содержание .. 3 4 5 6 ..

Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств - часть 5

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

также могут быть подвержены другим аритмиям, которые могут быть выяв-

лены при электрофизиологическом исследовании.

III. Роль электрофизиологического

Рекомендации по электрофизиологическим исследованиям.

исследования у пациентов

Класс I

с приобретенной

Симптоматичные пациенты, у которых в качестве причины симптомов

подозревается дисфункция синусового узла, но после тщательного об-

атриовентрикулярной блокадой

следования причинная связь между аритмиями и симптомами не была

установлена.

Электрофизиологическая классификация АВ блокад включает следующие

категории:

Класс II

1. АВ блокада первой степени - удлинение интервала PR более 0.20

1. Пациенты с документированной дисфункцией синусового узла, у ко-

секунд

торых оценка времени атриовентрикулярного (АВ) или вентрикуло-

2. АВ блокада второй степени - преходящие нарушения АВ проведе-

атриального (ВА) проведения или индукции аритмий, в зависимости

ния с эпизодами блокированной волны P. Описаны два типа. I тип АВ

от области стимуляции могут помочь в выборе наиболее подходяще-

блокады второй степени (блокада по типу Венкебаха) состоит в пос-

го режима стимуляции.

тепенном удлинении интервала PR перед блокированной волной Р.

2. Пациенты с электрокардиографически подтвержденными синусовы-

При АВ блокаде II типа - интервалы PR перед блокированной Р вол-

ми брадиаритмиями, чтобы определить, связана ли аномалия с орга-

ной постоянны.

нической дисфункцией СПУ, дисфункцией автономной нервной сис-

3. АВ блокада с проведением в отношении 2:1 не классифицируется

темы или обусловлена влиянием лекарственных средств для того,

ни как I тип, ни как II тип, но определяется как АВ - блокада с прове-

чтобы определить оптимальный вариант терапевтического лечения.

дением 2:1. Некоторые эксперты рекомендуют выделять АВ-блокаду

3. Симптоматические пациенты с подтвержденной синусовой бради-

высокой степени, чтобы определить состояние, при котором блоки-

аритмией для выявления возможного наличия другой аритмии в ка-

руются многие последовательные волны Р, но полная АВ блокада не

честве причины симптомов.

развивается.

4. Полная АВ блокада - отсутствие проведения всех волн Р на желудоч-

Класс III

ки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами

1. Симптоматичные пациенты, у которых установлена связь между сим-

QRS.

птомами и документированной брадиаритмией и результаты элект-

Электрограмма пучка Гиса позволяет разграничить три анатомических

рофизиологического исследования не повлияют на выбор терапии.

уровня АВ блокады:

2. Асимптоматичные пациенты с синусовыми брадиаритмиями или с

1. проксимальный (над пучком Гиса), отражающий задержку или блока-

паузами (по типу синус-ареста), возникающими только во время сна,

ду проведения в АВ узле.

включая апноэ во сне.

2. медиальный (интра-гисовый), отражающий задержку или блокаду

проведения внутри пучка Гиса

3. дистальный (инфра-гисовый), отражающий блокаду или задержку на

участке регистрации, дистальном по отношении к спайку пучка Гиса

[4, 5, 7, 12].

Имеются определенные корреляции между картиной ЭКГ и уровнем

блокады. При АВ блокаде II степени I тип с узкими комплексами QRS блока-

да обычно возникает на уровне АВ узла, реже она может локализоваться в

пучке Гиса. При АВ блокаде II степени тип I с широкими комплексами QRS

102

103

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

(блокада ветви пучка Гиса) блокада проведения может возникать на уров-

также о реакции на фармакологические, либо другие влияния могут

не АВ узла, внутри или ниже пучка Гиса. АВ блокада второй степени II типа

оказать помощь в выборе терапии или оценке прогноза.

обычно возникает на уровне пучка Гиса или ниже и чаще всего сочетается с

2. Пациенты с преждевременными сливными деполяризациями АВ со-

блокадой ножки пучка Гиса. Изредка, АВ блокада II типа возникает в АВ узле.

единения, которые рассматриваются в качестве причины проявлений

При полной АВ блокаде с выскальзывающим ритмом и узкими комплексами

АВ блокады второй или третей степени (ложная АВ блокада)

QRS место блокады может локализоваться в АВ узле или пучке Гиса. При

полной АВ блокаде с выскальзывающим ритмом с широкими комплексами

Класс III

QRS место блокады может располагаться в АВ узле, внутри или ниже пуч-

1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых появление АВ

ка Гиса. Обычно оно расположено ниже пучка Гиса. Клинические данные о

блокады и ее симптомы коррелируют с картиной ЭКГ

пациенте: пол, возраст, основное заболевание сердца, применение карди-

2. Пациенты, не имеющие симптомов, с преходящей АВ блокадой, со-

отропных препаратов также может оказать помощь в предсказании уровня

пряженной с замедлением синусового ритма (например, ночная АВ

АВ блокады.

блокада второй степени I тип)

Прогноз пациентов с АВ блокадой зависит от уровня ее возникновения.

Хроническая АВ блокада первой степени, особенно АВ узловая блокада,

обычно имеет доброкачественное течение. Данная аномалия часто свя-

зана с приемом лекарственных препаратов и имеет обратимый характер.

Клиническое течение узловой АВ блокады второй степени обычно добро-

качественное, прогноз зависит от наличия и выраженности основного за-

болевания сердца. Прогноз пациентов с АВ блокадой второй степени на

уровне пучка Гиса - неясен. У таких пациентов часто отмечаются обмороки

и проявления сердечной недостаточности. В отсутствие лечения АВ бло-

када II степени на уровне ниже пучка Гиса имеет плохой прогноз, блокада у

таких пациентов часто прогрессирует до более высоких степеней, появля-

ется симптоматика с обмороками. У пациентов с приобретенной полной АВ

блокадой без лечения часто отмечается симптоматика вне зависимости от

уровня блокады.

Рекомендации по электрофизиологическим исследованиям.

Класс I

1. Пациенты с клинической симптоматикой, у которых в качестве при-

чины симптомов подозревается, но не доказана блокада в системе

Гиса-Пуркинье

2. Пациенты с АВ блокадой второй или третей степени, у которых симп-

томатика сохранилась после установки электрокардиостимулятора,

и у которых в качестве причины симптомов подозревается другая

разновидность аритмии.

Класс II

1. Пациенты с АВ блокадой второй или третей степени, у которых ин-

формация об уровне возникновения блокады или о ее механизме, а

104

105

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

ную роль у пациентов с далеко зашедшим заболеванием сердца и двухпуч-

IV. Роль электрофизиологических

ковой блокадой. По этой причине электрофизиологическое обследование

пациентов с дефектами внутрижелудочкового проведения и необъясни-

исследований у пациентов

мыми симптомами должно также включать исследование АВ проводящей

системы и оценку функции СПУ, а также программированную предсердную

с хроническим нарушением

и желудочковую стимуляцию с целью провоцирования тахиаритмии для вы-

явления склонности к развитию как брадиаритмий, так и тахиаритмий.

