содержание   ..  5  6  7  8   ..

Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств - часть 7

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

Рекомендации по электрофизиологическим исследованиям.

XII. Роль электрофизиологического

Класс I

1) Пациенты, выжившие после остановки сердца, без признаков остро-

исследования у пациентов

го Q-образующего ИМ.

2) Пациенты, пережившие остановку сердца, развившуюся более чем

с необъяснимыми сердцебиениями

через 48 часов после острой фазы ИМ в отсутствие повторных ише-

мических событий.

Наиболее информативным методом документирования сердечного ритма,

ассоциированного с сердцебиениями, является длительная амбулаторная

Класс II

регистрация ЭКГ. Регистрация может представлять собой непрерывную

1) Пациенты, пережившие внезапную остановку сердца, вызванную

24-часовую запись, если сердцебиения отмечаются ежедневно, либо пет-

брадиаритмией.

лю записываемых событий, если они происходят редко [9]. Электрофизи-

2) Пациенты, пережившие остановку сердца, развившуюся в связи с

ологические исследования проводят, если ЭКГ-мониторирование не дает

врожденной аномалией реполяризации или каналопатиями (синд-

ответа. Чувствительность электрофизиологического исследования у паци-

ром удлиненного QT, синдром Бругада и др.) с неоднозначными ре-

ента с сердцебиениями невысока.

зультатами неинвазивного обследования.

Рекомендации по проведению электрофизиологического иссле-

Класс III

дования.

I) Пациенты, пережившие остановку кровообращения, развившуюся в

острую фазу (<48ч) инфаркта миокарда

Класс I

II) Пациенты, у которых остановка сердца явилась следствием четко ус-

1) Пациенты с сердцебиениями, у которых зафиксированная медицинс-

тановленных специфических причин, таких как обратимая ишемия,

ким персоналом частота пульса высока и у которых регистрация ЭКГ

выраженный клапанный аортальный стеноз или определяемый не-

не позволяет установить причину сердцебиения.

инвазивными способами врожденный или приобретенный синдром

2) Пациенты с сердцебиением, предшествовавшим синкопальному

удлиненного QT.

эпизоду

Класс II

Пациенты с клиническими значимыми сердцебиениями, возможно,

кардиального происхождения, у которых симптоматика носит спора-

дический характер и не может быть документирована. Исследование

проводится для уточнения механизма аритмии, направления или необ-

ходимости проведения терапии или оценки прогноза.

Класс III

Пациенты, у которых подтверждена некардиальная причина сердцеби-

ения (например, гипертиреоз).

160

161

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

мендации антитахикардитической стимуляция следует учитывать риск,

Класс II

связанный с возможным развитием фибрилляции предсердий. Электро-

Пациенты с ранее документированными показаниями к имплантации

физиологические исследования, проводимые перед имплантацией уст-

кардиостимулятора для подбора наиболее подходящих режимов и мест

ройства, могут применяться для оценки потенциальной эффективности

долгосрочной кардиостимуляции, исходя из влияния последних на сим-

и риска, связанного с антитахикрдитической стимуляцией. Имплантиру-

птоматику и гемодинамику.

емые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) используются на протяже-

нии более чем 25 лет. Общепринято, что они предотвращают внезапную

Класс III

аритмическую смерть, но их влияние на общую смертность, особенно у

Пациенты, не являющиеся кандидатами для имплантации.

пациентов со сниженной фракцией выброса, все еще неясно, хотя и в

исследованиях MADIT II и SCD-HeFT показано их преимущество по срав-

нению с другими методами терапии [12]. Технология ИКД быстро про-

грессирует и современные устройства часто совмещают возможности

антитахикардитической стимуляции, кардиостимуляции при брадикар-

дии, кардиоверсии низкой энергией, дефибрилляции низкой энергией,

широкий набор диагностических функций, способность осуществлять

неинвазивную программируемую электростимуляцию, а также имеют

систему трансвенозных или подкожных электродов [6, 7]. Данные, по-

лучаемые в ходе электрофизиологических исследований, используются

для выбора соответствующего имплантируемого электрического уст-

ройства и для программирования долгосрочных параметров устройства.

