терапии

Восстановление синусового ритма часто производят при персистирующей

с использованием антиаритмического препарата из группы IC.

ФП в плановом порядке. Однако если аритмия является основным факто-

Чреспищеводная эхокардиография является наиболее чувстви-

ром острой СН, гипотензии или ухудшения симптоматики у больных с ИБС,

тельной и специфичной, когда речь идет о выявлении источников и воз-

восстановление синусового ритма следует проводить немедленно. При

можных механизмов сердечной эмболии и используется для стратифи-

кардиоверсии всегда существует риск тромбоэмболии, который сущест-

кации больных ФП по риску развития инсульта, а также для подготовки к

венно снижается при начале антикоагулянтной терапии до процедуры. Риск

кардиоверсии.

тромбоэмболии повышается при наличии ФП более 48 часов.

Электрофизиологическое исследование. У больных с пароксиз-

Фармакологическое восстановление ритма (ФВР). Лекарствен-

мальной формой ФП ЭФИ может помочь определить механизм развития

ный подход проще, но менее эффективен. В некоторых случаях ФВР может

ФП, что особенно важно при намерении применить катетерную абляцию

быть выполнено даже дома. Главный риск - токсичность антиаритмических

определенной группе больных. Причиной ФП может быть фокус с быстрой

препаратов.

импульсацией, часто находящийся в области легочных вен, а также НЖТ с

Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна при ее нача-

правильным ритмом, АВ узловое re-entry или трепетание предсердий, пе-

ле в течение 7 дней после начала приступа ФП. У большинства таких паци-

реходящее в ФП. ЭФИ может помочь при подозрении на дисфункцию СПУ,

ентов это первый приступ ФП. У большой части пациентов с недавно раз-

а также в прояснении механизма образования широких комплексов QRS

вившейся ФП в течение 24-48 часов происходит спонтанная кардиоверсия.

при ФП, особенно при быстром желудочковом ритме. Для контроля ритма

Спонтанное восстановление синусового ритма реже происходит у больных

путем катетерной абляции или изменения АВ проведения, так же как и для

с длительностью ФП более 7 дней до начала лечения, а эффективность те-

выбора пациентов для профилактической имплантации искусственного во-

рапии у больных с постоянной формой ФП, также значительно ниже.

дителя ритма, необходимо проведение ЭФИ.

Рекомендации по применению фармакологических препаратов для

восстановления синусового ритма при ФП представлены в таблицах 3-5.

Алгоритмы фармакологического лечения ФП приведены на рисунках 5-8. В

каждой категории препараты перечислены по алфавиту.

196

197

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Таблица 3. Рекомендации по фармакологическому

Таблица 5. Рекомендованные дозы препаратов,

восстановлению синусового ритма при ФП длитель-

применяемых для фармакологического восстанов-

ностью менее 7 дней (включительно)

ления синусового ритма при ФП

Тип рекомен-

Уровень дока-

Препарат

Способ назначения

даций

зательности

Способ

Возможные побоч-

Препарат*

Дозировка**

Препараты с доказанной эффективностью

назначения

ные эффекты

Дофетилид

Внутрь

Амиодарон

Внутрь

В стационаре: 1,2-1,8 г в

Гипотензия, бради-

Флекаинид

Внутрь или внутривенно

день в несколько приемов до

кардия, удлинение QT,

Ибутилид

Внутривенно

общей дозы 10 г, затем под-

тахикардия типа пиру-

Пропафенон

Внутрь или внутривенно

держивающая доза 200-400

эт (редко), диспепси-

Амиодарон

Внутрь или внутривенно

IIa

мг в день или 30 мг/кг веса

ческие явления, запор,

Хинидин

Внутрь

IIb

однократно в день

флебит (при внутри-

Менее эффективные или менее изученные

Амбулаторно: 600-800 мг в

венном введении)

день в несколько приемов до

Прокаинамид

Внутривенно

IIb

общей дозы 10 г, затем под-

Дигоксин

Внутрь или внутривенно

III

держивающая доза 200-400

Соталол

Внутрь или внутривенно

III

мг в день

•- Дозы препаратов, применявшихся в данных исследованиях, могут отличаться от

Внутривенно/

5-7 мг/кг веса в течение 30-60

рекомендованных производителями. Препараты приведены в алфавитном порядке в пре-

внутрь

мин, затем 1,2-1,8 г в день

делах каждой категории типа рекомендаций и уровня доказанности.