атриовентрикулярного проведения

Рекомендации по электрофизиологическим исследованиям

Согласно электрокардиографической классификации, внутрижелудочко-

вая проводящая система состоит из трех пучков: переднего и заднего пуч-

Класс I

ков левой ножки пучка Гиса и правой ножки пучка Гиса. Анатомическая ос-

Пациенты с наличием клинических симптомов, у которых причина сим-

нова деления проводящей системы у человека на три пучка не совсем ясна.

птомов неясна

Интервал HV у пациентов с двухпучковой блокадой характеризует условия

и время проведения импульса через сохранившийся функционирующий

Класс II

пучок. Большинство данных о значимости интервала HV в отношении пред-

Не имеющие симптомов пациенты с блокадой ветви пучка Гиса, если

сказания последующего развития АВ блокады были получены у пациентов

планируется проведение фармакотерапии, которая может увеличить

с двухпучковой блокадой. Пациенты с двухпучковой блокадой и удлинен-

задержку проведения или вызвать АВ блокаду.

ным интервалом HV (>55 мс) имеют несколько повышенный риск развития

полной трехпучковой блокады. Хотя удлинение интервала HV встречается

Класс III

довольно часто, полная трехпучковая блокада развивается редко (обычно

1. Не имеющие симптомов пациенты с задержкой внутрижелудочкого

2% - 3% в год) и особенно, если интервал HV превышает 100 мс). При этом

проведения

вероятность ее прогрессирования в отсутствии влияния острых воздейс-

2. Пациенты с наличием клинических симптомов, у которых симптомы

твий (препараты, электролитные нарушения, ишемия) невысока.

могут объяснены или исключены на основании данных ЭКГ

Итак, интервал HV имеет высокую чувствительность (82%), но низкую

специфичность (63%) для предсказания развития полной трехпучковой

блокады. Для повышения специфичности электрофизиологического тес-

тирования у пациентов с двухпучковой блокадой применяется частая элек-

тростимуляция предсердий. Аномальный ответ состоит в возникновении

блокады проведения дистальнее пучка Гиса в момент учащающей стиму-

ляции предсердий при АВ узловом проведении 1:1. Функциональный блок,

возникающий дистальнее по отношению к пучку Гиса, и связанный с вне-

запным укорочением интервала сцепления (как при чередовании коротких

и длинных циклов при периодике Венкебаха или при начале стимуляции), не

рассматривается как положительный результат. Возникновение дисталь-

ной блокады пучка Гиса, вызванной стимуляцией предсердий, имеет отно-

сительно низкую чувствительность, но ее положительная предсказательная

ценность в отношении развития полной АВ блокады высока. [6, 7, 15]

Внезапная смерть у пациентов с двухпучковой блокадой может быть

вызвана не только развитием полной трехпучковой блокады, но также и раз-

витием желудочковых тахиаритмий [8]. Последние могут играть существен-

106

107

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

рефрактерный период одного из участков петли re-entry. Замедление про-

V. Роль электрофизиологических

ведения необходимо как для инициации, так и для поддержания кругового

движения импульса. В случае ортодромной АВ реципрокной тахикардии

исследований пациентов,

(т.е. антеградное проведение импульса происходит через атриовентрику-

лярный узел, а ретроградное проведением по дополнительному пути), за-

имеющих тахикардии с узкими

медление проведения через АВ узел дает возможность дополнительному

пути восстановиться, т.е. выйти из периода рефрактерности.

комплексами QRS

Тахикардия с узкими комплексами QRS (комплекс QRS<120 мс) может

быть вызвана формированием импульсов в СПУ (синусовая тахикардия),

В основе тахиаритмий лежит один или несколько механизмов, включая

петлей re-entry в СПУ или прилежащем участке предсердия (синусовая ре-

нарушение формирования импульса и нарушение проведения импульса

ципрокная тахикардия), в предсердии (предсердная тахикардия, трепета-

(циркуляция волны возбуждения - re-entry). Ткани с аномальным автоматиз-

ние и фибрилляция предсердий), в области АВ узел-пучок Гиса (тахикардия

мом, лежащим в основе механизма наджелудочковых тахиаритмий (НЖТ),

АВ-соединения), а также в результате re-entry, возникающего в АВ узле или

могут находиться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или в

в переходной зоне по периметру АВ узла (АВ узловая реципрокная тахи-

мышечных муфтах сосудов, которые непосредственно вступают в контакт с

кардия), или re-entry, при котором АВ узел и пучок Гиса образуют путь ан-

предсердиями, такие как верхняя и нижняя полые вены или легочные вены.

теградного АВ проведения, а дополнительный АВ путь обеспечивает рет-

Клетки с повышенным автоматизмом обладают более высокой скоростью

роградное проведение (ортодромная АВ реципрокная тахикардия (АВРТ).

4 фазы диастолической деполяризации и, следовательно, повышенной

Реже замедление проведения импульса во внутрижелудочковой специали-

скоростью формирования импульса по сравнению с основным водителем

зированной проводящей системе может приводить к формированию желу-

ритма (синусовым узлом). Если скорость формирования импульса в экто-

дочковой тахикардии (ЖТ) с комплексами продолжительностью менее 120

пическом очаге превышает таковую в синусовом узле, то эктопический очаг

мс (фасцикулярная тахикардия) [5, 7]. Довольно часто тщательный анализ

становится доминирующим очагом автоматизма сердца, подавляя актив-

ЭКГ в 12 отведениях, особенно если удается зарегистрировать ее в ходе

ность синусового узла. Активность эктопического очага может быть устой-

массажа каротидного синуса или другой вагусной пробы, облегчает поста-

чивой (доминирует большую часть времени в течение суток) или неустой-

новку правильного диагноза. Правильная идентификация места возникно-

чивой.

вения предсердной активности, ее частоты и связи с желудочковым ритмом

Пусковой (триггерный) механизм тахикардии связан с нарушением

имеет важное значение.

фазы реполяризации. Триггерные ритмы возникают в результате преры-

В ходе типичной предсердной тахикардии предсердная активность

вания фазы реполяризации сердечной клетки - такое явление называется

предшествует каждому комплексу QRS. Поскольку интервал PR может ме-

«постдеполяризацией». Если величина постдеполяризации достигает «по-

няться в соответствии со способностью АВ узла к проведению и частотой

рогового» значения, то возникает ранний потенциал действия во время

предсердной тахикардии, обычно волна Р расположена во второй половине

фазы реполяризации.

цикла тахикардии, при этом интервал PR короче, чем интервал RP . Важно,

Наиболее распространенный механизм аритмии - повторный вход

что предсердная тахикардия может продолжаться, несмотря на развитие

импульса в один и тот же участок миокарда; который может проявляться в

АВ блокады, поскольку активация желудочков не является обязательной

различных формах. Самая простая форма - это циркуляция электрического

частью петли тахикардии. Четыре других вида тахикардии с узкими комп-

импульса вокруг определенного участка миокарда. Этот механизм возник-

лексами QRS, при которых интервал RP обычно превышает интервал PR

новения повторного входа возбуждения называют «re-entry». Для возникно-

включают синусовую реципрокную тахикардию, неправильную синусовую

вения и поддержания «re-entry» требуется ряд условий. Для возникновения

тахикардию, атипичную АВ реципрокную тахикардию, а также перманент-

кругового движения тахикардии необходим однонаправленный блок про-

ную (непароксизмальную) форму реципрокной тахикардии АВ соединения.

