Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

пациентов с преходящей А-В и бифасцикулярной блокадой не столь оче-

после операции на сердце.

решение после операции

вмешательства, вряд ли будет

(Уровень доказанности: В,C)

на сердце, или если она не

излечена, и лучшим выходом

видна, тогда как у пациентов после нормализации А-В проведения прогноз

разрешается в течение 7

является имплантация води-

улучшается.

дней. (Уровень доказаннос-

теля ритма сердца. Измене-

Для принятия решения об имплантации ЭКС пациентам с сохраненны-

ти: B, C)

ния были сделаны вследствие

накопленного клинического

ми интракардиальными дефектами необходимо учитывать риск парадок-

опыта и опубликованных

сальной эмболии тромботическими массами, локализованными на эндо-

клинических исследований,

кардиальном электроде и выбор варианта имплантации (трансвенозный

показывающий неблагопри-

ятный прогноз у пациентов,

или эпикардиальный).

которым не имплантировался

постоянный водитель ритма.

Таблица 11. Рекомендации по применению пос-

4. Врожденная атриовент-

4. Врожденная атрио-

К другим элементам рекоменда-

тоянной кардиостимуляции у детей, подростков и

рикулярная блокада третьей

вентрикулярная блокада

ции был добавлен термин “комп-

степени с широким QRS и де-

третьей степени с широким

лексная желудочковая эктопия”,

пациентов с врожденными пороками сердца

синхронизацией желудочков

QRS и десинхронизаци-

для отображения все большего

или дисфункцией желудочков.

ей желудочков, сложной

опыта что в этих случаях на

(Уровень доказанности: В)

желудочковой эктопией или

прогноз отрицательно влияет

дисфункцией желудочков.

также эктопия при отсутствии

Новые (2005) или пере-

(Уровень доказанности: В)

поддержки ритма постоянным

Рекомендации 1998 года

смотренные рекомен-

Комментарии

кардиостимулятором.

дации

Без изменений

Класс I

5. Врожденная атриовент-

рикулярная блокада третьей

1. Прогрессирующая атри-

1. Прогрессирующая атрио-

Эта рекомендация была пере-

степени у грудного ребенка с

овентрикулярная блокада

вентрикулярная блокада

фразирована: понятие “хрони-

желудочковым ритмом менее

второй или третьей степени,

второй или третьей степе-

ческая сердечная недостаточ-

50-55 ударов в минуту или с

в сочетании с симптомной

ни, в сочетании с симптом-

ность” было заменено понятием

врожденным пороком сердца

брадикардей, хронической

ной брадикардей, дисфун-

“дисфункция желудочков

и желудочковым ритмом

сердечной недостаточностью

кцией желудочков сердца

сердца”, учитывая накопив-

менее 70 ударов в минуту.

или снижением сердечного

шийся клинический опыт того,

(Уровень доказанности: В,C)

выброса. (Уровень доказан-

что желудочковая дисфункция

Без изменений

ности: C)

дает неблагоприятный прогноз

6. Устойчивая паузозависимая

у пациентов с врожденной АВ

желудочковая тахикардия, с

блокадой 3 степени, даже при

увеличением или без интерва-

отсутствии явной сердечной

ла QT, при которой эффек-

недостаточности.

тивность кардиостимуляции

тщательно документирована.

2. Нарушение функции СПУ с

Без изменений

(Уровень доказанности: В)

корреляцей симптомов во вре-

мя несоответствующей воз-

Класс IIa

расту брадикардии. Опреде-

ление брадикардии варьирует

1. Синдром брадикардии-та-

Без изменений

в зависимости от возраста

хикардии при необходимости

пациента и ожидаемой ЧСС.

в длительной антиаритмичес-

(Уровень доказанности: В)

кой терапии без применения

препаратов дигиталиса.

3. Послеоперационная про-

Рекомендация перефразиро-

(Уровень доказанности: C)

грессирующая атриовентри-

грессирующая атриовент-

вана для того, чтобы уточнить,

кулярная блокада второй или

рикулярная блокада второй

что АВ блокада, сохраняюща-

2. Врожденная атриовент-

Рекомендация перефразиро-

третьей степени, если не про-

или третьей степени, если

яся на протяжении более чем

рикулярная блокада третьей

рикулярная блокада треть-

вана для того, чтобы включить

гнозируется ее разрешение

не прогнозируется ее раз-

7 дней после хирургического

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

степени после первого года

ей степени после первого

симптомы, вызванные хронот-

2. Врожденная атриовент-

Эта рекомендация была моди-

жизни при среднем ЧСС

года жизни при среднем

ропной некомпетентностью

рикулярная блокада третьей

фицирована для включения

менее 50 ударов в минуту или

ЧСС менее 50 ударов в ми-

и внезапные паузы в желу-

степени у новорожденного,

в формулировку юношей

внезапных паузах в желудоч-

нуту или внезапных паузах

дочковом ритме у молодых

ребенка или подростка без

ребенка, подростка - юноши

и девушек по соглашению

ковом ритме, превышающих

в желудочковом ритме,

пациентов с третьей степенью

проявления симптомов, с

и девушки без проявления

клиницистов.

длительность базового цикла

превышающих длитель-

атриовентрикулярной блокады

приемлемой ЧСС, узким

симптомов, с приемлемой

в два или три раза. (Уровень

ность базового цикла в два

после первого года жизни.

комплексом QRS и нормаль-

ЧСС, узким комплексом QRS

доказанности: В)

или три раза, или связанная

Было показано, что эти нюансы

ной функцией желудочков.

и нормальной функцией

с симптомами, вызванными

влияют на прогноз у пациентов

(Уровень доказанности: В)

желудочков. (Уровень дока-

хронотропной недостаточ-

с бессимптомной врожденной

занности: В)

ностью. (Уровень доказан-

атриовентрикулярной блока-

ности: В)

дой третьей степени.

3. Бессимптомная синусовая

3. Бессимптомная синусо-

Граница ЧСС изменена с 35 на

брадикардия у подростков с

вая брадикардия у подрост-

40 по соглашению экспер-

3. Синдром удлинённого

Без изменений

врожденным пороком сердца

ков с врожденным пороком

тов исходя из клинического

интервала QT c атриовентри-

при ЧСС в покое менее 35

сердца при ЧСС в покое

опыта.

кулярной блокадой 2:1 или АВ

ударов в минуту, или паузах

менее 40 ударов в минуту,

блокадой 3 степени. (Уровень

между желудочковыми

или паузах между желу-

доказанности: В)

комплексами более 3 секунд.

дочковыми комплексами

(Уровень доказанности: C)

более 3 секунд. (Уровень

4. Бессимптомная синусо-

Граница ЧСС изменена с 35 на

доказанности: C)

вая брадикардия у детей со

40 по соглашению экспер-

сложным врожденным поро-

тов исходя из клинического

4. Нейромускулярные

Новая рекомендация класса

ком сердца при ЧСС в покое

опыта.