медленно внутривенно или в

несколько приемов внутрь до

Таблица 4. Рекомендации по фармакологическому

10 г, затем поддерживающая

доза 200-400 мг в день

восстановлению синусового ритма при ФП длитель-

Дофетилид

Внутрь

Клиренс

Доза

Удлинение QT, тахи-

ностью более 7 дней

креатинина

(мкг 2 р/д)

кардия типа пируэт;

Тип рекомен-

Уровень дока-

(мл/мин)

требуется коррекция

Препарат*

Способ назначения

даций

занности

>60

500

дозы в зависимости от

40-60

250

функции почек, массы

Препараты с доказанной эффективностью

20-40

125

тела и возраста

Дофетилид

Внутрь

<20

противопоказан

Амиодарон

Внутрь или внутривенно

IIa

Флекаинид

Внутрь

200-300 мг***

Гипотензия, трепе-

Ибутилид

Внутривенно

IIa

тание предсердий с

Флекаинид

Внутрь

IIb

Внутривенно

1,5-3,0 мг/кг веса в течение

быстрым проведением

Пропафенон

Внутрь или внутривенно

IIb

10-20 минут***

Хинидин

Внутрь

IIb

Ибутилид

Внутривенно

1 мг в течение 10 минут; при

Удлинение QT, тахи-

Менее эффективные или менее изученные

необходимости повторить

кардия типа пируэт

введение 1 мг

Прокаинамид

Внутривенно

IIb

Соталол

Внутрь или внутривенно

III

Пропафенон

Внутрь

450-600 мг

Гипотензия, трепе-

Дигоксин

Внутрь или внутривенно

III

тание предсердий с

Внутривенно

1,5-2,0 мг/кг веса в течение

быстрым проведением

10-20 минут***

•- Дозы препаратов, применявшихся в данных исследованиях, могут отличаться от

рекомендованных в табл.6 или производителями. Препараты приведены в алфавитном

порядке в пределах каждой категории типа рекомендаций и уровня доказанности.

198

199

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Хинидин**** Внутрь

0,75-1,5 г в несколько при-

удлинение QT, тахикар-

низкой мощности не требуется общего наркоза, проводится лишь введе-

емов в течение 6-12 часов,

дия типа пируэт, дис-

ние седативных препаратов. Среди показаний к ее проведению - наличие

обычно в сочетании с препа-

пепсические явления,

имплантированных искусственных водителей ритма, дефибрилляторов или

ратом, снижающим ЧСС

гипотензия

устройств для дозированного введения лекарственных препаратов.

* - Препараты приведены в алфавитном порядке

Электрическая кардиоверсия у больных с имплантированными

искусственными водителями ритма и дефибрилляторами. Карди-

** - Дозировки, приведенные в таблице, могут отличаться от рекомендованных про-

оверсию у больных с имплантированными искусственными водителями

изводителями.

ритма и дефибрилляторами можно провести достаточно легко и безопас-

*** - Существует недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать какой-либо

но при соблюдении мер предосторожности во избежание повреждения

режим введения нагрузочной дозы препарата у пациентов с ИБС или нарушением функ-

вышеуказанных устройств. Непосредственно до и после кардиоверсии

ции ЛЖ, поэтому эти препараты у таких пациентов следует использовать с осторожнос-

тью или вообще не использовать.

следует снять информацию с имплантированного устройства для того,

чтобы убедиться в его нормальной работе, а при необходимости - про-

* - использование нагрузочной дозы хинидина для восстановления синусо-

вести перепрограммирование для увеличения мощности генератора им-

вого ритма рекомендуется не всеми, существуют более безопасные методы с при-

менением препаратов, перечисленных в этой таблице. Хинидин следует применять с

пульсов. Внутренная кардиоверсия с низкой мощностью у пациентов с

осторожностью.

имплантированными искусственными водителями ритма, при которой

электрода располагаются в правом предсердии и коронарном синусе или

Электрическая кардиоверсия. Кардиоверсия постоянным током

левой легочной артерии с энергией 10-20 Дж , не влияет на работу искус-

представляет собой нанесение электрического разряда, синхронизиро-

ственного водителя ритма.

