Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

методом выбора при лечении данных аритмий. К антиаритмическим пре-

(2) Флекаинид. В ряде исследований изучалась острые и хронические

паратам, которые непосредственно модифицируют проведение по ПЖУ,

эффекты флекаинида, назначаемого парентерально и перорально, при

относятся дигоксин, верапамил, бета-адреноблокаторы, аденозин и дилти-

лечении пациентов с АВРТ. В самое крупное из этих исследований было

азем. Противоаритмические препараты, подавляющие проведение через

включено 20 пациентов АВРТ. При пероральном приеме флекаинида (200-

дополнительный путь, включают препараты I класса, такие как прокаина-

300 мг/сут), не удалось индуцировать устойчивую тахикардию у 17 из 20

мид, дизопирамид, пропафенон и флекаинид, а также препараты III класса

пациентов. Электрофизиологические эффекты флекаинида частично ос-

- ибутилид, соталол и амиодарон.

лаблялись после введения изопротеренола. В период динамического на-

Не проводилось крупных рандомизированных исследований по ле-

блюдения в течение 15±7 месяцев у 3-х пациентов, принимавших флека-

карственной профилактике у пациентов с АВРТ, но имеются данные ряда

инид, были отмечены пароксизмы тахикардии. Аналогичные данные были

небольших нерандомизированных исследований (в каждое из которых

получены и в других исследованиях. Добавление к терапии бета-блокато-

вошло менее 50 пациентов), показывающих безопасность и эффективность

ров повышает эффективность лечения; более чем у 90% пациентов удалось

лекарственной терапии в поддержании синусового ритма у пациентов с

добиться устранения симптоматической тахикардии. Кроме исследований,

НЖТ. В этих исследованиях в одну из подгрупп вошли пациенты с АВРТ. По-

внимание которых концентрировалось исключительно на пациентах с вы-

лученные данные не позволяют провести сравнение эффективности этих

явленной АВРТ, в нескольких рандомизированных исследованиях оценива-

препаратов между собой. Препараты, используемые при лечении АВРT,

лась эффективность флекаинида при лечении пациентов с НЖТ, механизм

включают любые лекарственные средства, которые либо меняют проведе-

которой не был установлен. В одном рандомизированном исследовании,

ние через АВ узел (блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокато-

включавшем 34 пациента с НЖТ, было показано, что флекаинид превосхо-

ры, дигоксин), либо - проведение по предсердиям, желудочкам или ДПЖС

дит плацебо (период наблюдения составил 8 недель). У 8 из 34 пациентов

(противоаритмические препараты классов Ia, Ic или III). Примечательно, что

возникали пароксизмы аритмии при терапии флекаинидом (при приеме

ни в одном из исследований не изучалась эффективность постоянного пе-

плацебо пароксизмы были отмечены у 29 из 34 пациентов). Флекаинид уве-

рорального приема бета-блокаторов при лечении АВРТ и/или WPW синдро-

личивает период до рецидива первого симптоматического эпизода и меж-

ма. Отсутствие исследований, специально изучающих роль бета-блокато-

приступный период [15].

ров в профилактике пароксизмов тахикардии при WPW синдроме, связано с

(3) Соталол. Об эффективности перорального приема соталола в целях

тем, что для таких пациентов методом выбора лечения является катетерная

профилактики АВРТ сообщалось в единственном исследовании, в которое

абляция. Несмотря на отсутствие данных клинических исследований, пос-

вошли 17 пациентов, имевших дополнительные пути проведения. У 14 из 15

тоянная пероральная терапия бета-блокаторами может использоваться в

пациентов с воспроизводимой устойчивой тахикардией эндо-ЭФИ показало,

лечении больных с синдромом WPW, особенно при электрофизиологичес-

что после внутривенного введения соталола тахиаритмия оставалась вос-

ком исследовании была выявлена неспособность дополнительного пути к

производимой. При динамическом наблюдении, составившем в среднем 36

быстрому проведению в антеградном направлении.

месяцев, у 13 из 16 пациентов, получавших постоянную пероральную тера-

(1) Пропафенон. В самое большое опубликованное исследование, в ко-

пию соталолом, симптоматичные пароксизмы не рецидивировали [8].

тором сообщалось об эффективности пропафенона у взрослых, вошло 11

(4) Амиодарон. В нескольких исследованиях оценивалась эффектив-

человек. Пропафенон вызывал блокаду антеградного проведения по допол-

ность амиодарона в лечении пациентов с тахикардиями с ДПЖС. Однако

нительном пути у 4 из 9 пациентов, а ретроградном у 3 из 11 пациентов. АВРТ

эти исследования не показали, что амиодарон превосходит по своему дейс-

не была индуцирована у 6 из 11 пациентов. Во время отдаленного периода

твию противоаритмические препараты класса Ic или соталол. На основании

наблюдения, составившего 9±6 мес, ни у одного из 10 пациентов, получавших

этих данных, а также имеющихся фактов о органотоксичности, связанной с

пропафенон в сочетании с бета-блокаторами, не было зарегистрировано па-

амиодароном, он не нашел широкого применения при лечении пациентов,

роксизмов тахиаритмии. Серьезных побочных эффектов не было отмечено.

имеющих дополнительные пути проведения. Исключение составляют лица

В других нерепрезентативных исследованиях оценивалась эффективность

со структурными заболеваниями сердца, которые отказываются от проце-

пропафенона при лечении АВРТ у детей. В самое большое исследование во-

дуры катетерной абляции.

шел 41 ребенок. Постоянный прием пропафенона оказался эффективным в

(5) Верапамил. Об эффективности верапамила в профилактике АВРТ

69%. Побочные реакции были отмечены у 25% этих пациентов.

сообщалось в единственном исследовании, в которое вошли 17 пациентов.

128

129

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

У 4 из 17 пациентов индуцировалась АВРТ во время эндо-ЭФИ, несмотря на

ей сердца. Предсердная тахикардия, часто в сочетании с АВ блокадой, мо-

пероральный прием верапамила. Адекватного динамического наблюдения

жет быть вызвана передозировкой сердечных гликозидов. Гипокалиемия

за этими пациентами не велось. Внутривенное введение верапамила мо-

способствует развитию аритмии. Очаговые ПТ могут носить либо парок-

жет способствовать развитию гемодинамически значимой ФП. Верапамил

сизмальный, либо постоянный характер.

и дилтиазем не должны использоваться в качестве монотерапии у пациен-

При ПТ зубцы Р обычно появляются во второй половине цикла тахикар-

тов, у которых ДПЖС обладает способностью к быстрому проведению во

дии (см. раздел IV-В). Поэтому зубцы Р часто скрыты внутри волны Т пред-

время ФП. Это касается и дигоксина, который также не следует применять

шествующего комплекса QRS. Длительность интервала PR зависит от час-

в этих случаях.

тоты тахикардии. Появление АВ блокады во время тахикардии исключает

(6) Другие препараты. Не было проведено ни одного исследования по

АВРТ и делает маловероятным диагноз АВУРТ. Во время ПТ изоэлектричес-

оценке эффективности прокаинамида или хинидина в ближайшие и отда-

кая линия четко определяется между зубцами Р, что помогает дифферен-

ленные сроки при лечении АВРT.