ведения в одном из участков круга re-entry. Однонаправленный блок может

АВ блокада при продолжающейся тахикардии может возникать в случае

быть следствием повышения частоты сердечных сокращений или возник-

re-entry в СПУ, синусовой тахикардии и атипичном АВ узловом re-entry. Ан-

новения преждевременного импульса (экстрасистолы), который изменяет

теградное проведение через быстрый проводящий путь АВ узла и ретрог-

108

109

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

радное проведение через медленный проводящий путь АВ узла образуют

ЭКГ в 12 отведениях, снятую во время пароксизма аритмии. Автоматичес-

петлю повторного входа для атипичного АВ узлового re-entry, в то время как

кие системы анализов ЭКГ ненадежны, что затрудняет постановку точного

антеградное проведение через АВ узел и ретроградное проведение через

аритмического диагноза.

медленный дополнительный проводящий путь обеспечивают петлю для

непароксизмальной АВРТ. У некоторых пациентов, у которых волна Р рас-

положена в середине сердечного цикла, отмечается АВ узловое re-entry с

двумя медленными проводящими путями, один антеградный, а другой рет-

роградный, так называемое «медленно - медленное» (slow-slow) АВ узло-

вое проведение.

При типичной тахикардии АВ узлового re-entry - предсердия и желудоч-

ки активируются одновременно в связи с антеградным проведением через

медленный проводящий путь и ретроградным проведением через быстрый

проводящий путь. Ретроградная волна Р

«скрывается» комплексом QRS

или прорисовывается в конечной части комплекса QRS [4]. Может отме-

чаться АВ блокада при продолжающейся тахикардии. При ортодромной

АВРТ петля тахикардии формируется антеградным проведением через АВ

узел и ретроградным проведением через дополнительный АВ путь. Ретрог-

радная активация предсердий следует за комплексом QRS, а волна Р рас-

положена на сегменте ST. Тахикардия не может продолжаться при наличии

АВ блокады. В обоих случаях, при АВ узловом re-entry и АВРТ, ретроградные

волны Р отмечаются в первой половине цикла тахикардии, так что интер-

вал RP короче интервала PR.

При тахикардии с узкими комплексами QRS может отмечаться АВ дис-

социация. Если это происходит, тахикардия чаще всего исходит из АВ узла

- пучка Гиса или дистальных отделов пучка Гиса.

V. 1. Дифференциальная диагностика тахикардий с узки-

ми комплексами QRS

Пациентам должна быть выполнена ЭКГ в 12 стандартных отведениях в со-

стоянии покоя. Выявление синдрома предвозбуждения желудочков (дельта-

волны) на электрокардиограмме у пациентов с анамнезом пароксизмов

ритмичного сердцебиения достаточно для постановки диагноза синдрома

WPW и нет необходимости регистрации спонтанных эпизодов тахикардии

для назначения терапии (рис. 1). Клинический анамнез ритмичных и нерит-

мичных сердцебиений у пациентов с установленным синдромом предвоз-

буждения желудочков указывает на эпизоды фибрилляции предсердий, что

требует проведения электрофизиологического исследования (ЭФИ), пос-

кольку у таких пациентов имеется высокий риск внезапной смерти. В других

Рис. 1. Первичная оценка пациентов с подозрением на тахикардию.

случаях диагноз устанавливается на основании тщательного анализа ЭКГ

АВРТ - атриовентрикулярная реципрокная тахикардия.

(в 12 отведениях), снятой во время тахикардии. Поэтому пациентам с дли-

ФП - фибрилляция предсердий.

тельной аритмией в анамнезе целесообразно иметь, по крайней мере, одну

МПТ - многофокусная (хаотическая) предсердная тахикардия.

110

111

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

При узких комплексах QRS (менее 120 мс), тахикардия почти всегда

является наджелудочковой, а дифференциальный диагноз направлен на ее

верификацию (рис. 1). Если отсутствуют зубцы Р или явные признаки пред-

сердной активности, а интервалы RR одинаковы, то, вероятнее всего, это

АВУРТ. Зубец Р при АВУРТ может частично скрываться внутри комплекса

QRS или деформировать комплекс QRS, имитируя псевдо-зубец R в отве-

дении V1 и/или псевдо-зубец S в нижних отведениях. Если зубец Р выяв-

ляется на сегменте ST и отстоит от комплекса QRS более 70 мс, то, скорее

всего, это АВРТ. Если при тахикардии интервал RP длиннее интервала PR,

более вероятный диагноз - атипичная АВУРТ (постоянная форма узловой

реципрокной тахикардии (ПУРТ) либо, АВРТ через медленно проводящий

дополнительный путь), или ПТ. В дифференциальной диагностике могут

помочь реакции тахикардии с узкими комплексами QRS на аденозин или

массаж каротидного синуса (рис. 2). При введении аденозина и массаже

каротидного синуса желательно снятие ЭКГ в 12 отведениях. Если зубцы Р

не видны, то может также оказаться полезным использование пищеводных

электродов.

Рис. 2. Дифференциальный диагноз при тахикардии с узкими комп-

лексами QRS. Фокусная атриовентрикулярная пароксизмальная тахикар-

дия может быть похожей на типичную (slow-fast) АВУРТ и демонстрировать

атриовентрикулярную диссоциацию и/или выраженные различия скорости

атриовентрикулярного проведения.

АВ - атриовентрикулярная; АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная та-

хикардия; АВРТ - атриовентрикулярная реципрокная тахикардия; МПТ - многофокусная

(хаотическая) предсердная тахикардия; ПУРТ - постоянная форма узловой пароксиз-

мальной реципрокной тахикардии; QRS - желудочковый комплекс на электрокардиог-

рамме; мс - миллисекунды.

112

113

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

Рекомендации по проведению электрофизиологических иссле-

пин. Использование препаратов длительного действия (таких как, блокаторы

дований

кальциевых каналов или бета-адреноблокаторы) предпочтительнее у паци-

ентов с частыми предсердными или желудочковыми экстрасистолами, кото-

Класс I

рые являются пусковым механизмом непароксизмальных НЖТ. Аденозин или

1. Пациенты с частыми или плохо переносимыми приступами тахикар-

электроимпульсная терапия (кардиоверсия) является методом выбора у лиц

дии, которые не дают адекватного ответа на лекарственную терапию

с гемодинамически значимой НЖТ. Аденозин может спровоцировать фиб-

и у которых информация о месте возникновения, механизме и элект-

рилляцию предсердий в 1-15% случаев, которая обычно носит временный

рофизиологических свойствах проводящих путей тахикардии важна

характер, но может быть жизнеугрожающей у пациентов с синдромом пред-

для выбора соответствующей терапии (препараты, катетерная абля-

возбуждения желудочков. Необходимо соблюдать крайнюю осторожность при

ция, электростимуляция или хирургическое вмешательство).

