Имплантация электрокардиостимуляторов и антиаритмических устройств - часть 1

Глубокоуважаемые коллеги!

В книге представлены рекомендации по проведению клинических элект-

рофизиологических исследований, катетерной (радиочастотной) абляции

и имплантации кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов у

больных с нарушениями ритма сердца. В отдельных главах представлены

рекомендации по ресинхронизационной терапии при лечении застойной

сердечной недостаточности у больных с нарушениями внутрижелудочко-

вой проводимости, а также рекомендации по диагностике и лечению фиб-

рилляции предсердий.

Данные рекомендации составлены рабочей группой ВНОА, с учетом

мнения экспертов ВНОК (диагностика и лечение ФП) и комитета экспер-

тов по клинической электрофизиологии и имплантируемым устройствам

(разделы: имплантация ЭКС и ИКД), а также международных рекоменда-

ций. Американским кардиологическим колледжем, Американской ассо-

циацией сердца, Европейским обществом кардиологов, Французским,

Канадским обществом кардиологов, общества кардиологов Великобри-

тании, Североамериканским обществом по кардиостимуляции и элек-

трофизиологии. разработанных в

1995-2003гг. Цель представленных

рекомендаций, обобщающих мировой опыт клинических исследований,

предоставить практическому врачу доступную информацию о современ-

ных принципах диагностики и лечения нарушения ритма сердца. В них

содержится описание приемлемых подходов, позволяющих дать ответ на

вопросы возникающие при диагностике и лечении большинства больных

в большинстве клинических ситуаций.

Представленные рекомендации основаны преимущественно на опуб-

ликованных фактах. Однако, в каждом конкретном случае окончательное

суждение о выборе метода диагностики и оптимальном методе лечения

врач должен выносить с учётом существующих обстоятельств. В частности,

при наличии противоречивых данных, а также в случаях, когда единствен-

ным аргументом в пользу того или иного подхода была сложившаяся клини-

ческая практика, учитывалось соглашение экспертов. Вместе с тем, чтобы

принять обоснованное решение в конкретной клинической ситуации, необ-

Список сокращений

ходимо иметь представление не только о предлагаемых подходах, но и по-

ложенных в их основу доказательствах и мнениях. Мы уверены, что только

ААП - антиаритмические препараты

ААТ - антиаритмическая терапия

путём внедрения в клиническую практику данных рекомендаций, интегри-

А-В - атриовентрикулярный

рующих мировой опыт клинических исследований в области аритмологии,

АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

можно рассчитывать на улучшение методов диагностики и эффективное

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

лечение больных с нарушениями ритма сердца, и в конечном итоге, про-

АСС - Американский кардиологический колледж

филактику жизнеугрожающих аритмий сердца и снижение смертности от

АТС - антитахикардитическая стимуляция

БЖТ - быстрая желудочковая тахикардия

сердечно-сосудистых заболеваний.

ВСС - внезапная сердечная смерть

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ГКС - гиперчувствительность каротидного синуса

ДКМП - дилятационная кардиомиопатия

ДПЖС - дополнительное предсердно-желудочковое соединение

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ЗСН - застойная сердечная недостаточность

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

НЖТ - наджелудочковая тахикардия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПЖУ - предсердно-желудочковый узел

ПТ - предсердная тахикардия

РЧА - радиочастотная абляция

СН - сердечная недостаточность

СПУ - синусно-предсердный узел

СРТ - сердечная ресинхронизационная терапия

СССУ - синдром слабости синусно-предсердного узла

ТП - трепетание предсердий

ТТМ - транстелефонное мониторирование

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФК - функциональный класс

ФП - фибрилляция предсердий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимулятор

ЭФИ - электрофизиологическое исследование

ЭхоКГ - эхокардиография

NASPE - Северо-Американское общество по кардиостимуляции и электрофизиологии

NYHA - Нью-йоркская ассоциация сердца

WPW - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

СОДЕРЖАНИЕ

Содержание

Глава 1. Рекомендации по имплантации электро-

кардиостимуляторов и антиаритмических устройств

I. Введение

II. Номенклатура и современная технология ЭКС

II. 1. Выбор кардиостимулятора

II. 2. Моноэлектродные системы VDD

II. 3. Автоматическое переключение режима стимуляции (mode

switch)

II. 4. Электроды для стимулирующих систем

II. 5. Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами

Раздел I. Рекомендации по имплантации электрокардиости-

муляторов и антиаритмических устройств

I. 1. Кардиостимуляция при приобретенной атриовентрикуляр-

ной блокаде у взрослых

I. 2. Кардиостимуляция при хронических бифасцикулярных и

трифасцикулярных блокадах

I. 3. Кардиостимуляция при остром инфаркте миокарда

I. 4. Кардиостимуляция при дисфункции синусно-предсердного

узла

I. 5. Предотвращение и прекращение тахиаритмий методом

кардиостимуляции.