расстройства с любой

IIb для кардиостимуляции у

менее 35 ударов в минуту или

менее 40 ударов в минуту

степенью атриовентрику-

детей и подростков с нейро-

паузах в желудочковом ритме

или паузах в желудочковом

лярной блокады (включая

мускулярными расстройс-

более 3 секунд. (Уровень

ритме более 3 секунд. (Уро-

первую степень блокады),

твами и любой степенью ат-

доказанности: C)

вень доказанности: C)

с наличием симптомов или

риовентрикулярной блокады.

без симптомов, поскольку

Аналогична рекомендации с

5. Пациенты с врожденным

Новая рекомендация для

возможно непредсказу-

такими нарушениями у взрос-

пороком сердца и нару-

кардиостимуляции у детей с

емое прогрессирование

лых (раздел I-A).

шением гемодинамики

нарушенной геомодинами-

нарушения атриовентрику-

вследствие синусовой

кой в результате синусовой

лярной проводимости.

брадикардии или потери

атриовентрикулярной

атриовентрикулярной синхро-

Класс III

синхронизации. (Уровень

нии. Согласно накопленному

доказанности: C)

клиническому опыту, дети с

1. Преходящая послеопераци-

1. Преходящая послеопера-

Перефразирование рекомен-

врожденным пороком сердца и

онная атриовентрикулярная

ционная атриовентрикуляр-

дации Класса III для удаления

гемодинамическими наруше-

блокада с возвратом нормаль-

ная блокада с возвратом

семидневного периода. Есть

ниями вследствие указанных

ной атриовентрикулярной про-

нормальной атриовентри-

клиническое подтверждение,

состояний имеют неблагопри-

водимости в течение 7 дней.

кулярной проводимости.

что пациенты с послеопе-

ятный прогноз, если не приме-

(Уровень доказанности: В)

рационной атриовентрику-

нять кардиостимуляцию.

лярной блокадой, у которых

восстанавливается нормаль-

Класс IIb

ная атриовентрикулярная

проводимость через любой

1. Преходящая послеопераци-

Без изменений

промежуток времени, как

онная атриовентрикулярная

правило имеют благоприят-

блокада третьей степени,

ный прогноз без применения

которая возвращается к си-

кардиостимуляции.

нусовому ритму с остаточной

бифасцикулярной блокадой.

2. Бессимптомные послеопе-

Без изменений

(Уровень доказанности: C)

рационные бифасцикулярные

блокады с/без атриовентри-

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

кулярной блокады I степени.

и улучшает выживаемость или качество жизни. Кроме того, рутинная импланта-

(Уровень доказанности: C)

ция двухкамерного ЭКС не рекомендуется абсолютно всем пациентам с сим-

птомной гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Эффективность

3. Бессимптомная атриовен-

Без изменений

трикулярная блокада второй

кардиостимуляции определяется главным образом выраженностью градиентов

степени I типа. (Уровень

(более 30 мм рт. ст. в покое и более 50 мм рт. ст. при нагрузке) [17].

доказанности: C)

У крайне симптомных пациентов вместо двухкамерной кардиостиму-

4. Бессимптомная синусовая

Без изменений

ляции предпочтительна септальная миотомия или внутрикоронарная сеп-

брадикардия у подростков с

тальная спиртовая деструкция. Врачам-клиницистам необходимо выбрать

наиболее длинным интервалом

оптимальный в перспективе метод лечения между имплантацией ЭКС и ус-

RR менее 3 секунд и минималь-

ной ЧСС более 40 ударов в ми-

тановкой кардиовертера-дефибриллятора пациентам с гипертрофической

нуту. (Уровень доказанности: C)

обструктивной кардиомиопатией с высоким риском внезапной смерти, не-

смотря на четкие показания к двухкамерной стимуляции [29].

I. 8. Кардиостимуляция при специфических состояниях

Таблица 12. Рекомендации для постоянной электро кар-

I. 8. 1. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

диостимуляции при гипертрофической кардиомиопатии

В ранних нерандомизированных исследованиях было продемонстрировано

снижение градиента между левым желудочком и его выводным трактом при

двухкамерной кардиостимуляции с укороченной А-В задержкой и уменьшение

Новые (2005) или пере-

симптоматики у некоторых пациентов с гипертофической обструктивной кар-

Рекомендации 1998 года

смотренные рекомен-

Комментарии

домиопатией (ГКМП) [16-18]. Одно продолжительное исследование, включив-

дации

шее 8 человек с двухкамерной кардиостимуляцией в течение значительного

Класс I

времени выявило снижение этого градиента даже после прекращения стиму-

ляции. Это позволило предположить, что благодаря стимуляции произошло

1. Показания Класс I для дисфун-

Без изменений

кции СПУ или атриовентрикуляр-

ремоделирование желудочков. Два рандомизированных исследования пока-

ной блокады, как описано выше.

зали субъективное улучшение качества жизни приблизительно у 50% исследу-

(Уровень доказанности: C)

емых, которое однако не было связано со снижением градиента и выраженным

Класс IIb

эффектом плацебо. Третье рандомизированное исследование не показало ка-

кое-либо улучшение качества жизни у пациентов при кардиостимуляции, хотя

1. Устойчивая к медикамен-

Без изменений в классе реко-

тозной терапии, проявляю-

мендаций. Уровень доказан-

было высказано предположение, что стимуляция у пожилых больных (старше

щаяся клинически гипертро-

ности повышен с “C” до “A” на

65 лет) была более эффективна [16-19].

фическая кардиомиопатия

основании опубликованных

У небольшой группы пациентов с обструктивной ГКМП, проводилась

со значительным снижением

исследований.

фракции выброса ЛЖ в покое

фракции выброса ЛЖ в

VDD стимуляция с преждевременным возбуждением желудочков, то есть

или при нагрузке. (Уровень

покое или при нагрузке.

короткой АВ задержкой. У этой группы наблюдали повышение толерант-

доказанности: C)

(Уровень доказанности: А)

ности к физическим нагрузкам, сердечного резерва и улучшение клиничес-

Класс III

кой симптоматики. Двухкамерная стимуляция может уменьшить градиент

выводного тракта и в педиатрической практике. Однако у некоторых паци-

1. Пациенты с бессимптомным

Без изменений

ентов эффективность кардиостимуляции снижается при высокой частоте

течением или при успешном

медикаментозном контроле.

предсердного ритма, быстром А-В проведении и врожденных аномалиях

митрального клапана.