одновременном в/в назначении блокаторов кальциевых каналов и бета-адре-

2. Пациенты, предпочитающие абляцию медикаментозному лечению.

ноблокаторов, поскольку существует опасность появления гипотензии и/или

брадикардии. Во время выполнения вагусных приемов или введения препара-

Класс II

тов, целесообразна регистрация ЭКГ, поскольку реакция на них может помочь

Пациенты с частыми эпизодами тахикардии, нуждающиеся в лекарс-

в диагностике, даже если аритмия не прекратилась. Купирование тахикардии

твенном лечении, в отношении которых имеются предположения о про-

с зубцом Р , расположенным после комплекса QRS, предполагает диагноз

аритмическом эффекте препаратов или о влиянии антиаритмических

АВРТ или АВУРТ. Предсердная тахикардия часто нечувствительна к аденозину.

препаратов на СПУ или АВ проведение.

Трансформация в тахикардию с AВ блокадой фактически указывает на ПТ или

трепетание предсердий (в зависимости от интервала P-P или F-F), исключает

Класс III

AВРT и делает AВУРT маловероятной [14].

Пациенты с тахикардиями, легко контролирующимися вагусными про-

бами и/или хорошо переносимой лекарственной терапией, не являю-

щиеся кандидатами на немедикаментозное лечение.

V. 2. Неотложная терапия тахикардии с узкими комплек-

сами QRS

Для купирования тахикардии с узкими комплексами QRS следует начать с ва-

гусных приемов (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, погружение

лица в холодную воду и т.д.), влияющих на AВ проводимость. При отсутствии

положительного эффекта пациентам со стабильной гемодинамикой следует

начать внутривенное введение противоаритмических препаратов. Препара-

тами выбора являются аденозин (АТФ) или антагонисты кальциевых каналов

негидропиридинового ряда (рис. 3). Преимущества аденозина, по сравнению

с блокаторами кальциевых каналов или бета-адреноблокаторов при внутри-

венном введении, состоит в его быстром начале действия и коротком периоде

полувыведения. Поэтому чаще всего предпочтение отдается внутривенному

введению аденозина, за исключением пациентов с тяжелой бронхиальной

астмой. Больным, получающим теофиллин, могут потребоваться более вы-

сокие дозы аденозина, чтобы достичь эффекта, а дипиридамол потенциирует

действие аденозина. Кроме того, может нарастать степень АВ блокады в тех

Рис. 3. Влияние введения аденозина на течение тахикардии с узкими

случаях, когда аденозин назначается пациентам, принимающим карбамазе-

комплексами QRS

114

115

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

V. 3. Специфические тахикардии с узкими комплек-

цательным в отведениях V1 и V2 , но положительным - в отведениях V3-V6.

сами QRS

При нарастании амплитуды зубец Р может стать заостренным. Синусовая

V. 3. 1. Синусовые тахикардии

тахикардия - непароксизмальная, что отличает ее от других re-entry.

Синусовая тахикардия, как правило, возникает в ответ на соответствующий

физиологический (например, физическая нагрузка) или патологический

Патологическая (аномальная) синусовая тахикардия

(например, гипертиреоз) стимул. Нарушение механизмов контроля сину-

Патологическая синусовая тахикардия - это персистирующее повыше-

сового ритма может привести к синусовой тахикардии. Синусовая тахикар-

ние частоты сердечных сокращений в состоянии покоя, несоответствую-

дия может также возникать при переходе тела из горизонтального положе-

щее уровню физического, эмоционального, патологического или фарма-

ния в вертикальное (синдром постуральной ортостатической тахикардии

кологического стресса.

[СПОТ]). Петли re-entry могут находиться внутри или рядом с синусовым

Патологическая основа аномальной синусовой тахикардии, вероятно,

узлом, приводя к так называемой реципрокной синусовой тахикардии, ко-

включает многие факторы, однако предполагается два основных механизма:

торую иногда называют синоатриальное re-entry.

1. Повышенный автоматизм синусового узла.

В норме синусовый узел генерирует приблизительно от 60 до 90 им-

2. Нарушение автономной регуляции синусового узла с повышением

пульсов в минуту и отвечает на автономные воздействия. Синусовый узел -

симпатического и снижением парасимпатического тонуса.

сложная структура, на которую влияют многие факторы, включая гипоксию,

Большую часть больных с аномальной синусовой тахикардией со-

ацидоз, температуру и гормоны (например, трийодотиронин, серотонин).

ставляют медицинские работники, причем 90% из них женщины. Средний

Синусовая тахикардия определяется как учащение синусового рит-

возраст больных 38±12 лет. Хотя наиболее частой жалобой является уча-

ма более 100 уд/мин в ответ на соответствующую степень физического,

щенное сердцебиение, могут быть и такие симптомы, как боли в грудной

эмоционального, патологического или фармакологического стресса. К

клетке, затруднение дыхания, головокружение; описываются так же пре-

патологическим причинам синусовой тахикардии относятся гипертермия,

добморочные состояния. Степень нетрудоспособности может значительно

гиповолемия или анемия, которые могут быть результатом инфекции, зло-

варьировать - от полного отсутствия симптомов во время медицинского

качественных процессов, ишемии миокарда, застойной сердечной недо-

обследования до случаев, когда пациенты полностью нетрудоспособны.

статочности, эмболии легких, шока и тиреотоксикоза. К провоцирующим

Клинические и инструментальные методы обследования, проведенные в

факторам синусовой тахикардии относятся стимуляторы: кофеин, алкоголь,

установленном порядке позволяют устранить вторичную причину - тахикар-

никотин; лекарственные средства (например, салбутамол, аминофиллин,

дию, однако редко помогают установить диагноз.

атропин, катехоламины), а также определенные наркотические препараты

Синусовая тахикардия диагностируется на основании критериев, полу-

(амфетамины, кокаин, «экстази» и др.). Противораковые препараты, осо-

ченных с помощью инвазивных и неинвазивных исследований:

бенно антрациклинового ряда, такие как доксорубицин (или адриамицин)

1.Персистирующая синусовая тахикардия (частота сердечных сокра-

и даунорубицин, могут также вызвать синусовую тахикардию как результат

щений более 100 уд/мин) в течение дня с чрезмерным учащением

острого или отсроченного кардиотоксического эффекта, который индуци-

пульса в ответ на физическую активность и нормализацией частоты

руется катехоламинами и гистамином. Синусовая тахикардия может сигна-

сердечных сокращений в ночное время, подтвержденная результа-

лизировать о серьезных патологических состояниях и часто требует тща-

тами 24-х часового Холтеровского мониторирования.

тельной оценки. Предсердную и синусовую тахикардию довольно трудно

2. Тахикардия (и симптомы) носят непароксизмальный характер.