цировать ПТ от типичного или атипичного трепетания предсердий. Однако,

Пациентам с редкими пароксизмами тахикардии может быть рекомен-

если ПТ имеет высокую частоту и/или имеется нарушение внутрипредсер-

дован данный метод терапии: прием противоаритмического препарата при

дной проводимости, зубцы Р могут быть очень широкими, что приводит к

возникновении приступа тахикардии. Такая тактика может быть использо-

исчезновению изоэлектрической линии имитации трепетания предсердий.

вана у пациентов без синдрома предвозбуждения желудочков и редкой,

Следует подчеркнуть, что модель ЭКГ при ПТ с дискретными зубцами Р и

гемодинамически допускаемой тахикардией. Одно из последних исследо-

четкой изоэлектрической линией, не позволяет исключить тахикардию по

ваний показало, что 94% индуцированных во время эндо-ЭФИ пароксиз-

механизму macro-re-entry, особенно у пациентов с сочетанной структурной

мов тахиаритмии были купированы в среднем в течение 32±22 мин при

патологией сердца и/или после хирургической коррекции врожденного за-

назначении дилтиазема (120 мг) в сочетании с пропранололом (80 мг). Эта

болевания сердца. Точный диагноз предсердной тахикардии может быть

терапия оказалась успешной при купировании НЖТ в течение 2 часов при

установлен только в ходе эндо-ЭФИ, включающего картирование тахикар-

проспективном наблюдении у 81% амбулаторных пациентов [5]. Другим ре-

дии и вхождение в цикл тахикардии (entrainment).

зультатом данного исследования было то, что флекаинид, назначаемый в

Точная локализация фокуса предсердной тахикардии определяет-

однократной дозе с целью купирования НЖТ, оказался достоверно менее

ся при интракардиальном картировании. Однако, поверхностная ЭКГ в 12

эффективным, чем комбинация дилтиазема с пропранололом [7].

стандартных отведениях позволяет по морфологии отличить зубцы Р си-

нусового происхождения, от зубцов Р фокусного происхождения, что так

V. 3. 4. Эктопическая (очаговая) предсердная тахикардия

же делает возможным локализовать очаг ПТ. При отрицательных зубцах Р

Очаги предсердной тахикардии локализуются в предсердиях и харак-

в отведениях I или aVL, или положительных зубцах Р в отведении V1 очаг

теризуются ритмичностью распространения импульсов в центробежном на-

располагается в левом предсердии. Кроме того, отрицательные зубцы Р в

правлении. Очаговые ПТ, как правило, возникают с частотой 100-250 уд/мин,

нижних отведениях предполагают нижнепредсердное происхождение фо-

а в редких случаях - до 300 уд/мин. Ни синусовый, ни атриовентрикулярный

куса, в то время как положительные зубцы Р в этих отведениях - его верх-

узел не принимают участия в инициации и поддержании тахикардии.

непредсердную локализацию. Интересно, что зубцы Р во время синусового

Неустойчивая ПТ часто регистрируется во время Холтеровского мо-

ритма могут быть похожи по конфигурации на зубцы Р, исходящие из верх-

ниторирования ЭКГ и редко проявляется клинической симптоматикой.

ней части crista terminalis или правой верхней легочной вены. В последнем

Устойчивые очаговые ПТ - относительно редки; они диагностируются при-

случае зубцы Р чаще всего положительны в отведении V1; следовательно,

близительно у 10-15% пациентов с НЖТ во время эндо-ЭФИ и РЧА. Распро-

изменение полярности зубца Р дает возможность предположить локализа-

страненность очаговой ПТ невелика; она выявляется у 0,34% бессимптом-

цию очага ПТ в правой верхней легочной вене. Поверхностное ЭКГ картиро-

ных пациентов и у 0,46% симптомных пациентов.

вание так же может помочь локализовать очаг тахикардии.

Пациенты с очаговой ПТ обычно имеют благоприятный прогноз, за ис-

Очаги предсердной тахикардии возникают в определенных анатоми-

ключением постоянно рецидивирующих форм, которые могут привести к

ческих зонах. Большинство правосторонних ПТ локализуются в области

аритмогенной кардиомиопатии. Очаговая ПТ может возникнуть как у паци-

crista terminalis, между синоатриальным и атриовентрикулярным узлами.

ентов с интактным миокардом, так и у пациентов с органической патологи-

В левом предсердии очаги часто обнаруживаются в легочных венах, пред-

130

131

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

сердной перегородке или фиброзном кольце митрального клапана; во мно-

к электрической кардиоверсии, которая тоже редко купирует автоматичес-

гих случаях они являются пусковым фактором фибрилляции предсердий.

кую предсердную тахикардию. Но у пациентов с ПТ по механизму micro-re-

Очаговые предсердные тахикардии характеризуются радиальным

entry или триггерной активности кардиоверсия эффективна. Электрическая

распространением возбуждения из очага, при этом активация эндокарда

кардиоверсия может быть предпринята у пациентов с аритмией, резистен-

завершается раньше предсердного цикла. Рутинными клиническими ме-

тной к лекарственным препаратам.

тодами установить механизм очаговых ПТ трудно. Возможными механиз-

Как правило, экстренная терапия ПТ включает парентеральное введе-

мами этой аритмии являются аномальный или повышенный автоматизм,

ние бета-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов, которые хоть и

триггерная активность или micro-re-entry. При ПТ, в основе которой лежит

редко купируют ее, но уменьшают частоту сердечных сокращений вследс-

механизм повышенного автоматизма, отмечается постепенное нарастание

твие развития АВ блокады. Непосредственного подавления очага тахикар-

частоты предсердного ритма в начале тахикардии (период «разогрева»), а

дии можно добиться внутривенным введением препаратов класса Ia и Ic,

перед окончанием пароксизма ПТ наблюдается постепенное уменьшение

или класса III (соталол, амиодарон). Противопоказанием для назначения

частоты интервалов Р-Р (период «охлаждения»). Автоматические предсер-

антиаритмических препаратов классов Ia или Ic является сердечная недо-

дные тахикардии носят, как правило, непрерывно-рецидивирующий харак-

статочность, при которой предпочтительнее использование амиодарона.

тер, особенно у детей, в то время как триггерные ПТ могут иметь как непре-

Существует сложность точного дифференцирования очаговой ПТ от

рывно-рецидивирующий так и пароксизмальный характер.

тахикардий, развивающихся по другим механизмам (АВРТ или АВУРT), или

Дигоксин наиболее часто вызывает индукцию очаговой предсердной

от других форм ПТ. Обзор имеющихся данных поддерживает рекомендации

тахикардии, при этом отмечается развитие АВ блокады. Поэтому частота

относительно того, что терапию следует начинать с блокаторов кальциевых

желудочковых сокращений не бывает высокой. Определение концентра-

каналов или бета-блокаторов, поскольку эти препараты могут оказаться эф-

ции дигоксина в сыворотке крови помогает установить диагноз. Лечение

фективными и имеют минимальные побочные действия. При неэффектив-

заключается в отмене препаратов наперстянки. В случае персистирующей

ности этих препаратов следует использовать препараты класса Ia, класса Ic

атриовентрикулярной блокады может потребоваться назначение специ-

(флекаинид, пропафенон) в сочетании с блокаторами кальциевых каналов

фических антидотов.