2. Пациенты, у которых есть сим-

Без изменений

В настоящее время практически отсутствуют доказательства, что электро-

птомы, но отсутствуют признаки

снижения фракции выброса ЛЖ.

кардиостимуляция останавливает дальнейшее прогрессирование заболевания

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

I. 8. 2. Идиопатическая дилятационная кардиомиопатия

шением внутрижелудочковой проводимости. В исследовании «Электрокар-

Как показали некоторые исследования, двухкамерная электрокарди-

диостимуляция при застойной сердечной недостаточности» показано, что

остимуляция с укороченной А-В задержкой лишь незначительно улучшала

наибольшее увеличение в левом желудочке соотношения dP/dt и пульсо-

течение симптомной дилятационной кардиомиопатии (ДКМП), резистент-

вого давления было достигнуто при бивентрикулярной стимуляции, в срав-

ной к медикаментозному лечению. Теоретически, укорочение А-В задерж-

нение со стимуляцией правого желудочка. Принимая во внимание резуль-

ки оптимизирует время механической А-В синхронизации и время напол-

таты нескольких проспективных рандомизированных исследований, также

нения желудочков. При удлинении интервала PR более 200 мс показатели

было доказано улучшение гемодинамических показателей и субъективного

времени диастолического наполнения можно улучшить с помощью укоро-

самочувствия этой категории пациентов [24]. Так у лиц с застойной сер-

чения А-В задержки на фоне двухкамерной стимуляции. В одном из иссле-

дечной недостаточностью III и IV класса по NYHA, сниженной фракцией вы-

дований [24] таким образом было достигнуто увеличение фракции выброса

броса левого желудочка, уширенным комплексом QRS, бивентрикулярная

левого желудочка до 38%, при исходном среднем интервале PR 280 мс. При

стимуляция укорачивала продолжительность комплекса QRS и улучшала

более коротком исходном интервале PR подобных результатов достичь не

показатели 6-минутной ходьбы, улучшала класс сердечной недостаточнос-

удалось. В целом, можно ожидать положительного эффекта от постоянной

ти и качество жизни пациентов, снижалась частота повторных госпитали-

кардиостимуляции у этой категории больных в сочетании с удлинением

заций. Несмотря на это, в настоящее время нет достаточной информации,

интервала PR, что подтверждают краткосрочные исследования. Однако,

насколько кардиостимуляция у этих пациентов улучшает выживаемость,

в настоящее время не известен долгосрочный прогноз у этих пациентов и

и имеются лишь предположительные сведения о снижении спонтанной

нет единого мнения среди ученых в постановке показаний для имплантации

желудочковой эктопической активности и шоковых разрядов кардиовер-

ЭКС. Механизм положительного эффекта двухкамерной стимуляции при

тера-дефибриллятора. Продолжающиеся исследования эффективности

дилатационной кардиомиопатии до сих пор еще не совсем ясен. Согласно

бивентрикулярной кардиостимуляции в сочетании с функцией дефибрил-

одной гипотезе, благодаря предсердному вкладу оптимально заполняются

ляции показали влияние электротерапии на субъективное самочувствие и

желудочки и уменьшается митральная регургитация, увеличивается удар-

улучшение показателей выживаемости при одновременной имплантации

ный объем и артериальное давление.

бивентрикулярного ИКД (исследование COMPANION).

У 30-50% пациентов с застойной сердечной недостаточностью регис-

трируется нарушение внутрижелудочковой проводимости. Эти нарушения,

независимый предиктор ВСС [23], со временем прогрессируют и приводят

к дискоординации сокращения желудочков с уже исходным ухудшением

сократительной функции. Задержка активации левого желудочка во время

стимуляции правого желудочка, также приводит к выраженному нарушению

синхронизации сокращения и расслабления левого желудочка. Бивентри-

кулярная стимуляция обеспечивает координированное сокращение желу-

дочков, сокращает ширину комплекса QRS, уменьшает внутрижелудочко-

вую и межжелудочковую асинхронность. В нескольких исследованиях было

показано, что бивентрикулярная стимуляция за короткие сроки улучшает

сердечный индекс, снижает сосудистую сопротивляемость и легочное ка-

пиллярное давление заклинивания, приводит к увеличению систолического

АД и снижению амплитуды V-волны по сравнению со стимуляцией правого

желудочка или стимуляцией в AAI режиме [18]. Разработки нового дизайна

эндокардиального электрода позволили помещать его в дистальные ветви

венечного синуса для стимуляции левого желудочка. За этим последовали

ряд небольших и крупных проспективных исследований бивентрикулярной

стимуляции у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и нару-

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Таблица 13. Рекомендации для постоянной электро-

2. Клинически проявляющаяся

Без изменений

дилятационная кардиомиопа-

кардиостимуляции при дилятационной кардиомиопатии

тия, когда симптомы исчезают

при медикаментозной терапии.

Новые (2005) или пере-

3. Клинически проявляюща-

3. Симптомная ишеми-

Эта рекомендация была модифи-

яся ишемическая кардиоми-

ческая кардиомиопатия,

цирована для того, чтобы уточнить,

Рекомендации 1998 года

смотренные рекомен-

Комментарии

опатия.

когда имеются показания

что кардиостимуляционная тера-

дации

к реваскуляризационному

пия не показана при клинически

Класс I

вмешательству.

проявляющейся ишемической

кардиомиопатии, если возможно

лечение пациента при помощи

1. Показания Класс I для

Без изменений

реваскуляризационной терапии.

дисфункции СПУ или атри-

овентрикулярной блокады,

как описано выше. (Уровень

с 2004

I. 8. 3. Трансплантация сердца

доказанности: C)

Частота развития брадикардии после трансплантации сердца варьиру-

Класс IIa

ет от 8% до 23% [16-18]. Большинство брадиаритмий связаны с дисфункци-

ей СПУ. Некоторые программы по трансплантации предлагают использовать

1. Бивентрикулярная кар-

Новые рекомендации для

электрокардиостимуляцию у таких пациентов, так как с появлением симптомов

диостимуляция у пациентов

бивентрикулярной карди-

ССН в III или IV классе по

остимуляции у пациентов

затягивается восстановительный и реабилитационный период. В течение пос-

NYHA с устойчивой к ме-

с выраженной сердечной

ледующих 6-12 месяцев у 50% пациентов наблюдали разрешение брадиарит-

дикаментозному лечению,

недостаточностью, четкие

мий, поэтому многим пациентам постоянная электрокардиостимуляция не обя-

проявляющейся клинически

показатели дисфункции ЛЖ и

идиопатической дилята-

расширение комплекса QRS.