ванного с внутренней активностью сердца, обычно с зубцом R на ЭКГ. Кар-

Риск и осложнения. Опасными последствиями электрической карди-

диоверсия выполняется натощак и под соответствующим общим наркозом

оверсии могут быть развитие тромбоэмболии или нарушений ритма.

во избежание болевых ощущений при нанесении разряда. Короткодейс-

Тромбоэмболии. Имеются сообщения о развитии тромбоэмболий у

твующие препараты для анестезии или седативные препараты, не отклю-

1-7% пациентов, не получавших антикоагулянтов профилактически до кар-

чающие сознание, предпочтительнее, потому что пациенты должны быстро

диоверсии

прийти в себя и не должны оставаться в стационаре на ночь.

Аритмии. После кардиоверсии могут развиться различные аритмии с

Электрический разряд должен быть точно синхронизирован с комп-

доброкачественным течением, чаще всего купирующиеся самостоятельно.

лексом QRS, и сигналом к нанесению разряда является появление зубца

Это желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы, брадикардия и ко-

R на мониторе. Отведение для наблюдения за зубцами следует выбирать

роткие периоды остановки СПУ. Более опасные аритмии, такие как желудоч-

не только по наивысшей амплитуде зубца R, но и по хорошей видимос-

ковая тахикардия и фибрилляция желудочков, могут развиться у больных

ти зубцов Р, что облегчает оценку результата процедуры. При трепетании

с гипокалиемией или интоксикацией сердечными гликозидами. Поэтому

предсердий начальная мощность разряда монофазной кривой может быть

для проведения безопасной и эффективной кардиоверсии уровень калия в

низкой (50 Дж). Более высокая мощность разряда требуется для кардио-

сыворотке должен быть нормальным. Кардиоверсия противопоказана при

версии ФП. Начинать следует с по меньшей мере 200 Дж. Энергоемкость

передозировке сердечных гликозидов, важно исключить наличие клиничес-

последовательно увеличивают каждый раз на 100 Дж до достижения макси-

ких и электрокардиографических признаков передозировки сердечных гли-

мума в 400 Дж. При двухфазной кривой требуется более низкая мощность.

козидов и отложить кардиоверсию до тех пор, пока избыток гликозидов не

Во избежание повреждения миокарда интервал между двумя последова-

будет выведен из организма, для чего обычно требуется более 24 часов.

тельными разрядами не должен быть менее 1 минуты.

У больных с длительной ФП кардиоверсия нередко обнаруживает дис-

Трансвенозная электрическая кардиоверсия. Методика внутрен-

функцию СПУ. Редкий ответ желудочков при ФП в отсутствие препаратов,

него нанесения разряда постоянного тока высокой мощности (200-300 ДЖ)

замедляющих проведение по ПЖУ, указывает на внутренний дефект прове-

для кардиоверсии ФП была предложена S. Levy и соавт. в 1988 г., которые

дения. До кардиоверсии следует провести обследование пациента с уче-

использовали для этого катетер, введенный в правое предсердие и сиг-

том возможности вышеуказанных нарушений во избежание брадикардии с

нальную пластину. Для проведения внутренней кардиоверсии разрядом

выраженными клиническими проявлениями. При подозрении на дисфунк-

200

201

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

цию СПУ можно профилактически использовать трансвенозный или чрес-

Класс III

кожный искусственный водитель ритма.

1. Электрическая кардиоверсия у больных с эпизодами спонтанного

Перед электрической кардиоверсией для каждого пациента следу-

восстановления синусового ритма и последующим его срывом в те-

ет рассмотреть возможность проведения медикаментозной терапии для

чение коротких периодов времени (уровень доказанности С).

профилактики ранних рецидивов ФП. При развитии рецидива (особенно

2. Дополнительная кардиоверсия у больных с короткими периодами си-

раннего) помимо повторения попытки кардиоверсии рекомендована анти-

нусового ритма и рецидивом ФП, несмотря на ранее проводившиеся

аритмическая терапия. Дальнейшие попытки кардиоверсии менее эффек-

многочисленные попытки кардиоверсии и профилактическую антиа-

тивны, поэтому кандидатов для них следует тщательно отбирать.

ритмическую терапию (уровень доказанности С).