I. 6. Кардиостимуляция при гиперчувствительности каротидного

синуса и нейрокардиогенном синкопе

I. 7. Кардиостимуляция у детей, подростков и пациентов с врож-

денными пороками сердца

I. 8. Кардиостимуляция при специфических состояниях

I. 8. 1. Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия

I. 8. 2. Идиопатическая дилятационная кардиомиопатия

I. 8. 3. Трансплантация сердца

I. 8. 4. Сердечная недостаточность (показания к сердечной

ресинхронизационной терапии)

СОДЕРЖАНИЕ

Раздел II: Показания к терапии имплантируемым кардиовер-

V. Роль электрофизиологических исследований пациентов,

тером-дефибиллятором (ИКД)

имеющие тахикардии с узкими комплексами QRS

II. 1. Внезапная сердечная смерть: определение

V. 1. Дифференциальная диагностика тахикардий

с узкими комплексами QRS

II. 2. Эпидемиология

V. 2. Неотложная терапия тахикардий с узкими комплексами QRS

II. 3. Варианты проводимой терапии

V. 3. Специфические тахикардии с узкими комплексами QRS

II. 4. Клиническая эффективность

V. 3. 1. Синусовая тахикардия

II. 5. Рекомендации

V. 3. 2. Атриовентрикулярная узловая реципрокная

II. 6. Последние достижения в ИКД терапии

тахикардия

II. 7. Использование антитахикардитической стимуляции

V. 3. 3. Атрио-вентрикулярная реципрокная

(АТС) в ИКД

тахикардия (АВРТ)

II. 8. Лечение сопутствующих заболеваний

(экстранодальные дополнительные

II. 8. 1. Фибрилляция предсердий

предсердно-желудочковые соединения)

II. 8. 2. Сердечная недостаточность

V. 3. 4. Эктопическая предсердная тахикардия

II. 9. Обоснование выбора ИКД

V. 3. 5. Политопная (полиморфная) предсердная

II. 9. 1. Многоцентровое исследование по ИКД - MADIT II

тахикардия (ППТ)

II. 9. 2. Исследование SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in

V. 3. 6. Трепетание предсердий

Heart Failure Trial) - амиодарон или имплантируемые кар-

VI. Роль электрофизиологического исследования в диагностике

диовертеры-дефибрилляторы при застойной сердечной

пациентов, имеющие тахикардии с широкими комплексами QRS

недостаточности

VI.1. Неотложная терапия тахикардий с широкими комплексами QRS

II. 9. 3. Мета-анализ исследований по ИКД

VII. Роль электрофизиологического исследования у пациен-

II. 9. 4. Рекомендации Европейского кардиологического

тов с удлиненным интервалом QT.

общества (ESC)

VIII. Роль электрофизиологического исследования у пациен-

Глава 2. Рекомендации по проведению электрофи-

тов с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)

зиологических исследований у пациентов с нару-

VIII.1. Фармакологическое лечение больных с синдромом WPW

шениями ритма сердца

VIII.2. Катетерная абляция больных с синдромом WPW

I. Введение

IX. Роль электрофизиологического исследования у пациентов

II. Роль электрофизиологических исследований в изучении

с желудочковыми экстрасистолами, парными экстрасистола-

функции синусно-предсердного узла

ми и неустойчивой желудочковой тахикардией

III. Роль электрофизиологического исследования у пациентов

Х. Роль электрофизиологического исследования у пациентов

с приобретенной атриовентрикулярной блокадой

с необъяснимыми обмороками

IV. Роль электрофизиологических исследований у пациентов

XI. Роль электрофизиологического исследования у выживших

с хроническим нарушением атрио-вентрикулярного

пациентов после остановки сердца

проведения

XII. Роль электрофизиологического исследования у пациен-

тов с необъяснимыми сердцебиениями

СОДЕРЖАНИЕ

XIII. Роль электрофизиологического исследования в подборе

V. 2. Механизмы развития ФП

антиаритмической терапии различным группам пациентов

V. 3. Электрическое ремоделирование предсердий

XIII. 1. Желудочковые аритмии

V. 4. Атриовентрикулярное проведение

XIII. 2. Наджелудочковые аритмии

V. 5. Гемодинамические последствия ФП

XIV. Роль электрофизиологического исследования у пациен-

V. 6. Тромбоэмболии

тов, являющихся кандидатами или с уже имплантированными

VI. Ассоциированные состояния и клинические проявления

антиаритмическими устройствами

VI. 1. Острые причины ФП

XV. Показания к процедурам катетерной абляции

VI. 2. ФП без органической патологии сердца

XV. 1. Радиочастотная катетерная абляция или модификация

атриовентрикулярного соединения для контроля частоты сокра-

VI. 3. ФП, связанная с органическим заболеванием миокарда

щений желудочков при предсердных тахиаритмиях

VI. 4. Нейрогенная ФП

XV. 2. Радиочастотная катетерная абляция при aтрио-вентрику-

VI. 5. Клинические проявления

лярной узловой реципрокной (re-entry) тахикардии (АВУРТ)