Электрофизиологическое исследование помогает перед имплантацией

оценить характеристики аритмии или аритмий, подлежащих лечению,

в ходе имплантации оценить эффективность устройства, а после имп-

лантации подтвердить, что эффективность сохраняется, особенно если

произошли изменения в состоянии пациента или терапии, которые мог-

ли повлиять на функцию устройства.

Рекомендации по проведению электрофизиологического иссле-

дования

Класс I

1) Пациенты с тахиаритмиями перед имплантацией и в ходе нее, а так-

же окончательное (перед выпиской) программирование импланти-

рованного устройства для подтверждения его способности работать

в запланированном режиме.

2) Пациенты с имплантированным электрическим антитахикардитичес-

ким устройством, у которых изменения в состоянии или терапии мог-

ли повлиять на эффективность или безопасность устройства.

3) Пациенты с имплантированным кардиостимулятором для лечения

брадиаритмии, которым устанавливается кардиовертер-дефибрил-

лятор для проверки взаимодействия этих устройств.

166

167

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

трого, либо медленного пути с предсердием может быть подвергнуто

XV. 3. Радиочастотная катетерная аблация при пред-

абляции, что, приводит к ликвидации АВУРТ. Абляция медленного АВ

сердной тахикардии, трепетании и фибрилляции

пути более предпочтительна, поскольку в этом случае реже развива-

предсердий

ется АВ блокада, выше вероятность сохранения нормального интерва-

При РЧА предсердные тахикардии и трепетание предсердий по данным

ла PR при нормальном синусовом ритме, а также выше эффективность

NASPE (Северо-Американского Общества по Кардиостимуляции и Элект-

при атипичных формах АВУРТ. Обзор Северо-Американского Общества

рофизиологии) - эффективность у 371 пациента составила 75%, а частота

Кардиостимуляции и Электрофизиологии за 1992 год включил 3052 па-

осложнений 0,81%, при этом летальных исходов отмечено не было. Увели-

циента, подвергшихся абляции медленного пути АВС с частотой успе-

чивается количество публикаций, посвященных абляции при предсердных

ха процедуры 96% и 255 пациентов, которым была выполнена абляция

тахикардиях [8, 11], включая тахикардию из области СПУ. Радиочастотная

быстрого пучка, при этом частота успеха составила 90%. Частота ре-

абляция также оказалась эффективным методом лечения фибрилляции

цидивов АВУРТ после изначально успешной процедуры составила 5%.

предсердий. Несмотря на то, что хирургические процедуры, включающие в

Все осложнения составили 0.96%, смертельных исходов в ходе проце-

себя иссечение и изоляцию миокарда предсердий, были разработаны для

дуры отмечено не было [4, 5].

прекращения фибрилляции предсердий и была продемонстрирована их

достаточно высокая эффективность, техника катетерной абляции для ра-

Рекомендации по проведению РЧА при АВУРТ.

дикального лечения фибрилляции предсердий находится на относительно

ранней стадии разработки, однако, имеется достаточное число сообщений

Класс I

об успешных результатах [8, 9].

Пациенты с устойчивой АВУРТ, сопровождающейся симптоматикой, в

случае резистентности к препаратам или непереносимости препаратов

Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции предсер-

пациентом или нежелания пациента длительно принимать антиаритми-

дной тахикардии, трепетания и фибрилляции предсердий.

ческие препараты.

Класс I

Класс II

1) Пациенты с предсердной тахикардией, резистентной к действию пре-

1) Пациенты с устойчивой АВУРТ, выявленной при электрофизиологи-

паратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или

ческом исследовании или катетерной абляции другой аритмии.

его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2) Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения и предсерд-

2) Пациенты с трепетанием предсердий, резистентным к действию пре-

ных эхо-ответов при электрофизиологическом исследовании, но без

паратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или

АВУРТ у пациентов с клинической картиной, позволяющей заподоз-

его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

рить АВУРТ.