или бета-блокаторами, или препараты класса III (соталол и амиодарон).

Эффективность противоаритмических препаратов невысокая, пос-

При назначении данных препаратов следует помнить об их потенциальном

кольку очаговые ПТ диагностируются редко. Мы не нашли ни одного круп-

риске проаритмогенного действия и побочных эффектах. Поскольку пред-

ного исследования по определению эффективности фармакологической

сердные тахикардии чаще всего встречаются у лиц пожилого возраста со

терапии у пациентов с очаговыми предсердными тахикардиями, однако,

структурной патологией сердца, препараты класса Ic следует назначать

следует отметить, что как пароксизмальная, так и непрерывно-рецидиви-

только после исключения ишемической болезни сердца.

рующая ПТ трудно поддаются лекарственной коррекции.

В редких случаях предсердные тахикардии можно купировать вагусны-

V. 3. 5. Политопная (полиморфная) предсердная тахикардия (ППТ)

ми приемами. Значительная часть ПТ купируется аденозином, при этом час-

Диагноз ППТ ставится, если на ЭКГ при аритмичной тахикардии ре-

то после введения аденозина отмечается ее трансформация в ПТ с АВ бло-

гистрируются зубцы Р трех (и более) морфологий при разных интервалах

кадой. Аденозин-чувствительные предсердные тахикардии, как правило,

сцепления. Ритм всегда неправильный, поэтому часто ставиться диагноз

имеют фокусное происхождение. Сообщалось, что ПТ могут быть чувстви-

ФП, однако, частота тахикардии не слишком высокая. Этот вид нарушений

тельны к верапамилу или бета-блокаторам при их внутривенном введение.

ритма чаще всего выявляется при хронических заболеваниях легких, но

Очевидно, что механизм ПТ у таких пациентов связан либо с micro-re-entry,

может быть связан так же с метаболическими или электролитными наруше-

либо с триггерной активностью. Препараты класса Ia или класса Ic, подав-

ниями. Передозировка сердечных гликозидов редко приводит к развитию

ляющие автоматизм или увеличивающие длительность потенциала дейс-

ППТ. Антиаритмическая терапия редко оказывает положительный эффект;

твия, могут быть эффективными у некоторых пациентов с ПТ.

описывается незначительная эффективность блокаторов кальциевых кана-

Предсердная стимуляция (или введение аденозина) может привести

лов. Бета-адреноблокаторы обычно противопоказаны вследствие тяжелых

к транзиторному постстимуляционному замедлению частоты ПТ, в основе

заболеваний легких. Целью терапии является компенсация патологии лег-

которой лежит аномальный автоматизм, но не купирует ее. Это относится и

ких и/или коррекция электролитных нарушений. Блокаторы кальциевых ка-

132

133

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

налов часто назначаются в качестве постоянной терапии, поскольку элек-

дать необычную ЭКГ картину; но, так как в одном из колен фронт re-entry

трическая кардиоверсия, противоаритмические препараты и катетерная

проходит через истмус, целесообразно выполнение абляции нижнего пе-

абляция не эффективны.

решейка.

Обычно пациенты с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на

V. 3. 6. Трепетание предсердий

внезапно возникшие сердцебиение, одышку, слабость или боли в грудной

Трепетание предсердий характеризуется правильным ритмом пред-

клетке. При данной аритмии могут наблюдаться и такие симптомы или со-

сердий с частотой 250-350 уд/мин. Как показывают электрофизиологичес-

стояния, как слабость, вызванная физической нагрузкой, нарастание сер-

кие исследования, даже при характерной ЭКГ картине тахикардия включает

дечной недостаточности или ухудшение течения заболеваний легких.

множественные круги re-entry. Петли re-entry часто охватывают большие

Трепетание предсердий встречается приблизительно у 25-35% паци-

участки предсердия и поэтому называются «macro re-entry». Классический

ентов с ФП и может иметь тяжелую симптоматику, обусловленную более

тип трепетания предсердий (т.е. типичное трепетание) является зависимым

высокой частотой сокращения желудочков. В большинстве случаев трепе-

от области кавотрикуспидального перешейка (истмуса), расположенной

тания предсердий имеет место АВ проведение в соотношении 2:1, и при

между нижней полой веной и кольцом трехстворчатого клапана. Определе-

частоте трепетания предсердий .300/мин - частота сокращения желудоч-

ние типа трепетания предсердий, его зависимости от кавотрикуспидально-

ков 150 уд/мин (трепетание предсердий с разной степенью АВ блокады

го истмуса является важным этапом при катетерной абляции, однако это не

может приводить к выраженному неправильному ритму сердца). В исклю-

меняет первичных подходов к лечению.

чительных случаях у пациентов с высокой АВ проводимостью или во вре-

Кавотрикуспидального перешеек вовлечен в круг re-entry при истмус-

мя физической нагрузки может возникнуть АВ проведение в соотношении

зависимом трепетании предсердий. Ход волны re-entry направлен против

1:1, вызывая жизнеугрожающие симптомы. Препараты класса Ic, умень-

часовой стрелки (если смотреть в левой передней косой проекции) вокруг

шая частоту предсердных сокращений, могут способствовать АВ проведе-

трехстворчатого клапана. К более редким случаям относится движение

нию в соотношении 1:1, поэтому их рекомендуется назначать в сочетании

волны re-entry по часовой стрелке вокруг кольца трехстворчатого клапана

с препаратами, замедляющими АВ проводимость. У пациентов с ДПЖС,

(т.е. обратное типичное трепетание предсердий). Электрокардиографичес-

которые не имеют свойств АВ задержки, имеется высокий риск развития

кими признаками трепетания предсердий против часовой стрелки являют-

фибрилляции желудочков. У пациентов со сниженной фракцией выброса,

ся доминантные отрицательные волны трепетания F в нижних отведениях,

для которых имеет гемодинамическую значимость координированность и

положительные волны трепетания F в отведении V1 с трансформацией в

правильный ритм сокращения предсердий, с возникновением трепетания

отрицательные волны в отведении V6 при частоте сокращения предсердий

предсердий могут нарастать проявления сердечной недостаточности даже

250-350 уд/мин. При трепетании по часовой стрелке наблюдается про-

при невысокой частоте сокращения желудочков. При отсутствии терапии

тивоположная картина (т.е. положительные волны трепетания F в нижних

трепетание с высокой частотой сокращения желудочков может привести

отведениях, широкие отрицательные волны трепетания в отведении V1 с

к развитию аритмогенной кардиомиопатии. Возникновение трепетания

переходом в положительную фазу в отведении V6). Однако, характерные

предсердий после восстановительных операций при врожденных пороках

ЭКГ признаки у пациентов могут быть не всегда; поэтому только во время

сердца (особенно после операции Сеннинга и Фонтена) приводит к весьма

эндо-ЭФИ, используя феномен вхождения в цикл тахикардии, можно дока-

значимым гемодинамическим нарушениям. У таких пациентов ухудшение

зать заинтересованность кавотрикуспидального перешейка.