VII. Принципы диагностики ФП

XV. 3. Радиочастотная катетерная аблация при предсердной

VIII. Лечение

тахикардии, трепетании и фибрилляции предсердий

VIII. 1. Кардиоверсия

XV. 4. Радиочастотная катетерная абляция дополнительных путей

VIII. 2. Поддержание синусового ритма

XV. 5. Радиочастотная катетерная абляция при желудочковой

VIII. 3. Нефармакологические методы лечения ФП

тахикардии

VIII. 4. Контроль ЧСС при ФП

XV. 6. Радиочастотная катетерная абляция тахиаритмий у детей

(< 5 лет)

IX. Профилактика тромбоэмболических осложнений

XVI. Роль электрофизиологического исследования у детей

X.Отдельные заболевания

XVI. 1. Потребность в седативных препаратах и анестетиках

X. 1. Послеоперационная ФП

XVI. 2. Прогностическое тестирование в группе ”высокого риска”

X. 2. Острый инфаркт миокарда

XVI. 3. Тахикардии у детей

X. 3. WPW синдром

XVI. 4. Полная атриовентрикулярная блокада

X. 4. Гипертиреоз

Список литературы

X. 5. Беременность

X. 6. Гипертрофическая кардиомиопатия

Глава 3. Рекомендации по лечению пациентов

с фибрилляцией предсердий

X. 7. Заболевания легких

I. Введение

XI. Предлагаемые стратегии лечения

II. Определение

XI. 1. Впервые выявленная ФП

III. Эпидемиология и прогноз

XI. 2. Рецидивирующая пароксизмальная ФП

IV. Классификация

XI. 3. Рецидивирующая персистирующая ФП

V. Патофизиологические механизмы ФП

XI. 4. Постоянная (хроническая) форма ФП

V. 1. Патология предсердий у больных с ФП

Глава 1

РЕКОМЕНДАЦИИ

по имплантации

электрокардиостимуляторов

и антиаритмических

устройств

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Рабочая группа

по разработке рекомендаций:

Академик РАМН Л.А. Бокерия (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва)

Член-корр. РАМН А.Ш. Ревишвили (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Мос-

ква)

Проф. Д.Ф. Егоров (ГМУ им Н.П. Павлова, Санкт-Петербург)

I. Введение

Проф. А.М. Жданов (Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва)

Исходя из понимания исключительной важности наличия номенклатурных

Проф. Е.В. Колпаков (НИИ трансплантологии и искусственных органов

документов, относящихся к разработке показаний к имплантации электро-

МЗСР, Москва)

кардиостимуляторов/ антиаритмических устройств, рабочая группа ВНОА

Д.м.н. А. Д. Дрогайцев (ЦКБ, Москва)

(Всероссийского научного общества специалистов по клинической элект-

Д.м.н. С.А. Зенин (ОККД, Новосибирск)

рофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции) разработала рекомен-

дации по имплантации кардиостимуляторов/ антиаритмических устройств

Д.м.н. А.Д. Левант (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва)

при приобретенной атриовентрикулярной (АВ) блокаде, при АВ-блокаде

К.м.н. В.В. Купцов (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва)

после инфаркта миокарда, хронической би- и трифасцикулярной блокаде,

дисфункции синусно-предсердного узла, синдроме повышенной чувстви-

К.м.н. Ф.Г. Рзаев (НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва)

тельности каротидного синуса и нейрососудистых синдромах, а также по-

казания для проведения электрофизиологических процедур и деструкции

аритмогенных очагов у взрослых пациентов и детей с тахиаритмиями. При

разработке рекомендаций авторы использовали свой более чем 30-летний

опыт по имплантации антиаритмических устройств и проведения электро-

физиологических исследований (ЭФИ) в специализированных лаборатори-

ях, а также рекомендации по проведению подобных операций в странах Ев-

ропы и Северной Америки. В основу данных рекомендаций по имплантации

кардиостимуляторов и антиаритмических устройств легли рекомендации

Комитета экспертов Минздрава РФ и РАМН по имплантируемым антиарит-

мическим устройствам и электрофизиологии (1993, 1998 гг.), а также ре-

комендаций по проведению данных процедур рабочих групп Француцского

общества кардиологов, Канадского общества ритмологов, национального

общества сердца Великобритании, Американского колледжа кардиологов,

Американской ассоциации сердца (1984, 1991, 1998 и 2002 гг.).