Класс II

Класс III

1) Трепетание предсердий/предсердная тахикардия, ассоциирующие-

1) Пациенты с АВУРТ, поддающейся медикаментозной терапии в слу-

ся с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, если тахикардия

чае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее

устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости

проведению абляции.

препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную

2) Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения (с эхо-от-

антиаритмическую терапию.

ветами или без них) при электрофизиологическом исследовании у

2) Пациенты с фибрилляцией предсердий, при условии, что и пусковые

пациентов с отсутствием клинических проявлений АВУРТ.

или поддерживающие факторы аритмии имеют четко локализован-

ный характер (легочные вены, предсердия) его возникновения, если

тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при неперено-

симости препаратов пациентом или его нежелании продолжать дол-

госрочную лекарственную терапию.

170

171

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

Класс III

Класс II

1) Пациенты с АВ реципрокной тахикардией или фибрилляцией пред-

1) Пациенты с предсердной аритмией, поддающейся медикаментозной

сердий с высокой частотой сокращений желудочков, определяемой

терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и пред-

при проведении электрофизиологического исследования по поводу

почитает ее проведению абляции.

изучения механизмов.

2) Пациенты с хаотической предсердной тахикардией.

2) Пациенты с предвозбуждением желудочков, не имеющие симп-

томов, если их профессиональная деятельность, страховые воз-

можности, душевный комфорт или интересы общественной безо-

XV. 4. Радиочастотная катетерная абляция дополнитель-

пасности будут нарушены в результате возникновения спонтанных

ных предсердно-желудочковых соединений

тахиаритмий.

Безопасность, эффективность и соотношение цена-эффективность ра-

3) Пациенты с фибрилляцией предсердий и контролируемой частотой

диочастотной катетерной абляции дополнительных АВ путей сделали аб-

желудочковых ответов с проведением по дополнительному проводя-

ляцию методом выбора для большинства пациентов, имеющих АВ реци-

щему пути.

прокную тахикардию или фибрилляцию предсердий, ассоциирующиеся с

4) Пациенты с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти.

быстрым желудочковым ответом при антеградном проведении импульса

через ДПЖС. В обзоре NASPE частота успеха устранении ДПЖС состави-

Класс III

ла 91% из 2527 случаев, когда дополнительный путь располагался в левой

Пациенты, у которых связанные с дополнительными проводящими пу-

боковой АВ борозде, 87% из 1279 случаев при септальной локализации и

тями аритмии отвечают на антиаритмическую терапию, легко перено-

82% из 715 случаев при локализации ДПЖС в правой боковой АВ борозде.

сятся, в том числе если пациент предпочитает медикаментозную тера-

Общая частота осложнений и летальность составили 2.1% и 0.2% соот-

пию проведению абляции.

ветственно. Осложнения включают возможность повреждения клапана,

тампонаду сердца, АВ блокады, а также легочную или системную эмбо-

лию. Имеются сообщения о редких случаях смерти в отдаленные сроки

XV. 5. Радиочастотная катетерная абляция при желудоч-

наблюдения.

ковой тахикардии

Радиочастотная абляция при ЖТ применялась с различной степенью ус-

Рекомендации по радиочастотной катетерной абляции ДПЖС.

пеха у пациентов с ишемической болезнью сердца, кардиомиопатиями, а

также при различных формах идиопатической ЖТ. В обзоре NASPE среди

Класс I

429 пациентов с ЖТ частота успешной абляции составила 71%; 85% из 224

1) Пациенты с симптоматическими АВ реципрокными тахикардиями,

пациентов со структурно нормальными сердцами, 54% из 115 пациентов

устойчивыми к антиаритмическим препаратом, а также при непе-

с ишемической болезнью сердца и 61% из 90 пациентов с кардиомиопа-

реносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать

тией. Осложнения отмечены у 3%, летальных исходов не было. Технология

долгосрочную лекарственную терапию.