гемодинамики при трепетании предсердий является маркером неблаго-

Истмус-зависимое трепетание может развиваться по так называемо-

приятного прогноза.

му механизму двухволнового и нижнепетлевого re-entry. Двухволновое re-

Неотложная помощь при трепетании предсердий зависит от клини-

entry представляет собой круг, в котором одновременно существуют два

ческих проявлений. Пациентам с острым сосудистым коллапсом или при

фронта циркуляции трепетания. Эта аритмия носит временный характер,

нарастании проявлений застойной сердечной недостаточности показана

обычно прекращается в пределах 3-6 комплексов, и редко переходит в ФП.

экстренная синхронизированная кардиоверсия (рис. 4). Успешного восста-

При нижнепетлевом re-entry циркуляция фронта волны происходит вокруг

новления синусового ритма можно добиться разрядом менее 50 Дж при ис-

нижней полой вены вследствие возможности проведения импульсов через

пользовании однофазных токов, а при бифазных токах - даже еще меньшей

crista terminalis. Образующаяся в результате этого петля re-entry может

энергией. В большинстве случаев при АВ проведении 2:1 и выше пациенты

134

135

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист мо-

жет остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ проводимость.

Адекватный, хотя и трудно достижимый, контроль частоты ритма особенно

важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при

необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Частая предсерд-

ная стимуляция, как трансэзофагеальная, так и внутрипредсердная, явля-

ется методом выбора при восстановлении синусового ритма. Если трепе-

тание предсердий длится более 48 часов, пациентам показано проведение

антикоагулянтной терапии перед электрической или медикаментозной

кардиоверзией(см. ниже). Более того, если планируется медикаментозная

кардиоверзия, то необходим контроль частоты ритма, поскольку антиа-

ритмические препараты, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать

частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение

частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ про-

водимости.

Приблизительно у 60% пациентов трепетание предсердий возникает

как результат острых процессов при патологии легких, после хирургических

операций на сердце и легких, во время острого инфаркта миокарда. Если

симптомы основного заболевания купированы и синусовый ритм восста-

новлен, постоянной антиаритмической терапии, как правило, не требуется.

Итак, неотложная терапия трепетания предсердий может включать элект-

рическую стимуляцию, электрическую или медикаментозную кардиовер-

сию, а также препараты, замедляющие АВ проводимость (таблица 2,3).

Рис. 4. Лечение трепетания предсердий в зависимости от гемодина-

мических нарушений. Попытки восстановления синусового ритма при тре-

петании предсердий, как и при ФП должны быть предприняты после дости-

жения адекватной гипокоагуляции.

Таблица 2. Рекомендации по неотложной терапии

трепетания предсердий

Клинический статус/

Уровень

Рекомендации

Класс

Предлагаемая терапия

данных

Гемодинамически значимое ТП

- Восстановление СР

Электрическая кардиоверсия

- Контроль ЧЖС

Бета-адреноблокаторы

IIa

Верапамил, дилтиазем

IIa

Препараты наперстянкиb

IIb

Амиодарон

IIb

136

137

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

ТП без нарушения гемодинамики

Трепетание предсердий после

Катетерная абляция а

- Восстановление СР

Предсердная или чреспище-

назначения препаратов класса

водная стимуляция

IС или амиодарона при лече-

Отменить применяемый пре-

IIa

Электрическая кардиоверсия

нии ФП

парат и назначить другой

Ибутилид c

IIа

Симптоматичное истмус-не-

Катетерная абляцияа

IIa

Флекаинид d

IIb

зависимое трепетание пред-

Пропафенонd

IIb

сердий при неэффективности

Соталол

IIb

множественной антиаритми-

Прокаинамидd

IIb

ческой терапии

Амиодарон

IIb

Дилтиазем, верапамил

а Если выполнение катетерной абляции ТП невозможно, а медикаментозная терапия

не дала эффекта, показана РЧ деструкция атриовентрикулярного соединения с последу-

- Контроль ЧЖС

Бета-адреноблокаторы

ющей имплантацией искусственного водителя ритма.

Препараты наперстянкиb

IIb

Амиодарон

IIb

b Эти препараты не должны назначаться пациентам с тяжелым органическим пора-

жением сердца. Рекомендации по назначению антикоагулянтной терапии такие же, как и

а Все перечисленные препараты предназначены для внутривенного введения.

для пациентов с ФП.

b Препараты наперстянки могут успешно использоваться для контроля частоты рит-

c Флекаинид, пропафенон, прокаинамид, хинидин и дизопирамид не должны назна-

ма у пациентов с сердечной недостаточностью.

чаться в сочетании с препаратами замедляющими АВ проводимость.

c Ибутилид не следует назначать пациентам со сниженной ФВ ЛЖ.

РЧА кава-трикуспидального перешейка при истмус-зависимом ТП.

При катетерной абляции ТП РЧ аппликации наносятся на зону между

d Флекаинид, пропафенон и прокаинамид следует назначать в сочетании с препара-

тами, замедляющими АВ проведение.

нижней полой веной и трикуспидальным клапаном, что создает блок про-

ведения в круге re-entry. Сначала считалось, что критерием эффективнос-

ти операции является купирование ТП. В дальнейшем были разработаны

Таблица 3. Рекомендации по постоянной терапии

строгие критерии достижения двунаправленного блока проведения в об-

трепетания предсердий

ласти нижнего перешейка, что значительно повысило отдаленную эффек-

тивность РЧА (90-100%). В одном проспективном, рандомизированном

исследовании сравнивалась эффективность постоянной пероральной

Клинический статус/

Уровень

Рекомендации

Класс

антиаритмической терапии (61 пациент с ТП) и радиочастотной абляции.

Предлагаемая терапия

данных

При динамическом наблюдении, составившем 21±11 мес, синусовый ритм

Первый и хорошо переносимый

Электрическая кардиоверсия

сохранялся только у 36% пациентов, получавших антиаритмическую тера-

пароксизм трепетания пред-

Катетерная абляцияа

IIa

пию, тогда как после РЧА - у 80% пациентов. Кроме того, 63% пациентов

сердий

получавших постоянную лекарственную терапию, потребовалась одна или

Рецидивирующее, но хорошо

Катетерная абляцияа

несколько госпитализаций, по сравнению с 22% пациентов после абляции.

переносимое трепетание пред-

Дофетилид

IIa

Качество жизни было достоверно выше у пациентов после РЧА.

сердий

Амиодарон, соталол,

IIb

В ряде исследований было показано, что риск развития трепетания

флекаинидb,c

предсердий у пациентов с фибрилляцией предсердий, получавших тера-

куинидинb,c, пропафенон b,c,

пию пропафеноном, флекаинидом или амиодароном, составил 15-20%.