Предлагаемые рекомендации определяют показания и противопока-

зания к имплантации современных моделей антиаритмических устройств и

проведению ЭФИ, определяют тактику поведения специалиста при отборе

на процедуру и операцию больных с тахи- и брадиаритмиями, что предпо-

лагает обязательную сертификацию центров, проводящих имплантацию

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

антиаритмических устройств и лабораторий для проведения интервенци-

онных процедур при аритмиях сердца.

II. Номенклатура и современная

До внедрения в клиническую практику методов постоянной электро-

кардиостимуляции ежегодная смертность больных с приобретенной пол-

технология ЭКС

ной предсердно-желудочковой блокадой превышала 50% [1, 2]. Первый

электрокардиостимулятор (ЭКС) был имплантирован А. Сенингом в 1958

В международной практике используется 5-буквенный номенклатурный код,

г. и эта дата стала точкой отсчета для клинического внедрения высоко-

который представляет собой совместную разработку рабочих групп Севе-

эффективного и жизнеспасающего метода лечения больных с брадиарит-

роамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и

миями, так как электрокардиостимуляция позволяет снизить летальность,

Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG) и известный

число госпитализаций в стационары, устранить симптомы болезни и рез-

как общий код NBG-NASPE/ BPEG (табл. 1). Как правило, используют первые

ко улучшить качество жизни больных с брадиаритмиями. В СССР серий-

3 буквы, а буква R (IV позиция) используется для программируемых ЭКС с из-

ный имплантируемый ЭКС был разработан и имплантирован в клинике

меняющейся частотой ритмовождения—VVIR, DDDR (адаптация по частоте).

факультетской хирургии II Московского медицинского института им. Н. И.

V буква в коде NBG связана с антитахикардитическими функциями.

Пирогова [1,2].

В связи с широким распространением в ряде стран мира ЭКС, рабо-

Таблица 1. Единый код ЭКС -

тающих в бифокальном режиме (DDD) (так называемая физиологическая

номенклатура NBG-NASPE/BPEG (1987 г.)

стимуляция), и обнадеживающим клиническим опытом применения ЭКС,

меняющих частоту ритмовождения в ответ на физическую или эмоцио-

нальную нагрузку (VVIR, DDDR) (так называемая частотно-адаптированная

Позиция буквы в номенклатуре кода

стимуляция), актуальность проблемы показаний к имплантации и выбора

III

режима стимуляции сердца существенно расширилась [17,18]. Можно кон-

статировать, что современные показания более индивидуализированы,

функциональное значение буквы в номенклатуре кода

чем предыдущие. Поэтому во многих странах мира в начале XXI века рабо-

камера(ы)

ответ на восприятие

программируемость

антитахиаритмичес-

чими группами по аритмиям сердца были пересмотрены или вновь сфор-

стимулируемая(ые)

воспринимаюшая(ие)

кие функции

мулированы показания и выбор режима стимуляции в зависимости от вида

0 - нет

кардиальной патологии.

А - предсердие

T - триггер

Р - простое про-

Р - антитахикардити-

граммирование

ческая стимуляция

Данные рекомендации включают в себя расширенные разделы по вы-

V - желудочек

I - подавление

С - коммуникативность

S - дефибрилляция

бору ЭКС приборов для сердечной ресинхронизации и ИКД, оптимизации

D - обе камеры (A+V)

D - обе функции (Т +1)

R - модуляция

D - двойная функция

технологий, стоимости, последующего наблюдения. Раздел последующего

частоты

(P+S)

наблюдения короткий, и включен с целью полноты рекомендаций, хотя по

ряду обстоятельств характер и частота последующих наблюдений зависят

В октябре 2001 года рабочие группы Североамериканского общества

от типа имплантируемого устройства. Важность наблюдения за пациентом

по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по сти-

после имплантации антиаритмического устройства трудно переоценить,

муляции и электрофизиологии (BPEG) приняли обновленный 5-буквенный

так как оптимальную пользу имплантированное устройство приносит, когда

номенклатурный код для антибрадикардитических устройств, приведенный

подстраивается под меняющиеся клинические условия.