картирования и абляции различны, в зависимости от типа ЖТ. У пациентов

2) Пациенты с фибрилляцией предсердий (или другой предсердной

без структурного заболевания сердца обычно отмечаются лишь одиночные

тахиаритмией) и быстрым желудочковым ответом, связанным с

очаги ЖТ и катетерная абляция оказывается высокоэффективной. У паци-

антеградным проведением импульса по дополнительному пути,

ентов с выраженным структурным заболеванием сердца, особенно пере-

если тахикардия устойчива к действию антиаритмических пре-

несших инфаркт миокарда, часто отмечаются множественные очаги ЖТ. Ка-

паратов, а также при непереносимости препаратов пациентом

тетерная абляция одного очага ЖТ у таких пациентов может оказать лишь

или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую

паллиативный эффект и не устранить потребность в других видах антиарит-

терапию.

мической терапии.

172

173

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

Рекомендации по катетерной радиочастотной абляции при желу-

лях минимального количества проводимых воздействий на эндомиокард

дочковой тахикардии.

ребенка и минимального использования рентгеновского оборудования

(лучевой нагрузки).

Класс I

1) Пациенты с вызывающими симптоматику устойчивыми мономорф-

Рекомендации по катетерной радиочастотной абляции детей

ными ЖТ, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а так-

раннего возраста (без сопутствующих пороков сердца).

же при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании

продолжать длительную антиаритмическую терапию.

Класс I

2) Пациенты с желудочковыми тахикардиями типа реэнтри, обуслов-

Показания к РЧА у детей с тахиаритмиями

ленными блокадой ветви ножки пучка Гиса.

(без сопутствующих пороков сердца)

3) Пациенты с устойчивой мономорфной ЖТ и имплантированным кар-

1) Непароксизмальная тахикардия, сниженная ФВ, возраст < 5 лет, не-

диовертером-дефибрилятором, у которых отмечаются множествен-

эффект. кордарона.

ные срабатывание ИКД, не контролируемые перепрограммировани-

2) Непароксизмальная тахикардия, сниженная ФВ, возраст < 5 лет.

ем или сопутствующей лекарственной терапией.

3) Пароксизмальная симптоматическая тахикардия, неэффект. всех АА

4) Синдром WPW, эпизод ВС

Класс II

5) Синдром WPW, синкопе, короткий ЭРП ДПЖС, возраст > 5 лет

Неустойчивая ЖТ, вызывающая клиническую симптоматику, если тахи-

кардия резистентная к действию препаратов, а также при непереноси-

Класс II

мости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длитель-

Отсутствуют

ную антиаритмическую терапию.

Класс III

Класс III

Отсутствуют

1) Пациенты с ЖТ, поддающейся действию препаратов, ИКД или хирур-

гическому лечению, если данная терапия хорошо переносится и па-

циент предпочитает ее проведению абляции.

2) Нестабильные, частые, множественные или полиморфные ЖТ, кото-

рые не могут быть адекватно локализованы современной техникой

картирования.

3) Не имеющие симптомов и клинически доброкачественные неустой-

чивые ЖТ.

XV. 6. Радиочастотная катетерная абляция тахиаритмий у

детей в возрасте до 5 лет

Радиочастотная абляция тахиаритмий у детей раннего возраста выпол-

няется в наиболее подготовленных клиниках по жизненным показани-

ям: выраженная клиническая симптоматика, гемодинамически значимая

аритмия, снижение ФВ ЛЖ (тахикардиомиопатия), неэффективность всех

антиаритмических препаратов (включая амиодорон). Необходима спе-

циальная анестезиологическая подготовка для проведения такого рода

процедур, профессиональная подготовка врачей, проводимых РЧА в це-

174

175

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

рофизиологические исследования при этом не являются необходимыми.