прокаинамидb,c,

Проспективные исследования продемонстрировали, если доминирующим

дизопирамиb,c

ритмом является ТП, то абляция нижнего перешейка с последующей антиа-

Плохо переносимое трепетание

Катетерная абляцияa

ритмической терапией приводит к уменьшению частоты пароксизмов ТП и

предсердий

повышает чувствительность пациентов с ФП к антиаритмикам. Частота раз-

вития ФП после успешной РЧА каватрикуспидального истмуса находится

138

139

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

в зависимости от существования ФП до абляции. За период наблюдения

18±14 мес у пациентов с анамнезом только ТП развитие ФП отмечалось

VI. Роль электрофизиологического

всего лишь в 8% случаев. В противоположность, у пациентов с анамнезом

исследования в диагностике

ФП и доминирующего трепетания предсердий рецидивы ФП наблюдались

в 38% случаях и в 86% - если доминирующим нарушением ритма до абля-

пациентов, имеющих тахикардии

ции была ФП (период наблюдения 20±14 мес). Оказалось, что наибольшая

эффективность катетерной абляции достигалась у пациентов только с тре-

петанием предсердий или его преобладанием.

с широкими комплексами QRS

При широких комплексах QRS (более 120 мс) важно дифференцировать

наджелудочковые тахикардии (НЖТ) от желудочковой тахикардии (ЖT) (рис.

5). При лечении НЖТ назначаемые парентерально препараты, особенно ве-

рапамил или дилтиазем, могут быть потенциально опасны, поскольку могут

способствовать развитию коллапса у больных с ЖT. Для отличия НЖТ от ЖТ,

устойчивые симптомы тахикардий бесполезны. Если диагноз НЖТ невоз-

можно подтвердить или установить, то тахиаритмию следует расценивать

как ЖT и лечить соответственно.

Тахикардия с широкими комплексами QRS может быть разделена на 3

группы: НЖТ с блокадой ножек пучка Гиса; НЖТ c проведением по дополни-

тельному предсердно-желудочковому соединению (ДПЖС) и желудочковая

тахикардия.

(1) Наджелудочковая тахикардия с блокадой ножек пучка Гиса. Блокада

ножек пучка Гиса (БНПГ) может выявляться исходно или возникать только во

время тахикардии, когда одна из ветвей пучка Гиса находится в рефрактер-

ном периоде из-за частого ритма. Возникновение большинства БНПГ зави-

сит не только от частоты ритма, но так же от последовательности интервалов

R-R - «длинный-короткий». Блокада ножек пучка Гиса может возникнуть при

любой НЖТ. Если во время ортодромной АВРТ развивается БНПГ, то частота

тахикардии может уменьшиться, если блокированная ножка пучка Гиса рас-

положена на той же стороне (ипсилатеральная блокада), что и ДПЖС [15].

(2) Наджелудочковая тахикардия с проведением по ДПЖС. НЖТ с учас-

тием ДПЖС может возникнуть во время ПТ, трепетания предсердий, ФП,

АВУРТ или антидромной АВРТ. Последняя возникает при антероградном

проведении по ДПЖС и ретроградном проведении по атриовентрикулярно-

му узлу или второму ДПЖС. Широкий комплекс QRS с морфологией блока-

ды левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) может наблюдаться при антероградном

проведении по другим видам дополнительных путей, таким как атриофас-

цикулярный, нодофасцикулярный или нодовентрикулярный [5].

(3) Желудочковая тахикардия. Существуют некоторые ЭКГ критерии,

которые позволяют дифференцировать основной механизм тахикардии с

широким комплексом QRS.

140

141

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

Тахикардии с широкими комплексами QRS >120 мс у взрослых могут

быть вызваны наджелудочковыми аритмиями с постоянным или частотно-

зависимым аберрантным внутрижелудочковым проведением, наджелу-

дочковыми аритмиями с антеградным предвозбуждением, а также желу-

дочковыми аритмиями. Несмотря на предложенные многими авторами

ЭКГ критерии для дифференцирования наджелудочковой тахикардии с

аберрантным проведением и желудочковой тахикардии [4-6], эти разли-

чия могут вызывать затруднения, даже если для анализа доступны полные

записи ЭКГ. Аритмии с антеградным предвозбуждением могут вызывать

особые трудности при дифференцировке с ЖТ на основании только мор-

фологических критериев комплексов QRS. При некоторых аритмиях, таких

как re-entry с вовлечением ветвей пучка Гиса или тахикардии при наличии

атрио-фасцикулярных трактов (АФТ), конфигурация QRS не отличается от

более распространенных форм наджелудочковых тахикардий с аберран-

тным проведением. Наконец, некоторые виды ЖТ могут иметь комплексы

QRS продолжительностью 120 мс при аномальной морфологии QRS [8],

а у детей продолжительность комплексов QRS при ЖТ может составлять

менее 120 мс. Электрофизиологическое исследование позволяет точно

диагностировать практически все тахикардии с широкими комплексами,

а также определить последовательность и взаимоотношения между ак-

тивацией предсердий и желудочков. При этом можно зарегистрировать

электрограммы от структур, не отражающихся на стандартной ЭКГ, (таких

как пучок Гиса или дополнительные пути проведения), а также могут быть

проанализированы ответы на различные пробы со стимуляцией. Поскольку

знание механизма аритмии обычно имеет критическое значение для вы-

бора надлежащей терапии, электрофизиологические исследования часто

занимают важное место в клинической диагностике у пациентов, имеющие

тахикардии с широкими комплексами.

Рис. 5. Дифференциальный диагноз при тахикардии с широкими ком-

Рекомендации по проведению электрофизиологических иссле-

плексами QRS (более 120 мс).

дований

Примечание. Уменьшение длительности QRS во время синусового ритма снижает

Класс I

значимость анализа по морфологии QRS. Аденозин следует назначать с осторожностью,

если диагноз неясен, поскольку он может вызвать ЖТ упациентов с патологией коронар-

Пациенты, имеющие тахикардии с широкими комплексами QRS, у ко-

ных артерий и фибрилляцию предсердий с быстрым вентрикулярным ритмом при тахи-

торых неясен точный диагноз после анализа доступных записей ЭКГ и

кардии с участием дополнительных АВ соединений.

в отношении которых знание точного диагноза необходимо для выбора

* «Конкордантные» означает, что все прекардиальные отведения имеют либо поло-

тактики лечения.

жительные, либо отрицательные зубцы. Сливные комплексы характерны для желудочко-

вой тахикардии (ЖT).

Класс II

+ При тахикардиях с участием дополнительных АВ соединений комплексы QRS обыч-

Отсутствуют.

но шире по сравнению с синусовым ритмом.

142

143

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

Класс III

Пациенты с ЖТ или наджелудочковыми тахикардиями с аберрантным

VII. Роль электрофизиологического

проведением или синдромом предвозбуждения, диагностирующими-

ся на основании четких критериев ЭКГ и в отношении которых данные

исследования у пациентов

электрофизиологического исследования не повлияют на выбор тера-

пии. Тем не менее, данные, полученные при исходном электрофизио-

с удлиненным интервалом QT

логическом исследовании у этих пациентов могут рассматриваться как

руководство к последующей терапии (смотри раздел по лечению).