дифференцировать.

3. Морфология зубца Р на ЭКГ и эндокардиальных ЭГ при тахикардии

Синусовая тахикардия возникает в результате нейро-гуморальных воз-

идентична таковой на синусовом ритме.

действий на пейсмейкерные клетки и морфологических изменений в самом

4. Исключение вторичных причин (например, гипертиреоз, феохромо-

синусовом узле.

цитома, физическая нетренированность)

В норме при синусовом ритме зубец Р на ЭКГ в 12 отведениях положи-

Лечение аномальной синусовой тахикардии в основном симптомати-

тельный в отведениях I, II и aVF и отрицательный в aVR. Его ось во фронталь-

ческое. Нет данных о развитии аритмогенной кардиомиопатии, вызванной

ной плоскости лежит между углом 0 и +90 ; в горизонтальной плоскости ось

этой тахикардией, у пациентов, не подвергавшихся лечению. Вероятнее

направлена вперед и немного влево, и поэтому зубец Р может быть отри-

всего, риск развития аритмогенной кардиомиопатии невелик.

116

117

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

Хотя нет проведенных рандомизированных, плацебо-контролируемых

Гетерогенность проводимости внутри СПУ способствует возникнове-

клинических исследований, бета-адреноблокаторы могут быть эффектив-

нию re-entry, однако до сих пор неизвестно, возникает ли петля re-entry изо-

ны и должны назначаться в качестве терапии первой линии у большинства

лированно внутри самого синусового узла, вовлечена ли перинодальная

пациентов с данной тахикардией. Есть данные, позволяющие полагать, что

предсердная ткань, а также может ли существовать re-entry вокруг участка

блокаторы кальциевых каналов, такие как верапамил и дилтиазем, также

crista terminalis. Однако тот факт, что данная форма аритмии, как и АВУРТ,

эффективны.

отвечает на вагусные приемы и аденозин, дает возможность предполагать,

Модификация синусового узла методом катетерной абляции потенци-

что ткань синусового узла вовлечена в круг re-entry.

ально может быть использована при лечении большинства рефракторных

Распространенность синусовой re-entry тахикардии среди пациентов,

случаев аномальной синусовой тахикардии. Возможными осложнениями

которым проводилось электрофизиологическое исследование в связи с

процедуры катетерной абляции являются перикардит, повреждение диа-

суправентрикулярной тахикардией, колеблется от 1,8% до 16,9% и до 27%

фрагмального нерва, синдром верхней полой вены, деструкция синусового

- у пациентов с очаговой предсердной тахикардией. Отмечается высокая

узла с необходимостью имплантации системы постоянной электрокарди-

частота случаев органических заболеваний сердца у пациентов с синусо-

остимуляции. В ряде случаев сообщалось об успешной радиочастотной мо-

вой re-entry тахикардией. Пациенты предъявляют жалобы на сердцебиение,

дификации СПУ. Перед тем, как выполнить радиочастотную абляцию (РЧА)

легкое головокружение и предобморочное состояние. Обмороки крайне

необходимо исключить диагноз синдрома постуральной ортостатической

редки, частота тахикардии обычно не более 180 уд/мин. Важное значение в

тахикардии. По данным ретроспективного анализа 29 случаев модифика-

диагностике имеет пароксизмальный характер тахикардии.

ции СПУ, по поводу аномальной синусовой тахикардии, положительный

Диагноз синусовой re-entry тахикардии устанавливается на основании

эффект был достигнут в 76% (22 из 29 случаев). Отдаленная эффективность

критериев, полученных с помощью инвазивных и неинвазивных исследо-

составила 66% [5]. В таблице 1 представлены рекомендации по лечению

ваний. Следующие клинические характеристики позволяют заподозрить

аномальной синусовой тахикардии.

диагноз данной формы аритмии:

1. Тахикардия и связанные с ней симптомы - пароксизмальные.

2. Морфология зубца Р идентична таковому при синусовом ритме, при

Таблица 1. Рекомендации по лечению патологичес-

этом его вектор имеет направление сверху вниз и справа налево.

кой (аномальной) синусовой тахикардии

3. Эндокардиальная предсердная активация имеет вид сверху-вниз и

справа-налево, а последовательность активации подобна таковой

Лечение

Рекомендации

Классификация данных

Уровень

при синусовом ритме.

Лекарственное

Бета-адреноблокаторы

4. Индукция и/или купирование аритмии вызывается преждевремен-

Верапамил, дилтиазем

IIа

ными предсердными стимулами.

Интервенционные

Катетерная абляция

IIb

5. Купирование происходит при выполнении вагусных приемов или

- модификация/деструк-

введении аденозина.

ция синусового узла

6. Индукция аритмии не зависит от времени синоатриального проведе-

ния или времени проведения через АВ узел.

Примечание. Порядок, в котором приведены препараты внутри каждого класса ре-

комендаций, не обязательно отражают предпочтительную последовательность их назна-

Контролируемых исследований по лекарственной профилактике сину-

чения.

совой re-entry тахикардии не проводилось. Клинические симптомы, позво-

ляющие заподозрить синусовую re-entry тахикардию, могут отвечать на ва-

Синусно-предсердная узловая re-entry тахикардия

гусные приемы, аденозин, амиодарон, бета-адреноблокаторы, блокаторы

В основе синусовой re-entry тахикардии лежит возникновение петли re-

кальциевых каналов и даже на дигоксин. Пациентам, у которых тахиаритмии

entry внутри СПУ с индукцией пароксизмальных, часто неустойчивых залпов

легко переносятся и хорошо контролируются вагусными приемами и/или

тахикардии с зубцами Р, которые похожи, если не идентичны, аналогичным

лекарственной терапией, проведение электрофизиологического исследо-

при синусовом ритме. Она обычно запускается и прерывается предсерд-

вания не показано. Электрофизиологическое исследование показано паци-

ной экстрасистолой.

ентам с частыми или плохо переносимыми приступами тахикардии, которые

118

119

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

не отвечают на лекарственную терапию, а также пациентам, у которых точная

ваются от катетерной абляции, может использоваться ряд противоаритми-

природа тахикардии неизвестна, а электрофизиологическое исследование

ческих препаратов. Стандартная терапия включает блокаторы кальциевых

может оказать помощь в выборе соответствующей лекарственной терапии.

каналов, бета-адреноблокаторы и дигоксин. При лечении пациентов без

Радиочастотная катетерная абляция персистирующей синусовой re-entry та-

структурной патологии миокарда, которые резистентны к препаратам, за-

хикардии, выявленной во время ЭФИ, обычно эффективна [5].

медляющим АВ проводимость, предпочтение отдается антиаритмическим

препаратам класса Ic - флекаиниду и пропафенону. В большинстве случаев

V. 3. 2. Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

препараты класса III, такие как соталол или амиодарон, не применяются.

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) - са-

Препараты класса Ia - хинидин, прокаинамид и дизопирамид используются

мая частая форма НЖТ. Чаще наблюдается у женщин; сопровождается

ограниченно, поскольку требуют долгосрочного режима назначения, име-

сердцебиением, головокружением, пульсацией в области шеи и обычно не

ют умеренную эффективность и обладают проаритмогенным действием.