Электрофизиологические исследования не обладают преимуществами в

Список литературы

отношение предсказания прогноза у бессимптомных пациентов с двухпуч-

ковой блокадой, возникщей после хирургического вмешательства [8]. Они

1. Бокерия Л.А. - Тахиаритмии: Диагностика и хирургическое лечение - М: Медицина,

могут быть полезны у некоторых послеоперационных пациентов с преходя-

1989.

2. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. Катетерная аблация тахиаритмий: современное

щей полной АВ блокадой.

состояние проблемы и перспективы развития // Вестник аритмологии - 1988.- №8.-

С.70.

Рекомендации по проведению электрофизиологического иссле-

3. Ревишвили А.Ш. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение

дования

наджелудочковых тахиаритмий// Кардиология №11-1990, с. 56-59.

4. Akhtar M, Achord JL, Reynolds WA. Clinical competence in invasive cardiac

Класс I

electrophysiological studies. ACP/ACC/AHA Task Force on Clinical Privileges in

1) Дети с клиническими состояниями или типом и видом аритмии, иден-

Cardiology. J Am Coll Cardiol 1994;23:1258-61.

тичным тем, которые описаны в разделах, посвященных взрослым.

5. Blomstr m-Lundqvist and Scheinman ММ et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the

2) Пациенты с неустановленной тахикардией с узкими комплексами

Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias — Executive Summary A

QRS, которая не может быть дифференцирована с синусовой тахи-

Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force

кардией.

on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice

Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With

Supraventricular Arrhythmias)

Класс II

6. Crawford MH, Bernstein SJ, Deedwania PC et al. ACC/AHA guidelines for ambulatory

1) Дети с состояниями или характеристиками, идентичными тем, что

electrocardiography: executive summary and recom¬mendations, a report of the

описаны в разделах, посвященных взрослым.

American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice

2) Пациенты без симптомов, возможно, имеющие повышенный риск в

Guidelines (Committee to Revise the Guidelines for Ambulatory Electrocardiography).

отношении внезапной аритмической смерти, такие как послеопера-

Circulation 1999; 100:886-93.

ционные пациенты со сложными врожденными пороками сердца, или

7. Faster V, Ryden LE, Asinger RW et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of

с нормальным сердцем, но со сложными желудочковыми аритмиями

patients with atrial fibrillation: executive sum¬mary: a report of the American College

(неустойчивая ЖТ или одиночные желудочковые экстрасистолы, не

of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and

подавляющиеся при физической нагрузке)

the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy

3) Пациенты с врожденной полной АВ блокадой и выскальзывающим

Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With

Atrial Fibrillation) Developed in col¬laboration with the North American Society of Pacing

ритмом в виде широких комплексов QRS.

and Electrophysiology. Circulation 2001; 104:2118-50.

8. Flowers NC, Abildskov JA, Armstrong WF, et al. ACC policy statement: recommended

Класс III

guidelines for training in adult clinical cardiac electrophysiology. Electrophysiology

1) Дети с состояниями или характеристиками, идентичными тем, что

/Electrocardiography Subcommittee, American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol

описаны в разделах, посвященных взрослым.

1991;18:637- 40.

2) Пациенты с врожденной полной АВ блокадой и выскальзывающим

9. Hall RJC, Boyle RM, Webb-Peploe M, et al. Guidelines for specialist training in cardiology.

ритмом в виде узких комплексов QRS

Council of the British Cardiac Society and the Specialist Advisory Committee in

3) Пациенты с приобретенной полной АВ блокадой

Cardiovascular Medicine of the Royal College of Physicians. Br Heart J 1995;73:1-24.

4) Пациенты без симптомов, с двухпучковой блокадой, обусловленной

10. Hindricks G, for the Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS) investigators

хирургическим вмешательством.

of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. The

Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS): complications of radiofrequency

catheter ablation of arrhythmias, fur Heart J 1993; 14:1644-53.

11. Josephson ME, Maloney JD, Barold SS. Guidelines for training in adult cardiovascular

medicine. Core Cardiology Training Symposium(COCATS) Task Force 6: training in

178

179

содержание   ..  5  6  7  8   ..