в таблице 1.1 (D.L. Hayes et al., 2001).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Таблица 1.1. Обновленный единый код ЭКС -

ма стимуляции - это полностью автоматизированная электростимуляция

сердца в режиме DDD, позволяющая сохранить предсердно-желудочковую

номенклатура NBG-NASPE/BPEG (2001)

синхронизацию при урежении ритма сердца ниже установленного преде-

ла. Однако и этот режим недостаточен при хронотропной недостаточности

Позиция буквы в номенклатуре кода

миокарда. Таким примером является синдром слабости синусно-предсер-

дного узла (СССУ), когда не отмечается спонтанного учащения сердечно-

III

го ритма в ответ на физиологическую нагрузку. Только включение в элект-

функциональное значение буквы в номенклатуре кода

ронную систему ЭКС специальных детекторов (сенсоров), реагирующих на

камера(ы)

ответ на восприятие

модуляция частоты

многокамерная

различные сигналы, отличные от Р-волны и увеличивающие соответствен-

стимулируемая(ые)

воспринимаюшая(ие)

стимуляция

но частоту, оптимизируют физиологическую стимуляцию.

0 - нет

Ряд зарубежных фирм используют или использовали сенсоры, реа-

А - предсердие

T - триггер

R - модуляция

A - предсердная

гирующие на нагрузку (механические сотрясения - «Medtronic»), частоту

частоты

V - желудочек

I - подавление

V - желудочковая

дыхания и минутный объем дыхания («Telectronics»), коэффициент dp/dt

D - обе камеры

D - обе функции

D - двойная функция

правого желудочка («Medtronic») и изменение температуры центральной

(A+V)

(А + V)

(Т + I)

(A+V)

венозной крови («Biotronik»), вызванный интервал Q - Т («Vitatron») и дру-

S -однокамерная (A

S -однокамерная

гие параметры. В самое последнее время появились ЭКС, имеющие по

или V)

(A или V)

два сенсора в одном устройстве, что позволяет нивелировать недостат-

Первые модели ЭКС работали в асинхронном режиме (VOO) и прово-

ки односенсорного ЭКС. Новым в этом направлении стало использова-

дили стимуляцию с фиксированной частотой. В 1965 г. появились первые

ние сочетания функции адаптации по частоте с двухкамерным (секвен-

модели ЭКС, способные определять собственную деятельность сердца и

циальным) режимом стимуляции. Комбинация сенсора, работающего по

работать в режиме demand, т. е. «по требованию» (VVI). Мультипрограмми-

нагрузке и позволяющего быстро достичь оптимальной частоты, и вклю-

руемые стимуляторы обеспечили широкий набор характеристик, необхо-

чение второго сенсора, работающего по интервалу Q — Т или минутному

димых для изменения электрических параметров ЭКС при изменяющемся

объему вентиляции (при продолжении нагрузки или в фазе восстановле-

взаимодействии мышцы сердца и самого ЭКС. Следующее поколение сти-

ния), позволяют добиться оптимума частоты ритма в любую фазу нагрузки

муляторов обеспечило физиологический характер электрокардиостимуля-

[17, 32, 33].

ции (режимы VAT, VDD, AAI и DDD) путем автоматического контроля частоты

Самые последние разработки ЭКС, работающих в режиме DDDR, спо-

и/или увеличения степени наполнения желудочков сердца за счет синхрон-

собны определять наличие у больного фибрилляции и трепетания предсер-

ного сокращения предсердий (вклад предсердий) [16-19]. Физиологичес-

дий и автоматически переключаться на другой, безопасный и тоже частотно

кая стимуляция нормализует сердечный выброс и значительно увеличивает

адаптирующийся (желудочковый) режим стимуляции (VVIR) - так называе-

функциональные возможности пациента. Интересно, что первый клиничес-

мый режим «switch mode». Таким образом исключается возможность под-

кий опыт применения физиологических стимуляторов относится к 1962 г.,

держания наджелудочковой тахиаритмии [32, 33].