связана со структурным заболеванием сердца. Пульс при тахикардии, как

Значительно ограничивает оценку эффективности противоаритмичес-

правило, в пределах 140-250 уд/мин.

ких препаратов при лечении АВУРТ отсутствие крупных многоцентровых,

Сначала считалось, что круг re-entry ограничивается компактной час-

рандомизированных, плацебо- контролируемых исследований.

тью атриовентрикулярного узла, но позднее появились данные о том, что

перинодальная предсердная ткань является составляющей петли re-entry.

Профилактическая фармакологическая терапия:

Однако было показано, что АВУРТ может существовать и без участия пред-

(1) Блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и дигоксин.

сердной ткани. Для возникновения АВУРТ необходимо два функционально

Комментарии относительно эффективности длительного перорального

и анатомически различных канала. В большинстве случаев быстрый путь

приема блокаторов кальциевых каналов, бета-адреноблокаторов и дигок-

(fast pathway) располагается рядом с верхушкой треугольника Коха. Мед-

сина при лечении АВУРТ ограничены небольшим количеством рандомизи-

ленный путь расположен кзади и ниже компактной части ПЖУ и проходит

рованных исследований данной группы пациентов. Рандомизированное,

вдоль септального края фиброзного кольца трехстворчатого клапана на

плацебо-контролируемое исследование небольшой группы из 11 пациен-

уровне или чуть выше коронарного синуса.

тов показало, что пероральный прием верапамила уменьшает количество

Во время типичной АВУРТ медленный путь (slow pathway) высту-

и продолжительность приступов (как по сообщениям пациентов, так и по

пает в качестве антеградного участка петли, в то время как быстрый

данным электрофизиологического исследования). Эти данные были полу-

(fast) канал - это ретроградное колено (т.е. slow-fast re-entry атриовен-

чены при назначении верапамила в дозе от 360 до 480 мг/сут. Тенденция к

трикулярного узла). Импульс по медленному каналу проводится через

более выраженному положительному эффекту отмечалась при назначении

пучок Гиса к желудочкам, а по быстрому каналу проведение идет назад

более высоких доз [5].

к предсердиям, в результате чего появляется зубец Р продолжитель-

Дигоксин (0,375 мг/сут), верапамил (480 мг/сут) и пропранолол (240

ностью 40 мс, который накладывается на комплекс QRS или возникает

мг/сут), назначаемые перорально 11 пациентам (по данным рандомизиро-

сразу после него (менее 70 мс), что часто приводит к появлению псев-

ванного исследования), имели одинаковую эффективность. При этом не

до-r’ в отведении V1. В редких случаях (5-10%) петля тахикардии име-

было получено различий по частоте возникновения или продолжительнос-

ет обратное направление, т.е. проведение осуществляется антеград-

ти НЖТ при использовании этих препаратов.

но по быстрому каналу и ретроградно по медленному каналу (fast-slow

(2) Препараты I класса. Данные, свидетельствующие об эффективнос-

re-entry атриовентрикулярного узла, или атипичная АВУРТ), приводя к

ти прокаинамида, хинидина и дизопирамида, взяты из старых литератур-

появлению длинного интервала R-P. Зубец Р, отрицательный в отведе-

ных источников и ограничены небольшим количеством исследований. В

ниях III и aVF, регистрируется перед QRS. Бывают редкие случаи, когда

настоящее время эти препараты редко применяются в лечении АВУРТ.

оба участка круга тахикардии состоят из медленно проводящей ткани

Отдаленный эффект перорального применения флекаинида при АВУРТ

(slow-slow re-entry ПЖУ), зубец Р регистрируется после QRS (т.е. ин-

сначала был показан в открытом исследовании. Флекаинид в дозах 200-300

тервал RP больше или равен 70 мс).

мг/сут полностью подавляет пароксизмы тахикардии у 65% пациентов. Не-

Для лечения пациентов с частыми и устойчивыми приступами АВУРТ,

сколько рандомизированных, двойных слепых исследований подтвердили

которые отдают предпочтение постоянной пероральной терапии и отказы-

эффективность флекаинида в предотвращении пароксизмов. В сравне-

120

121

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

нии с плацебо, количество приступов уменьшилось, при этом увеличилось

Имеются ограниченные данные относительно эффектов амиодарона

среднее время до возникновения первого пароксизма, и увеличивался

при АВУРТ. По данным одного открытого исследования, проводимого в ходе

межприступный интервал. Открытые продолжительные исследования поз-

эндо-ЭФИ, внутривенное введение амиодарона (5 мг/кг более 5 мин) купи-

воляют говорить о хорошей переносимости и безопасности препарата.

ровало тахикардию у 7 из 9 пациентов. Пероральное применение амиода-

Среди пациентов без структурных заболеваний сердца 7,6% из них пре-

рона (в поддерживающей дозе 200-400 мг/сут) в течение 66±24 дня предо-

кратили прием препарата в связи с отсутствием жалоб, а 5% - в связи с

твращало пароксизмы у всех пациентов; при этом его основным действием

побочными действиями флекаинида (как правило, со стороны центральной

было замедление проводимости по быстрому пути в ретроградном направ-

нервной системы). Препараты класса Ic (флекаинид и пропафенон) про-

лении. Следует отметить, что применение амиодарона безопасно у паци-

тивопоказаны пациентам со структурными заболеваниями сердца. Более

ентов со структурной патологией сердца, особенно при снижении фракции

того, препараты класса Ic часто назначают в сочетании с бета-блокатора-

выброса левого желудочка.

ми, чтобы повысить эффективность и уменьшить риск АВ проведения 1:1 в

случае возникновения трепетания предсердий [5].

Очаговая (фокусная) АВ-узловая тахикардия

Флекаинид обладает большей эффективностью при постоянной те-

Патологический ускоренный ритм из АВ узла обозначался разными

рапии, чем верапамил. Несмотря на то, что оба препарата (средние дозы

терминами, каждый из которых имеет свои недостатки. Например, некото-

200 мг/сут и 240 мг/сут соответственно) показали одинаковое уменьшение

рые называют это нарушение ритма «узловой эктопической тахикардией».

частоты приступов, у 30% пациентов, получавших флекаинид, полностью

Неточность этого термина в том, что все очаги автоматизма вне синусового

отсутствовала клиническая симптоматика, тогда как при применении вера-

узла фактически является эктопическими. Термин «автоматическая узло-

памила - только у 13%. Процент пациентов, прекративших прием препара-

вая тахикардия» предполагает, что основным механизмом является нару-

тов из-за побочных реакций был почти одинаковым - 19% и 24% соответс-

шение автоматизма; однако эта тахикардия может возникать и по другим

твенно [5].

механизмам.