Удлинение интервала QT, связанное с потенциальной угрозой возник-

новения опасных для жизни аритмий, может отмечаться постоянно или

VI.1. Неотложная терапия тахикардий с широкими комп-

периодически как проявление врожденного синдрома удлиненного ин-

лексами QRS

тервала QT или может возникать вследствие метаболических, токсичес-

Экстренная электроимпульсная терапия показана при гемодинамически

ких или патофизиологических факторов. Автономная нервная система и

значимых тахикардиях. Если тахикардия не приводит к гемодинамическим

катехоламины могут влиять на проявления и выраженность как врожден-

нарушениям и является наджелудочковой, то лечение такое же, что и при та-

ного, так и приобретенного синдромов удлиненного интервала QT. Элек-

хикардии с узкими комплексами QRS (рис. 4). Для купирования тахикардии с

трофизиологическое исследование имеет ограниченное значение для

широкими QRS комплексами при отсутствии нарушений гемодинамики можно

выявления, постановки диагноза или подбора терапии при врожденном

использовать парентеральные формы прокаинамида и/или соталола (реко-

или приобретенном удлинении QT. Электрофизиологические исследо-

мендации даны на основании малочисленных рандомизированных исследо-

вания у пациентов с врожденным синдромом удлиненного QT нередко

ваний). Также может быть использован амиодарон. Ему отдается предпочте-

приводят к запуску желудочковых аритмий, в то время как их предсказа-

ние, по сравнению с прокаинамидом и соталолом, при лечении пациентов со

тельная ценность невысокая или отсутствует вовсе. Инфузия катехола-

сниженной фракцией выброса левого желудочка или с признаками сердечной

минов в ходе электрофизиологического исследования или постоянного

недостаточности. В отдельных случаях может потребоваться альтернативная

мониторирования ЭКГ предлагалась в качестве метода, выявляющего

терапия (например, тахикардия с предвозбуждением желудочков и желудоч-

клинически скрытые формы синдрома удлиненного интервала QT. Одна-

ковая тахикардия при дигиталисной интоксикации). Для купирования нерит-

ко, положительная и отрицательная предсказательная значимость этих

мичной тахикардии с широким комплексом QRS (фибрилляция предсердий с

методов до конца не определены. Электрофизиологические исследова-

проведением по ДПЖС), рекомендуется электроимпульсная терапия. Если у

ния используются в диагностических целях у пациентов, страдающих не-

пациента нет гемодинамических нарушений, можно прибегнуть к фармаколо-

объяснимыми обмороками или аритмиями, сопровождающимися клини-

гической кардиоверсии с в\в введением ибутилида или флекаинида.

ческими симптомами, у которых удлинение интервала QT произошло на

После успешного купирования тахикардии с широкими комплексами

фоне приема препаратов, способных индуцировать “torsade de pointes”.

QRS неизвестной этиологии, пациентам следует обратиться к аритмологу.

Тем не менее, прогностическая значимость изменений воспроизводи-

Пациентам с гемодинамичесчки незначимой тахикардией с узкими комп-

мости желудочковых аритмий, вызванных приемом медикаментов, оста-

лексами QRS, сохранной функцией левого желудочка и нормальной ЭКГ

ется неясной.

во время синусового ритма (отсутствие синдрома предвозбуждения же-

Монофазная регистрация потенциалов действия помогает получить

лудочков) специфическая терапия может не потребоваться. Консультация

информацию о длительности потенциалов действия и идентифицировать

врача-специалиста показана и тем пациентам, которые резистентны к ле-

постдеполяризационные потенциалы. Однако в настоящее время ее при-

карственной терапии или плохо ее переносят, а так же лицам, не желающим

менение ограничено, поскольку технически сложно получить стабильные и

постоянно принимать антиаритмические препараты. При необходимости

воспроизводимые записи из различных участков миокарда.

лечения должен быть сделан выбор: катетерная абляция или лекарственная

терапия. В связи с риском летального исхода, всем больным с синдромом

WPW (синдром предвозбуждения желудочков в сочетании с аритмией) по-

казано дальнейшее обследование.

144

145

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

Рекомендации для проведения электрофизиологического ис-

следования

VIII. Роль электрофизиологического

Класс I

исследования у пациентов

Отсутствуют

с синдромом

Класс II

1) Оценка проаритмического влияния препарата у пациентов, у которых

Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

устойчивая ЖТ или остановка сердца возникли на фоне приема этого

препарата.

Дополнительными предсердно - желудочковыми соединениями (ДПЖС)

2) Пациенты, у которых изменения интервала QT или конфигурация

являются пути, которые соединяют миокард предсердия и желудочка в об-

волны TU не могут быть истолкованы однозначно, в связи с наличием

ласти АВ борозды. Дельта-волна на ЭКГ имеется у 0,15-0,20% общей попу-

обмороков или симптоматических аритмий, у которых действие кате-

ляции. Проведение по ДПЖС может быть преходящим. ДПЖС можно клас-

холаминов может выявить определенные изменения интервала QT.

сифицировать на основании их расположения относительно фиброзных

колец митрального или трикуспидального клапанов, типа проводимости

Класс III

(декрементное [нарастающее замедление проведения по дополнительно-

1) Пациенты с врожденным удлинением интервала QT, проявляющимся

му пути в ответ на увеличение частоты стимуляции] или не декрементное),

клинически, с симптоматическими аритмиями или без них.

а также в зависимости от того, способны ли они на антеградное, ретроград-

2) Пациенты с приобретенным синдромом удлиненного интервала QT, у

ное проведение или их сочетание. Обычно ДПЖС имеют быстрое не декре-

которых симптомы четко связаны с определенной причиной или ме-

ментное проведение, аналогичное таковому в нормальной ткани системы

ханизмом формирования жизнеугрожающей аритмии.

Гиса-Пуркинье и миокарда предсердий или желудочков. Приблизительно

8% ДПЖС имеют декрементное антероградное или ретроградное проведе-

ние. Термин «постоянная форма узловой реципрокной тахикардии» отно-

сится к редкому клиническому синдрому, подразумевающему замедленное

скрытое проведение, как правило, по задне-септальному или парасепталь-

ному ДПЖС. Данный синдром характеризуется постоянной пароксизмаль-

ной НЖТ, обычно с отрицательными зубцами Р’ в отведениях II, III и aVF и

удлиненным интервалом RP’ (RP’ больше чем PR’ интервал).

Дополнительные пути, способные только на ретроградное проведение,

считаются «скрытыми», а те ДПЖС, которые функционируют антероградно -

«манифестирующими», с возникновением предвозбуждения желудочков на

ЭКГ в стандартных отведениях (дельта - волна). Степень предвозбуждения

определяется соотношением проведения на желудочки через ПЖУ - систе-

ма Гис-Пуркинье и по ДПЖС. У некоторых пациентов антероградное прове-

дение выявляется только при предсердной стимуляции из участков близких

к ДПЖС, например, при левых боковых ДПЖС. «Манифестирующие» ДПЖС

обычно могут проводить импульсы в обоих направлениях - антероградном

и ретроградном. Дополнительные пути только с антероградной проводи-

мостью встречаются редко, а с ретроградной - наоборот, часто.

Диагноз синдрома WPW ставится пациентам при наличии сочетания

синдрома предвозбуждения желудочков и тахиаритмии. Среди пациентов

146

147

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

с синдромом WPW самая распространенная аритмия АВРТ, которая состав-

семейном синдроме WPW. Семейные формы синдрома WPW крайне редки.

ляет 95% реципрокных тахикардий с участием ДПЖС.