зательна. Выраженная брадиаритмия и асистолия нередко служила причиной

ционной или ишемической

Множественные исследо-

внезапной смерти. Предикторов развития послеоперационной брадикардии не

кардиомиопатией, расши-

вания продемонстрировали

выявлено. Некоторым пациентам требуется временная электрокардиостимуля-

ренным комплексом QRS

клиническое и структурное

(большим или равным 130

улучшение со стороны сердца

ция. Полноценный предсердный вклад обеспечивает эффективный сердечный

мс), конечно-диастоличес-

при этой методике лечения.

выброс и хронотропную функцию, что улучшает состояние больного. Назначе-

ким диаметром левого желу-

По данным рандомизирован-

ние таких препаратов, как теофиллин [16] может снизить необходимость в элек-

дочка большим или равным

ных исследований Класс IIa

55 мм и фракцией выброса

изменен на Класс I

тростимуляции. После трасплантации лицам с необратимой дисфункцией СПУ

меньшей или равной 35%.

и А-В блокадой применимы показания класса I для имплантации ЭКС.

(Уровень доказанности: А)

Класс IIb

Таблица 14. Рекомендации по постоянной электро-

1. Клинически проявляющая-

Удалена

кардиостимуляции после трансплантации сердца

ся, устойчивая к медикамен-

там дилятационная карди-

Новые (2005) или пере-

омиопатия с увеличением

Рекомендации 1998 года

смотренные рекомен-

Комментарии

PR интервала, когда в острых

дации

исследованиях гемодинамики

продемонстрированы преиму-

Класс I

щества кардиостимуляции.

(Уровень доказанности: C)

1. Клинически проявляющиеся

Без изменений

Класс III

брадиаритмии/хронотропная

некомпетентность, без про-

гноза к разрешению и другие

1. Бессимптомная дилятаци-

Без изменений

Класс I показания для пос-

онная кардиомиопатия.

тоянной кардиостимуляции.

(Уровень доказанности: C)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Класс IIb

Пациенты со следующими признаками могут считаться подходящими

кандидатами для СРТ:

1. Клинически проявляющиеся

Без изменений

брадиаритмии/хронотропная

некомпетентность, которые,

• Хроническая сердечная недостаточность (ФК II-IV NYHA), устойчивая

несмотря на преходящий ха-

к оптимальной стандартной медикаментозной терапии

рактер, могут персистировать

• ФВЛЖ <35%

в течение нескольких месяцев

и требуют вмешательства.

• Конечно-диастолический диаметр ЛЖ >55 мм

(Уровень доказанности: C)

• Длительность QRS > 130 мс

• Наличие или отсутствие показаний к ИКД.

Класс III

1. Клинически проявляющиеся

Без изменений

брадиаритмии после транс-

плантации сердца.

I. 8. 4. Сердечная недостаточность (показания к сердечной ре-

синхронизационной терапии).

В Европе от сердечной недостаточности страдает свыше 10 млн. че-

ловек, а в Великобритании - 800 тыс. жителей. Ежегодные затраты Наци-

ональной службы здравоохранения Великобритании, связанные с сердеч-

ной недостаточностью, составляют более 625 млн. . Согласно прогнозам,

по мере старения населения число жителей Великобритании, страдающих

от сердечной недостаточности, может увеличиться до 1,5 млн., а ежегод-

ные затраты превысят 1 млрд. . Хроническая сердечная недостаточность

является распространенной причиной снижения качества жизни, преждев-

ременной смерти и широкого спектра сопутствующих заболеваний.

Двумя основными непосредственными причинами смертельного исхо-

да у пациентов с сердечной недостаточностью являются нарушение насос-

ной функции сердца и ВСС. Данные исследования ATLAS, проведенного в

Великобритании, а также результаты более ранних работ свидетельствуют,

что на долю ВСС приходится до 33-50% всех смертей по причине сердеч-

ной недостаточности.

Современные устройства последних поколений сочетают терапию ИКД

с сердечной ресинхронизационной терапией (СРТ), позволяя защитить па-

циента с риском жизнеугрожающих аритмий, а также повысить качество

жизни и клинические исходы при сердечной недостаточности. Общей це-

лью таких комбинированных устройств является замедление прогресси-

рования сердечной недостаточности, сокращение лечения в стационаре и

профилактика ВСС.

Рис.1. Области «соприкосновения» категорий пациентов с ИКД и па-

циентов с сердечной недостаточностью (СН).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Таблица 15. Последствия желудочковой десинх-

На рис. 1 представлено значительное перекрытие категорий пациен-

тов, подлежащих лечению ИКД, и пациентов с сердечной недостаточнос-

ронизации

тью (СН).

Сравнение медикаментозной терапии, искусственных водителей рит-

Электрические

Механические

ма и дефибрилляции при хронической сердечной недостаточности прово-

дилось в исследовании COMPANION. Предварительные результаты иссле-

Увеличенное время предизгнания

Задержка сокращения ЛЖ

дования COMPANION были представлены в начале 2003 г. на Американском

Межжелудочковая задержка

Ненормальное движение МЖП

колледже кардиологов, а в августе - на заседании Европейского общества

Увеличенное время сокращения

Дискоординированное сокращение ЛЖ

Увеличенное время расслабления

Позднее сегментарное сокращение ЛЖ

кардиологов. В исследование участвовало 1520 пациентов с низкой ФВ ЛЖ,

Сниженное время заполнения ЛЖ

Увеличение продолжительности МР

широким QRS, ФК III-IV NYHA, нормальным синусовым ритмом и на фоне

оптимальной медикаментозной терапией СН при необходимости ААТ.

Пациенты получали либо СРТ (ресинхронизационную терапию) с опти-

Исследование CARE-HF (Cardiac Resynchronization - Heart Failure)

мальной лекарственной терапией, либо CРT+ИКД (CРT-Д) и оптимальную

- эффект сердечной ресинхронизации на заболеваемость и смерт-

антиаритмическую терапию (ААТ), либо только оптимальную лекарствен-

ность при сердечной недостаточности

ную терапию (рис.2). Было показано, что режим CРT-Д снижает общую

Сердечная ресинхронизационная терапия (СРТ) уменьшает симпто-

смертность у пациентов с СН на 43%, по сравнению с только оптимальной

мы и улучшает функцию левого желудочка (ЛЖ) у большинства пациентов

лекарственной терапией.

с сердечной недостаточностью (СН), вызванной левожелудочковой систо-

лической дисфункцией и десинхронизацией, связанной с блокадой левой

ножки пучка Гиса (БЛНПГ). В исследовании CARE-HF оценивалась её эф-

фективность на показателях смертности и заболеваемости.