Пропафенон также эффективен при профилактике АВУРТ. В двойном

Отличительная черта очаговых узловых тахикардий - их происхождение

слепом, плацебо-контролируемом исследовании анализировались пери-

из атриовентрикулярного узла или пучка Гиса. Это местонахождение нача-

оды времени, при которых лечение становилось неэффективным. Отно-

ла аритмии приводит к возникновению разных электрокардиографических

сительный риск неэффективности лечения для плацебо по сравнению с

признаков, поскольку для существования аритмии не требуется участия ни

пропафеноном составлял 6,8. В другом исследовании было показано, что

предсердий, ни желудочков. К ЭКГ-признакам очаговой узловой тахикар-

пропафенон (300 мг 3 раза в день) уменьшает частоту возникновения па-

дии относятся частота сердечных сокращений от 110 до 250 в минуту, узкие

роксизмов на 1/5 при сравнении с плацебо [14].

комплексы QRS или морфология типичной блокады ножек пучка Гиса. Час-

(3) Препараты III класса. Имеются только предположительные данные

то отмечается атриовентрикулярная диссоциация, хотя транзиторно может

относительно использования препаратов класса III (амиодарон, соталол,

наблюдаться ретроградное проведение в соотношение 1:1. Иногда узловой

дофетилид). Хотя многие из них с эффектом применялись в профилактике

ритм бывает совсем неправильный, напоминая фибрилляцию предсердий.

пароксизмов, тем не менее, рутинного применения этих препаратов сле-

Наконец, изолированные скрытые узловые экстрасистолы, которые не про-

дует избегать из-за проаритмогеннго действия (torsades de pointes - ве-

водятся на желудочки, могут вызывать эпизоды атриовентрикулярной бло-

ретенообразная желудочковая тахикардия). Плацебо-контролируемое ис-

кады, приводя к интерметирующей рефрактерности ПЖУ.

следование показало, что соталол, по сравнению с плацебо, увеличивает

При электрофизиологическом исследовании каждому желудочковому

межприступный период АВУРТ. Как показало следующее многоцентровое

потенциалу предшествует потенциал пучка Гиса. Считается, что электро-

исследование, у пациентов с НЖТ, получавших дофетилид (500 мкг 2 раза

физиологическим механизмом такой аритмии является либо нарушение

в день), в 50% случаев полностью исчезали симптомы при 6-месячном ди-

автоматизма, либо триггерная активность, обусловленные бета-адренер-

намическом наблюдении, в то время как в контрольной группе устранение

гической стимуляцией и блокадой кальциевых каналов.

симптомов составило 6% (p<0,001). Проаритмических эффектов не наблю-

Очаговая узловая тахикардия, известная также как автоматическая или

далось. В этом же исследовании было показано, что дофетилид обладает

пароксизмальная узловая тахикардия - очень редкая форма аритмии. Она

такой же эффективностью, что и пропафенон (150 мг 3 раза в день).

редко встречается в детском возрасте и еще реже - у взрослых. Понятие

122

123

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

«очаговая узловая тахикардия» включает несколько отдельных клинических

с гипоксией и миокардитах. В отличие от очаговой узловой тахикардии,

синдромов. Наиболее распространенные среди них так называемая «врож-

имеющей более частый ритм, при данной форме обычно наблюдается ат-

денная узловая эктопическая тахикардия» и «послеоперационная узловая

риовентрикулярная ассоциация с соотношением 1:1. В некоторых случаях,

эктопическая тахикардия», которые встречаются исключительно у детей, и

особенно при дигиталисной интоксикации, может появляться антеградная

поэтому не будут рассматриваться в настоящем пособии.

АВ блокада с периодикой Самойлова-Венкебаха.

Очаговая узловая тахикардия, как правило, встречается в раннем юно-

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими видами

шеском возрасте. Спекулятивно считается, что эта форма аритмии - про-

тахикардий с узкими комплексами, включая ПТ, АВУРТ, АВРТ. Как правило,

явление патологии, дебютирующей в детском возрасте, и обычно назы-

данные ЭКГ позволяют клиницисту предположить механизм аритмии. Од-

вается «врожденной узловой эктопической тахикардией». Характер этой

нако в некоторых случаях его удается определить только с помощью инва-

аритмии у взрослых более доброкачественный, чем у детей. Данная форма

зивного электрофизиологического исследования.

аритмии, как правило, провоцируется физической нагрузкой или эмоцио-

Главный принцип лечения непароксизмальной узловой тахикардии

нальным стрессом и может встречаться у пациентов без патологии сердца

- коррекция основной патологии. Если узловая тахикардия является про-

и у больных с врожденными пороками, такими как дефект межпредсердной

явлением дигиталисной интоксикации, то достаточно отменить препараты

или межжелудочковой перегородки. Пациенты чаще всего симптоматичны;

наперстянки. Однако в случае возникновения желудочковых аритмий или

если не проводить лечения, может развиться сердечная недостаточность,

АВ блокады высокой степени, показано назначение антидота дигиталиса.

особенно, если тахикардия имеет постоянный характер.

Довольно часто бывают случаи, когда автоматизм ПЖУ превышает авто-

Имеется относительно мало информации о реакции очаговой узловой

матизм СПУ, приводя к потере АВ синхронизации. К этому явлению надо

тахикардии на лекарственную терапию. Некоторые пациенты чувствитель-

относиться как к физиологическому состоянию, и никакой специфической

ны к бета-адреноблокаторам. Тахикардия может быть замедлена или купи-

терапии не требуется. Персистирующая узловая тахикардия может быть

рована внутривенным введением флекаинида; некоторый положительный

купирована бета-блокаторами или блокаторами кальциевых каналов. В

эффект достигается при длительном приеме препарата внутрь. Лекарс-

редких случаях возникновение узлового ритма является результатом дис-

твенная терапия не всегда эффективна, и процедура РЧ абляции показана

функции СПУ. Симпатическая стимуляция атриовентрикулярного соеди-

для лечения тахикардии. Катетерная абляция приводит к деструкции оча-

нения может вызвать ускоренный узловой ритм, превышающий по частоте

гов, прилегающих к атриовентрикулярному узлу, но связана с риском раз-

синусовый ритм. В таких случаях симптомы имитируют «пейсмейкерный

вития атриовентрикулярной блокады (в 5-10% случаев).

синдром», в связи с ретроградным проведением из атриовентрикулярно-

В серии наблюдений, 17 пациентам с очаговой узловой тахикардией

го соединения на предсердия, что приводит к сокращению предсердий на

были выполнены эндо-ЭФИ и РЧ абляция. У 10 из 11 пациентов после ра-

фоне закрытых АВ клапанов. Появляются волны А и возможна гипотензия.

диочастотной катетерной абляции тахикардия была устранена. У 8 пациен-

Эффективным лечением при данном состоянии является электрическая

тов в период динамического наблюдения симптомы отсутствовали.

стимуляция предсердий.