Предлагался ряд неинвазивных и инвазивных исследований, помогающих

Атриовентрикулярная тахикардия по механизму re-entry подразделяется

стратифицировать риск внезапной смерти. Выявление интермиттирующе-

на ортодромную и антидромную АВРТ. Во время ортодромной АВРТ импуль-

го синдрома предвозбуждения желудочков, характеризующегося внезап-

сы проводятся антероградно по ПЖУ и специализированной проводящей

ным исчезновением дельта-волны и нормализацией комплекса QRS, сви-

системе из предсердия в желудочки, а ретроградно - из желудочков на пред-

детельствует о том, что дополнительный путь имеет относительно длинный

сердия по ДПЖС. Во время антидромной АВРТ импульсы идут в обратном

рефракторный период, и возникновение ФЖ маловероятно. Исчезновение

направлении, с антероградным проведением из предсердий в желудочки че-

предвозбуждения после введения противоаритмического препарата про-

рез ДПЖС, и ретроградным проведением - через АВ узел или второй ДПЖС.

каинамида также использовалось для того, чтобы определить подгруппу

Антидромная АВРТ встречается лишь у 5-10% пациентов с синдромом WPW.

низкого риска. Считается, что неинвазивные методы исследования уступа-

Тахикардии с предвозбуждением желудочков могут возникать и у лиц с ПТ,

ют инвазивной электрофизиологической оценке риска внезапной смерти.

ТП, ФП или АВУРТ, при этом дополнительный путь выступает в качестве «сви-

Поэтому в настоящее время неинвазивные методы не имеют большой роли

детеля» (т.е. не является критической частью круга тахикардии).

при исследовании пациентов.

Фибрилляция предсердий является жизнеугрожающей у пациентов

с WPW синдромом. Если дополнительный путь имеет короткий антерог-

Рекомендации по проведению электрофизиологического иссле-

радный рефракторный период, то проведение импульсов на желудочки с

дования

высокой частотой во время фибрилляции предсердий может привести к

фибрилляции желудочков. Приблизительно у 1/3 пациентов с синдромом

Класс I

WPW имеется ФП. ДПЖС играют патофизиологическую роль в развитии ФП

1) Пациенты, которым показана катетерная или хирургическая абляция

у данной категории больных; большинство из них лица молодого возрас-

дополнительных путей.

та, не имеющие структурной патологии сердца. АВРТ с высокой частотой

2) Пациенты с предвозбуждением желудочков, выжившие после оста-

ритма может играть определенную роль в индукции ФП. Хирургические

новки кровообращения или перенесшие необъяснимые обмороки

методы лечения или катетерная абляция дополнительных путей способны

3) Пациенты, имеющие клиническую симптоматику, у которых опреде-

устранить ФП, также как и АВРТ.

ление механизма развития аритмии или знание электрофизиоло-

Частота случаев внезапной смерти среди пациентов с синдромом WPW

гических свойств дополнительных путей и нормальной проводящей

варьирует от 0,15 до 0,39% в течение периода динамического наблюдения

системы должно помочь в выборе оптимальной терапии.

от 3 до10 лет. Остановка сердца редко является первым симптоматичес-

ким проявлением синдрома WPW. В противоположность, почти в половине

Класс II

случаев остановка сердца у пациентов с WPW синдромом является первым

1) Асимптомные пациенты с семейным анамнезом внезапной сердеч-

проявлением синдрома WPW. Учитывая потенциальную возможность раз-

ной смерти или с предвозбуждением желудочков, но без спонтанных

вития ФП у пациентов с синдромом WPW и риск внезапной смерти в резуль-

аритмий, чья работа связана с повышенным риском, и у которых зна-

тате ФП, недопустима даже низкая частота ежегодных случаев внезапной

ние электрофизиологических характеристик дополнительных путей

смерти среди пациентов с синдромом WPW, имеет значение необходимость

или индуцируемой тахикардии может способствовать определению

проведения катетерной абляции.

рекомендаций по дальнейшему образу жизни или терапии.

Исследование пациентов с WPW синдромом, перенесших остановку

2) Пациенты с предвозбуждением желудочков, которые подвергаются

сердца, ретроспективно определили ряд критериев, с помощью которых

кардиохирургическому вмешательству по другим причинам

можно выявить пациентов с повышенным риском внезапной смерти. К ним

относятся: 1) укороченный R-R - менее 250 мс при предвозбуждении же-

Класс III

лудочков во время спонтанной или индуцированной ФП; 2) анамнез сим-

Не имеющие симптомов пациенты с предвозбуждением желудочков, за

птоматичной тахикардии; 3) множественные дополнительные пути; 4) ано-

исключением описанных выше в классе II.

малия Эбштейна. Сообщалось о высокой частоте внезапной смерти при

148

149

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

VIII.1. Фармакологическое лечение больных с синд-

синдроме, связано с тем, что для таких пациентов методом выбора лечения

ромом WPW

является катетерная абляция. Несмотря на отсутствие данных клинических

У пациентов с антидромной тахикардией лекарственная терапия направле-

исследований, постоянная пероральная терапия бета-блокаторами может

на на изменение электрофизиологических свойств ДПЖС или ПЖУ, так как

использоваться в лечении больных с синдромом WPW, так как при электро-

оба являются компонентами круга re-entry тахикардии. Однако препараты,

физиологическом исследовании была выявлена неспособность дополни-

влияющие на проведение по ПЖУ, неэффективны у пациентов, имеющих

тельного пути к быстрому проведению в антероградном направлении.

антероградное проведение через ДПЖС и ретроградное проведение через

второй ДПЖС, поскольку атриовентрикулярный узел не вовлечен в круг re-

VIII. 2. Катетерная абляция больных с синдромом WPW

entry. Аденозин следует назначать с осторожностью, так как при тахикарди-

Перед катетерной абляцией ДПЖС выполняется ЭФИ, целью которого яв-

ях с предвозбуждением желудочков он может вызвать ФП с проведением

ляется подтверждение наличия дополнительного пути, определение его

импульсов по ДПЖС и частым желудочковым ритмом. Предпочтение отда-

электрофизиологических характеристик и роли в формировании тахиарит-

ется прокаинамиду, ибутилиду или флекаиниду, которые способны замед-

мии. После определения локализации дополнительного пути выполняется

лять проведение по ДПЖС.

РЧА ДПЖС с использованием управляемого абляционного катетера. Не

При тахикардиях с предвозбуждением желудочков, встречающихся

проводилось проспективных рандомизированных клинических исследова-

у пациентов с предсердной тахикардией или с трепетанием предсердий,

ний, в которых оценивалась безопасность и эффективность катетерной аб-

когда дополнительный путь выступает в роли «свидетеля», может наблю-

ляции ДПЖС, хотя о результатах катетерной абляции дополнительных путей

даться проведение по ДПЖС в соотношении 1:1. В этом случае препараты,

сообщалось в большом количестве одноцентровых исследований, одном

замедляющие проведение по ПЖУ, будут неэффективны. Предпочтитель-

многоцентровом исследовании и нескольких проспективных наблюдениях.