когда пытались использовать Р-синхронизированные ЭКС. Однако бывшие

Данные рекомендации посвящены правильному подходу к имплан-

тогда в наличии и работавшие в режиме VAT стимуляторы не обладали спо-

тации кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов, но не к

собностью определять желудочковую активность. Поэтому желудочковая

терапии аритмий. Тот факт, что применение ЭКС попадает в класс I реко-

экстрасистола вполне могла привести к желудочковой стимуляции в уязви-

мендаций (полезно и эффективно), не исключает других методов лечения,

мый период. Для исключения возможных проблем, связанных со стимуля-

которые также могут быть эффективны, также как и другие клинические

цией в режиме VAT, были созданы более совершенные ЭКС, работающие в

рекомендации [17, 18]. Данный документ обобщает основные подходы к

режиме VDD. Недостатком такого режима стимуляции является отсутствие

лечению пациента с конкретным нарушением ритма сердца. Сопутствую-

возможности стимуляции предсердий при отсутствии предсердной актив-

щие заболевания или прогноз по сопутствующим заболеваниям, а также

ности. Последнее исключает положительный фактор предсердно-желудоч-

ряд других условий, могут изменяться и окончательный выбор остается за

ковой синхронизации. В настоящее время наиболее совершенная систе-

лечащим врачом.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

II. 1. Выбор кардиостимулятора

Таблица 2. Рекомендации по выбору модели ЭКС

После принятия решения об имплантации ЭКС конкретному пациенту, вторая

согласно определенным показаниям к электрокар-

главная задача клинициста - выбор оптимального стимулирующего устройства

диостимуляции

среди богатства выбора электрокардиостимуляторов и электродов. Предстоит

выбрать между одно- и двухкамерным ЭКС, униполярной и биполярной конфи-

гурацией электрода, наличием и типом сенсора для частотной адаптации, неко-

Нейрогенные син-

торыми дополнительными функциями, например автоматическая смена режи-

копе или синдром

ма, размер ЭКС, емкость батареи и стоимость. Для выбора электрода следует

Дисфункция СПУ

АВ блокада

гиперчувствитель-

отдать предпочтение той или иной полярности, типу изоляционного материала,

нсти каротидного

механизму фиксации (активный или пассивный) и наличием стероидного вклю-

синуса

чения. Некоторые модели электродов обладают низким (300-500 Ом) сопротив-

Однокамерная

Интактность АВ про-

Не приемлема

лением (импедансом), другие - высоким (более 1000 Ом), что требует подбора

предсердная

ведения и отсутствие

ЭКС с той или иной емкостью батареи. Другие обстоятельства, влияющие на

стимуляция

риска развития АВ

выбор стимулирующей системы, это умение и возможности врача при програм-

(AAI)

блокады в будущем

Поддержание АВ

мировании, а также техническое оснащение стационара [32, 33].

синхронизации во

После имплантации ЭКС врачу предстоит подбор и программирование

время стимуляции

некоторых параметров ЭКС. В современных однокамерных ЭКС программи-

Наличие частотной

руемые параметры включают выбор режима стимуляции, нижний уровень

адаптации (при необ-

частоты, длительности импульса, амплитуды, чувствительности и рефрак-

ходимости)

терного периода. В двухкамерных ЭКС кроме этого программируется мак-

Однокамерная

Нет необходимости

Хроническая фибрил-

Хроническая фиб-

симальный уровень частоты, АВ задержка и так далее. Частотно-адаптивные

желудочковая

поддержания АВ

ляция предсердий

рилляция пред-

ЭКС содержат программу для регуляции соотношения чувствительности и

стимуляция

синхронизации во

или другие предсерд-

сердий или другие

частоты стимуляции и ограничения по максимальной детектируемой частоте

(VVI)

время стимуляции

ные тахиаритмии или

предсердные тахи-

стимуляции. С появлением более сложных систем электрокардиостимуля-

Наличие частотной

нет необходимости

аритмии Наличие

ции, оптимальное программирование становится еще более сложным и спе-

адаптации (при

поддержания АВ

частотной адаптации

цифичным, что требует особых знаний врача [17, 19].

необходимости)

синхронизации

(при необходимости)

Подробности программирования ЭКС в этом документе не обсуждают-

Наличие частотной

ся. Фундаментальная проблема врача - оптимальный выбор стимулирую-

адаптации (при необ-

ходимости)

щей системы - однокамерная стимуляция желудочка, однокамерная стиму-

ляция предсердия или двухкамерная стимуляция.

Двухкамерная

Поддержание АВ

Наличие частотной

Наличие синусового

В таблице 2 кратко изложены принципы выбора различных ЭКС в зави-

Стимуляция

синхронизации

адаптации (при же-

ритма

(DDD)

Подозрение на нару-

лании)

Наличие частотной

симости от показаний к электрокардиостимуляции. Важная задача в выбо-

шение АВ проведе-

Поддержание АВ

адаптации (при

ре стимулирующей системы - предупредить прогрессирование нарушения

ния или высокий риск

синхронизации

необходимости)

автоматизма и проводимости, выбрать систему, которая наилучшим обра-

развития АВ блокады

Стимуляция пред-

зом предотвратит эти нарушения. В связи с этим, целесообразен подбор

в будущем

сердий

ЭКС с большими возможностями программирования, чем это необходимо

Наличие частотной

на момент имплантации. Так, у пациента с дисфункцией СПУ и пароксиз-

адаптации (при необ-

мальной фибрилляцией предсердий, в дальнейшем может развиться А-В

ходимости)

блокада (результат прогрессирования заболевания, приема препаратов

или катетерной абляции), а при наличии двухкамерного ЭКС возможно пе-

реключение режима стимуляции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

Моноэлекрод-

Не приемлема

Нормальная функция

Не приемлема

с А-В блокадой и пароксизмальной фибрилляцией предсердий и позволя-

ные желудоч-

СПУ и нет необходи-

ет использовать двухкамерные стимулирующие системы у этих пациентов.