В исследование были включены пациенты старше 18-ти лет, имею-

щие сердечную недостаточность сроком не менее шести недель, и III или

IV функциональный класс по классификации Нью-йоркской Ассоциации

Сердца (NYHA), несмотря на стандартную фармакологическую терапию, с

фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) не более 35%, конечно-диа-

столический размер (КДР) ЛЖ более 30 мм (индексированный по росту)

и шириной QRS более 120 мс во II стандартном отведении ЭКГ. Больные с

увеличенным интервалом QRS от120 до 149 мс включались в исследование

при наличии двух из трех дополнительных критериев нарушения синхрони-

зации: задержка предизгнания желудочков более 140 мс, межжелудочковая

механическая задержка более 40 мс или поздняя активация заднебоковой

стенки ЛЖ.

Те пациенты, которые имели острые сердечно-сосудистые изменения

за истекшие шесть недель (АВ-блокада II и III степени, инфаркт миокарда,

Рис. 2. Дизайн и результаты исследования COMPANION

активно протекающий миокардит и др.), имеющие прямые показания для

имплантации электрокардиостимулятора или кардиовертера-дефибрилля-

Предварительные результаты исследования COMPANION демонстри-

тора, а также больные с сердечной недостаточностью, требующие непре-

руют значительное снижение смертности при сочетании СРТ и ИКД у паци-

рывной инфузионной терапии, из исследования были исключены. Кроме

ентов высокого риска с сердечной недостаточностью, сниженной ФВЛЖ,

того, были исключены пациенты с предсердными тахиаритмиями (ФП, ПТ

широким комплексом QRS, ФК III-IV NYHA, нормальным синусовым ритмом

и др.), которым не требовалось наличие предсердного компонента ресин-

и оптимальной антиаритмической терапией.

хронизации.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Рис. 3а. Кривая выписываемости Каплан-Мейера пациентов при вне-

Рис. 3в. Кривая выписываемости Каплан-Мейера пациентов в общей

плановой госпитализации.

группе.

Таким образом, сравнивались пациенты c сердечной недостаточнос-

электрода Attain (Medtronic), проводимый в ЛЖ через венечный синус. Перед

тью III и IV классов по NYHA, обусловленной систолической дисфункцией ЛЖ

окончательной установкой электрода проводилось контрастирование венеч-

и кардиальной диссинхронизацией, получающие стандартную фармаколо-

ного синуса для решения вопроса о месте последующей стимуляции. Затем

гическую терапию с больными, получающими фармакологическую терапию

электрод устанавливали таким образом, чтобы происходила стимуляция бо-

в сочетании с СРТ. Основным критерием отсчёта было время до смерти от

ковой или заднебоковой стенки ЛЖ. Базовая частота ритма устанавливалась

любой причины или незапланированная госпитализация по поводу основ-

на 60 ударов в минуту. Межжелудочковая задержка устанавливалась на ноль

ной сердечно-сосудистой патологии. Вторым критерием являлась смерть

- одновременная активация ПЖ и ЛЖ, а предсердно-желудочковая (АВ) за-

от любой причины.

держка была оптимизирована при проведении ЭХО-КГ.

Пациенты были собраны из 82 европейских центров, начало исследо-

В общей сложности было обследовано 813 пациентов, средний срок

вания датируется январем 2001 года и его окончание - март 2003 года. Ре-

наблюдения за ними составил 29.4 месяца. В группе, где проводилась сер-

зультаты исследования CARE-HF опубликованы в журнале «The New England

дечная ресинхронизация, внепланово было госпитализировано 159 (39%)

Journal of Medicine» в марте 2005 года. Пациенты в контрольной группе, либо

пациентов по сравнению с 224 (55%) пациентами в терапевтической груп-

не планировались на СРТ, или по каким-либо техническим причинам имп-

пе (относительный риск составил 0.63 (0.51 - 0.77) с учетом 95-процент-

лантировать им это устройство не удалось. Пациентам в группе СРТ имп-

ного доверительного интервала, P <0.001) (рис. 3А). Смертельных случаев

лантировали приборы InSync или InSync III (Medtronic), предназначенные для

в группе СРТ было 82 (20%) пациента по сравнению со 120 (30%) в группе

трехкамерной (предсердной и бивентрикулярной) стимуляции с использо-

только с медикаментозной терапией (относительный риск составил 0.64

ванием стандартного правожелудочкового электрода и левожелудочкового

(0.48 - 0.85) с учетом 95-процентного доверительного интервала, P <0.002)

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

(рис. 3В). Кроме того, сердечная ресинхронизация уменьшает механичес-

кую межжелудочковую задержку, конечно-систолический индекс объема и

Раздел II: Показания к терапии

степень митральной регургитации, увеличивает левожелудочковую фрак-

цию выброса, улучшая при этом качество жизни (P<0.01 для всех сравни-

имплантируемыми

ваемых показателей).

Таким образом, у больных с сердечной недостаточностью и нарушени-

кардиовертерами-

ем желудочковой синхронизации, СРТ уменьшает симптоматику и улучша-

ет качество жизни, уменьшается риск тяжелых осложнений и смертельных

дефибрилляторами (ИКД)

случаев. Это исследование дополняет наши представления о стандартной

фармакологической терапии, а имплантацию устройств, обеспечивающих

II. 1. Внезапная сердечная смерть: определение

сердечную ресинхронизацию, важно и нужно рассматривать как СРТ метод

Под внезапной сердечной смертью (ВСС) понимают естественную смерть

выбора у таких пациентов.

вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная по-

теря сознания в течение часа после возникновения острой симптоматики,

Механизмы улучшения состояния при СРТ достигаются путём

когда может быть известно о предшествующем заболевании сердца, но

улучшения:

время и способ наступления смерти неожиданны. Ключевые понятия, зани-

•Систолической функции (увеличение ФВ)

мающие центральное место в определении - это нетравматическая природа

-координация сокращения ЛЖ

события и тот факт, что внезапная смерть неожиданна и незамедлительна.

-укорочение времени сокращения ЛЖ

Для того чтобы ограничить внезапную смерть сердечными заболеваниями,

•Диастолической функции

слово «сердечный» было добавлено в состав термина «внезапная сердеч-

-удлинение времени заполнения ЛЖ

ная смерть».

•Уменьшения митральной регургитации

•Возможное ремоделирование желудочков сердца

II. 2. Эпидемиология

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться ведущей при-

Современная классификация показаний к СРТ (Класс I) включает

чиной смертности, в частности в Великобритании, ежегодно от них погибает

больных с:

свыше 300 тыс. жителей. После инфаркта миокарда, на который приходит-

1. Дилятационной кардиомиопатией: ФВ < 35%, КДР > 55 мм

ся около 125 тыс. смертельных исходов ежегодно [5], внезапная сердечная

2. Функциональный класс по NYHA - III/IV

смерть (ВСС) является второй по распространенности причиной сердеч-

3. При неэффективности оптимальной фармакотерапии: ингибиторы

но-сосудистой смертности, в год унося в Великобритании примерно 70-90

АПФ, дигиталис, диуретики, спиронолактон.