Рекомендации по фармакологической или электрической карди-

оверсии фибрилляции предсердий.

VIII. 2. Поддержание синусового ритма

Фармакотерапия для профилактики рецидива ФП. Поддержание сину-

Класс I

сового ритма необходимо у пациентов с пароксизмальной формой ФП (у

1. Немедленное проведение электрической кардиоверсии пациентам с

которых приступы купируются самостоятельно) и постоянной формой ФП

пароксизмальной ФП и высокой частотой желудочковых сокращений

(у которых электрическая или фармакологическая кардиоверсия необходи-

с ЭКГ признаками острого инфаркта миокарда или наличием гипо-

ма для поддержания синусового ритма).

тензии, стенокардии или сердечной недостаточности, медикамен-

Цель поддерживающей терапии - подавление симптоматики и иногда

тозное лечение которых малоэффективно (уровень доказанности С).

профилактика кардиомиопатии, вызванной тахикардией. Неизвестно, спо-

2. Проведение кардиоверсии у пациентов со стабильной гемодинами-

собствует ли поддержание синусового ритма профилактике тромбоэмбо-

кой при выраженной непереносимой симптоматике (уровень дока-

лии, сердечной недостаточности или смерти.

занности С).

Факторы, предрасполагающие к рецидиву ФП после восстанов-

ления синусового ритма. У большинства больных с ФП (за исключением

Класс IIa

пациентов с послеоперационной ФП) рано или поздно происходит рецидив.

1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия для ускорения

Среди факторов риска частого рецидивирования пароксизмов ФП - женс-

восстановления синусового ритма у пациентов с впервые выявлен-

кий пол и органическое заболевание сердца. Другие факторы риска реци-

ным приступом ФП (уровень доказанности С) Проведение электри-

дивирования ФП: увеличение предсердий и ревматизм, причем некоторые

ческой кардиоверсии у больных с персистирующей ФП при малой

из вышеуказанных факторов взаимосвязаны (например, длительность ФП

вероятности раннего рецидива (уровень доказанности С).

и размер предсердий).

2. Повторная кардиоверсия с последующей профилактической антиа-

ритмической терапией у больных с рецидивом ФП, не принимавших

Таблица 6. Обычные дозы препаратов, применяемых

антиаритмических препаратов после успешной кардиоверсии (уро-

для поддержания синусового ритма у больных с ФП

вень доказанности С).

Класс IIb

Препарат

Ежедневная

Возможные побочные эффекты

1. Фармакологические препараты для восстановления синусового рит-

дозировка

ма у пациентов с персистирующей ФП (уровень доказанности С)

Амиодарон*

100-400 мг

Повышение фоточувствительности, легочный

2. Амбулаторное назначение препаратов для восстановления синусо-

фиброз, полинейропатия, диспепсия, брадикар-

вого ритма при впервые выявленной, пароксизмальной или персис-

дия, тахикардия типа пируэт (редко), нарушение

функции печени, щитовидной железы

тирующей ФП у больных без органического заболевания сердца или

при доказанной безопасности препарата у данного пациента (уро-

Дизопирамид

400-750 мг

Тахикардия типа пируэт, СН, глаукома, задержка

вень доказанности С)

мочи, сухость во рту

202

203

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Дофетилид**

500-1000 мкг

Тахикардия типа пируэт

тивной терапии. Не рекомендуется применение хинидина, прокаинамида

Флекаинид

200-300 мг

Желудочковая тахикардия, застойная СН,

и дизопирамида (кроме случаев неэффективности амиодарона или проти-

усиление АВ проводимости (трансформация в

вопоказаний к нему). У больных с вагусной формой ФП хорошим выбором

трепетание предсердий)

может быть длительно действующий дизопирамид (с учетом его антихоли-

Прокаинамид

1000-4000 мг

Тахикардия типа пируэт, волчаночноподобный

нергической активности). В этой ситуации флекаинид и амиодарон явля-

синдром, диспепсические явления

ются препаратами второй и третьей линии соответственно, а пропафенон

Пропафенон

450-900 мг

Желудочковая тахикардия, застойная СН,

не рекомендован к применению в связи с тем, что его слабая внутренняя

усиление АВ проводимости (трансформация в

бета-блокирующая активность может ухудшать течение вагусной парок-

трепетание предсердий)

сизмальной ФП. У больных с катехоламинчувствительной формой ФП бета-

блокаторы - препараты первой линии, затем следуют соталол и амиодарон.