ковые ЭКС

мости в стимуляции

Большинство двухкамерных ЭКС, имплантируемые на данный момент в США,

с детекцией

предсердий

содержат в себе функцию автоматического переключения режима [17, 32].

предсердной

Желание ограничить

активности

количество эндокар-

II. 4. Электроды для стимулирующих систем

(VDD)

диальных

При имплантации электрокардиостимуляторов чаще всего используют-

электродов

ся трансвенозные эндокардиальные электроды, реже - эпикардиальные.

Трансвенозные электроды могут быть биполярной или униполярной конфи-

II. 2. Моноэлектродные системы VDD

гурации. Преимуществом биполярных электродов является возможность

Несмотря не преимущества частотно-адаптивных стимулирующих систем,

избежать эпизодов миопотенциального ингибирования и стимуляции ске-

нормально функционирующий СПУ осуществляет наилучшую хронотропную

летных мышц, а наиболее ценное их свойство - они совместимы с кардио-

реакцию ритма сердца на физиологический стресс и нагрузку. Наиболее

вертерами-дефибрилляторами.

часто в этих целях используют двухкамерные ЭКС с отдельным предсердным

В качестве изоляционного материала при изготовлении электрода

электродом, детектирующим деполяризацию предсердий и с желудочковым

используется силиконовая резина или полиуретан. Как показала практи-

электродом. Моноэлектродные трансвенозные стимулирующие системы,

ка, некоторые биполярные электроды с полиуретановой изоляцией часто

способные осуществлять детекцию деполяризации предсердий все больше

выходили из строя, из-за разрушения изоляции. По этой причине при из-

приобретают популярность. Дистальный конец электрода устанавливается

готовлении современных полиуретановых электродов стали использовать

в правый желудочек, где осуществляется детекция желудочковой активнос-

другие полимеры и изменили производственный процесс.

ти и стимуляция; а пара электродов, объединенная в проксимальной части

Электроды с активной фиксацией, содержащие на дистальном кончике

единого электрода, располагается в полости правого предсердия для де-

электрода спиралеобразный винт для фиксации к эндокарду, являются альтер-

текции его активности. Современные моноэлектродные системы в режиме

нативной электродам с пассивной фиксацией. Активная фиксация позволяет

VDD в 100% случаев не способны стимулировать предсердия, так как детек-

использовать разные зоны эндомиокарда для стимуляции. Например, если же-

тируемый предсердный сигнал меньшей амплитуды, чем в двухкамерных

лудочковый электрод с пассивной фиксацией обычно помещается в верхушку

системах, и варьирует в зависимости от положения тела [32]. Поэтому моно-

желудочка, электрод с активной фиксацией может быть помещен в верхушку, в

электродные ЭКС в режиме VDD, с более простой техникой имплантации, яв-

выводной тракт, приточный отдел правого желудочка, в межжелудочковую пере-

ляются альтернативой двухкамерной электрокардиостимуляции у пациентов

городку. Другое преимущество электродов с активной фиксацией - облегчение

с А-В блокадой, не требующей стимуляции предсердий (нормальная хронот-

экстракции после давней имплантации. Недостаток такого электрода по срав-

ропная функция предсердий).

нению с пассивной фиксацией - его более высокий хронический порог стимуля-

ции, хотя использование стероидного включения эту разницу нивелирует.

II. 3. Автоматическое переключение режима стимуляции

Разработка новых электродов с более низким порогом стимуляции сни-

(mode switch)

жает затраты энергии батареи при стимуляции. Электроды со стероидным

При появлении пароксизмов предсердной тахиаритмии (трепетания, фиб-

пропитыванием на дистальном конце содержат небольшую емкость с кор-

рилляции предсердий) у пациента со стимуляцией в режиме DDD или DDDR,

тикостероидом, который постепенно высвобождается в пространство между

тахиаритмия может восприниматься как максимальная частота в запрограм-

электродом и эндокардом, тем самым, уменьшая зону воспаления и фибро-

мированном диапазоне, что вызовет нежелательное учащение желудочковой

за. Таким образом, электроды со стероидным покрытием значительно сни-

стимуляции. В новые поколения двухкамерных ЭКС включены алгоритмы де-

жают хронический порог стимуляции. Выгода использования стероидного

текции частого, нефизиологичного предсердного ритма и автоматического

пропитывания была продемонстрирована при использовании электродов с

включения другого режима стимуляции (например, DDI или DDIR). По окон-

пассивной фиксацией, с активной фиксацией, так и эпикардиальных элект-

чании тахиаритмии ЭКС автоматически переключается на исходный режим

родов. Подобные успехи по снижению порога стимуляции электродов были

стимуляции (DDD или DDDR). Эта функция особенно полезна у пациентов

достигнуты после модификации формы, размеров и состава электродов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИМПЛАНТАЦИИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ И АНТИАРИТМИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ

II. 5. Наблюдение пациентов с кардиостимуляторами

дуется: пациентам с однокамерными ЭКС после имплантации необходимо

После имплантации ЭКС требуется тщательное, динамическое наблюде-

явиться дважды в течение полугода, затем ежегодно. Пациентам с двухка-

ние за пациентом [10]. Ниже будет указаны лишь некоторые опубликован-

мерными ЭКС после имплантации проводится осмотр дважды в течении 6

ные формулировки и рекомендации NASPE, которое опубликовало серию

месяцев, затем один раз в полгода.