тыс. жизней, 300-400 тыс. в США и по некоторым данным более 200 тыс.

4. Наличие желудочковой десинхронизации:

человек в России. Примерно 83% ВСС связано с ишемической болезнью

a) QRS

130-150 мс

сердца, не диагностированной на момент смерти.[7]

Задержка предизгнания в аорте > 140 мс

Хорошо известны несколько факторов риска ВСС, включая: наличие

b) Механическая межжелудочковая задержка > 40 мс

в анамнезе эпизода ВСС, желудочковой тахикардии (ЖТ), инфаркта мио-

c) ЛЖ сегментарное постсистолическое сокращение

карда (ИМ), заболеваний коронарных сосудов, случаи ВСС или внезапной

необъяснимой смерти в семье, снижение функции левого желудочка, ги-

пертрофическая кардиомиопатия или гипертрофия желудочков, застойная

кардиомиопатия, сердечная недостаточность, синдром Бругада и синдром

удлиненного интервала QT и др.

Наиболее важной причиной смерти во взрослой популяции индустри-

ального мира является ВСС вследствие коронарной болезни сердца. У па-

циентов с внезапным сердечно-сосудистым коллапсом при регистрации

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

ЭКГ было показано, что фибрилляция желудочков и желудочковая тахи-

Предварительные результаты исследований COMPANION, InSync ICD

кардия отмечаются в 75-80% случаев, в то время как брадиаритмии, по-

и MIRACLE ICD продемонстрировали безопасность и эффективность этих

видимому, вносят незначительный вклад в развитие ВСС. Приблизитель-

аппаратов, которые сочетают преимущества ИКД и сердечной ресинхро-

но в 5% - 10% случаев ВСС происходит без наличия коронарной болезни

низационной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточ-

сердца или застойной сердечной недостаточности.

ностью. Кроме того, у пациентов повышается качество жизни, функцио-

Частота ВСС, отмечаемая в странах Запада, примерно одинакова и ва-

нальный статус и физические возможности, прекращаются желудочковые

рьирует от 0.36 до 1.28 на 1000 жителей в год. В эти исследования включа-

аритмии [16].

лись только подтвержденные свидетелями случаи или пациенты реаними-

Поскольку эффективность ИКД была доказана исследованиями AVID,

рованные медицинским персоналом, следовательно, эти данные занижают

CASH, CIDS, MADIT I и II, MUSTT (результаты этих исследований будут рас-

истинную частоту ВСС в общей популяции.

смотрены ниже), научные исследователи и клиницисты перешли к решению

боле сложной задачи точному определению категорий пациентов высокого

II. 3. Варианты проводимой терапии

риска ВСС, которым в первую очередь показана имплантация ИКД. Лече-

Лечение пациентов с желудочковыми аритмиями направлено на профилак-

ние с помощью ИКД предназначено для пациентов, страдающих жизнеуг-

тику или купирование аритмии. Варианты лечения на сегодняшний день

рожающими аритмиями, даже при наличии более сложных сердечно-сосу-

включают:

дистых заболеваний. Недавно опубликованные результаты исследования

• терапию антиаритмическими препаратами (ААП) III класса;

MADIT-II и служат еще одним доказательством эффективности ИКД и уточ-

• радиочастотную абляцию (РЧА);

няют критерии риска. Кроме того, исследования COMPANION, MIRACLE ICD

• вживление имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД).

и InSync ICD представили первые факты об использовании ИКД в сочетании

Наиболее распространенным антиаритмическим препаратом III класса

с сердечной ресинхронизационной терапией (СРТ) у пациентов с хроничес-

продолжает оставаться амиодарон. Роль амиодарона и других ААП III клас-

кой сердечной недостаточностью [13-15, 24].

са заключается в подавлении возникновения аритмии. Однако если эпизод

Недавние исследования продемонстрировали повышение качества жиз-

ЖТ или ФЖ развился в период приема ААП, препарат не в состоянии купи-

ни у пациентов с ИКД по сравнению с теми, кто получал только ААП. Для не-

ровать аритмию. Только ИКД может купировать эпизод ЖТ или ФЖ.

большого числа пациентов, испытавших несколько разрядов ИКД, может пот-

Радиочастотная абляция применяется для небольшого числа пациен-

ребоваться психологическая реабилитация для дополнительной поддержки.

тов с ЖТ со стабильной гемодинамикой и не будет рассматриваться в дан-

Разработанные в последние 5 лет устройства и электроды отличают-

ном разделе.

ся большей долговечностью, возможностями тонкой настройки, удобством

для пациентов благодаря уменьшенным размерам. В сумме - это способс-

II. 4. Клиническая эффективность

твует повышению экономической эффективности их использования и ка-

Таким образом, единственным методом лечения, способным предотвра-

чества жизни пациентов.

тить внезапную сердечную смерть (ВСС) при жизнеугрожающей аритмии,

По показателю «числа пациентов, которых необходимо пролечить для

является терапия с помощью имплантируемых кардиовертеров-дефиб-

спасения жизни одного пациента» (NNT), исследование по использованию

рилляторов (ИКД). Показано, что ИКД эффективны на 99% в прекращении

ИКД выгодно отличаются от некоторых фундаментальных фармацевти-

жизнеугрожающих аритмий и, тем самым, в предотвращении ВСС. Фарма-

ческих исследований, изменивших клиническую практику использования

кологическая терапия антиаритмическими препаратами (ААП) способна

ингибиторов АПФ, гиполипидемических препаратов и других кардиологи-

снизить число эпизодов аритмии и, соответственно, вероятность ВСС, од-

ческих средств, которые имеют существенное положительное влияние на

нако эти средства не способны остановить уже возникший приступ жизне-

здоровье человека.

угрожающей аритмии.

Помимо категорий пациентов, ранее определенных для имплантации

Было показано, что ИКД снижают общую смертность (от всех причин)

ИКД, клинические данные последних лет свидетельствуют в пользу следу-

на 31% среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) и имеющих

ющих показаний:

фракцию выброса (ФВ) < 30%. Это снижение смертности было полностью

Первичная профилактика для пациентов, перенесших ИМ и имеющих

обусловлено снижением ВСС.

ФВ < 30%.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Первичная профилактика для пациентов, перенесших ИМ и имеющих

этому требуется повысить внимание к данной проблеме на националь-

ФВ < 40% с бессимптомной нестойкой желудочковой тахикардией.

ном уровне.

Первичная профилактика для пациентов с идиопатической застойной

Имплантация ИКД в масштабах, рекомендуемых исследованием

кардиомиопатией, ФВ < 30% и синкопальными/пресинкопальными состо-

MADIT II, будет означать большую зависимость от дополнительных капи-

яниями или НЖТ.