Хинидин

600-1500 мг

Тахикардия типа пируэт, диспепсические явле-

ния, усиление АВ проводимости

У больных с катехоламинчувствительной изолированной ФП амиодарон не

является препаратом первой линии (рис.7).

Соталол**

240-320 мг

Тахикардия типа пируэт, застойная СН, бради-

При неудаче монотерапии может попробовать применить комбиниро-

кардия, обострение хронической обструктивной

болезни легких, бронхоспазм

ванную терапию. Полезные комбинации: бета-блокатор, соталол или ами-

одарон + препарат группы IC. Вначале безопасный препарат может при-

Препараты приведены в алфавитном порядке. Препараты и их дозы определены

обрести проаритмогенные свойства при развитии у пациента ИБС или СН

консенсусом на основании результатов опубликованных исследований.

или начале приема другого препарата, который в сочетании может стать

* Нагрузочная доза 600 мг в день обычно дается в течение 1 месяца, 1000 мг в день

проаритмогенным. Поэтому пациента следует предупредить о важности

- в течение 1 недели.

таких симптомов, как обморок, стенокардия или одышка, а также о нежела-

** - Дозу следует корригировать с учетом функции почек и изменения интервала QT

тельности приема препаратов, удлиняющих интервал QT. Важное значение

на этапе начала антиаритмической терапии в стационаре.

имеет наблюдение за возможными побочными эффектами терапии. При

приеме препаратов группы IC удлинение QRS не должно превышать 150%

Общий подход к антиаритмической терапии. До начала приема

от исходного (до начала лечения). Пробы с физической нагрузкой могут по-

любого антиаритмического препарата следует заняться обратимыми сер-

мочь выявить такое удлинение, потому что оно проявляется лишь при высо-

дечно-сосудистыми и другими заболеваниями, способствующими разви-

кой ЧСС. При приеме препаратов групп IA или III (возможно, за исключением

тию ФП. Большинство из них связано с ИБС, заболеваниями клапанов сер-

амиодарона) коррегированный интервал QT при синусовом ритме должен

дца, гипертензией и СН. Те, у кого ФП развивается после приема алкоголя,

оставаться менее 520 мсек. При наблюдении за пациентами следует пери-

должны воздерживаться от алкоголя. Профилактический прием препара-

одически проверять уровень калия, магния в плазме и показатели функции

тов обычно не показан после первого приступа ФП. Следует также избегать

почек, потому что почечная недостаточность приводит к накоплению пре-

применения антиаритмических препаратов у больных с редкими и хорошо

парата и возможного его проаритмогенного действия. У некоторых паци-

переносимыми пароксизмами ФП. У больных с развитием приступа ФП

ентов может появиться необходимость в проведении серии неинвазивных

только после физических усилий может быть эффективным прием бета-

исследований для повторной оценки функции ЛЖ, особенно при развитии

блокаторов, однако один конкретный фактор редко является единственным

клиники СН во время лечения ФП.

пусковым фактором всех приступов аритмии, и у большинства пациентов

Начало антиаритмической терапии у больных с ФП в амбулатор-

синусовый ритм не будет сохраняться без антиаритмической терапии. Вы-

ных условиях. Наиболее серьезной проблемой безопасности амбулатор-

бор подходящего препарата основывается прежде всего на безопасности и

ной антиаритмической терапии являются проаритмии (табл.7), которые

зависит от наличия органического заболевания сердца, а также количества

редко встречаются у пациентов без СН с нормальными функцией желудоч-

и характера предыдущих приступов ФП.

ков и исходным интервалом QT, без выраженной брадикардии. У таких па-

У больных с изолированной ФП вначале можно попытаться начать при-

циентов в связи с малой вероятностью наличия дисфункции СПУ или ПЖУ,

ем бета-блокатора, однако особенно эффективны флекаинид, пропафенон

препаратами первой линии в амбулаторных условиях могут быть пропафе-

и соталол. Амиодарон и дофетилид рекомендованы в качестве альтерна-

нон или флекаинид.

204

205

содержание .. 6 7 8 9 ..