Непароксизмальная узловая тахикардия

V. 3. 3. Атрио-вентрикулярная реципрокная тахикардия (АВРТ)

Непароксизмальная узловая тахикардия - доброкачественная форма

(экстранодальные дополнительные предсердно-желудочковые

аритмии, характеризующаяся тахикардией с узкими комплексами с часто-

соединения)

той ритма 70-120 уд./мин. Механизмы аритмии - повышение автоматизма

Дополнительными АВ соединениями являются экстранодальные пути,

из верхних отделов АВ узла или триггерный механизм. Тахикардия имеет

которые соединяют миокард предсердия и желудочка через атриовентри-

период «разогрева» и «охлаждения» и не может быть купирована при элект-

кулярную борозду. Дельта-волна на ЭКГ имеется у 0,15-0,20% общей по-

рической стимуляции. Характерной особенностью данной формы тахикар-

пуляции. Проведение по дополнительному предсердно-желудочковому

дии является то, что она может быть проявлением серьезного патологи-

соединению (ДПЖС) может быть прерывистым. Дополнительные АВ со-

ческого состояния, таких как дигиталисная интоксикация, состояние после

единения можно классифицировать на основании их расположения отно-

операции на сердце, гипокалиемия или ишемия миокарда. Часто эта тахи-

сительно фиброзных колец митрального или трикуспидального клапанов;

кардия наблюдается при хронических обструктивных заболеваниях легких

типа проводимости (декрементное [нарастающее замедление проведе-

124

125

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕДУР У ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА

ния по дополнительному пути в ответ на увеличение частоты стимуляции]

рефрактерный период, то проведение импульсов на желудочки с высокой

или не декрементное), а также в зависимости от того, способны ли они на

частотой во время фибрилляции предсердий может привести к фибрилля-

антеградное, ретроградное проведение или их сочетание. Обычно ДПЖС

ции желудочков. Приблизительно у 1/3 пациентов с синдромом WPW име-

имеют быстрое не декрементное проведение, аналогичное таковому в нор-

ется ФП. ДПЖС играют патофизиологическую роль в развитии ФП у данной

мальной ткани системы Гиса-Пуркинье и миокарда предсердий или желу-

категории больных; большинство из них лица молодого возраста, не имею-

дочков. Приблизительно 8% дополнительных путей имеют декрементное

щие структурной патологии сердца. АВРТ с высокой частотой ритма может

антероградное или ретроградное проведение. Термин «постоянная форма

играть определенную роль в индукции ФП. Хирургические методы лечения

узловой реципрокной тахикардии» относится к редкому клиническому син-

или катетерная абляция дополнительных путей способны устранить ФП,

дрому, подразумевающему замедленное скрытое проведение, как прави-

также как и АВРТ.

ло, по задне-септальному (нижне-септальному) ДПЖС. Данный синдром

Частота случаев внезапной смерти среди пациентов с синдромом WPW

характеризуется постоянной наджелудочковой тахикардией, обычно с от-

варьирует от 0,15 до 0,39% в течение периода динамического наблюдения

рицательными зубцами Р в отведениях II, III и aVF и удлиненным интерва-

от 3 до10 лет. Остановка сердца редко является первым симптоматичес-

лом RP (RP больше чем PR).

ким проявлением синдрома WPW. В противоположность, почти в половине

Дополнительные пути, способные только на ретроградное проведе-

случаев остановка сердца у пациентов с WPW синдромом является первым

ние, считаются «скрытыми», а те ДПЖС, которые способны на антеградное

проявлением синдрома. Учитывая потенциальную возможность развития

проведение - «манифестирующими», с возникновением предвозбуждения

ФП у пациентов с синдромом WPW и риск внезапной смерти в результате

желудочков на ЭКГ в стандартных отведениях. Степень предвозбуждения

ФП, недопустима даже низкая частота ежегодных случаев внезапной смер-

определяется соотношением проведения на желудочки через АВ узел и

ти среди пациентов с синдромом WPW, имеет значение необходимость

систему Гиса-Пуркинье. У некоторых пациентов антеградное проведе-

проведения катетерной абляции.

ние выявляется только при предсердной стимуляции из участков близких

Исследование пациентов с WPW синдромом, перенесших остановку

к ДПЖС, например, при левых латеральных ДПЖС. «Манифестирующие»

сердца, ретроспективно определили ряд критериев, с помощью которых

ДПЖС обычно могут проводить импульсы в обоих направлениях - антерог-

можно выявить пациентов с повышенным риском внезапной смерти. К ним

радном и ретроградном. Дополнительные пути только с антеградной про-

относятся: 1) укороченный R-R - менее 250 мс при предвозбуждении же-

водимостью встречаются редко, а с ретроградной - наоборот, часто.

лудочков во время спонтанной или индуцированной ФП; 2) анамнез сим-

Диагноз синдрома WPW ставится пациентам при наличии сочетания

птоматичной тахикардии; 3) множественные дополнительные пути; 4) ано-

синдрома предвозбуждения желудочков с тахиаритмией. Среди пациентов

малия Эбштейна. Сообщалось о высокой частоте внезапной смерти при

с WPW синдромом самая распространенная аритмия АВРТ, которая состав-

семейном синдроме WPW. Семейные формы синдрома WPW крайне редки.

ляет 95% реципрокных тахикардий с участием ДПЖС.

Предлагался ряд неинвазивных и инвазивных исследований, помогающих

Атриовентрикулярная тахикардия по механизму re-entry подразделяется

стратифицировать риск внезапной смерти. Выявление интермиттирующе-

на ортодромную и антидромную АВРТ. Во время ортодромной АВРТ импуль-

го синдрома предвозбуждения желудочков, характеризующегося внезап-

сы проводятся антероградно по атриовентрикулярному узлу и специализиро-

ным исчезновением дельта-волны и нормализацией комплекса QRS, сви-

ванной проводящей системе из предсердия в желудочки, а ретроградно - из

детельствует о том, что дополнительный путь имеет относительно длинный

желудочков на предсердия по ДПЖС. Во время антидромной АВРТ импульсы

рефрактерный период, и возникновение ФЖ маловероятно. Исчезновение

идут в обратном направлении, с антероградным проведением из предсердий

предвозбуждения после введения антиаритмического препарата прокаи-

в желудочки через ДПЖС, и ретроградным проведением через ПЖУ или вто-

намида также использовалось для того, чтобы определить подгруппу низ-

рой ДПЖС. Антидромная АВРТ встречается лишь у 5-10% пациентов с синд-

кого риска. Считается, что неинвазивные методы исследования уступают

ромом WPW. Тахикардии с предвозбуждением желудочков могут возникать и у

инвазивной электрофизиологической оценке риска внезапной смерти. По-

лиц с ПТ, ТП, ФП или АВУРТ, при этом дополнительный путь выступает в качес-

этому в настоящее время неинвазивные методы не имеют большой роли

тве «свидетеля» (т.е. не является критической частью круга тахикардии).

при исследовании пациентов.

Фибрилляция предсердий является жизнеугрожающей у пациентов с

Консервативная антиаритмическая терапия может использоваться

синдромом WPW. Если дополнительный путь имеет короткий антеградный

при лечении аритмий с участием ДПЖС, однако катетерная абляция стала

126

127

содержание .. 3 4 5 6 ..