таловложений, как для выполнения большего числа имплантации, так и

Вторичная профилактика для пациентов с документированными желу-

для последующего наблюдения.

дочковыми аритмиями - кандидаты на пересадку сердца.

Четкий алгоритм лечения, в котором указывается порядок обследова-

Вторичная профилактика для пациентов с дилятационной кардиомио-

ния пациента с ИМ для оценки риска ВСС, должен быть включен в новые

патией, ФВ < 30% и стойкими ЖТ или фибрилляцией желудочков (ФЖ) в

пересмотры руководств. Это позволит повысить качество, а не только ста-

анамнезе.

тистику имплантаций, поможет врачу лучше ориентироваться в вопросах

профилактики и лечения больных с риском ВСС и сердечной недостаточ-

II. 5. Рекомендации

ностью.

Результаты исследования MADIT II, подтвержденные анализом данных под-

группы MUSTT, убедительно свидетельствуют, что имплантация ИКД долж-

II. 6. Последние достижения в ИКД терапии

на рассматриваться как метод выбора лечения больных, перенесших ИМ и

Производители ИКД продолжают выделять значительные ресурсы на раз-

имеющих низкую ФВ.

работку новых усовершенствований и особенностей, делающих ИКД более

Исследование экономической эффективности, проведенное рядом не-

эффективными, действенными и экономически выгодными. Только в науч-

зависимых источников, подтвердило обоснованность более широкого ис-

ные исследования и технологическую разработку фирмами-производите-

пользования ИКД как терапии первой очереди в сочетании с оптимальной

лями было инвестировано свыше 1,5 млрд. долларов. Существенные до-

терапией ААП или без таковой.

полнительные вложения были сделаны в клинические испытания, обучение

Ранняя имплантация ИКД после ИМ при наличии эхокардиографичес-

и обеспечение пользователей [32].

кого подтверждения ФВ левого желудочка <30% является как экономичес-

Уменьшение размеров устройства, уменьшение размеров ИКД

ки эффективной, так и клинически обоснованной, поскольку снижает риск

стало возможным благодаря меньшему потреблению энергии, необхо-

смерти от аритмии на 31%.

димой для дефибрилляционного разряда при остановке ФЖ. Размеры

Усовершенствованная ИКД-терапия в сочетании с сердечной ресин-

большинства производимых на сегодняшний день устройств не превы-

хронизационной терапией (СРТ) улучшает функциональное состояние у

шают 40 см3, многие имеют размеры 30-35 см3, что повышает комфорт

пациентов с классическими признаками сердечной недостаточности (фун-

пациента.

кциональные классы NYHA II-IV, ФВЛЖ<30%, ширина зубца QRS>130 мс,

Технологическое совершенствование электродов. Повышение надеж-

блокада левой ножки пучка Гиса), так и снижение смертности на 43% по

ности электродов привело к сокращению случаев их смещения в послед-

сравнению с обычной лекарственной терапией. В этом случае мы убеди-

ние 5 лет. С внедрением новой технологии, частота осложнений связанных

тельно рекомендуем применение ИКД+СРТ для пациентов, имеющих ФВ

с электродами сократилась до уровня 2%. В недавно завершенном иссле-

ЛЖ <30%, БЛНПГ, широкий QRS>130 мс, ФК III или IV по NYHA включая и

довании MADIT-II осложнения, связанные с электродами, имели место в

любое из показаний к ИКД [16, 23].

1,8% случаев.

Результаты экономического анализа подтверждают обоснованность

Повышение долговечности систем. Новые устройства работают не ме-

профилактического применения ИКД в сочетании с СРТ, поскольку качест-

нее 6 лет, прежде чем возникает необходимость в их замене, что еще боль-

во жизни пациентов повышается, а риск преждевременной смерти от арит-

ше повышает их экономическую эффективность.

мии существенно снижается.

Улучшение диагностики. В последние 3 года ИКД усовершенствовали

Рекомендуется совершенствовать обучение пациентов, чтобы ни-

способность распознавать аритмию и дифференцировать предсердную и

велировать региональные различия в частоте имплантаций. Пока еще

желудочковую тахиаритмии. Улучшение дискриминационных способностей

есть значительное число пациентов, которым показана имплантация

привело к сокращению числа немотивированных разрядов при наджелу-

ИКД, но для которых этот вид лечения никогда не рассматривался. По-

дочковой тахикардии.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

II. 7. Использование антитахикардитической стимуляции

II. 8. 1. Фибрилляция предсердий

(АТС) в ИКД

Современные ИКД имеют большие возможности для дифференциро-

ATС - это безболевое лечение, которое может применяться для купиро-

вания и лечения предсердных тахиаритмий.

вания ЖТ. В прошлом врачи неохотно использовали ATС для купирования

• Фибрилляция предсердий (ФП) является независимым прогнос-

быстрой желудочковой тахикардии (БЖТ), учитывая, то обстоятельство что

тическим фактором ВСС у пациентов с риском жизнеугрожающих

БЖТ может быстро переходить в фибрилляцию желудочков (ФЖ). В резуль-

аритмий. В 2001 г. в исследовании AVID по данным 3762 состоящих

тате приходилось чаще применять дефибрилляционную терапию (разряд)

в регистре пациентов было обнаружено, что наличие фибрилляции

для купирования БЖТ. Недавние исследования убедительно свидетельс-

или трепетания предсердий в анамнезе является достоверным не-

твуют в пользу более широкого применения АТС, включая БЖТ, благодаря

зависимым предиктором летального исхода (относительный риск

чему снижается число разрядов, которые получает пациент.

ОР=1,20; 95%-ный ДИ от 1,03 до 1,40; p=0,020), даже после норма-

M. Sweeney et al (2002), проанализировали 220 пациентов с ИКД, чтобы

лизации всех исходных переменных.

определить, можно ли использовать безболевую ATС для лечения больше-

• Число госпитализаций по поводу ФП за последние 10 лет сущест-

го числа эпизодов спонтанной желудочковой аритмии, прежде чем приме-

венно возросло, что связано с ростом числа осложнений и расходов

нять дефибрилляционные разряды. Последние доставляют больший дис-

на медицинскую помощь.

комфорт пациентам, тем не менее, из-за сомнений в эффективности ATС

• В нескольких исследованиях было описана высокая частота предсердных

многие врачи предпочитают программировать ИКД на дефибрилляцию для

тахиаритмий у пациентов с ИКД. Двухкамерные ИКД способны проводить

лечения БЖТ, вместо ATС. Цель данного исследования состояла в опреде-

как электротерапию желудочковых, так и предсердных тахиаритмий.