сообщений о наблюдениях за пациентами с антибрадикардитическими

Руководство для транстелефонного мониторирования (ТТМ) эволюци-

устройствами [20, 37]. Канадская рабочая группа по электрокардиости-

онировало с появлением новых стимулирующих систем и транстелефонных

муляции также опубликовала свой подход о наблюдении за пациентами с

технологий. Законодательство в отношении ТТМ не пересматривалось с

электрокардиостимуляторами. Кроме того, администрация финансирова-

1984 г. Цели ТТМ, как коммерческой, так и некоммерческой услуги, состоят

ния здравоохранения (HCFA, в настоящее время - центр правительствен-

в регистрации ЭКГ в покое и во время проведения магнитного теста.

ной программы медицинской помощи и медицинских услуг) разработала

При ТТМ регистрации ЭКС в покое - выявляют спонтанный ритм, пере-

руководство по наблюдению за пациентами с устройствами, включенных в

межающуюся или постоянную электрокардиостимуляцию. Определяют ритм

программу Medicare [16-20].

в предсердиях, например фибрилляция предсердий или синусовый ритм.

Много общих моментов выделено для наблюдения за электрокарди-

При наличии спонтанного ритма - определяют адекватность функции

остимуляторами и кардиовертерами-дефибрилляторами. Перед выпиской

чувствительности определенной камеры (или обеих камер сердца), в зави-

пациента необходимо тестирование параметров, программированных во

симости от вида ЭКС и режима стимуляции.

время имплантации. Эти параметры должны быть изменены в случае не-

Цели ТТМ при регистрации ЭКГ во время магнитного теста: выявление

обходимости при последующих визитах пациента, с учетом результатов

эффективности стимуляции определенной камеры (или обеих камер) в за-

прочтения исходных данных, их тестирования и жалоб пациента. Програм-

висимости от вида ЭКС и режима стимуляции.

мирование амплитуды, длины импульса и проведение диагностических

Оценивают также магнитный тест, сравнивают частоту стимуляции с

функций, влияющих на состояние батареи ЭКС, не должно подвергать рис-

данными предыдущего ТТМ и выявляют изменения. Пациент должен знать

ку безопасность пациента. Оптимизирование функции ЭКС должно прово-

о значениях частоты магнитного теста, характерной для появления призна-

диться у каждого пациента индивидуально.

ков истощения батареи.

Частота и способ наблюдения зависит от множества факторов, в

Если в модели ЭКС индикатором истощения батареи служит длитель-

том числе различных сердечно-сосудистых заболеваний и медицинских

ность импульса, этот параметр также оценивается во время ТТМ и сравни-

проблем, возраста ЭКС, географической отдаленности пациента от ме-

вается с предыдущим значением.

дицинского центра. Некоторые центры предпочитают использование

Если в модели ЭКС предусмотрена возможность транстелефонного

транстелефонного мониторирования для общего наблюдения с эпизо-

исследования порога, например включение функции ТТМ- тестирование

дическим исследованием клинических данных. Другие центры выполня-

предельного порога, эта программа выполняется и анализируется.

ют большинство манипуляций для наблюдения за пациентами в услови-

Если во время магнитного теста двухкамерного ЭКС изменяется А-В

ях клиники. Автоматические функции, например, автоматическая оценка

интервал, эти изменения должны быть продемонстрированы и верифици-

порога стимуляции, широко используется в новых моделях электрокар-

рованы.

диостимуляторов, и облегчает наблюдение за отдаленно живущими па-

циентами. Однако автоматические функции не универсальны и не могут

заменить индивидуальное программирование и тестирование, особенно

сопровождающееся сбором анамнеза и осмотром пациента. Наблюдение

в условиях клиники включает в себя оценку клинического статуса паци-

ента, состояния батареи, порогов стимуляции и длительности импульса,

функцию чувствительности, целостность электрода, а также оптимизацию

P-R-управляемой частоты сердечного ритма. Расписание осмотров в ус-

ловиях клиники составляется на усмотрение врачей, наблюдающих этих

пациентов. В руководстве, согласно документу HCFA от 1984 г. рекомен-

содержание .. 1 2 3 ..