нее применять противоаритмические препараты, которые замедляют про-

В большинстве наблюдений первичная эффективность катетерной абляции

ведение по дополнительному пути, выступающему в качестве «свидетеля»,

ДПЖС составила приблизительно 95%. Эффективность при катетерной аб-

даже если они не обладают способностью купировать предсердную тахиа-

ляции ДПЖС, локализованных в боковой стенке левого желудочка, немно-

ритмию. Для лечения ФП при синдроме предвозбуждения желудочков це-

го выше, чем при катетерной абляции дополнительных путей другой лока-

лесообразно применять парентеральные формы ибутилида, флекаинида

лизации. Рецидивы проведения по ДАВС возникают приблизительно в 5%

или прокаинамида.

случаев, что связано с уменьшением отека и воспалительных изменений,

Не проводилось крупных рандомизированных контролируемых иссле-

обусловленных повреждающим действием РЧ энергии. Повторная РЧА, как

дований по профилактическому применению лекарственных препаратов у

правило, полностью устраняет проведение по ДПЖС.

пациентов с АВРТ, но имеются данные ряда небольших нерандомизирован-

Осложнения при проведении эндо-ЭФИ и РЧА дополнительных путей

ных исследований (в каждое из которых вошло менее 50 пациентов), пока-

можно разделить на 4 группы: 1) осложнения, обусловленные лучевой на-

зывающих безопасность и эффективность лекарственной терапии в подде-

грузкой; 2) осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов

ржании синусового ритма у пациентов с наджулудочковыми аритмиями. В

(гематома, тромбоз глубоких вен, перфорация артерий, артериовенозная

этих исследованиях в одну из подгрупп вошли пациенты с АВРТ. Получен-

фистула, пневмоторакс); 3) осложнения при катетерных манипуляциях

ные данные не позволяют провести сравнительный анализ эффективности

(повреждение клапанов сердца, микроэмболия, перфорация коронарного

этих препаратов. Препараты, используемые при лечении АВРT, включают

синуса или стенки миокарда, диссекция коронарных артерий, тромбоз);

любые лекарственные средства, которые либо меняют проведение через

4) осложнения, обусловленные РЧ воздействием (артериовентрикулярная

ПЖУ (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, бета-адре-

блокада, перфорация миокарда, спазм или окклюзия коронарных артерий,

ноблокаторы, дигоксин), либо - проведение по предсердиям, желудочкам

транзиторное нарушение мозгового кровообращения, цереброваскуляр-

или ДПЖС (противоаритмические препараты классов Ia, Ic или III). При-

ные осложнения). Летальность, связанная с процедурой абляции допол-

мечательно, что ни в одном из исследований не изучалась эффективность

нительных путей, не превышает 0,2%. В исследование MERFS (Multictnter

постоянного перорального приема бета-блокаторов при лечении АВРТ

Europian Radiofrequancy Survey) было включено 2222 пациента, которым

и/или WPW синдрома. Отсутствие исследований, специально изучающих

была выполнена катетерная абляция дополнительных путей. Осложнения,

роль бета-блокаторов в профилактике пароксизмов тахикардии при WPW

включая 3 летальных исхода (0,13%), были отмечены в 4,4% случаев. В 1995

150

151

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

году было проведено исследование NASPE survey, в которое вошло 5427

рилляция желудочков (с летальным исходом у 1 пациента). Воспроизводи-

пациентов после катетерной абляции дополнительных путей. В нем сооб-

мость АВРТ или ФП во время эндо-ЭФИ служила определяющим фактором

щалось о серьезных осложнениях у 99 пациентов (1,82%), причем у 4 из них

прогноза заболевания. Другим предиктором неблагоприятных аритмичес-

был констатирован летальный исход (0,08%). Из 500 пациентов, которым

ких событий было наличие у пациентов множественных дополнительных пу-

выполнялась катетерная абляция дополнительных путей и которые вошли

тей проведения. В группе из 115 пациентов, у которых нарушения ритма не

в проспективное, многоцентровое, клиническое исследование, лишь у од-

индуцировались, лишь у 3,4% развилась симптоматичная наджелудочковая

ного был зафиксирован летальный исход (0,2%). Этот пациент умер от рас-

тахиаритмия в течение периода наблюдения. В группе из 47 пациентов с

слоения ствола левой коронарной артерии во время катетерной абляции

воспроизводимыми нарушениями ритма, у 62% развилось симптоматичная

дополнительного пути в боковой стенке левого желудочка. Более «частыми»

аритмия (причем у 3 пациентов возникла фибрилляция желудочков) [5].

серьезными осложнениями являются полная АВ блокада и тампонада сер-

Пациентам с феноменом WPW в случае появления симптомов, свя-

дца. Частота возникновения необратимой полной АВ блокады колеблется

занных с аритмией, следует обратиться к аритмологу. Несмотря на то, что

от 0,17% до 1,0%. Чаще всего данное осложнение возникает в ходе РЧ аб-

эндо-ЭФИ имеет значение для выявления группы пациентов с высоким

ляции септальных дополнительных путей, расположенных рядом с ПЖУ и п.

риском внезапной сердечной смерти, у которых катетерная абляция явля-

Гиса. Частота тампонады сердца варьирует от 0,13% до 1,1%.

ется методом выбора лечения, не следует забывать, что приблизительно в

Несмотря на наличие дельта волны на ЭКГ, у некоторых пациентов воз-

1-2% случаев в ходе этой процедуры возможно возникновение серьезных,

можно отсутствие аритмии. В этом случае ставится диагноз феномен WPW

в том числе жизнеугрожающих осложнений.

(а не синдром WPW). Необходимость проведения эндо-ЭФИ и РЧА у данной

группы пациентов вызывает споры. У одной трети бессимптомных пациен-

тов в возрасте моложе 40 лет, у которых имеет место синдром предвозбуж-

дения желудочков (дельта-волна), в конечном итоге появлялись симптомы

аритмии, в то же время ни у одного из пациентов с синдромом предвозбуж-

дения желудочков, впервые выявленном в возрасте после 40 лет, аритмия

не развивалась. Большинство бессимптомных пациентов имеют благопри-

ятный прогноз, и остановка сердца редко является первым проявлением

заболевания. У 20% бессимптомных пациентов индуцируется ФП с после-

дующим развитием жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма во

время эндо-ЭФИ. В то же время при динамическом наблюдении в этой груп-

пе лишь у небольшого числа пациентов развивалась симптомная аритмия,

и ни у одного из них не было остановки сердца. Предсказательное значе-

ние проведения эндо-ЭФИ малоинформативно у пациентов с отсутствием

симптомов аритмии, что ограничивает показания к данному исследованию.

Решение о выполнении или отказе от абляции ДПЖС у лиц с определен-

ными профессиями (водители школьных автобусов, пилоты, подводники)

принимается индивидуально на основании клинической картины. Данные

рекомендации, вероятно, останутся неизменными, несмотря на результаты

завершившегося исследования, которое проиллюстрировало, что электро-

физиологические показатели, полученные в ходе эндо-ЭФИ, могут иметь

предсказательное значение в отношении аритмических событий у бессим-

птомных пациентов. В это исследование было включено 212 пациентов. В

ходе динамического наблюдения, составившего 38±16 месяцев, у 33 паци-

ентов появились симптомы аритмии, а у 3 из них была зафиксирована фиб-

152

153

Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств - часть 6