лении, может ли АТС эффективно купировать эпизоды ЖТ (188-250 уд/мин)

• Врач может запрограммировать устройство на выявление и купиро-

и, тем самым, снизить число разрядов, получаемых пациентом [17].

вание желудочковых аритмий, использовать АТС для электротерапии

220 пациентам со стандартными показаниями к имплантации ИКД ус-

предсердных тахиаритмий и селективно купировать предсердные

тройства были запрограммированы на купирование БЖТ (длительность

тахиаритмии, устойчивые к АТС. Двухкамерный ИКД может эффек-

цикла 240-320 мс) с двумя последовательностями АТС-терапии до запуска

тивно купировать в режиме АТС около 60% эпизодов предсердных

режима дефибрилляции. АТС были запрограммированы для медленных ЖТ

тахиаритмий. У пациентов, которым требуется дефибрилляция, ИКД

согласно стандартному протоколу.

эффективно устраняет более 30% эпизодов ФП.

В течение 6,9 + 3,6 месяцев наблюдения у пациентов возникло 1100 эпи-

зодов спонтанных желудочковых аритмий. Из них 57% были классифициро-

II. 8. 2. Сердечная недостаточность

ваны как медленные ЖТ, подлежащие терапии АТС. 446 эпизодов (40%) были

Современные устройства последних поколений сочетают терапию ИКД с

классифицированы как БЖТ, при этом ATС купировала 396 эпизодов (89%).

сердечной ресинхронизационной терапией (СРТ), позволяя защитить паци-

ента с риском жизнеугрожающих аритмий, а также повысить качество жизни

II. 8. Лечение сопутствующих заболеваний

и клинические исходы при сердечной недостаточности. Общей целью таких

Как отмечалось выше, современные ИКД способны лучше, чем раньше,

комбинированных устройств является замедление прогрессирования сердеч-

распознавать и купировать как бради-, так и тахиаритмии. Усовершенс-

ной недостаточности, сокращение времени пребывания в стационаре и про-

твованная технология, наряду с облегченным и более надежным способом

филактика ВСС.

вживления электродов, позволила эффективно бороться с жизнеугрожа-

Показания к применению устройств с функцией СРТ более подробно

ющими аритмиями с помощью ИКД. Двумя ключевыми нозологиями, для

описано в разделе 1.8.4. Сердечная недостаточность (показания к сердеч-

которых были проведены исследования по использованию ИКД, являются

ной ресинхронизационной терапии).

фибрилляции /трепетания предсердий и сердечная недостаточность.

Различные свойства ИКД, такие как АТС, варьируемый выходной раз-

II. 9. Обоснование выбора ИКД

ряд или, в последнее время, двойной независимый выход для желудочко-

II. 9. 1. Многоцентровое исследование по ИКД - MADIT II

вой стимуляции, позволяют проводить более дифференцированное лече-

Исследование Multicentre Automatic Defibrillator Implant Trial II - MADIT II -

ние, чем просто купирование ЖТ или ФЖ.

продемонстрировало 31%-ное снижение риска смертельного исхода для

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

пациентов с заболеваниями коронарных сосудов или с сердечной недоста-

Основным анализируемым параметром - конечной точкой - была

точностью.

смертность от всех причин. Дополнительными конечными точками были:

Первое исследование MADIT-I включало 198 пациентов с ИБС, ФБ

40%

1) корреляция между индуцируемостью ЖТ при ЭФИ и разрядами ИКД

и нестабильной ЖК, которая не купируется на ЭФИ в/в введением прокаинамида,

или АТС;

рандомизированно распределенных на группу, перенесшую имплантацию

2) корреляция между сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельностью сер-

ИКД и группу традиционной терапии. MADIT-I продемонстрировало снижение

дечного ритма, альтернацией зубца Т при предсказании летального

смертности на 54% при ИКД-терапии по сравнению с обычным лечением. Это

исхода или разрядов ИКД;

существенное снижение смертности послужило основанием для разработки

3) экономическая эффективность;

показании к использованию ИКД для первичной профилактики.

4) качество жизни.

В 1998 г. Arthur Moss и соавторы решили продолжить свое исследова-

ние на пациентах только с документированным ИМ и низкой ФВЛЖ, чтобы

Пациенты были рандомизированно причислены к группе ИКД с опти-

выяснить, можно ли выявить пациентов с высоким риском ВСС без ЭФИ и

мальной лекарственной терапией или к группе только медикаментозного

повысится ли их выживаемость после имплантации ИКД.

лечения в соотношении 3:2 (рис. 3) с целью выявления любых благоприят-

MADIT-II имело целью расширить результаты предыдущего иссле-

ных и неблагоприятных тенденций, которые могут возникнуть в группе ИКД,

дования MADIT-I и многоцентрового исследования по нестабильной ЖТ

и чтобы обеспечить убедительное сравнение с контрольной группой [24].

Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT), в которых было проде-

Чтобы продемонстрировать снижение смертности при имплантации ИКД,

монстрировано, что у пациентов с низкой ФВЛЖ, перенесших инфаркт ми-

необходимо было включить достаточное число пациентов для достоверности

окарда, повышен риск ВСС.

сравнений, но без чрезмерной загруженности исследования и нарушения этики.

В исследование MADIT-II было включено 1232 пациента из 76 центров

США и Европы. Оно началось в 1997 г. и закончилось в начале 2001 г. [24].

Таблица 2. Критерии включения и исключения в ис-

следование MADIT II

Критерии включения

Критерии исключения

ИМ в сроки > 4 недель

Остановка сердца в анамнезе

ФВЛЖ < 30%

Стойкая ЖТ

Возраст > 21 года

Функциональный класс IV NYHA

АКШ или ангиопластика в сроки

3 месяцев

Планируемые АКШ или ангиопластика

Жизнеугрожающие заболевания

Возраст <21 года

Рис. 4 Методология MADIT II

В отличие от исследования MADIT-I, в данном исследовании не было ус-

ловия наличия документированных эпизодов нестойкой ЖТ или ЖТ во время

Пациенты наблюдались через месяц после рандомизации, а затем каж-

ЭФИ. Пациенты, удовлетворявшие критериям MADIT-I или имевшие другие

дые 3 месяца до наступления летального исхода или окончания исследования.

приемлемые показания к имплантации ИКД, исключались из исследования.

В обеих группах пациенты в одинаковых соотношениях получали оптимальную

Требовалось, чтобы у включенных в исследование имелся ФК I, II или III NYHA,

медикаментозную терапию, включавшую бета-блокаторы, ингибиторы АПФ,

а реваскуляризационные вмешательства - ангиопластика или АКШ - были

диуретики и статины. Как показано ниже, 70% всех пациентов, одинаково в

проведены не позднее, чем за 3 месяца до включения в исследование.

обеих группах, получали эти и другие препараты (таблица 17).

Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств - часть 3